儿童病因不明急性发热诊断处理指南课件

先心病术后发热的处理先心病术后发热的处理首都儿科研究所附属儿童医院首都儿科研究所附属儿童医院心脏外科心脏外科CICUCICU魏丹魏丹先心病术后发热的处理首都儿科研究所附属儿童医院本课件根据本课件根据2008年发表的年发表的中国中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）理指南（标准版）结合心外科术后实际工作结合心外科术后实际工作制定制定本课件根据2008年发表的l1、发热的定义与体温测量标准、发热的定义与体温测量标准l2、发热对心脏术后的影响、发热对心脏术后的影响l3、临床发热的评估、临床发热的评估l4、发热的处理、发热的处理 教教 学学 目目 标标教 学 目 标直肠温度38发热的定义发热的定义发热的定义体温测量方法体温测量方法腋下（比肛温低0.5C）、口腔、额部、耳道一般肛温心外术后中心高热 低心排 休克体温测量方法腋下（比肛温低0.5C）、一般肛温心外术后中心体温升高体温升高11心率增加心率增加9.69.6次次/分分耗氧量增加细胞缺氧，酸中毒心脏充盈期缩短CI降低静脉淤血发热对心脏术后的影响发热对心脏术后的影响血温升高剌激窦房结及交感神经肾上腺髓质系统活动增强所致。体温升高心率增加耗氧量增加细胞缺氧，酸中毒心脏充盈期缩短CI代谢改变代谢改变发热机体的代谢改变包含两个方面两个方面两个方面两个方面，一方面是在致热原作用后，体温调节中枢对产热进行调节，提高骨骼肌的物质代谢，使调节性产热增多；另一方面是体温升高本身的作用，一般情况下，体温升高1，基础代谢率提高13%。代谢改变发热机体的代谢改变包含两个方面，一方面是在致热原作用 发热时肌糖原分解增多，血糖升高，糖原储备减少，同时无氧糖酵解增强，组织内乳酸增多，患者出现疲乏和肌肉酸痛；糖代谢糖代谢6/23/2024糖代谢8/10/2023 蛋白分解加强，可出现负氮平衡。蛋白质代谢蛋白质代谢6/23/2024蛋白质代谢8/10/20231.高钠：在体温上升期和发热持续期，由于尿量减少，可致钠潴留。2.低钠：而在退热期，由于尿量增加和大量排汗，可加重脱水及钠排泄增加。3.低钾：发热时，组织分解加强，钾离子向细胞外释放并从尿中排出增多，故长期发热可引起机体缺钾。水和电解质代谢水和电解质代谢6/23/2024水和电解质代谢8/10/20231.消耗显著增加：发热时维生素消耗显著增加。2.摄入和吸收不足:患者食欲不振、消化液分泌减少，可致维生素摄入和吸收不足，长期发热或高热患者易出现维生素C和B的缺乏。维生素代谢维生素代谢6/23/2024维生素代谢8/10/2023 分解代谢增强且氧化不彻底，导致体内酸性代谢产物堆积，引起代谢性酸中毒。酸碱平衡酸碱平衡6/23/2024酸碱平衡8/10/2023体温每上升1，心率每分钟平均增加1020次，这是血温升高剌激窦房结及交感神经肾上腺髓质系统活动增强所致。心率加快一般使心输出量增多，但对心肌劳损的病人，则加重了心肌负担，可诱发心力衰竭。心血管系统功能改变心血管系统功能改变体温每上升1，心率每分钟平均增加1020次，这是血温 发热时呼吸加快，是上升的血温剌激呼吸中枢以及提高呼吸中枢对CO2的敏感性所致。传统上把此看作一种加强散热的反应。呼吸功能改变呼吸功能改变 发热时呼吸加快，是上升的血温剌激呼吸中枢以及提高呼吸中发热时，由于交感神经兴奋增强，引起消化腺分泌减少和胃肠运动减弱。唾液分泌减少，可致口腔干燥，并出现口臭和黄干舌苔；胃液分泌减少，胃蠕动减弱，可使患者食欲不振；胃内食物潴留、发酵分解而引起恶心呕吐；肠液、胆汁、胰液分泌减少，使食物消化吸收障碍，肠内发酵腐败过程加强，产气增多，引起鼓肠；且因肠蠕动减弱，肠内容物停留时间较长，水分被吸收，易发生便秘。消化功能改变消化功能改变发热时，由于交感神经兴奋增强，引起消化腺分泌减少和胃肠运动减 发热早期，因交感神经兴奋，肾小血管收缩，肾血流量减少，肾小管对水钠重吸收增加，故尿量减少，尿比重增加。泌尿系统泌尿系统 发热早期，因交感神经兴奋，肾小血管收缩，肾血流量临床发热的常规评估临床发热的常规评估1.体温2.心率3.呼吸频率4.毛细血管充盈时间当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压；发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。临床发热的常规评估体温儿童发热临床评估预警分级及诊断建议儿童发热临床评估预警分级及诊断建议儿童发热临床评估预警分级及诊断建议与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估发热的处理1.出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学气分析。2.出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是1岁）和胸片（体温39、WBC 20*109/L）3.绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。发热时需要做以下检查发热时需要做以下检查出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性发热的处理发热的处理发热（肛温38）3月物理降温肛温38.5正常药物观察肛温38.5肛温38.5药物物理降温观察正常肛温38.5药物发热的处理发热（肛温38）3月物理降温肛温381、常用退热剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司常用退热剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林及尼美舒利。匹林及尼美舒利。2 2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。适感，故不推荐使用。儿童儿童常用的退热方法常用的退热方法1、常用退热剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林及尼美舒利。儿退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为：当儿童体温意见为：当儿童体温38.538.5和（或）出现明显不和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。适时，建议采用退热剂。儿童儿童退热剂应用的体温标准退热剂应用的体温标准退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(10-15mg/KG(每次每次600mg),600mg),口口服，间隔时间服，间隔时间4h,4h,每天最多每天最多4 4次，用药不超过次，用药不超过3 3天；天；布洛芬布洛芬5-10mg/kg(5-10mg/kg(400mg/d),400mg/d),口服，每口服，每6 6小时小时1 1次，每天最多次，每天最多4 4次次3 3个月以上个月以上儿童常用退热剂剂量儿童常用退热剂剂量对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次600mg),口服1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？退热效果有无差异？多中心多中心RCTRCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。用强，降温维持时间长。2 2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。良反映无量效关系。关于关于退热处理的常见临床问题退热处理的常见临床问题1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg10mg/kg，4h4h后用对乙酰氨基酚后用对乙酰氨基酚15mg/kg,15mg/kg,与单用布洛芬退与单用布洛芬退热效果强热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4 4小时一次，交小时一次，交替使用退热效果比单组药好。替使用退热效果比单组药好。3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？4 4、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。儿童中应用。4、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？5 5、发热时单纯采用物理降温是否有效？、发热时单纯采用物理降温是否有效？单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。6 6、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。酰氨基酚。7 7、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？哪种退热此熬过更好？冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身擦身，乙醇擦身1h1h的退热例数多于温水擦身，但的退热例数多于温水擦身，但2h2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。擦身组。5、发热时单纯采用物理降温是否有效？9 9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCTRCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？1 1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热2 2、3 3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们社康建议转诊。社康建议转诊。3 3、3 3个月以上的儿童体温个月以上的儿童体温38.538.5和（或）出现明和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。显不适时，建议采用退热剂。4 4、3 3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚氨基酚10-15mg/kg(10-15mg/kg(每次每次600mg),600mg),口服，间隔口服，间隔时间时间4h,4h,每天最多每天最多4 4次，用药不超过次，用药不超过3 3天；布洛芬天；布洛芬5-10mg/kg(5-10mg/kg(400mg/d),400mg/d),口服，每口服，每6 6小时小时1 1次，次，每天最多每天最多4 4次次总结总结1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热总结