儿童呼吸困难疾病的诊断思路及处理课件

儿童呼吸困难诊断儿童呼吸困难诊断思路及处理思路及处理儿童呼吸困难诊断思路及处理1v 儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态以外的疾患所致的一组临床表现或状态v v 呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾病的严重程度病的严重程度 儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所2客观客观呼吸困难空气不足空气不足呼吸费力呼吸费力呼吸频率呼吸频率深度深度节律节律改变改变主观主观客观呼吸困难空气不足呼吸频率改变主观3重体力劳动时（爬楼重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；穿衣、室内走动）；休息时。休息时。分分分分 级级级级国际国际国内国内重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、穿衣、室4概念概念概念概念狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促概念狭义的呼吸急促5概念概念概念概念狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促儿童：幼儿：婴儿：新生儿：概念狭义的呼吸急促儿童：6诊断诊断诊断诊断病理生理病理生理病理生理病理生理正常呼吸过程中任何一个环节出现问题，都会导致呼吸中枢的控制神经、化学感受器的反射调节胸廓的正常结构及运动呼吸道畅通足够的通气量血循环正常肺泡内气体能与血液气体进行有效交换诊断病理生理正常呼吸过程中任何一个环节出现问题，都会导致7v呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；v呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等；v呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻8分分分分 类类类类肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神经精神性神经精神性最常见最常见呼吸困难呼吸困难分 类肺源性心源性中毒性血液性神经精神性最常见呼吸困难9病病病病 因因因因唐摇丽，陶少华.成人急性呼吸困难例病因分析.白求恩军医学院学报，,（）病 因唐摇丽，陶少华.成人急性呼吸困难例病因分析.白求恩10常见疾病（）常见疾病（）常见疾病（）常见疾病（）肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神经精神性神经精神性心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。气道阻塞；气道阻塞；肺疾病；肺疾病；肺血管病变；肺血管病变；神经神经肌肉疾病；肌肉疾病；膈运动障碍膈运动障碍。尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。常见疾病（）肺源性心源性中毒性血液性神经精神性心力衰竭、心包11体征及意义（）体征及意义（）体征及意义（）体征及意义（）u中心性紫绀中心性紫绀 低氧血症右至左分流低氧血症右至左分流u颈部：颈部：u 颈静脉怒张颈静脉怒张 右房压升高（右心衰左心右房压升高（右心衰左心衰）衰）u胸部：胸部：u 三凹征三凹征 上气道阻塞上气道阻塞u 桶状胸桶状胸 肺气肿（）肺气肿（）u肺：肺：u 呼吸音减弱呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病阻塞或限制性肺部疾病u 呼气延长呼气延长 阻塞性气道疾病阻塞性气道疾病u 喘鸣喘鸣 哮喘、左心衰竭哮喘、左心衰竭u 爆裂音爆裂音 间质性肺病间质性肺病u 双肺湿罗音双肺湿罗音 左心衰竭左心衰竭体征体征 临床意义临床意义体征及意义（）中心性紫绀 低氧血症右至左分12体征及意义（）体征及意义（）体征及意义（）体征及意义（）心脏：心脏：心音减弱心音减弱 肺气肿、心包积液肺气肿、心包积液 第三心音奔马律第三心音奔马律 心室功能不全心衰心室功能不全心衰腹部：腹部：肝肿大肝肿大 右心功能不全右心功能不全 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全四肢：四肢：杵状指杵状指 肺癌、慢性呼吸道疾病肺癌、慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛非对称性下肢肿痛 肺栓塞肺栓塞体征体征 临床意义临床意义体征及意义（）体征 13 呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难 定性定性吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位定位上气道病变上气道病变下气道病变下气道病变根据伴随症状根据伴随症状起病缓急起病缓急辅助检查辅助检查具体病因诊断具体病因诊断 呼吸系统疾患引起的呼吸困难 定性14儿童呼吸困难疾病的诊断思路及处理课件15v吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征称为三凹征)，常伴，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张16v吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：大支气管的狭窄与梗阻：v喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等喉、喉癌、声门下异物等;v气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫迫)等。等。吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗17v呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音v 下气道（胸内气道）阻塞的体征下气道（胸内气道）阻塞的体征 呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有18诊断诊断诊断诊断疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻诊断疾病种类上呼吸道梗阻19v呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：支气管水平的病变：v支气管炎支气管炎v哮喘哮喘v肺水肿肺水肿v下呼吸道异物下呼吸道异物呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：20v混混混混合合合合性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难：常常常常见见见见于于于于肺肺肺肺或或或或胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔病病病病变变变变使使使使肺肺肺肺呼呼呼呼吸吸吸吸面面面面积积积积减减减减少少少少导导导导致致致致换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍所所所所致致致致。如如如如 重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎、大大大大面面面面积积积积肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞(梗梗梗梗死死死死)、弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性肺肺肺肺间间间间质质质质疾疾疾疾病病病病、大大大大量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液、气气气气胸胸胸胸、广广广广泛泛泛泛性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚等等等等。混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气21v气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现v气促不伴有其他呼吸困难体征时气促不伴有其他呼吸困难体征时v v 通常由非肺部疾病引起的通常由非肺部疾病引起的v 例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全和慢性肾功能不全 气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现22诊断诊断诊断诊断疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类低血容量性休克异常分布性休克梗阻性休克心源性休克诊断疾病种类低血容量性休克23左左左左心心心心衰衰衰衰呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难的的的的特特特特点点点点oo有引起左心衰竭的基础病因有引起左心衰竭的基础病因oo呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心心源性哮喘源性哮喘”。oo两肺底部或全肺出现湿啰音两肺底部或全肺出现湿啰音左心衰呼吸困难的特点有引起左心衰竭的基础病因24右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血oo右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻oo临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。oo另外也可见于各种原因所致的急性或慢另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。性心包积液。右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻25中中中中毒毒毒毒性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难特特特特点点点点oo代谢性酸中毒：深大呼吸代谢性酸中毒：深大呼吸oo化学毒物中毒：中毒和亚硝酸盐、苯胺类化学毒物中毒：中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）中毒、氰化物中毒（机体缺氧）oo中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。制，呼吸减弱。中毒性呼吸困难特点代谢性酸中毒：深大呼吸26神神神神经经经经精精精精神神神神性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难的的的的特特特特点点点点oo重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸节律的改变，如双吸气节律的改变，如双吸气节律的改变，如双吸气节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸)、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制(吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止)等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等oo癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。oo叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。神经精神性呼吸困难的特点重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴27血血血血源源源源性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难oo血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；oo表现为呼吸浅，心率快表现为呼吸浅，心率快血源性呼吸困难血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；28诊断注意事项诊断注意事项诊断注意事项诊断注意事项询问病史的注意点：询问病史的注意点：呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。种药物可缓解等。呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。血、发热、胸痛、心悸、心痛等。既往病史情况；既往病史情况；有无外伤或中毒等。有无外伤或中毒等。诊断注意事项询问病史的注意点：29oo呼吸的频率、节律及幅度。呼吸的频率、节律及幅度。oo是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。oo病病人人的的体体位位、体体温温及及神神志志情情况况，有有无无“三三凹凹征征”，是是否否有有贫贫血血貌貌，皮皮肤肤粘粘膜膜有有无无紫紫绀绀，颈颈部部有有无无肿肿大大的的淋淋巴巴结结，心心率率及及心心界界，肺肺部部呼呼吸吸音音及及啰啰音音情情况况，有有无无急急腹腹症症体体征征或或腹腹水水征征，下下肢肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：体格检查要点：呼吸的频率、节律及幅度。体格检查要点：30呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义紫绀（低氧血症）紫绀（低氧血症）紫绀（低氧血症）紫绀（低氧血症）颈静脉扩张（右房压升高）颈静脉扩张（右房压升高）颈静脉扩张（右房压升高）颈静脉扩张（右房压升高）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）呼吸困难病人体征及临床意义紫绀（低氧血症）31呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘发作？哮喘发作？气胸？气胸？肺栓塞？肺栓塞？窒息？窒息？急性心衰？急性心衰？鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断呼吸困难呼吸衰竭？哮喘发作？气胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？呼32呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查oo常规检查：血常规、急诊生化、血气分析常规检查：血常规、急诊生化、血气分析oo针对性检查：心酶、肌钙、心电图针对性检查：心酶、肌钙、心电图oo专科检查：聚体、凝血项、胸片、肺部、专科检查：聚体、凝血项、胸片、肺部、下肢深静脉彩超、心脏彩超下肢深静脉彩超、心脏彩超oo其他：头颅、腹部其他：头颅、腹部呼吸困难的诊断性检查常规检查：血常规、急诊生化、血气分析33收集临床数据收集临床数据 遵循原则，注意患儿的外在表现遵循原则，注意患儿的外在表现()()、呼吸、呼吸()()、循环、循环()()。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难双相呼吸困难)和听诊和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、气促、过度呼吸做功过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、线检查、意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法收集临床数据 遵循原则，注意患儿的外在表现34收集临床数据收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易35治疗治疗治疗治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则保持气道通畅（）维持呼吸（）维持循环（）其他治疗治疗原则保持气道通畅（）36治疗治疗治疗治疗具体措施具体措施具体措施具体措施保持气道通畅（）保持气道通畅（）1.体位2.湿化痰液、物理治疗3.雾化治疗4.吸痰5.建立人工气道6.完善诊断，治疗原发病治疗具体措施保持气道通畅（）体位37治疗治疗治疗治疗具体措施具体措施具体措施具体措施维持呼吸（）维持呼吸（）1.氧气疗法 机械通气2.雾化治疗 喷射式雾化器、定量吸入器、干粉吸入器 3.减少分泌，平喘、祛痰、止咳4.完善诊断，治疗原发病5.针对性治疗治疗具体措施维持呼吸（）氧气疗法 机械通气38治疗治疗治疗治疗具体措施具体措施具体措施具体措施维持循环（）维持循环（）1.液体疗法2.血管活性药物3.完善诊断，治疗原发病4.针对性治疗治疗具体措施维持循环（）液体疗法39治疗治疗治疗治疗具体措施具体措施具体措施具体措施其他其他、镇静 减少耗氧量、内环境稳定 水、电解质、酸碱、根据不同原因，针对性治疗抽搐贫血中毒、支持治疗治疗具体措施其他、镇静 减少耗氧量40小结：小结：小结：小结：o鉴别呼吸困难的类型鉴别呼吸困难的类型o判断呼吸困难的具体原因判断呼吸困难的具体原因o有重点地询问病史和体查有重点地询问病史和体查o有针对性的实验室检查有针对性的实验室检查o给予对症处理，对因治疗，高度重视、给予对症处理，对因治疗，高度重视、加强监测加强监测o 强调、强调、小结：鉴别呼吸困难的类型41Thank You!42