儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件

儿童吸入性肺炎的儿童吸入性肺炎的诊断与治疗诊断与治疗儿童吸入性肺炎的1 1内容吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗内容吸入性肺炎的定义和分类2 2误吸（aspiration)误吸指不应该进入气道的物质由口咽或胃食道反流被吸入喉或下呼吸道显性误吸隐性误吸误吸（aspiration)误吸指不应该进入气道的物质由口3 3误吸的临床表现窒息,咳嗽,呕吐,发热,呼吸困难,喘息反复肺部感染,慢性咳嗽误吸的临床表现窒息,咳嗽,呕吐,发热,呼吸困难,喘4 4吸入性肺炎包括两种情况：aspiration pneumonitis（Mendelsons syndrome）化学性aspiration pneumonia 病菌性吸入性肺炎包括两种情况：5 5Mendelson综合征病理生理学-动物模型25 mL inoculum of pH2.53 mins:Atelectasis,peribronchial hemorrhage,and pulmonary edema4 hrs:Alveolar spaces fill with PMNs and fibrin.48 hrs:Hyaline membrane formation,grossly edematous lung with alveolar consolidationMediators:Proinflammatory cytokines TNF and IL-8Mendelson综合征病理生理学-动物模型25 mL 6 6吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis Aspiration Pneumonia 机制吸入无菌胃内容口咽定植菌吸入 病理过程胃酸造成肺损伤 细菌引起炎症反应病因 意识障碍吞咽困难及咳嗽等正常反射减弱吸入类型显性隐性临床特点吸入后出现干咳、气道痉挛等细菌性肺炎表现Marik,P.E.N Engl J Med 2001;344:665-671酸损伤后的酸损伤后的激发感染激发感染吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis7 7吸入性肺炎分类生理过程中异常吸入鼻腔口腔分泌物食物胃食道反流，胃咽反流非生理过程中异常吸入异物溺水Never forgetforeign body！吸入性肺炎分类生理过程中异常吸入Never forget8 8你知道吗？几乎一半的健康成人会在入睡时吸入少许口腔分泌物机体的防御机制口腔菌落的低毒性强有力的咳嗽有效的粘液纤毛的转运能力正常体液和细胞免疫儿童老年人吸儿童老年人吸入性肺炎发生入性肺炎发生率较高率较高你知道吗？几乎一半的健康成人会在入睡时吸入少许口腔分泌物儿9 9内容吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗内容吸入性肺炎的定义和分类1010引起儿童吸入性肺炎的因素u解剖结构异常u上气道u胃食道u神经源性功能异常u吞咽困难u胃食管反流u肠功能障碍u意识障碍（脑瘫）u口腔定植菌u机体免疫状况（早产）u气管插管、机械通气u鼻饲饮食及胃造瘘u体位u过敏引起儿童吸入性肺炎的因素解剖结构异常意识障碍（脑瘫）1111儿童气道特点舌大，下颌骨小，颈短，后鼻道窄，扁桃腺肥大气道柔软，直径和形态易变，易发生梗阻喉在C1水平，位置高，与上腭重叠，6个月到达C3水平，青春期下降到C5，6水平骸舌肌，以及咽和喉部的肌肉帮助维持气道开放儿童气道特点舌大，下颌骨小，颈短，后鼻道窄，扁桃腺肥大1212儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件1313喉软骨软化喉软骨软化1414Pierre-Robin PicPierre-Robin Pic1515会厌囊肿会厌囊肿1616喉裂喉蹼喉裂喉蹼1717食管气管瘘，食道闭锁食管气管瘘，食道闭锁1818吞咽功能障碍正常吞咽过程吞咽功能障碍正常吞咽过程1919吞咽障碍评估指标床旁吞咽评估Videofluoroscopic Swallowing Study(VFSS)Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing(FEES)Reflexive cough test吞咽障碍评估指标床旁吞咽评估2020FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of SwallowingFEES Fiberoptic Endoscopic Ev2121儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2222儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2323FEES 检查4 主要参素:吞咽启动延迟渗透误吸残留FEES 检查4 主要参素:2424吞咽启动吞咽启动2525儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2626儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2727儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2828儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件2929渗透渗透/误吸误吸渗透/误吸3030儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件3131儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件3232儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件3333残留残留残留3434儿童吸入性肺炎的诊断与治疗课件3535误吸发生的时间吞咽前吞咽中吞咽后误吸发生的时间吞咽前3636评估分泌评估分泌3737VFSSVFSS3838胃食道反流胃食道反流3939胃食道反流症胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害症状：体重不增，激惹，胸痛，烧心，反酸，呕血，吞咽困难等胃食道反流症胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引4040咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化 临床表现不典型症状临床表现不典型症状食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状咽喉部症状 临床表现不典型症状食管以外的刺激症状4141胃食道反流，胃咽反流Diagnosis胃肠功能 24 小时 pH 双 pH 探头 监测内镜(TE fistula,laryngeal cleft,signs of reflux,other anomalies)胃食道反流，胃咽反流Diagnosis4242神经源性功能异常咳嗽反射减弱咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用鼻咽部气道塌陷神经源性功能异常咳嗽反射减弱4343机体抵抗力非特异性免疫体液免疫细胞免疫早产儿机体抵抗力非特异性免疫4444口咽定植菌：负荷量大口腔感染性疾病口腔卫生差日常活动减少营养不良鼻饲口腔定植菌负荷量口咽定植菌：负荷量大口腔感染性疾病口腔定植菌负荷量4545医源性因素机械通气插管医源性因素机械通气4646不同原因误吸发生率Cerebral palsy,epilepsy,intestinal motility disorders high risk for aspiration pneumonia(41%,36%,15%)Nasopharyngeal reflux associated with aspiration 83%of children with ALTEs had evidence of Nasopharyngeal reflux(Kohda)不同原因误吸发生率Cerebral palsy,epile4747吸入性肺炎临床特点1.误吸2.肺炎3.影像学特点4.病原学吸入性肺炎临床特点误吸4848误吸误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）；而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。误吸误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（4949影像特点卧位：上叶后段或下叶背段立位：下叶基底段为主的炎症阴影N Engl J Med，2001，344（9）：665影像特点卧位：上叶后段或下叶背段N Engl J Med，5050误吸实验室诊断脂质充满肺泡巨噬细胞BAL用苏丹来鉴定细胞内脂质100个肺泡巨噬细胞阳性大于70 诊断误吸敏感性和特异性 分别是 80，85%误吸实验室诊断脂质充满肺泡巨噬细胞5151Utility of MRI ImagingChemical-shift MRI may be done which can specifically identify fatIn-phase(45/4.2,top)and out-of-phase(45/6.3,bottom)GRE images(60 flip angle)show marked overall signal loss in an area of lipoid pneumonia in the left lung.Utility of MRI ImagingChemical5252病原特点G+,G-厌氧Severe periodontal diseasePutrid sputumRadiologic evidence of lung abscess or necrotizing pneumonia 真菌病原特点G+,G-5353内容吸入性肺炎的定义和分类吸入性肺炎的诊断病因的诊断病原的诊断吸入性肺炎的治疗内容吸入性肺炎的定义和分类5454感染的预防与治疗抗生素的使用洗手口腔卫生预防接种感染的预防与治疗抗生素的使用5555机械通气患者吸入性肺炎的预防呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。机械通气患者吸入性肺炎的预防呼吸机管路通常需每周更换一次，若5656非感染性处理对症处理：清理呼吸道，呼吸支持治疗对因处理：畸形修正GRE处理增加食物粘度，少量多餐，配方奶吞咽训练体位胃管H2 受体拮抗剂胃动力药*质子泵抑制剂*手术Craig WR,Cochrane DatabaseSyst Rev,2004非感染性处理对症处理：清理呼吸道，呼吸支持治疗5757体位问题喂养时体位：30-45左斜平卧，头直立睡眠体位：俯卧？上身抬高15-30上机体位腹压问题体位问题喂养时体位：30-45左斜平卧，头直立5858胃管问题用还是尽量不用？营养问题维生素根据不同病因RememberJulia,Daddydoes NOT want a G-tube胃管问题用还是尽量不用？Remember5959