对AHAASA卒中和TIA二级预防指南部分更新内容的解读

对?2021 AHA/ASA 卒中和TIA二级预防指南?局部更新内容的解读广州市中西医结合医院 贾 翔 2021年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会AHA/ASA发布了2021版卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南。该指南在2021 版根底上作了许多修订。主要内容包括：危险因素的控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗药物治疗 危险因素的控制高血压血脂异常糖代谢紊乱肥胖营养睡眠呼吸暂停 高血压1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，假设发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗类，B级证据；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确b类，C级证据。此建议明确了卒中后患者启动降压治疗的时机。与2021年版指南强调血压控制的个体化有所不同，新指南不仅明确提出了降压目标值，也提出了启动/恢复降压治疗的时机。我国是卒中大国。根据?2021 中国高血压防治指南?,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mmHg,脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mmHg,脑卒中危险增加46%。因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。高血压2、既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗类，A级证据。此建议明确了卒中后患者恢复降压治疗的时机。高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件。高血压5、能获得推荐的血压下降水平的最正确药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的类，A级证据。现有证据已充分论证了噻嗪类利尿剂的有效性与平安性以我国人群为根底的PATS研究说明，与抚慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复发的相对风险降低30%。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者甚少，今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为根底的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。高血压6、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病a类，B级证据。卒中患者往往同时存在其他疾病与危险因素。虽然预防卒中复发是重中之重，但须统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物的作用特点以及患者的具体情况，制定适宜的方案。血脂异常1、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，假设LDL-C100mg/dL、有或无其他临床动脉粥样硬化性心脏病ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件类，B级证据。该建议为新推荐，与?2021 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南?的认识一致。血脂异常2、在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，假设LDL-C100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件类，C级证据。该建议为新推荐，与?2021 ACC/AHA 胆固醇治疗指南?一致，但LDL-C100mg/dL证据水平级别较低。血脂异常?2021 ACC/AHA 胆固醇治疗指南?定义的ASCVD包括：急性冠脉综合症、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、动脉粥样硬化源性周围动脉疾病?2021 ACC/AHA 胆固醇治疗指南?定义的高强度他汀治疗：LDL-C降幅50%的日剂量：阿托伐他汀40-80mg；瑞舒伐他汀20-40mg瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准；瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群。截至目前，阿托伐他汀是唯一被循证证实降低卒中再发的他汀。血脂异常3、在缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2021年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议类，A级证据。该建议与?2021 ACC/AHA 胆固醇治疗指南?一致。血脂异常 强化降低胆固醇水平卒中预防研究(SPARCL)仍然是血脂调控方面最重要的证据来源。SPARCL 的事后分析提示LDL-C 降至30kg/m2,是冠心病确定的危险因素,也可增加突发卒中的风险,体重指数从20 kg/m2 开始,每增加1 kg/m2,卒中风险增加5%。营养1、对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的a类，C级证据。2、对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询类，B级证据。3、不推荐常规补充某种维生素或复合维生素类，A级证据。4、对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关a类，C级证据。5、对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入a类，C级证据。营养 营养局部是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚,但很可能对患者预后有影响,而且患者的营养状况经常在住院期间恶化。因此,刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。睡眠呼吸暂停OSA1、由于缺血性卒中或TIA患者发生OSA的比例较高，且有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行OSA的检测b类，B级证据。2、由于有证据显示对OSA的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并OSA的患者应接受持续气道正压通气治疗b类，B级证据。该建议为新推荐，新指南首次把OSA 列为脑卒中或TIA 二级预防需要控制的危险因素。未经治疗的OSA综合征会有多个伴发疾病,如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍等。早期诊治OSA综合征,有助于脑卒中防治。大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗颅外颈动脉疾病颅内动脉粥样硬化 颅外颈动脉疾病 对于有病症颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)的选择有了更细致的适合人群：对于70 岁以上患者,与CAS 比,CEA 可能与改善相关结局有关;对于年轻患者,考虑到围术期并发症的风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧卒中的长期风险,CAS 与CEA 相当(a 类;B 级证据)。对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉狭窄的患者，如围术期卒中和死亡的风险小于6%,那么可考虑CEA(类,严重狭窄为A级证据/中度狭窄为B 级证据)颅内动脉粥样硬化 对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林类，B级证据。最近(30 d内)有过卒中或TIA 的患者,由于主要的颅内动脉严重狭窄(70%99%),在阿司匹林的根底上增加氯吡格雷75 mg/d 治疗90 d 可能是合理的(b 类;B 级证据)。卒中或TIA 患者归因于主要颅内动脉狭窄50%99%,且长期SBP140 mmHg,高强度的他汀类药物治疗是推荐的(类;B 级证据)。(证据级别由b 提升到类证据)如中度狭窄(50%69%),不推荐血管成形术或支架植入术(类;B 级证据)。药物治疗非心源性卒中/TIA的抗栓治疗心源性栓塞的药物治疗其他特定情况卒中患者的建议脑出血后抗凝药物的使用 非心源性卒中/TIA的抗栓治疗 推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险I类，A级证据。缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天b类，B级证据。新推荐 在氯吡格雷根底上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防类，A级证据。旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是,随着王拥军等的CHANCE 研究结果在小的缺血性卒中或TIA 发作的24 h 内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90 d 减少卒中风险,且不增加出血风险,效果优于单用阿司匹林的公布,中国的研究第一次改写了美国的指南。心源性栓塞的药物治疗房颤1、无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤a类，C级证据。新推荐 房颤无论阵发性、持续性还是永久性是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，假设无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。心源性栓塞的药物治疗房颤2、对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班类，A级证据、维生素K拮抗剂华法林类，A级证据和达比加群类，B级证据均可用于预防卒中复发。华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班主要证据是ARISTOTLE研究与达比加群主要证据是RE-LY试验均被证实具有良好的疗效与平安性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。心源性栓塞的药物治疗房颤3、对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂如华法林或一种新型抗凝药与抗血小板药物。但假设患者合并临床冠状动脉疾病特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后可以考虑联合用药b类，C级证据。新推荐 为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。心源性栓塞的药物治疗房颤4、伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，假设不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗类，A级证据。在阿司匹林治疗根底上加用氯吡格雷也可能是合理的b类，B级证据。推荐类别由类改为b类 对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但假设患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，那么可考虑用阿司匹林75-100mg/d替代。有研究显示，与抚慰剂治疗相比，阿司匹林可使卒中复发的相对风险降低21；联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使局部患者获益。心源性栓塞的药物治疗房颤5、多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗a类，B级证据。新推荐6、假设患者出血风险较高如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、出血倾向，可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗a类，B级证据。新推荐 房颤患者缺血性卒中的早期14天内卒中复发率高达8%，及时启动抗凝药物治疗有助于降低卒中早期复发风险。但这一阶段发生颅内出血的风险也增高，故需对患者缺血性卒中复发与颅内出血的风险进行综合评估。其他心源性栓塞的药物治疗 对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗目标INR值为2.5，范围I类，B级证据。对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的根底上，可考虑联合阿司匹林治疗b类，C级证据。新推荐 其他特定情况卒中患者的建议 对于伴有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药类，A级证据和他汀类药物类，B级证据预防卒中复发。不推荐主动脉斑块动脉内膜切除术类，C级证据。新推荐 其他特定情况卒中患者的建议 对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症类，C级证据。新推荐 虽然补充叶酸、维生素B6和维生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未显示能预防卒中类，B级证据。推荐类别由IIb类改为类 脑出血后抗凝药物的使用 在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗凝治疗，优化治疗的时机是不确定的。对于大多数患者而言，1周后接受治疗是合理的b类，B级证据。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的b类，C级证据。有关2021 年指南的一些思考 由于美国居民和国人体质不同,指南实施的过程中应当考虑到我国国民的身体素质情况,并强调个体化的治疗原那么。我国的传统医学历史悠久,可以进行具有预防和治疗意义的中西医结合研究,力求将我国脑卒中和TIA 的二级预防做到更好。谢 谢！