以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读ppt课件

以循证医学为基础的静脉输液实践指南2016年美国输液护理指南中文版解读以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读1以循证医学为基础的静脉输液实践指南2016年美国输液护 INS 成立于成立于1973年年 INS 是是输液治液治疗领域的全球域的全球权威机构，致力于建立超出威机构，致力于建立超出 公众期望的最高公众期望的最高输液液护理理标准准 INS 的使命：的使命：发展及传播输液治疗标准化操作提供专业发展机会与高质量的教育培训通过循证实践及研究推进专业发展支持专业认证为公众服务INS 美国输液护理学会简介Infusion Nurses Society以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读2INS成立于1973年INS美国输液护理学会简介1980,1990,1998,2000,2006,2011,2016随随着着输液液护理理的的科科学学和和研研究究的的发展展和和技技术的的进步步，临床床实践践因因不不断断进 行行的的研研究究而而不不断断发展展，而而输液液治治疗实践践标准准为我我们提提供供一一个个指指导临床床 实践践的的框框架架，且且具具有有重重要要循循证意意义32016 INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读31980,1990,1998,2000,2006,42016INS年会&INS新指南中国行2016 INS Annual Meeting&INS SOP Roadshow 2016 INS 年会年会(2016/5/13-5/19)主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展 商，1000多名护理人员。与此同时，2016 INS指南也被隆重推出 2016 INS 新指南中国行新指南中国行(2016/5/28-6/6)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读442016INS年会&INS新指南中国行2016I5 2016 INS 指南的循指南的循证实践意践意义Evidence-based Practice(EBP)增加循证实践重要性的认知 支持临床决策的证据从何而来？传统定定义使用目前的证据我们一直做的，往往不建议持续采用的需消除不必要的传统的实践方法2016INS输液治疗实践标准概述InfusionTherapyStandardsofPractice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读52016INS指南的循证实践意义2016INS输6Institute of Medicine,20072016INS输液治疗实践标准概述InfusionTherapyStandardsofPractice 2016 INS 指南的循指南的循证实践意践意义Evidence-based Practice(EBP)INS号召临床工作人员把研究结果运用到实践中，并且结合已有的证据和研究结果(SOP,2016)加以运用花费了17年的时间将研究转化为实践EBP意意味味着着”决决定定可可以以塑塑造造健健康康和和健健康康护理理.将将会会建建立立在在可可依依赖可可信信任任 的的证据据基基础上上，将将会会满足足每每个个个个体体差差异异化化的的病病人人需需求求，并并且且支支持持加加强临床床 有有效效性的新真知灼性的新真知灼见的的产生。生。”以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读6InstituteofMedicine,20072012016年最新修年最新修订版本（第七版）版本（第七版）以循以循证为基基础，更新，更新输液理念液理念 更更具具实际操作指操作指导意意义以最新以最新临床研究床研究为依据的操作指南依据的操作指南2016 INS输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读72016年最新修订版本（第七版）2016INS输液治疗实输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任。【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS输液治疗实践标准概述InfusionTherapyStandardsofPractice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读8输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准2016IN穿刺人员的变化任何人任何人专业人人员以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读9穿刺人员的变化任何人专业人员以循证医学为基础的静脉输液实践指2016INS输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Practice 2016 INS 指南介指南介绍 2016年出版，每年出版，每5年年修修订一次一次 总共共64条条标准，分准，分为9个个部分部分 标准的解准的解释o 方法学方法学o 证据等据等级o 实施施细则推荐推荐 附附录o 静静疗小小组定定义o 新的插新的插图o 扩展的展的专业词汇以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读102016INS输液治疗实践标准概述InfusionT11 比比较2011和和2016版指南版指南 新增新增/更新更新/删除的指南除的指南 可以在可以在INS网站的学网站的学习中心中中心中获取取2011 版与版与2016版版 INS 指南指南对比文件比文件2016INS输液治疗实践标准概述InfusionTherapyStandardsofPractice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读11比较2011和2016版指南可以在INS网站的学习中目目标认识最新最新标准以及所做的准以及所做的变化化2016INS输液治疗实践标准更新解读InfusionTherapyStandardsofPractice以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读12目标2016INS输液治疗实践标准更新解读Infu13标准1.患者护理 可适用于所有血管通路装置置入，可适用于所有血管通路装置置入，维护或或实施施输液治液治疗的的场所所 实践是基于医践是基于医疗机构制度，程序以及机构制度，程序以及书面方案面方案 关注患者的安全和关注患者的安全和护理理质量量以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读13标准1.患者护理可适用于所有血管通路装置置入，维护或实新生儿和儿童患者新生儿和儿童患者应考考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯DEHP）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积 对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准准42.给药装置的更装置的更换 实施施细则 IV.胃胃肠外外营养养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃 取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研 究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长 期需要家庭护理的患者。11,13（III）标准2.专科患者群体以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读14新生儿和儿童患者应考虑：标准42.给药装置的更换实施15新增新增标准准 适用于适用于满足患者和医足患者和医疗机构需求的服机构需求的服务 血管通路装置的置入和血管通路装置的置入和维护交由交由专人人/专业团队(I)为了了扩展并提升展并提升证据等据等级，还需要更多的研究需要更多的研究标准4.静疗输液团队以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读1515新增标准标准4.静疗输液团队以循证医学为基础的静脉输液标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医准：所有医疗机构都机构都应按照按照职业安全与健康管理局的安全与健康管理局的 血源性病原体血源性病原体预防防标准制定暴露控制方案准制定暴露控制方案使用使用安全安全设计装置装置预防防针刺刺伤（法（法规）使用使用自自动激活激活安全安全设计装置装置预防防临床工作者参与手床工作者参与手卫生生产品的品的评价价不可把皂液加到未不可把皂液加到未满的皂液瓶中的皂液瓶中应该教会患者手教会患者手卫生方法生方法告告诉患者患者/看看护着着/代理人代理人进行手行手卫生的生的时间和方法和方法以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读16标准18.危险废弃物和锐器物的安全标准：所有医疗机构都应按标准26.血管通路装置选择 选择合适的血管通路装置来合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件足患者的静脉条件o 治治疗方案方案o 治治疗时间o 血管条件血管条件o 年年龄，伴随疾病，伴随疾病，输液治液治疗史，血管通路装置位置偏好史，血管通路装置位置偏好o 管理管理输液液设备的能力和的能力和资源源 选择导管内腔数量最少，管内腔数量最少，对患者患者创伤最小，外径最小的最小，外径最小的导管管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读17标准26.血管通路装置选择选择合适的血管通路装置来满足患 大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管 对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低 对于儿童患者选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读18大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管标准26.血管更多的证据*资料来源：American Journal of Emergency Medicine(2012)30,712-716以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读19更多的证据*资料来源：AmericanJournalof 首要目首要目标：选择伤害害最小最小的血管通路装置，在最可能达到治的血管通路装置，在最可能达到治疗目目标的情况下，尽可能少地更的情况下，尽可能少地更换和降低并和降低并发症症发生率生率o 复复杂的决策的决策o 需要需要评判性思判性思维和分析和分析o 不能不能仅局限于局限于单一因素，比如一因素，比如药物或物或发疱疱剂的的类别或刺激或刺激性性药物物o 影响影响临床床预后，患者后，患者满意度意度血管通路装置计划向制度和流程指南转变以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读20首要目标：选择伤害最小的血管通路装置，在最可能达到治血管标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管 考考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保外周静脉血管的保护（IV）头皮皮钢针只可用于只可用于单剂量量给药，不可留置（，不可留置（IV）外周静脉短外周静脉短导管：少于管：少于6天天中中长度度导管：管：1-4周周 治治疗时间（IV）对静脉穿刺困静脉穿刺困难的患者使用血管的患者使用血管可可视化化技技术来提高成功率来提高成功率避免避免连续发疱疱剂输注，胃注，胃肠外外营养，渗透养，渗透浓度度900 mOsm/L 的液体的液体避免使用中等避免使用中等长度度导管：血栓病史，血液高凝，需要保管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管血管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读21标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管血管通路装置的选择和置入药品名称渗透浓度mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921mOsmol/l（不可直接输注）5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380mOsm/L6.5-8.5尤文(-3鱼油脂肪乳)273mOsm/L7.5-8.7渗透渗透压大于大于900mOsm/L不可使用外周静脉（不可使用外周静脉（INS 2016）（INS 2011 600mOsm/L）以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读22血管通路装置的选择和置入药品名称渗透浓度mOsm/LpH乐 建立一个中心血管通路装置建立一个中心血管通路装置应用指征的循用指征的循证列表列表(IV)识别经外周穿刺中心静脉外周穿刺中心静脉导管相关的管相关的风险静脉血栓静脉血栓外周中心外周中心导管相关性血流感染管相关性血流感染发生率近似生率近似 于其于其他非隧道式他非隧道式导管管对于癌症患者或危重症患者，由于于癌症患者或危重症患者，由于经外周穿外周穿 刺中心静脉刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的管有静脉血栓和感染的风险，应当当谨慎慎使用使用标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读23建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表(IV)标准2外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端从末梢到近端INS标准准33：应在在上上肢肢的的末末梢梢 区区域域按按常常规开开始始部部位位选择，后后 续插管插管应接近以前的插管部位接近以前的插管部位首首选前臂前臂前前臂臂INS标准准27：在前臂在前臂部位可以增加留部位可以增加留 置置时间，减少留置期，减少留置期间疼疼痛，有助痛，有助 于于护理，并理，并防止意外脱落和血栓防止意外脱落和血栓以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读24外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在标准27.穿刺部位的选择 外周静脉短外周静脉短导管管选择最可能完成最可能完成全程治全程治疗的穿刺部位的穿刺部位(IV)在在前臂前臂部位可以增加留置部位可以增加留置时间，减少留置期，减少留置期间的疼痛，的疼痛，有助有助于自我于自我护理，并防止意外脱落和栓塞理，并防止意外脱落和栓塞不要使用下肢静脉，因不要使用下肢静脉，因为它会它会导致致组织损伤，血栓性静，血栓性静 脉炎脉炎和和溃疡(IV)对血管穿刺困血管穿刺困难和和/或静脉穿刺或静脉穿刺尝试失失败后的成人和患儿使用后的成人和患儿使用超声技超声技术(I)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读25标准27.穿刺部位的选择外周静脉短导管以循证医学为基础的标准33：穿刺部位的准备和导管置入 进行皮肤消毒行皮肤消毒时首首选含量含量大于大于0.5%氯已定乙已定乙醇溶液作醇溶液作为皮肤消毒皮肤消毒剂(I)在外周静脉短在外周静脉短导管置入管置入时保持无菌操作保持无菌操作 使使用用一一副副新新的的非非无无菌菌手手套套并并结合合“无无接接触触技技术”进行行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)注注意意无无菌菌操操作作以以及及无无菌菌手手套套的的使使用用；在在使使用用或或不不 使使用用手手套套和和血血流流感感染染发生生率率之之间缺缺乏乏证明明其其相相关关 性性的的证据，但是更据，但是更长的留置的留置时间会会带来一定来一定风险（V，委，委员会共会共识）以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读26标准33：穿刺部位的准备和导管置入进行皮肤消毒时首选含量穿刺前皮肤准备 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%的的氯已定、碘伏已定、碘伏-对于早于早产儿、体重低及出生不足儿、体重低及出生不足14天的新生儿，天的新生儿，谨慎使慎使用，因其用，因其对皮肤有化学性灼皮肤有化学性灼伤-应该避免使用碘酊，因其避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用害作用以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读27穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤消毒以循证医学为基础的静脉输液实 每名每名临床工作者用短床工作者用短导管管进行外周静脉穿刺行外周静脉穿刺 时，尝试次数次数不超不超过2次次，限制，限制尝试总次数次数 不超不超过4次次(IV)穿穿刺刺困困难的的患患者者需需对其其血血管管通通路路装装置置需需求求进行行评 估估，并通并通过与健康与健康护理理团队的合作商的合作商讨最佳的方最佳的方 案案 用用中等中等长度度导管管穿刺穿刺时考考虑使用最大限度的使用最大限度的 无菌隔离无菌隔离预防措施防措施(IV)标准33：穿刺部位的准备和导管置入以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读28每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不外周静脉置管风险因素从穿刺开始就从穿刺开始就预防外周静脉置管失防外周静脉置管失败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.1以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读29外周静脉置管风险因素从穿刺开始就预防外周静脉置管失败*资料来文献回顾临床床试验：入：入组3283患者，患者，置入置入5907个外周静脉个外周静脉导管管根据根据临床指征更床指征更换对比常比常规更更换静脉炎无差静脉炎无差别（两（两组均均为7%）CRBSI无差无差别（其中一（其中一组有有1患者）患者）故障率无差故障率无差别（两（两组均均为40%）降低医降低医疗成本、成本、患者不适感及患者不适感及 感染感染风险*资料来源：The Lancet 2012;380:1066-1074以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读30文献回顾临床试验：入组3283患者，置入5907个外周静脉文献回顾外周静脉失外周静脉失败率率34%导管堵塞管堵塞25.6%意外拔管意外拔管6.4%静脉炎静脉炎4.6%40%患者在治患者在治疗过程中至少程中至少 有一次外周穿刺失有一次外周穿刺失败*资料来源：Infection control and hospital epidemiology January 2014.VOL.35.NO.1以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读31文献回顾外周静脉失败率34%意外拔管6.4%静脉炎4.6穿刺点观察推荐 可视化评估，触诊和患者主诉 没有发疱剂和刺激性药物输注至少每4小时 每人/每2小时-重症患者-感觉/认知能力缺失患者-解剖位置高风险患者 新生儿和儿童每小时评估 如果输注发疱剂至少每小时或更高评估 评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读32穿刺点观察推荐可视化评估，触诊和患者主诉以循证医学为基础外周静脉置管失败引起的经济损失 失失败影响影响40%的患的患者者 穿刺需要花穿刺需要花费70澳澳元元 失失败每年耗每年耗费4.62亿澳澳元元如果外周静脉穿刺失如果外周静脉穿刺失败降低降低10%失失败率降到率降到30%，每年可以，每年可以 节省省1.155亿澳元澳元改善外周静脉失改善外周静脉失败率是通向率是通向有效医有效医疗保障体系所缺少的保障体系所缺少的环节以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读33外周静脉置管失败引起的经济损失失败影响40%的患者穿标准34.无针输液接头 目的是通目的是通过去除去除针头和和间歇性歇性输液液时预防防针刺刺伤的的风险 由由于于操操作作人人员的的手手及及环境境对固固体体无无菌菌端端帽帽的的污染染，可可使使用用预连接接无无针 输液液接接头的的三三通通或或连接接管管替替代代。根根据据临床床指指征征尽尽快快更更换带无无针输液液接接 头的三通的三通 在血管通路装置在血管通路装置导管座和持管座和持续性性输液液的的给药装置之装置之间是否需要留置无是否需要留置无 针输液接液接头尚不确定尚不确定 在每次血管通路装置在每次血管通路装置连接之前用接之前用70%酒精、碘伏或含量大于酒精、碘伏或含量大于0.5%的的氯己己 定酒精溶液，采用定酒精溶液，采用机械方法机械方法用力擦拭无用力擦拭无针输液接液接头 消毒擦拭消毒擦拭时间根据无根据无针接接头的的设计和消毒和消毒剂性能性能(II)5-60秒秒 需要更多的研究支持需要更多的研究支持 需需给临床床护士做培士做培训，告知消毒，告知消毒时间界定的原因界定的原因 需需评估消毒估消毒剂种种类，皮肤状况，皮肤状况，输液装置液装置类型等型等以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读34标准34.无针输液接头目的是通过去除针头和间歇性输液时 含消毒含消毒剂的的被被动式消毒帽式消毒帽可减少内腔微生物可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关染，降低中心静脉相关血流感染血流感染 在外周静脉在外周静脉导管上使用消毒帽管上使用消毒帽证据有限，但据有限，但应考考虑使用使用 一次性使用物品一次性使用物品(II)一旦移除就一旦移除就应该立即立即丢弃弃 消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V)委委员会共会共识：取下消毒帽后，可能会多次：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如入血管通路装置（如连接接 导管冲洗器，管冲洗器，给药装置），在每次装置），在每次连接前均需接前均需进行行额外消毒外消毒 由于缺少研究，由于缺少研究，对随后随后连接中无接中无针输液接液接头的擦拭的擦拭时间、技、技术和消毒和消毒试剂尚不清楚尚不清楚 可在每次可在每次进入血管通路装置前，入血管通路装置前，用力擦拭用力擦拭5-15秒秒标准34.无针输液接头以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读35含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉 附加装置附加装置应该是螺口是螺口连接或一体化接或一体化设计 保保证安全安全连接接 减少操作减少操作 最小化脱落最小化脱落风险 如果遇到有血液或如果遇到有血液或药液残留液残留时应可以随可以随时更更换 临床指征床指征(V)增加增加长度度 增加增加过滤装置装置 加加强输液系液系统功能（例如功能（例如连接延接延长管来减少短管来减少短导管装置移管装置移动/脱出）脱出）标准36.附加装置以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读36附加装置应该是螺口连接或一体化设计标准36.附加装置以 任何可能的任何可能的时候都候都应该限制附加装置的使用限制附加装置的使用减少减少导管操作次数管操作次数意外脱落或意外脱落或连接接错误降低成本降低成本(IV)更更换附加装置附加装置新的血管通路装置置入新的血管通路装置置入每次更每次更换给药装置装置时产品完整性遭破坏品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读37任何可能的时候都应该限制附加装置的使用标准36.附加装电镜下滤器结构以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读38电镜下滤器结构以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解电镜下看到霉菌以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读39电镜下看到霉菌以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解电镜下看到杂质以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读40电镜下看到杂质以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解 固定方法固定方法不影响不影响对穿刺部位的穿刺部位的评估估不影响血液循不影响血液循环或既定或既定药物治物治疗 考考虑通通过固定装置固定装置(IV)避免使用胶布或避免使用胶布或缝线(II)胶布：有可能会被胶布：有可能会被污染染缝线：增加：增加导管相关血流感染管相关血流感染风险，针刺刺伤 不不要要依依赖血血管管通通路路装装置置敷敷料料的的固固定定作作用用（例例如如：标准准无无边缘透透明明 半半透透膜膜敷敷料料或或者者纱布布和和胶胶布布敷敷料料）；没没有有足足够证据据说明明其其作作为固固 定定装置装置时的利益的利益标准37.血管通路装置的固定以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读41固定方法标准37.血管通路装置的固定以循证医学为基础的 不要使用卷不要使用卷绷带固定不稳定掩盖并发症的指征和症状破坏血液循环或输液速度 了解以胶粘了解以胶粘剂为基基质的固定装置的固定装置导致医用粘合致医用粘合剂相关性皮肤相关性皮肤损伤（MARSI）的）的风险(I)更换装置时对皮肤进行检查预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定 装置拔除时的皮肤损伤标准37.血管通路装置的固定以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读42不要使用卷绷带标准37.血管通路装置的固定以循证医学为皮肤损伤以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读43皮肤损伤以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读43标准40.冲管和封管Flushing 冲管冲管将将输液装置中的液体、液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置物、血液和血液制品从血管通路装置进 入血液入血液用于用于评估和保持估和保持导管通管通畅防止因溶液防止因溶液/药物的不相容而出物的不相容而出现的沉淀的沉淀Locking 封管封管把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保保 持通持通畅，减少，减少导管相关性血流感染管相关性血流感染发生的生的风险以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读44标准40.冲管和封管Flushing冲管以循证医学为基标准40.冲管和封管 在每次在每次输液之前，液之前，应冲洗血管通路装置（冲洗血管通路装置（VAD）并）并 抽回血抽回血 以以评估估导管功能管功能 预防并防并发症症 在每次在每次输液之后，液之后，应冲洗血管通路装置，以清除冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中管内腔中输入的入的药物物 减少不相容减少不相容药物相互接触的物相互接触的风险 输液液结束冲管后束冲管后应对血管通路装置血管通路装置进行封管行封管 可以减少内腔堵塞和可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（管相关性血流感染（CR-BSI）的）的风险以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读45标准40.冲管和封管在每次输液之前，应冲洗血管通路装置46腔内感染导管内细菌定植以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读46腔内感染导管内细菌定植以循证医学为基础的静脉输液实践指南标准40.冲管和封管 使用使用预充式冲洗器充式冲洗器 如果必如果必须使用多次使用多次剂量量药瓶，瓶，则一个一个药瓶只用于一个患者瓶只用于一个患者(V)不可将静脉不可将静脉输注溶液的容器作注溶液的容器作为冲管液的来源冲管液的来源(IV)以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读47标准40.冲管和封管使用预充式冲洗器以循证医学为基础的 使用正使用正压冲洗技冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路，尽可能减少血液回流至血管通路装置内装置内在在传统注射器内保留少量（如注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器毫升）冲管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用引起的血液回流，或可用专用用预防此防此类回流回流设计的的预充式冲洗器充式冲洗器冲管、冲管、夹闭和断开和断开连接的正确的操作接的正确的操作顺序可序可预防断开防断开连接接时血液血液回流回流可考可考虑使用脉冲式冲管技使用脉冲式冲管技术(IV)标准40.冲管和封管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读48使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路标准40.使用使用10单位位/毫升稀毫升稀释肝素液或不含防腐肝素液或不含防腐剂的的0.9%氯化化钠溶液（溶液（USP）对中心血管通路装置中心血管通路装置进行封管行封管 随随机机对照照试验表表明明：使使用用稀稀释肝肝素素液液和和不不含含防防腐腐剂氯化化钠 溶溶液液封封管管对非非隧隧道道式式中中心心血血管管通通路路装装置置、经外外周周穿穿刺刺的的中中 心心血血管管导管管（PICCs）及及输液液港港进行行封封管管的的临床床结果果相相等等 由于没有充分的由于没有充分的证据，无法建据，无法建议两种封管液的两种封管液的优劣（劣（I）标准40.冲管和封管以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读49使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 观察整套察整套输液系液系统，从，从输注溶液容器到血管通路装置注溶液容器到血管通路装置 的穿刺部位的穿刺部位 清晰的清晰的输注液注液说明明 系系统完整性（即渗漏情况，螺口完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料接安全性）和敷料 流速准确度流速准确度 输注液和注液和给药装置的有效期装置的有效期以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读50标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料 血管通路装置与皮肤血管通路装置与皮肤连接部位接部位(V)肉眼肉眼观察察发红压痛痛肿胀渗出渗出 触触诊及患者主及患者主诉 疼痛疼痛感感觉异常异常麻木麻木麻刺感麻刺感标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读51血管通路装置与皮肤连接部位(V)标准41.血管通路装置（评估估频率率 中心血管通路装置和中等中心血管通路装置和中等长度度导管：至少每天管：至少每天检查一次一次(V)外周静脉短外周静脉短导管管(V)至少每至少每4小小时检查一次一次对于危重症于危重症/麻醉后麻醉后镇静患者或有静患者或有认知障碍的患者，知障碍的患者，应每每1-2小小时检查 一次一次新生儿新生儿/儿童患者儿童患者应每小每小时检查一次一次进行行发疱疱剂药物物输液液时检查频率率应更高更高标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读52评估频率标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和评估敷料下的皮肤 预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关委员会共识如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读53评估敷料下的皮肤标准41.血管通路装置（VAD）的评估、当出当出现未能解决的并未能解决的并发症、症、终止治止治疗或确或确实不需要不需要 时，应该拔除血管通路装置拔除血管通路装置 血管通路装置的拔除不能血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置依据留置时间，因，因为 目前并目前并未确定未确定最佳留置最佳留置时间标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读54当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该 若不再属于若不再属于护理理计划的一部分或已有划的一部分或已有24小小时或更或更长时间未未用用过，应拔除外周静脉短拔除外周静脉短导管管(IV)根据部位根据部位评估估结果和并果和并发症的症状和体征，判断症的症状和体征，判断临床上有床上有 指征指征时，拔除外周静脉短，拔除外周静脉短导管和中等管和中等长度度导管管(I)及及时拔除中心血管通路装置拔除中心血管通路装置(IV)由多学科由多学科团队每日每日查房房使用使用标准化工具准化工具由指定的由指定的输液液/血管通路血管通路护士士进行行评估估标准44.血管通路装置（VAD）的拔除以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读55若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未标准外周导管拔除的推荐 没有没有具体具体时间建建议 当留置外周静脉当留置外周静脉导管或中等管或中等长度度导管的儿童管的儿童/成人患者有成人患者有系系统性并性并发症（如血流感染），包括但不症（如血流感染），包括但不仅于以下症状于以下症状-不不论有无触有无触诊，患者自，患者自觉任何程度的疼痛或任何程度的疼痛或压痛痛-颜色的改色的改变（发红或或发白）白）-皮温的改皮温的改变-水水肿、硬、硬结-渗液或渗液或脓液液-其他，堵管或回血其他，堵管或回血以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读56外周导管拔除的推荐没有具体时间建议以循证医学为基础的静脉1/5外周静脉没有及时拔管*资料来源：,Australian Health Review,2014,38,345-349以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读571/5外周静脉没有及时拔管*资料来源：,Australia预防失败措施外周静脉外周静脉穿刺穿刺-正确位置正确位置-正确正确规格和程度格和程度-正确技正确技术-专业人人员外周静脉外周静脉维护-有效敷料有效敷料/固定装置固定装置-保持通保持通畅措施措施-持持续感染感染预防防以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读58预防失败措施外周静脉穿刺以循证医学为基础的静脉输液实践指南定期评估、记录、行动-需要观察内容1、是否有害2、是否有效3、是否需要4、伤口是否有感染5、外周静脉是否是患者可能感染源静脉留置期间监测以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读59定期评估、记录、行动-需要观察内容静脉留置期间监测以循证医临床实践中发生了什么?我们是否最有效的使用了证据?我们是否最用心为患者服务？如果没有需要改进什么？针对静脉置管我们应考虑问题以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读60临床实践中发生了什么?针对静脉置管我们应考虑问题以循证医学留置留置时间 vs.综合合评估估接接头消毒消毒时间封管液封管液 0-10单位位/ml 肝素生理肝素生理盐水水 vs.100单位位/ml肝素生理肝素生理盐水水洗必泰洗必泰 0.5%vs.2%冲管液冲管液预充式充式 vs.单剂量、量、单人次使用人次使用2016INS新指南与新指南与2014行行标中共同提到的需与日常中共同提到的需与日常 质控工作控工作结合和落地合和落地执行的重点？行的重点？Q1主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读61留置时间vs.综合评估2016INS新指南与2014主要问题及解答输液液护理理实践践标准准更更名名为输 液液治治疗实践践标准准，初初衷衷是是什什么么？有有一一些些证据据分分级上上的的变化化，为什什么么 会有会有这些些变化？化？Q2Q3从从“护理理”到到“治治疗”，INS希望希望这本本 实践践标准可以不准可以不仅应用于用于护理工作，不理工作，不仅适适用用于于护士士，更更希希望望可可以以融融入入更更多多的的静静疗护理理相相关关团队，包包括括静静疗护士士，B超超医医生，生，放放射射科科，介介入入科科，麻麻醉醉科科医医生生成成立立团队。新新指指南南增增加加了了一一级证据据，纳入入了了职业防防护 法律法法律法规，风险意意识。希望能希望能为静静疗护理提供更全面的指理提供更全面的指导，且更具有参考价，且更具有参考价值。新新标准中推荐使用准中推荐使用20-24G外周静脉外周静脉 导管，是否有需要使用管，是否有需要使用26G外周静外周静 脉留置脉留置针？2016版的版的INS指南的内容与指南的内容与2011版相版相比有很大改比有很大改变，做了大量的，做了大量的临床循床循证，且且 非常非常强调循循证。指南上写了新生。指南上写了新生儿使用儿使用 22G和和24G，没有确，没有确实的的证据指出据指出26G的的 优势，因，因为目前目前为止止没有明确的没有明确的证据和大据和大 量的分析来量的分析来证明明26G对于新生儿静于新生儿静疗质量量 有正向有正向积极的影响。极的影响。对于其流量上的限制于其流量上的限制、是否、是否满足足输液等仍有待考量。液等仍有待考量。以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读62主要问题及解答输液护理实践标准更名为输液治疗实践标无无针接接头在美国的使用情况如何？在美国的使用情况如何？Q4Q5导管管维护在在国国外外是是怎怎么么做做的的？中中心心 静静脉脉导管管是是否否需需要要肝肝素素钠盐水水来来封封 管？是按照管？是按照标准脉冲式？准脉冲式？在在美美国国，无无针连接接已已经非非常常普普及及，基基 于于牢牢固固连接接的的考考虑。此此外外，整整体体密密闭式式和和 无无针连接接可可以以有有效效保保护医医护人人员和和病病人人的的 输液安全。液安全。针对PVA，使用含，使用含0.9%NaCl的生理的生理 盐水来冲封管，水来冲封管，2016版版INS指南，没有表指南，没有表 明低明低浓度度10U/ml肝素肝素钠优于生理于生理盐水，水，正确的封管非常重要，技正确的封管非常重要，技术也很重要。同也很重要。同 样的，的，针对中心静脉中心静脉导管也是一管也是一样。主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读63无针接头在美国的使用情况如何？Q4Q5导管维护在国外是怎么做新新指指南南中中提提到到输液液袋袋中中的的生生理理盐水水 不不能能用用于于维护导管管功功能能所所用用，是是什什 么么意意思思？国国内内护士士都都是是抽抽取取输液液袋袋 中的生理中的生理盐水来做冲封管的水来做冲封管的Q6Q7关于关于导管留置管留置时间，新版指南中没，新版指南中没 有明确的有明确的规定，国内有定，国内有标准准规定定 7296小小时，专家家们怎么看，国外怎么看，国外 是否控制是否控制导管留置管留置时间2016INS指南推荐使用指南推荐使用预充式充式导管冲管冲洗洗器器来来进行行冲冲封封管管，因因为有有大大量量的的文文献献和和 循循证支支持持预充充式式导管管冲冲洗洗器器在在减减少少污染染，提提高高工工作作效效率率等等方方面面都都有卓越表有卓越表现。如果使用如果使用输液袋中的生理液袋中的生理盐水，一水，一 方面会方面会带来来污染染/针刺刺伤的的风险，同，同时也也 不便不便储存，如果存，如果标识不当，不当，还会会带来来错误 用用药的的风险。还是是基基于于循循证研研究究，目目前前没没有有明明确确的的证 据据表表明明，外外周周静静脉脉导管管在在7296小小时之之内内一一 定要拔出。需要根据定要拔出。需要根据实际情况情况评估估导管功能管功能，是是否否存存在在并并发症症等等。对于于有有些些静静脉脉条条件不件不好好的的患患者者来来说，减减少少穿穿刺刺次次数数也也是是一一个个需需要要 考考量量的的问题。在在美美国国，只只要要患患者者不不出出现并并发 症症且且导管管功功能能良良好好，那那便便可可以以留留置置。届届时，对导管材管材质也会有更高的要求。也会有更高的要求。主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读64新指南中提到输液袋中的生理盐水不能用于维护导管功能所用，对于国内行于国内行标和和INS指南的指南的临床指床指 导意意义应该如何去如何去评估？估？Q8Q9外周静脉短外周静脉短导管管选择最可能完成全最可能完成全 部部输液治液治疗的穿刺部位是？的穿刺部位是？在遵循国在遵循国标的基的基础上参考新版上参考新版INS指南，因指南，因为它的信息和循它的信息和循证依据都依据都是非常是非常 新且具有可靠循新且具有可靠循证支持的。支持的。同同时需要准确需要准确 解解读INS指南，因指南，因为国国标在更新在更新时需要参需要参 考新版考新版INS指指南，然后根据国情南，然后根据国情进行适当行适当 的更新的更新及及调整。因此，需要整。因此，需要针对护理理团队 进行新航行新航标的解的解读及培及培训，并且在，并且在有条件有条件 的基的基础上推崇更高的上推崇更高的标准。准。在之后国在之后国标更更 新的新的过程中，需考程中，需考虑实际情况，努力通情况，努力通过 理念及理念及实践践经宣宣传影响政策制定者。影响政策制定者。优先先选择血流丰富，避开关血流丰富，避开关节和静脉和静脉瓣，血管粗直瓣，血管粗直弹性好，性好，综合考合考虑到患到患者舒适者舒适，肢体功能，美，肢体功能，美观。主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读65对于国内行标和INS指南的临床指导意义应该如何去评估？Q中等中等长度度导管与中国管与中国临床床应用用风险 预估？估？Q10Q11药物配置中的渗透物配置中的渗透压计算和算和预估？估？其他其他药物特性（如物特性（如pH值）相关的）相关的输 液装置的液装置的选择？药物性物性质与与疗程程参考外周静脉参考外周静脉标准准对用用药及局部血管的及局部血管的评估估增加堵管增加堵管发生率可能因素的生率可能因素的评估估遵从遵从临床床药理理专业指指导参考参考肿瘤治瘤治疗指南指南参考国家静参考国家静疗标准准主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读66中等长度导管与中国临床应用风险预估？Q10Q11药物配置Q12“考考虑使使用用外外周周静静脉脉导管管和和无无针输 液液接接头之之间的的延延长管管，以以减减少少操操作作 导管管的的次次数数”应该如何理解？如何理解？附加装置越多，感染附加装置越多，感染风险越大越大 如如密密闭式式留留置置针自自带延延长管管符符合合指指 南南推推荐荐，且且非非额外外附附加加装装置置，不不增增 加加操作流程，操作流程，应优先考先考虑使用。使用。主要问题及解答以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读67Q12 附加装置越多，感染风险越大主要问题及解答以循证医学以循以循证护理理为中心中心 以以实践需求践需求为导向向保障患者安全保障患者安全提升服提升服务品品质优化管理流程化管理流程体体现护士价士价值小小结以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读68以循证护理为中心以实践需求为导向保障患者安全优化管理流程小感感谢聆听聆听欢迎提出宝迎提出宝贵意意见以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读69感谢聆听以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读69此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！以循证医学为基础的静脉输液实践指南INS指南解读70此课件下载可自行编辑修改，供参考！以循证医学为基础的静脉输液