原发性中枢神经系统血管炎课件

原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎 ，原发性中枢神经系统血管炎 ，1背景背景和于年通过尸检首先报告，当时称为肉芽肿性血和于年通过尸检首先报告，当时称为肉芽肿性血管炎（管炎（，）。，）。年改为孤立性中枢神经系统血管炎（年改为孤立性中枢神经系统血管炎（，）。，）。由于某些患者具有不同程度的颅外血管炎症，而由于某些患者具有不同程度的颅外血管炎症，而定义则显局限，故认为采用定义则显局限，故认为采用 更为合适。更为合适。背景和于年通过尸检首先报告，当时称为肉芽肿性血管炎（2概述概述中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系统血管的炎性疾病，通常被认为与机体自身免疫统血管的炎性疾病，通常被认为与机体自身免疫异常相关引发的血管壁损伤。异常相关引发的血管壁损伤。根据是否能够明确病因将中枢神经系统血管炎分根据是否能够明确病因将中枢神经系统血管炎分为原发性及继发性。为原发性及继发性。发病率较低，只占系统性血管炎的。发病率较低，只占系统性血管炎的。任何年龄均可发病，以中青年多见，中位发病年任何年龄均可发病，以中青年多见，中位发病年龄约为岁，男：女：，儿童很少发病。龄约为岁，男：女：，儿童很少发病。概述中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系统血管的炎性疾3发病机制发病机制 的病因不明，病变局限于中枢神经，其它系统受的病因不明，病变局限于中枢神经，其它系统受累表现少有，临床少见的炎症性疾病。累表现少有，临床少见的炎症性疾病。病理学改变主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特病理学改变主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特异性肉芽肿性炎症，大、小动脉均可累及，但主异性肉芽肿性炎症，大、小动脉均可累及，但主要影响小血管和微血管。要影响小血管和微血管。炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓栓塞或炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓栓塞或坏死的管壁破裂，导致缺血性或出血性梗死。坏死的管壁破裂，导致缺血性或出血性梗死。发病机制 的病因不明，病变局限于中枢神经，其它系统受累表现少4临临 床床 表表 现现临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，缓解与复发交替。缓解与复发交替。最常见的神经系统症状为头痛（），因弥散性皮最常见的神经系统症状为头痛（），因弥散性皮层功能障碍所致，可缓慢进展，但起病速度及头层功能障碍所致，可缓慢进展，但起病速度及头痛程度不及蛛网膜下腔出血严重。痛程度不及蛛网膜下腔出血严重。其次为认知功能障碍（），隐袭性进展，少数可其次为认知功能障碍（），隐袭性进展，少数可以表现为急性的意识水平改变甚至发生昏迷。以表现为急性的意识水平改变甚至发生昏迷。临 床 表 现临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，缓5临临 床床 表表 现现持续性神经缺损症状或卒中（），短暂性脑缺血持续性神经缺损症状或卒中（），短暂性脑缺血发作（）。发作（）。大血管受累所致的神经系统缺损症状如失语及视大血管受累所致的神经系统缺损症状如失语及视野缺损分别占和。野缺损分别占和。癫痫（小于）。癫痫（小于）。发热，体重下降，夜间盗汗等更为少见（小于）。发热，体重下降，夜间盗汗等更为少见（小于）。临 床 表 现持续性神经缺损症状或卒中（），短暂性脑缺血发作6将分为四种亚型将分为四种亚型中枢神经系统肉芽肿性血管炎中枢神经系统肉芽肿性血管炎()()：为最为严重的：为最为严重的类型，约占。类型，约占。平均发病年龄岁，主要累及小至中等大小的血管，平均发病年龄岁，主要累及小至中等大小的血管，一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局灶性一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局灶性或弥漫性神经功能缺损。或弥漫性神经功能缺损。血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病的金标准，但有大约病例出现假阴性结果。的金标准，但有大约病例出现假阴性结果。本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内淋巴瘤等鉴别。淋巴瘤等鉴别。将分为四种亚型中枢神经系统肉芽肿性血管炎()：为最为严重的类7将分为四种亚型将分为四种亚型中枢神经系统良性血管病中枢神经系统良性血管病()()：年命名，常发生于：年命名，常发生于岁的女性，临床结局优于中枢神经系统肉芽肿岁的女性，临床结局优于中枢神经系统肉芽肿性血管炎性血管炎()()。典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发生卒中生卒中(见于的病例见于的病例)，脑脊液检查正常，脑活，脑脊液检查正常，脑活检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交替检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交替性的扩张和狭窄。但在症状发生后周个月，血管性的扩张和狭窄。但在症状发生后周个月，血管造影的异常呈可逆性变化。造影的异常呈可逆性变化。将分为四种亚型中枢神经系统良性血管病()：年命名，常发生于8现在认为中枢神经系统良性血管病现在认为中枢神经系统良性血管病()()是血管痉挛，是血管痉挛，类似于综合征、产后血管病、偏头痛血管痉挛和类似于综合征、产后血管病、偏头痛血管痉挛和药物诱导的药物诱导的“血管炎血管炎”等病，所有这些疾病现在等病，所有这些疾病现在均命名为可逆性脑血管收缩综合征均命名为可逆性脑血管收缩综合征()()，而非真正，而非真正的血管炎的血管炎 。现在认为中枢神经系统良性血管病()是血管痉挛，类似于综合征、9将分为四种亚型将分为四种亚型非典型：大多数属于这种类型，病理改变为淋巴非典型：大多数属于这种类型，病理改变为淋巴细胞性血管炎，无肉芽肿形成。细胞性血管炎，无肉芽肿形成。孤立占位病变型：约占，表现为头痛、抽搐和孤立占位病变型：约占，表现为头痛、抽搐和局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿瘤或脓肿。瘤或脓肿。的临床表现多样，缺乏特异性。的临床表现多样，缺乏特异性。将分为四种亚型非典型：大多数属于这种类型，病理改变为淋巴细胞10血清学检查血清学检查急性期：，通常不升高；升高时提示为其它原因急性期：，通常不升高；升高时提示为其它原因导致的血管炎。导致的血管炎。其它检测因子：，其它检测因子：，除外相除外相关疾病。关疾病。感染相关检查：除外，梅毒，分枝杆菌，真菌感感染相关检查：除外，梅毒，分枝杆菌，真菌感染及莱姆病等。染及莱姆病等。的实验室检查，缺乏特异性。的实验室检查，缺乏特异性。血清学检查急性期：，通常不升高；升高时提示为其它原因导致的血11脑脊液检查脑脊液检查在经病理证实的患者中，的患者可以有异常的表在经病理证实的患者中，的患者可以有异常的表现。现。检查结果可能仅表现为白细胞总数或蛋白的轻中检查结果可能仅表现为白细胞总数或蛋白的轻中度升高。度升高。一些患者可出现合成率增加及寡克隆区带阳性。一些患者可出现合成率增加及寡克隆区带阳性。的脑脊液检查，缺乏特异性，容易造的脑脊液检查，缺乏特异性，容易造成误导。成误导。脑脊液检查在经病理证实的患者中，的患者可以有异常的表现。的脑12影像学检查核磁共振影像学检查核磁共振的患者出现异常。的患者出现异常。因小血管受累为主，故病变形态多不表现为典型因小血管受累为主，故病变形态多不表现为典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布区。的楔形，也不符合某一血管的典型分布区。常规检查对病变具有较高的敏感性但缺乏特异性。常规检查对病变具有较高的敏感性但缺乏特异性。随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以前的病灶可缩小或消失，也可留下软化灶，病变前的病灶可缩小或消失，也可留下软化灶，病变新旧不等。新旧不等。影像学检查核磁共振的患者出现异常。13影像学检查核磁共振影像学检查核磁共振主要的间接征象有：主要的间接征象有：脑血流灌注障碍；脑血流灌注障碍；脑缺血性病变；脑缺血性病变；脑出血或蛛网膜下腔出血；脑出血或蛛网膜下腔出血；血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。直接征象为：直接征象为：血管壁增厚伴有强化；血管壁增厚伴有强化；多发性微动脉瘤。多发性微动脉瘤。影像学检查核磁共振主要的间接征象有：14影像学检查核磁共振影像学检查核磁共振病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。强化病灶的表现多样化：强化病灶的表现多样化：皮质下不规则条纹样强化；皮质下不规则条纹样强化；软脑膜强化并波及部分脑实质；软脑膜强化并波及部分脑实质；局灶性皮质带样强化；局灶性皮质带样强化；弥漫性脑实质血管强化。弥漫性脑实质血管强化。影像学检查核磁共振病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样15文献报道的核磁共振其他表现文献报道的核磁共振其他表现类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮层或脑实质结节样强化；层或脑实质结节样强化；表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；表现为脑炎样病变；表现为脑炎样病变；表现为颅内占位病变；表现为颅内占位病变；表现为蛛网膜下腔出血；表现为蛛网膜下腔出血；类似于脑白质营养不良症。类似于脑白质营养不良症。文献报道的核磁共振其他表现类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；16加权像显示双侧加权像显示双侧尾状该头部、壳尾状该头部、壳核、皮层下白质核、皮层下白质病变，注药后尾病变，注药后尾状核和壳核呈低状核和壳核呈低信号而软恼膜信号而软恼膜呈线样强化呈线样强化T2T2加权像显示左加权像显示左侧额叶和颞叶大侧额叶和颞叶大片边界清楚的病片边界清楚的病变，注药后脑实变，注药后脑实质和皮层软脑膜质和皮层软脑膜结节样强化结节样强化加权像显示双侧尾状该头部、壳核、皮层下白质病变，注药后尾状核17病理证实的血管病理证实的血管炎病例，反复发炎病例，反复发生颅内出血生颅内出血血管炎表现为蛛血管炎表现为蛛网膜下腔出血网膜下腔出血病理证实的血管炎病例，反复发生颅内出血血管炎表现为蛛网膜下腔18孤孤立立占占位位病病变变型型孤立占位病变型19病理证实的血管炎病理证实的血管炎病例，影像学表现病例，影像学表现为脑炎样改变为脑炎样改变弥漫性白质病弥漫性白质病变，类似与脑变，类似与脑白质营养不良白质营养不良病理证实的血管炎病例，影像学表现为脑炎样改变弥漫性白质病变，20梯度回波系列梯度回波系列 血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管易于破裂出血。易于破裂出血。而较多地累及直径在而较多地累及直径在的血管，其破裂出血量较的血管，其破裂出血量较少，和常规难以捕捉到这种斑点样出血，但是梯少，和常规难以捕捉到这种斑点样出血，但是梯度回波成像序列可发现慢性出血的产物度回波成像序列可发现慢性出血的产物含铁血含铁血黄素的沉积。黄素的沉积。对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血病变的情况，应高度怀疑的可能性。病变的情况，应高度怀疑的可能性。梯度回波系列 血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管易于21病理证实的，梯度回波序列显示双侧大脑半球病理证实的，梯度回波序列显示双侧大脑半球多发性点状微出血。多发性点状微出血。病理证实的，梯度回波序列显示双侧大脑半球多发性点状微出血。22梯度回波系列梯度回波系列同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见于其他疾病：于其他疾病：大脑淀粉样血管病大脑淀粉样血管病多发性海绵状血管病多发性海绵状血管病高血压小血管病高血压小血管病长期使用抗凝抗血小板药物长期使用抗凝抗血小板药物凝血机制障碍疾病凝血机制障碍疾病等。等。梯度回波系列同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见于其他23和和使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示微血管病变。微血管病变。可发现早期或者较小的病灶，尤其是发现不同血可发现早期或者较小的病灶，尤其是发现不同血管分布区的病变或不同时期病变的叠加，提示血管分布区的病变或不同时期病变的叠加，提示血管病变。管病变。的检查，敏感性很强，缺乏特异的检查，敏感性很强，缺乏特异性。性。和使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示微血管病变。的检24血管造影血管造影常规的脑血管造影的分辨率在常规的脑血管造影的分辨率在 。而较多地累及。而较多地累及直径小于直径小于的血管，检查结果受限。的血管，检查结果受限。约有的被病理学证实的病例，血管造影显示为约有的被病理学证实的病例，血管造影显示为正常。正常。经典改变为动脉血管交替性的狭窄和扩张，呈串经典改变为动脉血管交替性的狭窄和扩张，呈串珠样改变，或者多发性小血管中断，微动脉瘤形珠样改变，或者多发性小血管中断，微动脉瘤形成，受累血管区的循环时间延长。但是这些典型成，受累血管区的循环时间延长。但是这些典型改变仅见于的病例。改变仅见于的病例。血管造影常规的脑血管造影的分辨率在。而较多地累及直径小于25原发性中枢神经系统血管炎课件26血管造影血管造影由于一些疾病也可出现相同的血管造影改变，因由于一些疾病也可出现相同的血管造影改变，因此在诊断本病时应密切结合临床判读影像学结果。此在诊断本病时应密切结合临床判读影像学结果。系统性血管炎继发中枢神经系统血管炎；系统性血管炎继发中枢神经系统血管炎；可逆性脑血管收缩综合征；可逆性脑血管收缩综合征；一些感染性疾病一些感染性疾病(如水痘带状疱疹病毒，梅毒、结如水痘带状疱疹病毒，梅毒、结核、霉菌等核、霉菌等)；血管内淋巴瘤等。血管内淋巴瘤等。的检查，缺乏特异性。的检查，缺乏特异性。血管造影由于一些疾病也可出现相同的血管造影改变，因此在诊断本27脑组织活检脑组织活检虽然病理组织学检查是诊断该病的虽然病理组织学检查是诊断该病的“金标准金标准”，但由于病变的局灶性和阶段性分布，脑活检也只但由于病变的局灶性和阶段性分布，脑活检也只有的阳性率。有的阳性率。活检取材的部位主要选择检查表现异常的部位，活检取材的部位主要选择检查表现异常的部位，标本必须含有软脑膜、皮质和皮质下组织。标本必须含有软脑膜、皮质和皮质下组织。因软脑膜比脑实质更易被累及，因此软脑膜比脑因软脑膜比脑实质更易被累及，因此软脑膜比脑实质有更高的阳性发现。实质有更高的阳性发现。脑组织活检虽然病理组织学检查是诊断该病的“金标准”，但由于病28脑组织活检脑组织活检常见受累部位常见受累部位大脑大脑桥脑延髓桥脑延髓小脑小脑脊髓脊髓脑活检也有一定的假阳性率，水痘疱疹病毒感染、脑活检也有一定的假阳性率，水痘疱疹病毒感染、细菌性脑膜炎、梅毒、结核、真菌感染、霍奇金细菌性脑膜炎、梅毒、结核、真菌感染、霍奇金病、类风湿性关节炎、病、淋巴增生性肉芽肿病、类风湿性关节炎、病、淋巴增生性肉芽肿和中毒等，均可出现中枢神经系统血管炎样的表和中毒等，均可出现中枢神经系统血管炎样的表现。现。脑组织活检常见受累部位29病理诊断标准病理诊断标准脑实质血管或脑膜血管脑实质血管或脑膜血管(软脑膜硬脑膜软脑膜硬脑膜)管壁或管周至少管壁或管周至少有两层以上的淋巴细胞浸润；有两层以上的淋巴细胞浸润；受累血管管壁的结构变化受累血管管壁的结构变化(主要观察血管内皮细胞主要观察血管内皮细胞)有坏死有坏死或可疑坏死；或可疑坏死；神经元胞质呈粉红色及核浓缩，伴或不伴星形胶质细胞核神经元胞质呈粉红色及核浓缩，伴或不伴星形胶质细胞核浓缩或胶质增生浓缩或胶质增生(缺血改变缺血改变)；嗜神经细胞表现；嗜神经细胞表现；脑实质脑实质(包括血管周围包括血管周围)水肿；水肿；排除其他病理诊断。排除其他病理诊断。应符合以上条标准；应符合以上条标准；可能符合以上第条可能符合以上第条标准。标准。病理诊断标准脑实质血管或脑膜血管(软脑膜硬脑膜)管壁或管周30诊断困难诊断困难脑组织活检能为本病的诊断和鉴别诊断提供病理脑组织活检能为本病的诊断和鉴别诊断提供病理学证据。学证据。由于脑组织活检为有创性检查，不易被患者和家由于脑组织活检为有创性检查，不易被患者和家人接受，且其结果往往与取材和病程有关，具有人接受，且其结果往往与取材和病程有关，具有一定的假阴性率和假阳性率。一定的假阴性率和假阳性率。诊断困难脑组织活检能为本病的诊断和鉴别诊断提供病理学证据。31诊断诊断原发性中枢神经系统血管炎主要是通过异常的临原发性中枢神经系统血管炎主要是通过异常的临床表现及实验室检查结果等综合分析进行逐一排床表现及实验室检查结果等综合分析进行逐一排除的过程。除的过程。具有血管性病变和炎性病变的双重特点具有血管性病变和炎性病变的双重特点,现有的现有的诊断方法均缺乏特异性诊断方法均缺乏特异性,迄今无统一的诊断标准。迄今无统一的诊断标准。诊断原发性中枢神经系统血管炎主要是通过异常的临床表现及实验室32诊断标准诊断标准等年提出的诊断标准为等年提出的诊断标准为:经过全面的临床和实验室检查仍不能解释的神经系统损害经过全面的临床和实验室检查仍不能解释的神经系统损害;必须有脑血管造影发现多个区域节段性血管狭窄和扩张或必须有脑血管造影发现多个区域节段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变呈串珠样改变,也可以有小血管断流也可以有小血管断流;脑活检发现中枢神经系统皮质、软脑膜的小血管炎脑活检发现中枢神经系统皮质、软脑膜的小血管炎,累及累及小动脉和小静脉小动脉和小静脉,可表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细可表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润以及肉芽肿改变胞浸润以及肉芽肿改变;必须除外系统性血管炎或血管造影及脑活检没有继发性血必须除外系统性血管炎或血管造影及脑活检没有继发性血管炎的证据管炎的证据:如感染、肿瘤、药物及其他血管病。如感染、肿瘤、药物及其他血管病。,.:,.().().诊断标准等年提出的诊断标准为:,.:33诊断标准诊断标准在年建议用以下标准：在年建议用以下标准：头痛和多灶性神经功能损害表现至少持续个月；头痛和多灶性神经功能损害表现至少持续个月；脑血管造影表明多区域的节段性动脉狭窄；脑血管造影表明多区域的节段性动脉狭窄；除外全身性炎症或感染；除外全身性炎症或感染；经软脑膜或脑实质活检证实为血管炎且排除感染、经软脑膜或脑实质活检证实为血管炎且排除感染、动脉粥样硬化和肿瘤。动脉粥样硬化和肿瘤。.():.诊断标准在年建议用以下标准：.34诊断标准诊断标准等等()()提出的本病的诊断标准：提出的本病的诊断标准：临床表现为多灶性或弥漫性中枢神经系统损害，呈复发和渐进临床表现为多灶性或弥漫性中枢神经系统损害，呈复发和渐进的病程；的病程；通过相关的实验室检查排除了系统性疾病或中枢神经系统的病通过相关的实验室检查排除了系统性疾病或中枢神经系统的病毒、细菌或其他感染；毒、细菌或其他感染；检查显示有炎症检查显示有炎症(蛋白含量升高及淋巴细胞数增加蛋白含量升高及淋巴细胞数增加)，同时排除，同时排除了感染和肿瘤；了感染和肿瘤；证实有中枢神经系统炎症且除外了其他的可能诊断，并有血管证实有中枢神经系统炎症且除外了其他的可能诊断，并有血管造影检查发现血管炎；造影检查发现血管炎；组织学证据：脑组织活检证实有血管炎的表现并能除外感染、组织学证据：脑组织活检证实有血管炎的表现并能除外感染、肿瘤或其他的血管病。肿瘤或其他的血管病。，,.诊断标准等()提出的本病的诊断标准：，35鉴别诊断鉴别诊断非感染性血管病非感染性血管病感染性疾病感染性疾病脱髓鞘类疾病脱髓鞘类疾病系统性血管炎累及中枢神经系统系统性血管炎累及中枢神经系统小血管炎小血管炎肿瘤肿瘤药物性药物性鉴别诊断非感染性血管病36一一.非感染性血管病非感染性血管病（可逆性脑血管收缩综合征）（可逆性脑血管收缩综合征）动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维肌发育不良纤维肌发育不良神经纤维瘤病神经纤维瘤病一.非感染性血管病（可逆性脑血管收缩综合征）37 和和鉴别鉴别特征特征 性别性别男性多于女性男性多于女性女性多于男性女性多于男性发病年病年龄岁岁岁岁临床症状临床症状慢性慢性进展性展性头痛痛急性急性剧烈烈杨头痛，常被痛，常被误认为局灶症状（卒中，）局灶症状（卒中，）有，但是在有，但是在头痛早期少痛早期少见有，可以在有，可以在头痛早期出痛早期出现诱发血管血管痉挛的病史的病史（偏（偏头痛，用痛，用药史）史）无无有有个月后血管造影的改善个月后血管造影的改善不确定，依靠于症状的改不确定，依靠于症状的改善和受累血管的大小善和受累血管的大小完全改善完全改善脑脊液的指脊液的指标白白细胞增多，蛋白胞增多，蛋白轻至中至中度升高度升高正常正常药物治物治疗激素和激素和细胞毒素胞毒素剂激素和激素和钙拮抗拮抗剂,.,(),.和鉴别特征 性别男性多于女性女性多于男性发病年龄岁岁临床症38二二.感染性疾病感染性疾病病毒病毒 水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒巨细胞病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒真菌真菌 曲霉菌属曲霉菌属球孢菌属球孢菌属组织胞浆菌属组织胞浆菌属隐球菌属隐球菌属细菌细菌 肺炎球菌肺炎球菌奈瑟球菌属奈瑟球菌属利斯塔氏菌属利斯塔氏菌属螺旋菌螺旋菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌原生动物原生动物 疟原虫属疟原虫属弓形虫属弓形虫属二.感染性疾病病毒 细菌 39三三.脱髓鞘类疾病脱髓鞘类疾病结节病结节病 三.脱髓鞘类疾病40四四.系统性血管炎累及系统性血管炎累及大血管炎大血管炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎动脉炎动脉炎中血管炎中血管炎多发结节性动脉炎多发结节性动脉炎病（川崎病）病（川崎病）四.系统性血管炎累及大血管炎41五五.小血管炎小血管炎相关性血管炎相关性血管炎肉芽肿肉芽肿综合综合显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎免疫复合物沉积免疫复合物沉积 冷球蛋白血症冷球蛋白血症风湿性疾病风湿性疾病狼疮狼疮干燥综合征干燥综合征五.小血管炎相关性血管炎42六六.肿瘤肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎神经胶质瘤病神经胶质瘤病六.肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤43七七.药物性药物性苯丙胺类苯丙胺类可卡因可卡因海洛因海洛因麻黄碱麻黄碱麦角胺麦角胺 七.药物性苯丙胺类44一般治疗一般治疗由于血管炎伴随的可逆性血管痉挛，可能在一些由于血管炎伴随的可逆性血管痉挛，可能在一些患者中起作用，因而在治疗前，应停止任何血栓患者中起作用，因而在治疗前，应停止任何血栓形成或血管痉挛的刺激因素，如口服避孕药、尼形成或血管痉挛的刺激因素，如口服避孕药、尼古丁和拟交感神经类药。古丁和拟交感神经类药。应当采取保护血管内皮细胞的药物，如他汀类药应当采取保护血管内皮细胞的药物，如他汀类药物以及抗血栓的药物治疗。物以及抗血栓的药物治疗。一般治疗由于血管炎伴随的可逆性血管痉挛，可能在一些患者中起作45治疗原则治疗原则目前治疗中枢神经系统血管炎的药物缺乏对照实目前治疗中枢神经系统血管炎的药物缺乏对照实验，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗，抗凝血验，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗，抗凝血剂和或抗攻毒素治疗，必须根据每个病人的实际剂和或抗攻毒素治疗，必须根据每个病人的实际病情来制定详细方案。病情来制定详细方案。在没有明确诊断以前，应当避免盲目使用免疫抑在没有明确诊断以前，应当避免盲目使用免疫抑制剂。制剂。治疗原则目前治疗中枢神经系统血管炎的药物缺乏对照实验，肾上腺46治疗原则治疗原则对于急性局灶性神经系统损害，如果脑脊液检查对于急性局灶性神经系统损害，如果脑脊液检查正常，依靠血管造影诊断的血管炎患者，不适宜正常，依靠血管造影诊断的血管炎患者，不适宜早期应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，相对早期应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，相对短期短期(周周)大剂量糖皮质激素联合应用钙离子拮大剂量糖皮质激素联合应用钙离子拮抗剂也很有效。抗剂也很有效。对于局灶性占位的中枢神经系统血管炎的患者，对于局灶性占位的中枢神经系统血管炎的患者，手术治疗比药物治疗效果好。配合激素治疗可以手术治疗比药物治疗效果好。配合激素治疗可以预防疾病复发，并抑制残留病变发展。预防疾病复发，并抑制残留病变发展。治疗原则对于急性局灶性神经系统损害，如果脑脊液检查正常，依靠47治疗原则治疗原则对于进展性或经活检证实的血管炎，应首选糖皮对于进展性或经活检证实的血管炎，应首选糖皮质激素联合免疫抑制治疗方案，治疗时间通常在质激素联合免疫抑制治疗方案，治疗时间通常在症状缓解后个月。症状缓解后个月。糖皮质激素联合免疫抑制治疗会出现严重药物不糖皮质激素联合免疫抑制治疗会出现严重药物不良反应，如出现持续性白细胞降低，应改用静脉良反应，如出现持续性白细胞降低，应改用静脉输注免疫球蛋白，症状可以得到改善。巩固疗效输注免疫球蛋白，症状可以得到改善。巩固疗效需要间断静脉输注免疫球蛋白个月。需要间断静脉输注免疫球蛋白个月。治疗原则对于进展性或经活检证实的血管炎，应首选糖皮质激素联合48治疗用药治疗用药口服环磷酰胺强的松。口服环磷酰胺强的松。如果病情严重，危及生命时，可予以甲强龙静脉如果病情严重，危及生命时，可予以甲强龙静脉点滴天后改后口服激素维持治疗。点滴天后改后口服激素维持治疗。治疗用药口服环磷酰胺强的松。49谢谢！谢谢！Thank youThank you！谢谢！Thank you！50