扩张型心肌病护理查房课件讲义

扩张型心肌病心功能不全扩张型心肌病心功能不全护理查房护理查房2014年年8月月1扩张型心肌病心功能不全护理查房患者资料患者资料1.基本资料：姓名：基本资料：姓名：xxx性别：男性性别：男性年龄：年龄：65岁岁床号：床号：29床床住院号：住院号：20142109职务：退休职务：退休婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚入院时间：入院时间：2014.07.14.入院方式：步行入院方式：步行2.入院诊断：入院诊断：a.扩张型心肌病扩张型心肌病b.心功能不全心功能不全c.心功能心功能不全四不全四级级3.主诉：活动时胸闷气促伴双下肢浮肿主诉：活动时胸闷气促伴双下肢浮肿2天。天。T:36.3P:85次次/分分R：20次次/分分BP：106/70mmHg神志清楚，精神一般，口唇紫绀，对答切题。神志清楚，精神一般，口唇紫绀，对答切题。2患者资料1.基本资料：姓名：xxx性别：男性年现病史：患者有现病史：患者有“扩张型心肌病扩张型心肌病”病史，反复入我院治疗，病史，反复入我院治疗，心功能呈恶化趋势，近心功能呈恶化趋势，近2天在无明确诱因下出现胸闷气促，天在无明确诱因下出现胸闷气促，活动时加重，休息后症状稍减轻，有下肢浮肿，夜间高枕活动时加重，休息后症状稍减轻，有下肢浮肿，夜间高枕卧位，阵发性胸闷、气促伴端坐呼吸，在家口服药治疗卧位，阵发性胸闷、气促伴端坐呼吸，在家口服药治疗（欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷），病情（欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷），病情无好转，故来我院进行治疗。无好转，故来我院进行治疗。唇绀，颈软，颈静脉充盈，心界叩诊向左扩大，心率唇绀，颈软，颈静脉充盈，心界叩诊向左扩大，心率85次次分，节律齐，可闻及分，节律齐，可闻及2度度6级收缩期杂音，剑突下压痛级收缩期杂音，剑突下压痛（+），肝颈静脉回流征阳性，双下肢有中度凹陷性浮肿。），肝颈静脉回流征阳性，双下肢有中度凹陷性浮肿。既往史：平素健康状况良好，有既往史：平素健康状况良好，有“扩张型心肌病扩张型心肌病”病史，病史，口服欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷治疗，口服欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷治疗，否认药物及食物过敏史。否认药物及食物过敏史。患者资料患者资料3现病史：患者有“扩张型心肌病”病史，反复入我院治疗，心功能呈相关检查相关检查动态心电图示：动态心电图示：1、窦性心律，完全性右束支传、窦性心律，完全性右束支传导阻滞。导阻滞。2、频发多源室早，成对性室早，短阵室、频发多源室早，成对性室早，短阵室性心动过速。性心动过速。3、频发多源房早，成对性房早，短、频发多源房早，成对性房早，短阵房性心动过速。阵房性心动过速。4、心律变异性异常。、心律变异性异常。血常规基本正常，血生化：尿酸血常规基本正常，血生化：尿酸539.70umol，总胆红素总胆红素71.9umol，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶171.5，谷氨酰转氨酶谷氨酰转氨酶127.3，-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶288.0。胸片示心影明显增大。胸片示心影明显增大。心超示：心超示：1、全心增大伴心功能不全，考虑扩张型、全心增大伴心功能不全，考虑扩张型心肌病可能。心肌病可能。2、二尖瓣返流。、二尖瓣返流。3、肺动脉高压伴、肺动脉高压伴三尖瓣返流。三尖瓣返流。4、主动脉瓣退行性改变伴反流。、主动脉瓣退行性改变伴反流。5、心包积液。心包积液。4相关检查动态心电图示：1、窦性心律，完全性右束支传导阻滞。病程介绍病程介绍入院治疗入院治疗：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管，：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管，营养心肌等对症治疗，完善相关检查。营养心肌等对症治疗，完善相关检查。药物治疗药物治疗：入院予欣康，螺内酯，卡托普利，地：入院予欣康，螺内酯，卡托普利，地高辛口服，丹参酮，环磷腺苷葡胺，泮托拉唑静高辛口服，丹参酮，环磷腺苷葡胺，泮托拉唑静脉滴注，托拉塞米静推用于强心、利尿、扩管、脉滴注，托拉塞米静推用于强心、利尿、扩管、护胃、营养心肌，减轻心脏负荷。护胃、营养心肌，减轻心脏负荷。7月月18日随医生查房，患者夜间高枕卧位，活动时日随医生查房，患者夜间高枕卧位，活动时有胸闷气促，偶有轻咳，少许黄痰，双肺呼吸音有胸闷气促，偶有轻咳，少许黄痰，双肺呼吸音粗，加用哌拉西林舒巴坦及氨溴索治疗。粗，加用哌拉西林舒巴坦及氨溴索治疗。7月月21日活动时有胸闷气促，症状有好转，双下肢日活动时有胸闷气促，症状有好转，双下肢无明显凹陷性浮肿，停用欣康。无明显凹陷性浮肿，停用欣康。5病程介绍入院治疗：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管，营养心病程介绍病程介绍7月月25日心电图示室早二联律，不排除洋地黄中毒，日心电图示室早二联律，不排除洋地黄中毒，予停用地戈辛。予停用地戈辛。8月月2日患者出现流涕、咳嗽，考虑急性上呼吸道日患者出现流涕、咳嗽，考虑急性上呼吸道感染，使用利巴韦林。予托拉塞米以减轻心脏负感染，使用利巴韦林。予托拉塞米以减轻心脏负荷。荷。8月月5日有阵发性咳嗽，白色粘痰，晚间咳嗽明显，日有阵发性咳嗽，白色粘痰，晚间咳嗽明显，考虑肺部感染，加用哌拉西林舒巴坦，左氧氟沙考虑肺部感染，加用哌拉西林舒巴坦，左氧氟沙星，痰涂片、痰培养。星，痰涂片、痰培养。患者患者8月月12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平稳日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平稳，未诉心慌胸闷等不适。，未诉心慌胸闷等不适。6病程介绍6扩张型心肌病概念扩张型心肌病概念扩张型心肌病扩张型心肌病(DCM)的特点是以左心室的特点是以左心室(多数多数)或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率较高。约病死率较高。约20%的的DCM患者有心肌病的患者有心肌病的家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐渐家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐渐增加，其中半数患者年龄在增加，其中半数患者年龄在55岁以下，约岁以下，约1/3患者心功能为患者心功能为级级(纽约心脏病协会分级纽约心脏病协会分级标准标准)。7扩张型心肌病概念扩张型心肌病(DCM)的特点是以左心室(多数1.感染感染动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起动物实验中病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本类似扩张型心肌病的病变，近年来用分子生物学技术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。，说明本病与病毒性心肌炎关系密切。2.基因及自身免疫基因及自身免疫过去认为大多数过去认为大多数DCM病例是散发或特发的，但现在发现家病例是散发或特发的，但现在发现家族性的至少占族性的至少占40%60%。家系分析显示大多数。家系分析显示大多数DCM家家族为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线粒族为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传、线粒体和体和X连锁遗传。另一方面，免疫反应的改变可增高对疾连锁遗传。另一方面，免疫反应的改变可增高对疾病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损伤。病的易感性，亦可导致心肌自身免疫损伤。3.细胞免疫细胞免疫本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，抑制性抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。免疫反应，引起血管和心肌损伤。病因病因8病因8发病机制发病机制扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最终结果。感染或非感染性心肌炎、肌损害的最终结果。感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤对某些肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤对某些心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能，种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统，此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统，影响心肌的顺应性，参与心室扩大的发生与发影响心肌的顺应性，参与心室扩大的发生与发展。展。9发病机制扩张型心肌病是多种因素长期作用引本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以3050岁多见，部分患者岁多见，部分患者有原发性高血压史。主要表现如下：有原发性高血压史。主要表现如下：1、充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于、充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或或)心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状，心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。水肿。2、心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病、心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。3、栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室、栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。或心房，尤其是伴有心房颤动时。4、胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约、胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3的患者出现胸痛，的患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。其他不明因素有关。症状症状10症状101、心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增、心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突大时可不出现；心尖搏动常弥散；深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。下或胸骨左缘可触到右心室搏动。2、常可听到第三、第四心音、常可听到第三、第四心音“奔马律奔马律”，但无奔马，但无奔马律并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量律并不能除外心衰。第三心音增强反映了心室容量负荷过重。负荷过重。3、心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。、心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻。该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻。4、心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压、心衰明显时可出现交替脉和潮式呼吸。肺动脉压显著增高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的显著增高的患者，可于舒张早期听到短暂、中调的肺动脉反流性杂音。肺动脉反流性杂音。5、右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水。下肢水肿，少数有胸、腹水。体征体征11体征11检查方法检查方法实验室检查：实验室检查：1.血清学检查血清学检查可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常，可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常，偶有心肌酶活性增强。考虑到偶有心肌酶活性增强。考虑到DCM可由心肌炎演可由心肌炎演变而来，变而来，2.抗心肌抗体和病毒检测，可能检测出多种抗心肌抗心肌抗体和病毒检测，可能检测出多种抗心肌自身抗体；病毒滴度的连续测定有助于病毒性心自身抗体；病毒滴度的连续测定有助于病毒性心肌炎的诊断。肌炎的诊断。3.外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系统性变态反应性疾病存在，因为这些疾病可引起统性变态反应性疾病存在，因为这些疾病可引起过敏性心肌炎。过敏性心肌炎。12检查方法12检查方法检查方法其他辅助检查：其他辅助检查：1.心电图心电图常显示左心房和常显示左心房和(或或)左心室增大，胸前导联左心室增大，胸前导联常可见病理性常可见病理性Q波，许多患者可出现非特异性波，许多患者可出现非特异性QRS波增宽；约波增宽；约1/4病人可有房颤，约病人可有房颤，约20%的患者可出现的患者可出现左束支传导阻滞；右束支传导阻滞较少见。左束支传导阻滞；右束支传导阻滞较少见。P-R间间期延长亦相当常见，非特异性期延长亦相当常见，非特异性ST段压低及段压低及T波改变波改变常见。常见。2.胸部胸部X线检查线检查心影多增大，但有些患者在心影增大心影多增大，但有些患者在心影增大之前左心室已明显向后增大。有心包积液时透视下之前左心室已明显向后增大。有心包积液时透视下可见心脏搏动减弱。可见心脏搏动减弱。3.超声心动图超声心动图可确定有无左、右心室扩大和心肌收缩可确定有无左、右心室扩大和心肌收缩力降低，并有助于同其他的心肌病以及瓣膜病、先力降低，并有助于同其他的心肌病以及瓣膜病、先心病等进行鉴别。心病等进行鉴别。4.心导管检查心导管检查5.心内膜心肌活检心内膜心肌活检13检查方法131、心力衰竭心力衰竭扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍，出左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍，出现收缩性心力衰竭。随着病程进展，发生右心衰或全心衰。现收缩性心力衰竭。随着病程进展，发生右心衰或全心衰。2、心律失常、心律失常该病易并发心律失常，多样易变的心律失常及该病易并发心律失常，多样易变的心律失常及高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞为最多高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞为最多见的心律失常、心动过速、心房颤动见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常见、心动过缓常见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏。，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏。3、心脏性猝死、心脏性猝死是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩张是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩张型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达30%以上。以上。4、动脉栓塞、动脉栓塞该病易并发血栓形成和栓塞并发症。栓塞并发该病易并发血栓形成和栓塞并发症。栓塞并发症以肺、脑、心和肾栓塞多见。症以肺、脑、心和肾栓塞多见。并发症并发症14并发症14预防预防1.纠正病因及诱因纠正病因及诱因如营养缺乏应予以纠正，与长期饮酒有关如营养缺乏应予以纠正，与长期饮酒有关须戒酒。围生期心肌病应劝其避孕或绝育，以免复发。见于须戒酒。围生期心肌病应劝其避孕或绝育，以免复发。见于克山病流行区域者可给予硒盐医治。上呼吸道感染是扩张型克山病流行区域者可给予硒盐医治。上呼吸道感染是扩张型心肌病诱发心功能不全的常见原因，及时应用抗生素，酌情心肌病诱发心功能不全的常见原因，及时应用抗生素，酌情使用转移因子、丙种球蛋白，以提高机体免疫力，预防呼吸使用转移因子、丙种球蛋白，以提高机体免疫力，预防呼吸道感染。道感染。2.注意休息注意休息休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。根据患者休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。根据患者的心功能状况，限制或避免体力和脑力劳动，以不发生症状的心功能状况，限制或避免体力和脑力劳动，以不发生症状为宜，但并不主张完全休息。心力衰竭及心脏明显扩大者，为宜，但并不主张完全休息。心力衰竭及心脏明显扩大者，须卧床。须卧床。3.宣传教育和照顾宣传教育和照顾充分了解患者的症状，分析其病理生理改充分了解患者的症状，分析其病理生理改变以及心功能状况。有充血性心力衰竭时，除了合理限制活变以及心功能状况。有充血性心力衰竭时，除了合理限制活动外，还应严格限制钠盐摄入。要向患者普及其所服药物知动外，还应严格限制钠盐摄入。要向患者普及其所服药物知识，了解患者的整体状况，定期调整治疗方案识，了解患者的整体状况，定期调整治疗方案。15预防1.纠正病因及诱因如营养缺乏应予以纠正，与长期饮酒有治疗治疗1.治疗原则治疗原则（1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；盐饮食；（2）防治心律失常和心功能不全；）防治心律失常和心功能不全；（3）有栓塞史者作抗凝治疗；）有栓塞史者作抗凝治疗；（4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液；）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液；（5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，可以行心脏再同步治疗（可以行心脏再同步治疗（CRT）；）；（6）对症、支持治疗；）对症、支持治疗；16治疗1.治疗原则16治疗治疗2.心衰治疗心衰治疗（1）必须强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功）必须强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。（2）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益。扩血由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益。扩血管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从小剂量管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从小剂量开始，注意避免低血压。心力衰竭稳定时用开始，注意避免低血压。心力衰竭稳定时用受体阻受体阻滞剂有利于改善预后。滞剂有利于改善预后。（3）有心律失常，用抗心律失常药或电学方法治疗。）有心律失常，用抗心律失常药或电学方法治疗。（4）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。聚集药。（5）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移植。植。17治疗2.心衰治疗17治疗治疗3.用药注意事项用药注意事项（1）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物；小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物；（2）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；（3）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能；应警惕同时存在病窦综合征的可能；（4）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器；可安装永久性人工心脏起搏器；（5）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图；）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图；（6）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出凝血功能。凝血功能。18治疗3.用药注意事项18常见护理问题有：常见护理问题有：1：舒适度的改变：舒适度的改变2：心输出量减少：心输出量减少3：气体交换受损：气体交换受损4：活动无耐力：活动无耐力5：知识缺乏：知识缺乏6：焦虑：焦虑护理问题与措施护理问题与措施19常见护理问题有：护理问题与措施19相关因素：胸闷心慌相关因素：胸闷心慌与心肌损害，与心肌损害，心肌肥厚，心室收缩心肌肥厚，心室收缩功能减退功能减退有关有关预期目标：提高舒适度，患者胸闷心慌预期目标：提高舒适度，患者胸闷心慌好转。好转。护理措施：护理措施：1、提供安静舒适的环境，减少探视、提供安静舒适的环境，减少探视2、指导病人休息，清淡饮食，宜少食多餐，避免劳累、指导病人休息，清淡饮食，宜少食多餐，避免劳累、情绪激动，精神紧张、吸烟等，改变体位时要缓慢，不能情绪激动，精神紧张、吸烟等，改变体位时要缓慢，不能立即起床。立即起床。3、随时监测血压、心率、心律等，如发现异常，应立即、随时监测血压、心率、心律等，如发现异常，应立即通知医生，及时治疗。通知医生，及时治疗。4、药物治疗：遵医嘱给予强心、利尿、降压、护胃等治、药物治疗：遵医嘱给予强心、利尿、降压、护胃等治疗，注意观察药物的不良反应。疗，注意观察药物的不良反应。评价：患者能调节引起身体不适的应付机制，自诉舒适感增评价：患者能调节引起身体不适的应付机制，自诉舒适感增加。加。P1：舒适度改变：舒适度改变20相关因素：胸闷心慌与心肌损害，心肌肥厚，心室收缩功能相关因素：与原发性心肌损害，心力衰竭相关因素：与原发性心肌损害，心力衰竭，心律失常有关。，心律失常有关。预期目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，预期目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。脉搏有力，尿量正常。护理措施：护理措施：1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。差、心电图改变。2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3、按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过、按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过30滴滴/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。4、准确记录、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。等。评价：心率、血压、脉搏、皮肤的温度、颜色，出入水量、尿评价：心率、血压、脉搏、皮肤的温度、颜色，出入水量、尿量改变。量改变。2：心输出量减少心输出量减少21相关因素：与原发性心肌损害，心力衰竭，心律失常有关。2：相关因素：心输出量减少肺循环瘀血，肺部感染有关相关因素：心输出量减少肺循环瘀血，肺部感染有关预期目标：病人胸闷气促和缺氧改善或减轻，患者呼吸预期目标：病人胸闷气促和缺氧改善或减轻，患者呼吸平稳平稳护理措施：护理措施：1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。定时通风换气。3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。4、保持情绪稳定，以免焦虑和恐惧而过度通气。、保持情绪稳定，以免焦虑和恐惧而过度通气。5、必要时遵医嘱予化痰药及抗感染药。、必要时遵医嘱予化痰药及抗感染药。6、定时监测体温的变化。、定时监测体温的变化。3：气体交换受损：气体交换受损22相关因素：心输出量减少肺循环瘀血，肺部感染有关3：气体7、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。吸道通畅。8、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。次短而有力地咳嗽。9、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。量。10、向病人、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。凉、避免潮湿、戒烟等。评价；呼吸频率、深度改变，有无胸闷、紫绀。评价；呼吸频率、深度改变，有无胸闷、紫绀。痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。患者痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。患者8月月12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平稳日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平稳，未诉，未诉心慌胸闷等不适。心慌胸闷等不适。3：气体交换受损：气体交换受损237、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。3相关因素：心输出量减少，组织缺血、缺氧，相关因素：心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。病情严重，反复出现胸闷、气促、四肢无力。病情严重，反复出现胸闷、气促、心慌等不适。心慌等不适。预期目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活预期目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。动水平。护理措施：护理措施：1、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。掌握提高活动状况，促进活动的动机和兴趣。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。耐力的方法，并乐意执行活动计划。4：活动无耐力：活动无耐力24相关因素：心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。病情严重，2、根据心功能决定活动量：（、根据心功能决定活动量：（1）心功能）心功能级：避免重体级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。（力活动，一般体力活动不受限制。（2）心功能）心功能级：避级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。（免较重体力活动，一般体力活动适当限制。（3）心功能）心功能级：严格限制体力活动。（级：严格限制体力活动。（4）心功能）心功能级：绝对卧床，级：绝对卧床，生活护理由护士完成。生活护理由护士完成。3、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。面色、发现异常立即停止活动，报告医生。4、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。免使心脏负荷突然增加的因素。5、指导卧床病人每、指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。必要时协助肢体被动运动。评价：病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢评价：病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。复或增强。4：活动无耐力：活动无耐力252、根据心功能决定活动量：（1）心功能级：避免重体力活动相关因素：缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病相关因素：缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病与治疗缺少了解。与治疗缺少了解。预期目标：病人及其家属能讲述扩张型心肌病及慢预期目标：病人及其家属能讲述扩张型心肌病及慢性心功能不全的病因、诱因、预防、随访及自我护性心功能不全的病因、诱因、预防、随访及自我护理。能正确执行合理饮食与康复计划。理。能正确执行合理饮食与康复计划。【护理措施护理措施】1、选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知、选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：识：（1）扩张型心肌病的病因，症状、相关检查、治疗）扩张型心肌病的病因，症状、相关检查、治疗病程等知识。病程等知识。（2）扩张型心肌病常见症状：慢性心力衰竭为本病）扩张型心肌病常见症状：慢性心力衰竭为本病最突出表现。可发生各种快速或缓慢型心律失常，最突出表现。可发生各种快速或缓慢型心律失常，可发生心、脑、肾或肺栓塞及胸痛等表现。可发生心、脑、肾或肺栓塞及胸痛等表现。5：知识缺乏：知识缺乏26相关因素：缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病与治疗缺少了解。2、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。酒。3、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活、活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。动时不出现心慌、气促为度。4、预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。、预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。5、宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作、宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。用。评价：病人对扩张型心肌病及慢性心功能不全的治疗、评价：病人对扩张型心肌病及慢性心功能不全的治疗、病因、用药、随诊、自我护理了解程度。能否合理病因、用药、随诊、自我护理了解程度。能否合理安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。5：知识缺乏：知识缺乏275：知识缺乏27相关因素：与担心疾病预后、反复发作和疾病治疗效果不理相关因素：与担心疾病预后、反复发作和疾病治疗效果不理想有关。想有关。预期目标：焦虑情绪减轻预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度、评估患者焦虑的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及及护理的必要性等。护理的必要性等。3、多与患者交流，进行心理护理，请同病房病友做现身说、多与患者交流，进行心理护理，请同病房病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4、必要时按医嘱使用镇静剂。、必要时按医嘱使用镇静剂。5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P6：焦虑焦虑28P6：焦虑28作用与用途：为中速类强心甙，其增强心肌收缩力的作用较作用与用途：为中速类强心甙，其增强心肌收缩力的作用较洋地黄毒甙强而迅速，能显著的减缓心率，并有较强的利尿洋地黄毒甙强而迅速，能显著的减缓心率，并有较强的利尿作用。作用。不良反应不良反应1常见的不良反应包括：促心律失常作用、胃纳不佳或恶常见的不良反应包括：促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐心、呕吐(刺激延髓中枢刺激延髓中枢)。2少见的反应包括：视力模糊或少见的反应包括：视力模糊或色视色视，如黄视、绿视、，如黄视、绿视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。3罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹(过敏反应过敏反应)。4在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占促心律失常不良反应的为室性早搏，约占促心律失常不良反应的33%。其次为房室。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。动等。用药指导用药指导地戈辛地戈辛29用药指导地戈辛29注意事项注意事项1不宜与酸、碱类配伍。不宜与酸、碱类配伍。2慎用：低钾血症；不完全性房室传导阻滞；高慎用：低钾血症；不完全性房室传导阻滞；高钙血症；甲状腺功能低下；缺血性心脏病；心肌梗钙血症；甲状腺功能低下；缺血性心脏病；心肌梗死；心肌炎；肾功能损害。死；心肌炎；肾功能损害。3用药期间应注意随访检查：血压、用药期间应注意随访检查：血压、心率及心律心率及心律；心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁；肾心电图；心功能监测；电解质尤其钾、钙、镁；肾功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测功能；疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，一般于停药后定。过量时，一般于停药后12天中毒表现可以消天中毒表现可以消退。退。4应用时注意监测地高辛血药浓度。应用时注意监测地高辛血药浓度。5应用本品剂量应个体化。应用本品剂量应个体化。用药指导用药指导地戈辛地戈辛30用药指导地戈辛30功能主治：本品用于冠心病的长期治疗功能主治：本品用于冠心病的长期治疗;心绞心绞痛的预防痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与与洋地黄和洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。性心力衰竭。不良反应不良反应:用药初期可能会出现硝酸酯引起的用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，通常连续使用数日后，症血管扩张性头痛，通常连续使用数日后，症状可消失。还可能出现面部潮红、眩晕、直状可消失。还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。用药指导用药指导欣康欣康31用药指导欣康31用法用量用法用量:用用5%葡萄糖注射液稀释后从葡萄糖注射液稀释后从12mg/hr开始静滴，根据患者的反应调整剂量，最大剂量开始静滴，根据患者的反应调整剂量，最大剂量为为810mg/hr，用药期间须密切观察患者的心率，用药期间须密切观察患者的心率及血压。由于个体反应不同，需个体化调整剂量。及血压。由于个体反应不同，需个体化调整剂量。禁忌禁忌:急性循环衰竭急性循环衰竭(休克、循环性虚脱休克、循环性虚脱)；严重低；严重低血压血压(收缩压收缩压90mmHg)；急性心肌梗死伴低充；急性心肌梗死伴低充盈压盈压(除非在有持续血流动力学监测的条件下除非在有持续血流动力学监测的条件下)；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝基化合物严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝基化合物过敏者。过敏者。注意事项注意事项:低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于收缩压低于90mmHg。主动脉和。主动脉和/或二尖瓣狭窄、或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。体位性低血压及肾功能不全者慎用。用药指导用药指导欣康欣康32用法用量:用5%葡萄糖注射液稀释后从12mg/hr开始静滴健康指导健康指导【服药指导服药指导】1每天坚持并按时、按量服药，每天坚持并按时、按量服药，不能擅自停药、改药，药物的增减不能擅自停药、改药，药物的增减与更换应咨询专科医生。与更换应咨询专科医生。2服用抗凝，抗血小板药物（如服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林，氢氯吡格雷）时，应注阿司匹林，氢氯吡格雷）时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血；一旦有上述住的牙龈及鼻腔出血；一旦有上述情况，请及时就诊。应用洋地黄类情况，请及时就诊。应用洋地黄类药物要注意心率胃肠道以及神经精药物要注意心率胃肠道以及神经精神症状。神症状。33健康指导【服药指导】33【营养指导营养指导】1控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数（饮暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数（BMI）控制）控制在在25以下。（以下。（BMI=体重体重Kg身高身高m2，正常范围，正常范围20-24）2限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为为6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。3多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘。多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘。便秘时，不可过度用力，以免诱发心肌梗死。便秘时，不可过度用力，以免诱发心肌梗死。4戒烟，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，戒烟，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每周每周4-5天，可适当饮用红酒天，可适当饮用红酒30毫升毫升/日。不饮咖啡、浓日。不饮咖啡、浓茶。茶。健康指导健康指导34【营养指导】健康指导34【休息与活动指导休息与活动指导】1休息：日常生活中，扩张型心肌病患者应注意休息，平时患休息：日常生活中，扩张型心肌病患者应注意休息，平时患者还应注意劳逸结合，保证充足的睡眠。者还应注意劳逸结合，保证充足的睡眠。2有胸闷气促或呼吸困难时给予氧气吸入有胸闷气促或呼吸困难时给予氧气吸入,以改善心肌缺氧，减以改善心肌缺氧，减轻心脏负荷。轻心脏负荷。3生活规律，多休息，保持大便通畅，排便时不可过度用力。生活规律，多休息，保持大便通畅，排便时不可过度用力。必要时予缓泻剂（如开塞露、麻人润肠丸等）。必要时予缓泻剂（如开塞露、麻人润肠丸等）。健康指导健康指导35【休息与活动指导】健康指导35【生活、工作中注意事项生活、工作中注意事项】1保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些感兴趣多参加益于健康的娱乐活动，每天做些感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。变化时，注意保暖，避免受凉。2不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。澡时间不宜过长，门不应反锁。3如合并高血压，糖尿病，需严格控制好血如合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。压血糖，并注意监测血压及血糖。4就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病及服药情况。疾病及服药情况。健康指导健康指导36【生活、工作中注意事项】健康指导36谢谢大家！谢谢大家！37谢谢大家！37