危重病人CRRT治疗简介培训ppt课件

危重病人危重病人CRRTCRRT治疗简治疗简介介危重病人CRRT治疗简介1CRRT演变演变l1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。l1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。l2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）l危重病人CRRT治疗简介2CRRT演变1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤血液滤过血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析血液透析是根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。基本概念基本概念危重病人CRRT治疗简介3血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶定义定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.危重病人CRRT治疗简介4定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减 CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy危重病人CRRT治疗简介5 CRRT=Continuous 目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration危重病人CRRT治疗简介6目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤危重病人CRCRRT技术的优势技术的优势血流动力血稳定血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性危重病人CRRT治疗简介7CRRT技术的优势血流动力血稳定危重病人CRRT治疗简介7CRRT技术的优势技术的优势溶质清除率高溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高危重病人CRRT治疗简介8CRRT技术的优势溶质清除率高危重病人CRRT治疗简介8CRRT技术的优势技术的优势营养支持营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.危重病人CRRT治疗简介9CRRT技术的优势营养支持危重病人CRRT治疗简介9CRRT技术的优势技术的优势清除炎性介质清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念危重病人CRRT治疗简介10CRRT技术的优势清除炎性介质危重病人CRRT治疗简介10CRRT的缺点的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后危重病人CRRT治疗简介11CRRT的缺点需要连续抗凝危重病人CRRT治疗简介11CRRT应用前景应用前景精确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善危重病人CRRT治疗简介12CRRT应用前景精确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.危重病人CRRT治疗简介13CRRT应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项CRRT实施实施建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉危重病人CRRT治疗简介14CRRT实施建立血管通路危重病人CRRT治疗简介14CRRT治疗实施治疗实施 确认治疗指针确认治疗指针危重病人CRRT治疗简介15CRRT治疗实施危重病人CRRT治疗简介15CRRT准备准备一般物品准备一般物品准备CRRT机机滤器滤器液体准备（备预冲液、液体准备（备预冲液、透析液、置换液）透析液、置换液）病人准备病人准备危重病人CRRT治疗简介16CRRT准备一般物品准备危重病人CRRT治疗简介16CRRT治疗治疗l预冲液预冲液 l置换液置换液 l化验监测化验监测l抗凝抗凝 l模式模式l血滤器血滤器危重病人CRRT治疗简介17CRRT治疗预冲液 危重病人CRRTCRRT治疗（置换液）治疗（置换液）l置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠持续静点。l输入途径：前、后稀释法，目前多采用前稀释法。危重病人CRRT治疗简介18CRRT治疗（置换液）置换液配方：南京军区南京总医院配方：等CRRT治疗（置换液）治疗（置换液）l前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。l后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本相等，节省置换液用量，当血细胞压积大于45%时亦发生凝血。危重病人CRRT治疗简介19CRRT治疗（置换液）前稀释：肝素用量少 出血发生率低CRRT治疗（模式）治疗（模式）l连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过lCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 危重病人CRRT治疗简介20CRRT治疗（模式）连续性高容量血液滤过危重病人CRRT治疗CRRT治疗（治疗（血滤器）l高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统的影响小，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。危重病人CRRT治疗简介21CRRT治疗（血滤器）高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好CRRT治疗（治疗（抗凝）l体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成l方法：l 一全身抗凝：全身抗凝：普通肝素普通肝素 首量1000-5000u（10-20u/kg）追加量3-15u/(kg.h)持续静脉泵入。低分子肝素低分子肝素首剂量15-20iu/kg 追加量5-10u/(kg.h)l 二局部抗凝：二局部抗凝：枸橼酸枸橼酸危重病人CRRT治疗简介22CRRT治疗（抗凝）体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2CRRT治疗（治疗（抗凝）l监测：ACT:140-180s APTT:100-140s 即均延长50%l补救：鱼精蛋白中和 比例：1mg鱼精蛋白:100u UH危重病人CRRT治疗简介23CRRT治疗（抗凝）监测：ACT:140-180s CRRT治疗治疗(化验监测)l血气分析l血电解质包括钙磷镁l血常规l肾功能l凝血像危重病人CRRT治疗简介24CRRT治疗(化验监测)血气分析危重病人CRRT治疗简介24CRRT床旁机组合功能床旁机组合功能全自动控制单元全自动控制单元设置个功能泵设置个功能泵压力监测系统压力监测系统报警及安全系统报警及安全系统危重病人CRRT治疗简介25CRRT床旁机组合功能全自动控制单元危重病人CRRT治疗简介CRRT上机操作程序上机操作程序开机开机选则病人选则病人选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置参数设置参数 （血泵（血泵 置换液置换液 超滤量）超滤量）调整抗凝剂调整抗凝剂病人上机病人上机危重病人CRRT治疗简介26CRRT上机操作程序开机危重病人CRRT治疗简介26CRRT治疗中的监测治疗中的监测CRRT监测记录监测记录危重病人CRRT治疗简介27CRRT治疗中的监测危重病人CRRT治疗简介27治疗中的典型压力治疗中的典型压力动脉压动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg危重病人CRRT治疗简介28治疗中的典型压力动脉压Access Pressure危重病人治疗中的典型压力治疗中的典型压力滤器压滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+100+250mmHg危重病人CRRT治疗简介29治疗中的典型压力滤器压Filter Pressure危重病人治疗中的典型压力治疗中的典型压力静脉压静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg危重病人CRRT治疗简介30治疗中的典型压力静脉压Return Pressure危重病人危重病人CRRT治疗简介培训ppt课件31治疗中的典型压力治疗中的典型压力跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况危重病人CRRT治疗简介32治疗中的典型压力跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废治疗中的典型压力治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况危重病人CRRT治疗简介33治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压危重病人CRR常见报警处理常见报警处理ACCESSReturnTMPP气泡置换液袋空漏血危重病人CRRT治疗简介34常见报警处理ACCESS危重病人CRRT治疗简介34治疗结束处理程序治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完毕卸下管道仪器维护危重病人CRRT治疗简介35治疗结束处理程序确认病人病情危重病人CRRT治疗简介35CRRT治疗注意事项治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度温度（Prisma配备恒温的加热器）超滤超滤的监护危重病人CRRT治疗简介36CRRT治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免CRRT治疗注意事项治疗注意事项抗凝剂抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液输液基础护理基础护理血管通路血管通路的维护药物剂量调整危重病人CRRT治疗简介37CRRT治疗注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出切勿将导管移进移出敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂危重病人CRRT治疗简介38CRRT治疗中血管通路 切勿将导管移进移出危重病人CRR肝素锁肝素锁注入肝素前不能吸引快速注入肝素，立即夹好导管注入肝素前用20ml快速冲洗导管接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞危重病人CRRT治疗简介39肝素锁注入肝素前不能吸引危重病人CRRT治疗简介39CRRT适应症和并发症适应症和并发症l肾脏疾病 1.急性肾衰（ARF）1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并脑水肿4）ARF合并高分解代谢5）ARF合并ARDS6）血流动力学不稳定7）心脏外科手术后8）心肌梗死9）脓毒症危重病人CRRT治疗简介40CRRT适应症和并发症肾脏疾病 危重病人CRRT治疗简介4CRRT适应症和并发症适应症和并发症2.慢性肾衰维持性血液透析1）急性肺水肿2）血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时1）全静脉营养2）各种药物治疗危重病人CRRT治疗简介41CRRT适应症和并发症2.慢性肾衰维持性血液透析危重病人CRCRRT适应症和并发症适应症和并发症4.慢性液体潴留1）肾性水肿2）腹水5.酸碱和电解质紊乱1）代谢性酸中毒2）代谢性碱中毒3）低钠血症4）高钠血症5）高钾血症危重病人CRRT治疗简介42CRRT适应症和并发症4.慢性液体潴留危重病人CRRT治疗简CRRT适应症和并发症适应症和并发症二、非肾脏疾病1.全身炎症反应综合征2.多器官功能障碍综合征3.急性呼吸窘迫综合征4.挤压综合征5.乳酸酸中毒6.急性坏死性胰腺炎7.心肺旁路8.慢性心力衰竭9.肝性脑病10.药物或毒物中毒危重病人CRRT治疗简介43CRRT适应症和并发症二、非肾脏疾病危重病人CRRT治疗简介CRRT适应症和并发症适应症和并发症出血血栓感染脓毒症生物相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分危重病人CRRT治疗简介44CRRT适应症和并发症出血危重病人CRRT治疗简介44Thanks危重病人CRRT治疗简介45Thanks危重病人CRRT治疗简介45