危重患者的观察和护理课件

危重病人的观察危重病人的观察 与护理与护理1危重病人的危重病人的观观察察 22三腔喂养管3三腔喂养管三腔喂养管3n 危重病人的观察 常用急救技术 常见危重疾病急救护理 4 危重病人的危重病人的观观察察 4病情观察的意义及对护士要求n为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据n有助于诊断疾病的发展趋势和转归n在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数n可及时了解治疗效果和用药反应n及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。n要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力5病情病情观观察的意察的意义义及及对护对护士要求士要求为为疾病疾病诊诊断、治断、治疗疗和和护护理提供科学依据理提供科学依据病情观察的意义及对护士要求n为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据n有助于诊断疾病的发展趋势和转归n在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数n可及时了解治疗效果和用药反应n及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。n要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力6病情病情观观察的意察的意义义及及对护对护士要求士要求为为疾病疾病诊诊断、治断、治疗疗和和护护理提供科学依据理提供科学依据病情观察的意义及对护士要求n为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据n有助于诊断疾病的发展趋势和转归n在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数n可及时了解治疗效果和用药反应n及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。n要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力7病情病情观观察的意察的意义义及及对护对护士要求士要求为为疾病疾病诊诊断、治断、治疗疗和和护护理提供科学依据理提供科学依据要做到五勤：n勤巡视n勤观察n勤思考n勤询问n勤记录8要做到五勤：勤巡要做到五勤：勤巡视视8什么是危重病？n发病急n病情危重n预后难预料9什么是危重病？什么是危重病？发发病急病急9一、危重病人的病情观察n观察的方法：直接法和间接法n1、直接法：试、触、叩、听、嗅n2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察n观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。10一、危重病人的病情一、危重病人的病情观观察察观观察的方法：直接法和察的方法：直接法和间间接法接法101、生命体征nT:体温低于35 或高于40 提示病情严重。n P:脉搏450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。n5，肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/Qo(n正常，q没灌注)。n6，肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象，本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。n7，如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。53 肺栓塞肺栓塞临临床特征床特征53n肺栓塞预防肺栓塞预防n虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后主动和被动活动，以减轻血液停滞。54肺栓塞肺栓塞预预防防54n慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。55慢性心肺疾病患者除慢性心肺疾病患者除积积极治极治疗疗心肺基心肺基础础疾病外，亦疾病外，亦应应减少卧床，有血减少卧床，有血n国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)，占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。n预防肺栓塞关键在于预防原发病。56国外肺栓塞的国外肺栓塞的发发病率很高，美国每年病率很高，美国每年发发病率病率约约60万，三分之一死亡万，三分之一死亡1、中心静脉置管的护理n1、穿刺点敷贴至少每周一次，纱布应两天更换一次，如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。n2、出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗血情况n 应首选无菌纱布敷料。n3、为避免感染，应尽可能使用单腔导管，导管必须有明确标识，注明管道名称和穿刺日期，常规不需要更换导管。当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管。n4、导管使用过程中，保持系统密闭。571、中心静脉置管的、中心静脉置管的护护理理1、穿刺点敷、穿刺点敷贴贴至少每周一次，至少每周一次，纱纱布布应应两天两天n 人工气道的建立人工气道的建立 简易人工气道简易人工气道 气管内插管气管内插管 气管切开置管气管切开置管n 人工气道的管理人工气道的管理 环境管理环境管理 插管位置管理插管位置管理 气囊的管理气囊的管理 人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引 湿化湿化2、气道的建立与护理58 人工气道的建立人工气道的建立2、气道的建立与、气道的建立与护护理理585959建建立人工气道的方法立人工气道的方法n简易人工气道：口咽、鼻咽通气管简易人工气道：口咽、鼻咽通气管n气管内插管气管内插管:经口、经鼻经口、经鼻 n气管切开置管气管切开置管60建立人工气道的方法建立人工气道的方法简简易人工气道：口咽、鼻咽通气管易人工气道：口咽、鼻咽通气管6061616262简易人工气道简易人工气道口咽通气管口咽通气管n作用作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头n长度长度 以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，成人成人成人成人9CM9CM9CM9CM63简简易人工气道口咽通气管易人工气道口咽通气管63附：口咽管置入64附：口咽管置入附：口咽管置入64n特点：易插入，方便迅速特点：易插入，方便迅速 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱容易异位和滑脱 易引起喉痉挛易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤简易人工气道简易人工气道65特点：易插入，方便迅速特点：易插入，方便迅速简简易人工气道易人工气道65简易人工气道简易人工气道鼻咽通气管鼻咽通气管n作用作用 解除咽腔组织或器官对声门的梗阻解除咽腔组织或器官对声门的梗阻 吸引咽腔分泌物，保证上呼吸道吸引咽腔分泌物，保证上呼吸道通畅通畅n长度长度 从鼻前庭到咽腔声门的前方从鼻前庭到咽腔声门的前方 66简简易人工气道鼻咽通气管易人工气道鼻咽通气管66附：鼻咽管置入67附：鼻咽管置入附：鼻咽管置入67特点：利于口腔护理特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐无恶心、呕吐 病人能耐受，避免损伤舌牙病人能耐受，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用简易人工气道简易人工气道68特点：利于口腔特点：利于口腔护护理理,无无恶恶心、呕吐心、呕吐 简简易人工气道易人工气道68气管插管适应症适应症n严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症n呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者n上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者常通气者n因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管可行气管插管69气管插管适气管插管适应应症症69气管插管气管插管经口气管插管经口气管插管n位置：隆突上位置：隆突上2-3cm2-3cmn长度：口插管内端到门齿的距离长度：口插管内端到门齿的距离(cm)(cm)n男性：男性：22-2422-24；ID 7.5-8.5ID 7.5-8.5n女性：女性：21-2321-23；ID 7.0-8.0 ID 7.0-8.0 n儿童：儿童：1 1岁岁 (年龄年龄/2)+13/2)+13 1 1岁岁 1/21/2体重体重 +8(9)+8(9)70气管插管气管插管经经口气管插管位置：隆突上口气管插管位置：隆突上2-3cm707171气管插管气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管n位置：隆突上位置：隆突上2-3cm 2-3cm n鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)(cm)n男性：男性：23-26 ID 7.0-8.023-26 ID 7.0-8.0n女性：女性：22-24 ID 6.5-7.022-24 ID 6.5-7.0n儿童：儿童：1 1岁岁 (年龄年龄/2)+15 ID/2)+15 ID（年龄（年龄/4)+4mm/4)+4mm 1 1岁岁 1/21/2体重体重 +8(9)ID 4mm+8(9)ID 4mm72气管插管气管插管经经鼻气管插管位置：隆突上鼻气管插管位置：隆突上2-3cm 72用物准备：选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易用物准备：选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，摆体位，仰卧头后仰位，使用简易呼吸器接使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征氧气，插管过程中注意生命体征插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机记录插管位置并标记记录插管位置并标记协助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录经口气管插管护理配合流程经口气管插管护理配合流程73用物准用物准备备：选择选择气管气管导导管，插管管，插管导导芯、喉芯、喉镜镜、牙、牙垫垫、开口器、吸痰管、开口器、吸痰管气管切开气管切开n明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗n管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物n不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受者接受,可长期保留或终身带优点可长期保留或终身带优点74气管切开明气管切开明显显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗74气管切开气管切开 适应症适应症n长期机械通气者长期机械通气者n已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物n上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者n对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施射性损伤而采取的预防措施75气管切开气管切开 适适应应症症75气管切开的并发症气管切开的并发症n出血出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管n皮下、纵隔气肿皮下、纵隔气肿n气道闭塞气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥胀致套管变形、套管位置不妥n气管狭窄气管狭窄 切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄76气管切开的并气管切开的并发发症出血症出血 手手术术止血不充分、手止血不充分、手术术机械刺激、机械刺激、长时间长时间气管切开护理配合流程气管切开护理配合流程用物准备：选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉镇静剂吸痰管、吸用物准备：选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉镇静剂吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等无菌手套等向病人做解释，必要时约束患者双手向病人做解释，必要时约束患者双手检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气摆体位，摆体位，肩下垫起，肩下垫起，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中 与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气固定好气管套管，固定带松紧度以通过一指为宜，清理气道，接呼吸机固定好气管套管，固定带松紧度以通过一指为宜，清理气道，接呼吸机协助患者摆好体位，必要时约束患者双手协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录洗手记录77气管切开气管切开护护理配合流程理配合流程7778787979气囊的管理气囊的管理n选用低压或常压气囊，选用低压或常压气囊，20cmH2O20cmH2O气囊压力气囊压力35cmH2O35cmH2On压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死n压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染起肺部感染n高容积量低压气囊高容积量低压气囊不需要定时放气减压不需要定时放气减压n气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值及气道压力值80气囊的管理气囊的管理选选用低用低压压或常或常压压气囊，气囊，20cmH2O气囊气囊压压力力35气囊的管理气囊的管理n口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起入是细菌进入下呼吸道引起HAPHAP与与VAPVAP的重要途径，气囊压力不的重要途径，气囊压力不足将使足将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍n气囊充气方法气囊充气方法 应用气囊测压表应用气囊测压表 最小漏气技术、最小闭合容积最小漏气技术、最小闭合容积 81气囊的管理口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有气囊的管理口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细细菌的分泌物菌的分泌物气囊的管理气囊的管理理想的套囊充气理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时不影响气管粘封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时不影响气管粘膜毛细血管血流灌注，可采用最小漏气技术和最小闭合容量技术两种方法膜毛细血管血流灌注，可采用最小漏气技术和最小闭合容量技术两种方法 最小闭合容量（最小闭合容量（MOVMOV）最小漏气技术（最小漏气技术（MLTMLT）定义定义 套囊充气后，吸气时无气体漏出套囊充气后，吸气时无气体漏出 套囊充气后，吸气时有少量气体漏出套囊充气后，吸气时有少量气体漏出步骤步骤 1 1将听诊器放于气管处，向套囊内注气，将听诊器放于气管处，向套囊内注气，1 1同前同前 直到听不到漏气声为止直到听不到漏气声为止 2 2抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可闻少量的漏气量。气体，可闻少量的漏气量。2 2然后抽出气体，从然后抽出气体，从0.1ml0.1ml开始，直到开始，直到 3 3再注气，直到吸气时听不到漏气声为止再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 吸气听到少量漏气为止吸气听到少量漏气为止优点：优点：1 1不易发生误吸。不易发生误吸。1 1避免套囊上产生滞留物，因在气囊周围避免套囊上产生滞留物，因在气囊周围 有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出 2 2不影响潮气量。不影响潮气量。2 2减少了潜在的气道损伤减少了潜在的气道损伤缺点：缺点：易发生气道损伤易发生气道损伤 1 1易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入 2 2对潮气量有影响。对潮气量有影响。82气囊的管理理想的套囊充气气囊的管理理想的套囊充气 封封闭闭气道足以气道足以维维持潮气量和防止持潮气量和防止误误吸吸人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引n咳咳嗽嗽能能力力丧丧失失，吸吸痰痰是是清清除除人人工工气气道道内内分泌物的唯一方法分泌物的唯一方法n呼呼吸吸机机管管道道不不宜宜固固定定过过牢牢操操作作时时应应先先将将呼吸机管道从固定架上取下呼吸机管道从固定架上取下n吸痰方式：开放式和密闭式吸痰方式：开放式和密闭式83人工气道内分泌物的吸引咳嗽能力人工气道内分泌物的吸引咳嗽能力丧丧失，吸痰是清除人工气道内分失，吸痰是清除人工气道内分人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引正确吸痰方法正确吸痰方法n适时吸痰 n严格无菌操作 n吸痰管的选用 n吸痰时的动作n吸引压力 n万向接头的作用n有效吸痰程序 84人工气道内分泌物的吸引正确吸痰方法人工气道内分泌物的吸引正确吸痰方法84临床常用人工气道加温加湿方法临床常用人工气道加温加湿方法 n温湿交换过滤器过滤湿化温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻人工鼻)n湿化器或蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿化n雾化器雾化吸入雾化器雾化吸入n气道内注入或滴入药物气道内注入或滴入药物湿化湿化85临临床常用人工气道加温加湿方法床常用人工气道加温加湿方法 湿化湿化85湿化效果判断n湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静。n湿化过度：痰液多度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。n湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。86湿化效果判断湿化湿化效果判断湿化满满意：痰液稀薄，可意：痰液稀薄，可顺顺利吸出或咳出；无痰栓，呼利吸出或咳出；无痰栓，呼气道内吸痰的方法和监测措施n吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，血压升高，脉搏增快，听诊有啰音，呼吸音延长，气道峰压升高，Spo2降低等。n 充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给予高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔在10min以上。n使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰。n使用不超过120mmHg的负压进行吸痰。87气道内吸痰的方法和气道内吸痰的方法和监测监测措施吸痰指征：患者出措施吸痰指征：患者出现现咳嗽，呼吸增快，咳嗽，呼吸增快，n有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰压降低，潮气量增加，Sp02上升。88有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰压压降低，潮气量增加，降低，潮气量增加，Sp08989