卡泊芬净在血液科患者肺部真菌感染治疗中几点启课件

卡泊芬卡泊芬净在血液科患者肺在血液科患者肺部真菌感染治部真菌感染治疗中几点启中几点启卡泊芬净在血液科患者肺部真菌感染治疗中几点启卡泊芬净在血液科1目目录前言前言卡泊芬净对肺部曲霉菌感染的疗效念珠菌感染的特点及防治现状肺孢子菌肺炎的诊治目录前言2侵侵袭性肺部真菌感染（性肺部真菌感染（IPFIIPFI）的定）的定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。分为原发和继发2种类型。引起IPFI常见的真菌：曲霉属、念珠菌属、隐球菌属、接合菌、肺孢子菌中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志;2006;45(8);697-700.侵侵侵侵袭袭性肺部真菌感染的性肺部真菌感染的性肺部真菌感染的性肺部真菌感染的诊诊断断断断标标准与治准与治准与治准与治疗疗原原原原则则（草案）（草案）（草案）（草案）侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的定义IPFI是不包括真菌寄生3分布分布(%)(%)菌属菌属普通病普通病房房(n=3,64(n=3,640)0)血液血液恶性性肿瘤瘤(n=1,01(n=1,010)0)造血干造血干细胞胞移植移植(n=377)(n=377)HIVHIV(n=263)(n=263)新生儿新生儿监护病病房房(n=54)(n=54)实体体器官移器官移植植(n=886)(n=886)实体体肿瘤瘤(n=863)(n=863)外科外科(非移植非移植)(n=1,90(n=1,906)6)合合计(n=6031(n=6031)念珠菌属念珠菌属81.781.742.642.631.631.632.732.796.396.357.257.289.289.291.291.27575隐球菌属球菌属4.04.02.12.10.00.048.748.70.00.06.46.41.61.61.01.04.54.5其它酵母其它酵母菌菌1.21.23.33.32.72.73.43.40.00.01.01.01.21.20.80.81.41.4曲霉菌属曲霉菌属8.38.333.833.850.750.74.94.91.91.926.026.04.94.93.43.412.312.3接合菌接合菌1.11.15.25.26.46.41.11.11.91.91.71.70.00.00.60.61.41.4其它霉菌其它霉菌1.61.67.67.66.46.41.51.50.00.04.74.71.31.31.51.52.72.7地方性真地方性真菌菌1.91.91.21.20.50.51.61.60.00.02.62.60.80.80.70.71.61.62.Pfaller MA,Critical Reviews in Microbiology,2.Pfaller MA,Critical Reviews in Microbiology,2010;36(1):1532010;36(1):1532004-20082004-2008年期年期间美国院内侵美国院内侵袭性真菌病病原体的分布性真菌病病原体的分布 2 2*其它酵母包括其它酵母包括6 6例例马拉色菌属拉色菌属 ，2626例肺例肺孢子菌，子菌，1212例例红酵母，酵母，2121例啤酒酵母和例啤酒酵母和6 6例毛例毛孢子菌子菌*其它霉菌包括其它霉菌包括2 2例支例支顶孢菌，菌，9 9例交例交链孢霉，霉，3 3例双极例双极孢菌，菌，5353例例镰刀霉，刀霉，1010例例拟青霉青霉菌，菌，1313例例赛多多孢子菌，子菌，6 6例足分枝霉菌和例足分枝霉菌和1 1例白色簇例白色簇孢霉霉 仅供医学供医学药学学专业人士人士阅读曲霉菌属和念珠菌属是血液科患者侵曲霉菌属和念珠菌属是血液科患者侵袭性真菌感染的性真菌感染的主要病原体主要病原体分布普通病房血液造血干细胞HIV新生儿实体实体外科合计念珠菌4肺部真菌感染肺部真菌感染预后不佳，死亡率高后不佳，死亡率高转归总数数痊愈痊愈好好转恶化化全因死亡全因死亡归因死亡因死亡无法判断无法判断所有病例474153(32.3)165(34.8)10(2.1)98(20.7)38(8.0)48(10.1)肺念珠菌病16222(13.6)56(34.6)3(1.9)61(37.7)19(11.8)20(12.4)肺曲霉病18089(50.6)58(33.0)4(2.3)10(5.7)4(2.3)15(8.5)肺隐球菌病7430(40.0)33(44.0)0(0)3(4.0)2(2.7)9(12.0)例数（例数（%）一项多中心回顾性研究，纳入中国10个城市16个中心的所有满足诊断标准（EORTC/MSG标准与中华医学会“肺真菌病诊断与治疗专家共识”临床确诊标准）的肺真菌病患者，总计474例。收集临床、微生物学及影像学资料并进行回顾性分析。刘又宁等.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病.患者的多中心回顾性调查中华结核和呼吸杂志.2011;34(2);86-90.肺部真菌感染预后不佳，死亡率高转归总数痊愈好转恶化全因死亡归5前言卡泊芬卡泊芬净对肺部曲霉菌感染的肺部曲霉菌感染的疗效效 卡泊芬净治疗确诊/临床诊断侵袭性曲霉菌感染的疗效 CT指导下卡泊芬净治疗肺部真菌感染的临床疗效 指南推荐卡泊芬净治疗曲霉菌感染念珠菌感染的特点及防治现状肺孢子菌肺炎的诊治前言6卡泊芬卡泊芬净治治疗确确诊/临床床诊断侵断侵袭性曲霉菌感染的性曲霉菌感染的疗效效卡泊芬净治疗确诊/临床诊断侵袭性曲霉菌感染的疗效7EORTCEORTC研究：异体研究：异体HSCTHSCT患者患者卡泊芬卡泊芬净一一线治治疗符合确符合确诊/临床床诊断断IAIA的的应答率答率为42%42%一项的多中心、开放性研究，根据EORTC-MSG标准将符合确诊/临床诊断IA的异体HSCT患者纳入研究（疑诊患者也进行登记，但不评估疗效，除非7天内诊断登记升级至确诊/临床诊断）。共24例确诊/临床诊断患者接受卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后35mg/d），治疗时间12周。评估治疗应答率、患者生存率及安全性。Herbrecht R,et al.Caspofungin first-line therapy for invasive aspergillosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients:an European Organisation for Research and Treatment of Cancer study.Bone Marrow Transplant.2010 Jul;45(7):1227-33.注：患者均为下呼吸道感染 有效应答包括完全应答及部分应答患者比例（%）(%)(%)(%)(%)EORTC研究：异体HSCT患者卡泊芬净一线治疗符合确诊/8三三项研究研究总结：HRCTHRCT患者患者不同不同药物一物一线治治疗确确诊侵侵袭性曲霉菌感染的良好反性曲霉菌感染的良好反应率率 EORTCEORTCBMT 2010BMT 2010Herbrecht et al,Herbrecht et al,NEJM 2002NEJM 2002AmBiLoadAmBiLoadCID 2007CID 2007卡泊芬卡泊芬净N=24N=24伏立康唑N=37N=37L-两性霉素-3mgN=17N=17疾病定疾病定义确确诊/临床床诊断断IAIA严格的格的EORTC/MSGEORTC/MSG标准准GAL 0.7GAL 0.7100%100%真菌阳性真菌阳性不能不能仅有有晕征征修改的标准仅有晕征或新月征即可修改的标准仅有晕征或新月征即可完全反完全反应消退的定消退的定义:100%100%损损害害和症状消退和症状消退超过 90%90%的的损害和症状消退所有损害和症状同 Herbrecht部分反部分反应50%50%损损害害临临床改善床改善和消和消退退,没有新的没有新的损害害50%损害临床改善和消退损害明显下降良好反良好反应率率42%42%32%32%47%47%三项研究总结：HRCT患者不同药物一线治疗确诊侵袭性曲霉菌9德国研究：卡泊芬德国研究：卡泊芬净治治疗曲霉菌病曲霉菌病总应答率高达答率高达70.7%70.7%一一线治治疗应答率达答率达63.6%63.6%-1010-Egerer G,Reichert D,Pletz W M,et al.Eur J Med Res.2012;17(1):7.总应答率答率70.7%诊断断应答率答率临床床诊断曲霉病断曲霉病71.8%(28/39)确确诊曲霉病曲霉病50.0%(1/2)治治疗方案方案应答率答率单药治治疗69.4%(25/36)联合治合治疗80.0%(4/5)治治疗时机机应答率答率一一线治治疗63.6%(7/11)二二线治治疗73.3%(20/30)粒粒细胞胞计数数应答率答率500/L71.4%(20/28)500/L69.2%(9/13)一项国国际注册登记数据库中的德国亚组分析，旨在预期评估真实世界里卡泊芬净用于治疗确诊或疑似侵袭性曲霉菌（IA）的经验。2006年4月2007年9月，凡接受卡泊芬净治疗的患者（16岁以上，确诊或疑似IA）的相关信息均纳入国际注册登记数据库。根据患者的存活、临床情况、影响结果、耐药性、有效性等评估卡泊芬净的疗效和安全性。德国研究：卡泊芬净治疗曲霉菌病总应答率高达70.7%一线治10卡泊芬卡泊芬净有效治有效治疗不同人群的曲霉菌感染不同人群的曲霉菌感染不同人群的有效应答率（%）84.5%的感染发生在肺部一项前瞻性观察性研究，连续入组103例临床诊断或确诊侵袭性曲霉菌感染患者。84.5%的感染发生在肺部。其中，卡泊芬净单药治疗85例，联合治疗18例。平均治疗时间21.4天。观察不同人群的治疗应答率和安全性。Maertens J,Caspofungin use in daily clinical practice for treatment of invasive aspergillosis:results of a prospective observational registry.BMC Infect Dis.2010 Jun 22;10:182.卡泊芬净有效治疗不同人群的曲霉菌感染不同人群的有效应答率（11CTCT指指导下卡泊芬下卡泊芬净治治疗肺部真菌感染的肺部真菌感染的临床床疗效效CT指导下卡泊芬净治疗肺部真菌感染的临床疗效12侵侵袭性肺曲霉菌病（性肺曲霉菌病（IPAIPA）患者）患者大多存在影像学（大多存在影像学（CTCT）改）改变患者比例（%）有晕轮征的患者疗效更佳。(P0.001)大多数大多数IPAIPA患者患者CTCT上表上表现出出晕轮征和征和/或巨大或巨大结节。Greene RE,et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign.Clin Infect Dis.2007 Feb 1;44(3):373-9.一项跨国曲霉菌临床研究，共纳入235例肺部侵袭性曲霉菌感染患者，所有患者均行胸部CT检查，由4位专职放射科医师对CT结果进行标准化评估。评估晕轮征对IPA早期诊断和治疗的临床效用。侵袭性肺曲霉菌病（IPA）患者大多存在影像学（CT）改变患13早期早期CTCT诊断下卡泊芬断下卡泊芬净治治疗侵侵袭性真菌感染有效率达性真菌感染有效率达64.7%64.7%患者比例（%）Dignan FL,et al.An early CT-diagnosis-based treatment strategy for invasive fungal infection in allogeneic transplant recipients using caspofungin first line:an effective strategy with low mortality.Bone Marrow Transplant.2009 Jul;44(1):51-6.一项英国临床研究，共纳入99例连续病例，均为同种异体移植患者。对出现抗生素治疗无效的中性粒细胞减少性发热（72h）和HRCT阳性结果的患者予以早期卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d）。14天后复查CT，观察卡泊芬净的应答率和患者生存率。11/17例用药患者有效。早期CT诊断下卡泊芬净治疗侵袭性真菌感染有效率达64.7%14CTCT证据支持下据支持下卡泊芬卡泊芬净一一线治治疗真菌感染有效真菌感染有效应答率高达答率高达79%79%98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。患者比例（%）卡泊芬卡泊芬净治治疗有效率有效率为79%79%一项前瞻性临床研究，共纳入63例确诊/临床诊断真菌感染患者。98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d），平均治疗时间为18天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergillosis:A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27,2009(suppl;abstr e20618).From http:/www.asco.orgCT证据支持下卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%15指南推荐指南推荐卡泊芬卡泊芬净治治疗曲霉菌感染曲霉菌感染指南推荐卡泊芬净治疗曲霉菌感染16卡泊芬卡泊芬净为侵侵袭性曲霉菌感染性曲霉菌感染经验性治性治疗的的首首选药物物长时间中性粒细胞减少且广谱抗生素治疗后仍持续发热的高危患者应当接受下列药物的经验性抗真菌治疗(A-I)L-AMB(3 mg/kg/d IV)卡泊芬卡泊芬净(第1天70 mg IV，随后50 mg/d IV)伊曲康唑(200 mg/d IV或200mg BID)伏立康唑(第1天6 mg/kg IV，12小时1次；随后3 mg/kg IV，12小时1次；口服剂量为200 mg，12小时1次)Walsh TJ,et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2008 Feb 1;46(3):327-60.2008IDSA2008IDSA曲霉菌病治曲霉菌病治疗临床床实践指南践指南针对经验性治性治疗的推荐的推荐卡泊芬净为侵袭性曲霉菌感染经验性治疗的首选药物长时间中性粒17卡泊芬卡泊芬净在侵在侵袭性曲霉菌感染确性曲霉菌感染确诊治治疗中中推荐等推荐等级提升提升伏立康唑：第1天：6 mg/kg IV，12小时1次；随后4 mg/kg IV，12小时1次；口服剂量为200 mg，12小时1次L-AMB(35 mg/kg/d IV)ABLC(5 mg/kg/d IV)卡泊芬卡泊芬净 (第1天70 mg，随后50 mg/d IV)泊沙康唑(起始200 mg QID；病情稳定后400 mg BID PO)伊曲康唑(剂量取决于剂型)Walsh TJ,et al.Infect Dis.2008 Feb 1;46(3):327-60.Maertens J.et al.Bone Marrow Transplant.2011 May;46(5):709-18l2008IDSA2008IDSA曲霉菌病治曲霉菌病治疗临床床实践指南践指南针对确确诊治治疗的推荐的推荐lECIL3 欧洲白血病与造血干欧洲白血病与造血干细胞移植患者抗真菌指南胞移植患者抗真菌指南 卡泊芬卡泊芬净是确是确诊侵侵袭性曲霉菌病一性曲霉菌病一线推荐推荐药物物根据近年来EORTC组织的两项临床研究数据，卡泊芬卡泊芬净在在ECIL-3ECIL-3指南中的一指南中的一线治治疗推荐等推荐等级由由CC提升至提升至CC。但由于该两项研究结果在IDSA指南公布之后发表,因此这些工作组未确定卡泊芬净在侵袭性曲霉菌病一线治疗中的地位。卡泊芬净在侵袭性曲霉菌感染确诊治疗中推荐等级提升伏立康唑：18小小结卡泊芬净一线治疗确诊/临床诊断侵袭性曲霉菌感染应答率高。在CT诊断指导下治疗，卡泊芬净治疗肺部真菌感染临床疗效显著。卡泊芬净为指南推荐侵袭性曲霉菌感染经验性治疗的首选药物；在更新的ECIL-3指南中，卡泊芬净推荐等级提升。小结卡泊芬净一线治疗确诊/临床诊断侵袭性曲霉菌感染应答率高。19前言卡泊芬净对肺部曲霉菌感染的疗效念珠菌感染的特点及防治现状 血液科患者念珠菌感染防治现状 肺念珠菌诊断病现状及探讨肺孢子菌肺炎的诊治前言20血液科患者念珠菌感染防治血液科患者念珠菌感染防治现状状血液科患者念珠菌感染防治现状213.PfallerMA,CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):153念珠菌病念珠菌病发病率呈上升病率呈上升趋势3.Pfaller MA,Critical Review22China-SCANChina-SCAN中国重症中国重症监护室确室确诊念珠菌病的多中心前瞻性研究念珠菌病的多中心前瞻性研究结果：果：非白念珠菌属比例超非白念珠菌属比例超过白色念珠菌属，比例高达白色念珠菌属，比例高达57%57%(40.1%)244 patients China-SCAN中国重症监护室确诊念珠菌病的多中心前瞻性2358%33%8.Pagano L et al.Haematologica 2006;91:1068-758.Pagano L et al.Haematologica 2006;91:1068-7511,80211,802例例恶性血液病真菌感染的研究性血液病真菌感染的研究 SEIFEM-2004 SEIFEM-2004研究研究其中，其中，57%57%的念珠菌感染的念珠菌感染是由非白念珠菌引起的是由非白念珠菌引起的所有患者即使全部所有患者即使全部经唑类预防后，防后，仍有仍有33%33%的念珠菌感染的念珠菌感染一项回顾性队列研究，覆盖了意大利18家三级医疗中心或医学院的血液病房，收集了1999年1月至2003年12月期间血液恶性肿瘤患者的信息，旨在探讨意大利恶性血液病患者侵袭性真菌感染的发病率和死亡率。研究中，纳入的11,802例恶性血液病患者，都接受过氟康唑、依曲康唑作为预防治疗。58%33%8.Pagano L et al.Haema24对氟康氟康唑不敏感的念珠菌株不敏感的念珠菌株对伏立康伏立康唑的的药敏数据敏数据Pfaller MA,JCM,2010;8(4):136677全球念珠菌全球念珠菌监测体外体外药敏数据敏数据(1997-2007)ARTEMISARTEMIS全球念珠菌全球念珠菌监测结果果证实：对氟康氟康唑不敏感的念珠菌株不敏感的念珠菌株对伏立康伏立康唑交叉耐交叉耐药氟康氟康唑与伏立康与伏立康唑交叉交叉耐耐药比例高比例高R=耐药SDD=剂量依赖型敏感IDSA 指南推荐：指南推荐：唑类预防使用防使用过的患者，不建的患者，不建议再再继续使用使用唑类对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑的药敏数据Pfaller 25肺念珠菌病肺念珠菌病诊断断现状及探状及探讨肺念珠菌病诊断现状及探讨262009IDSA2009IDSA指南：念珠菌肺炎罕指南：念珠菌肺炎罕见念珠菌肺炎是否罕见？Pappas PG,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):503-35.2009IDSA指南：念珠菌肺炎罕见念珠菌肺炎是否罕见？P27国外尸国外尸检研究研究显示：肺念珠菌病少示：肺念珠菌病少见肺念珠菌病 14%共有共有254254例患者尸例患者尸检有肺炎的有肺炎的组织病理学病理学证据，其中据，其中3636例患者例患者为肺念珠菌病。肺念珠菌病。一项国外尸检研究，共纳入676例患者，254例患者组织病理学提示肺炎，其中36例为肺念珠菌病。Kontoyiannis DP,et al.Pulmonary candidiasis in patients with cancer:an autopsy study.Clin Infect Dis.2002 Feb 1;34(3):400-3.国外尸检研究显示：肺念珠菌病少见肺念珠菌病 14%共有2542820132013年，侵年，侵袭性念珠菌病再受关注性念珠菌病再受关注Clinical Infectious Diseases,May 2013;56:1284-1292.New diagnostics are needed to complement cultures,in particular to identify the“missing 50%”of patients who are blood culture-negative.侵侵侵侵袭袭性念珠菌病的性念珠菌病的性念珠菌病的性念珠菌病的50%50%漏漏漏漏诊诊2013年，侵袭性念珠菌病再受关注Clinical Infe29-3030-刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):31-2.老年老年(60岁)患者患者(n=156)中青年患者中青年患者(n=124)一一项对280例深部念珠菌感染患者的研究例深部念珠菌感染患者的研究肺部是侵肺部是侵袭性念珠菌感染最常性念珠菌感染最常见的部位的部位-30-刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):3301616家教学医院的家教学医院的1010年年经验告告诉我我们什么？什么？刘又宁刘又宁.佘丹阳佘丹阳.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志:2011年年2月月,第第34卷第卷第2期期中国肺真菌病多中心回中国肺真菌病多中心回中国肺真菌病多中心回中国肺真菌病多中心回顾顾性性性性调查调查16家教学医院的10年经验告诉我们什么？刘又宁.佘丹阳.31中国肺真菌病多中心回中国肺真菌病多中心回顾性性调查多中心回顾性研究：共有10城市16家教学医院参加调查对象：肺真菌病确诊病例确诊标准的依据：EORTC/MSG标准（2008）、“肺真菌病诊断和治疗专家共识”临床确诊标准中国肺真菌病多中心回顾性调查多中心回顾性研究：共有10城市132念珠菌是中国肺真菌病的主要致病原之一念珠菌是中国肺真菌病的主要致病原之一病原菌病例数%肺曲霉病18037.97 肺念珠菌病16234.18 肺隐球菌病7415.61 肺孢子菌病234.85 肺毛霉病102.11 肺马纳菲青霉病40.84 组织胞浆菌病20.42 放线菌病20.42 其他真菌183.80 合计(人数)474100.00 刘又宁刘又宁.佘丹阳佘丹阳.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志 :2011:2011年年2 2月月,第第3434卷第卷第2 2期期念珠菌是中国肺真菌病的主要致病原之一病原菌病例数%肺曲霉病133肺念珠菌感染的肺念珠菌感染的临床床预后比肺曲霉菌感染更不容后比肺曲霉菌感染更不容乐观中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.肺念珠菌感染的临床预后比肺曲霉菌感染更不容乐观中华结核和呼吸34肺念珠菌病肺念珠菌病“罕罕见”的原因的原因基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率肺穿刺活检9例纤支镜活检36例肺切除或胸腔镜活检9例尸检0例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）肺念珠菌病的活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检 81.5%合并慢性基础疾病 40.1%住ICU 30.9%接受机械通气治疗 30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管 全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差刘又宁刘又宁.佘丹阳佘丹阳.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志 :2011:2011年年2 2月月,第第3434卷第卷第2 2期期肺念珠菌病“罕见”的原因刘又宁.佘丹阳.中华结核和呼吸杂志35小小 结肺念珠菌病在中国临床实践中并不罕见，国内临床研究提示：需要增加关注肺念珠菌病的诊治；关注念珠菌病的流行病学：China-SCAN念珠菌病流调研究结果显示非白念珠菌比例高达57%；唑类药物的广泛使用和预防，使得氟康唑对念珠菌属耐药率增加，以及对其他唑类伏立康唑交叉耐药。小 结肺念珠菌病在中国临床实践中并不罕见，国内临床研究提示：36目目录前言卡泊芬净对肺部曲霉菌感染的疗效念珠菌感染的特点及防治现状肺肺孢子菌肺炎的子菌肺炎的诊治治目录前言37肺肺孢子菌如何感染人子菌如何感染人类 “潜伏感染”假说在许多健康儿童体内检测出肺孢子菌抗体肺孢子菌肺炎与免疫抑制状态密切相关 “近期感染”假说同一患者在不同时期的肺孢子菌肺炎由不同基因型的肺孢子菌引起肺孢子菌等位基因变异的形式与患者发病的地域有关，而与出生地无关Thomas.N Engl J Med 2004肺孢子菌如何感染人类 “潜伏感染”假说Thomas.38影像学特点影像学特点磨玻璃改变：双肺均匀弥漫的肺透亮度下降,其间可见支气管血管束;斑片样改变：多在肺段或亚段发生,常表现为双侧不均匀斑片间质改变：显示为双侧间质纹理增多,最初为线状或网状的二级小叶间隔增厚严洪珍.中国医学影像学杂志，2000影像学特点磨玻璃改变：双肺均匀弥漫的肺透亮度下降,其间可见39PCPPCP肺部肺部CTCT常常见表表现PCP肺部CT常见表现40预防及治防及治疗PCPPCP药物物Thomas.Nature Reviews，Microbiology，2007药物治疗应用预防应用 作用靶点耐药情况复方磺胺甲基异恶唑首选 首选二氢叶酸合成酶/还原酶 二氢叶酸合成酶基因突变伯氨喹/克林霉素次选 不选择应用伯氨喹作用机制不明 未发现 喷他脒备选只有吸入制剂DNA合成 临床疑有耐药 阿托伐醌备选备选 细胞色素b辅酶Q 结合位点突变氨苯砜/甲氧苄啶备选氨苯砜乙胺嘧啶甲酰四氢叶酸二氢叶酸合成酶/还原酶 二氢叶酸合成酶基因突变皮质激素 中到重度不选择应用 CD8+T 细胞及其他炎性细胞无 三甲曲沙+甲酰四氢叶酸挽救应用 不选择应用DHFR 未发现卡泊芬净临床有应用不选择应用细胞壁未发现预防及治疗PCP药物Thomas.Nature Revie磺胺磺胺+卡泊芬卡泊芬净的的临床床评价价SMZ/TMP+卡泊芬卡泊芬净7例例 治愈治愈6例例 死亡死亡1例例(Transplantation 2007;84:685688)磺胺+卡泊芬净的临床评价SMZ/TMP+卡泊芬净7例 42总 结肺部真菌感染曲霉菌，念珠菌常见，预后不佳，死亡率高。卡泊芬净一线治疗肺部曲霉菌感染临床疗效显著。肺念珠菌病在临床实践中可能并不罕见。中国临床研究提示：需要增加关注肺念珠菌病的诊治。卡泊芬净可以作为肺孢子菌肺炎治疗的联合或备选药物。总 结肺部真菌感染曲霉菌，念珠菌常见，预后不佳，死亡率高。43谢谢谢谢44