医疗损害责任解读课件

医疗损害责任解读2015年7月医疗损害责任解读1 1一、医疗损害责任的构成要件1.侵权责任的构成要件判断侵权行为人应承担民事责任的根据。一般侵权责任的构成要件包括：违法行为损害事实行为人主观上存在过错违法行为与损害结果之间存在因果关系一、医疗损害责任的构成要件2 22.医疗损害责任的构成要件医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为造成患者损害医疗机构及其医务人员存在过错违法诊疗行为与患者损害之间存在因果关系医疗损害责任解读课件3 3二、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为（一）（一）.医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员1.1.医疗机构医疗机构医疗机构管理条例医疗机构管理条例第二十四条第二十四条.任何单位或者个人，未取得任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证，不得开展诊疗活动。，不得开展诊疗活动。第二十五条第二十五条.医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。技术规范。第二十六条第二十六条.医疗机构必须将医疗机构必须将医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证、诊疗、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。第二十七条第二十七条.医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。活动。第二十八条第二十八条.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。技术工作。二、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为（一）.4 4n n2.2.医务人员医务人员执业医师注册暂行办法执业医师注册暂行办法 第二条第二条.医师经注册取得医师经注册取得医师执业证书医师执业证书后，方后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。从事相应的医疗、预防、保健活动。未经注册取得未经注册取得医师执业证书医师执业证书者，不得从者，不得从事医疗、预防、保健活动。事医疗、预防、保健活动。护士执业注册管理办法护士执业注册管理办法 第二条第二条.护士经执业注册取得护士经执业注册取得护士执业证书护士执业证书后，后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。方可按照注册的执业地点从事护理工作。未经执业注册取得未经执业注册取得护士执业证书护士执业证书者，不者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。得从事诊疗技术规范规定的护理活动。2.医务人员5 5医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定第三条第三条.本规定所称医学教育临床实践包括医学生本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。第十条第十条.临床带教教师和指导医师负责指导医学生临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。第十二条第十二条.医学生在临床带教教师的监督、指导下，医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。的手术。医学教育临床实践管理暂行规定6 6第十三条第十三条.试用期医学毕业生在指导医师的监督、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。第十四条第十四条.医学生和试用期医学毕业生参与医学教医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。正式医疗文件。第十六条第十六条.在医学教育临床实践过程中发生的医疗在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。师承担相应责任。第十三条.试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可7 7医疗事故罪审理引发业界关注医疗事故罪审理引发业界关注（健康报（健康报20142014年年1111月月2828日）日）20112011年年6 6月月2222日，患者陈某入住北京大学人民日，患者陈某入住北京大学人民医院胃肠外科，被诊断为医院胃肠外科，被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析性血液透析”。6 6月月2424日，许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。日，许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程记录写道：手术病程记录写道：“手术过程顺利，出血少，术手术过程顺利，出血少，术中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。”3 3天后，天后，由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。至此，陈某病情基本稳定。至此，陈某病情基本稳定。6 6月月2929日日1 1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。按下了病床前的呼叫按钮。1 1时时2020分，肾内科值班分，肾内科值班医生拨通了外科的电话，要求前来会诊。许峰称，医生拨通了外科的电话，要求前来会诊。许峰称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫前去处置。前去处置。医疗事故罪审理引发业界关注（健康报2014年11月28日8 811时时4040分，张鑫来到陈某病床前，经过检查分，张鑫来到陈某病床前，经过检查后，给了陈某一片止痛片。后，给了陈某一片止痛片。2 2时时4545分，陈某颈部分，陈某颈部疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。3 3时许，张鑫再次来到病床前，建议陈某做时许，张鑫再次来到病床前，建议陈某做B B超检超检查。查。3 3时时5050分，做完分，做完B B超的陈某被推回病房后，突超的陈某被推回病房后，突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。3 3时时5757分，分，许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。4 4时时1010分，分，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，随后陈某被送入随后陈某被送入ICUICU。4545天后，天后，8 8月月1414日，陈某日，陈某因抢救无效死亡。陈某死亡后，其丈夫徐某到公因抢救无效死亡。陈某死亡后，其丈夫徐某到公安机关报案，要求立案被驳回。安机关报案，要求立案被驳回。20122012年年6 6月月8 8日，北京市西城区医学会鉴定日，北京市西城区医学会鉴定报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。结论为，陈某病例是导致患者死亡的直接原因。结论为，陈某病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。完全责任。1时40分，张鑫来到陈某病床前，经过检查后，9 920122012年年8 8月月2828日，北京市医学会出具了医疗事日，北京市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：北京大学人民故技术鉴定书。专家分析意见认为：北京大学人民医院在诊治过程中存在过失：医院在诊治过程中存在过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了人员独自会诊，违反了医院工作制度医院工作制度关于会诊关于会诊制度的有关规定。制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者第第5 5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者存在存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。死亡有一定关系。最终鉴定结论为：最终鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。事故，院方负有主要责任。”2012年8月28日，北京市医学会出具了医疗1010随后徐某将材料递交检察院，北京市西城区公随后徐某将材料递交检察院，北京市西城区公安分局以医疗事故罪立案。安分局以医疗事故罪立案。1111月月2424日，北京市西城区人民法院开庭审理日，北京市西城区人民法院开庭审理北京大学人民医院副主任医师许峰被控涉嫌医疗事北京大学人民医院副主任医师许峰被控涉嫌医疗事故罪的案件，与该案相关的诊疗及抢救过程一并公故罪的案件，与该案相关的诊疗及抢救过程一并公之于众，法院当庭没有宣判。此案在医疗界引起极之于众，法院当庭没有宣判。此案在医疗界引起极大关注。依据大关注。依据刑法刑法相关规定，医疗事故罪是指相关规定，医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的，处严重损害人身健康的，处3 3年以下有期徒刑或者拘年以下有期徒刑或者拘役。在司法实践中，医疗事故罪的应用十分少见，役。在司法实践中，医疗事故罪的应用十分少见，尽管法庭没有当庭宣判，但案件在医疗界引起了极尽管法庭没有当庭宣判，但案件在医疗界引起了极大关注。大关注。刑法刑法对医疗事故罪列出的具体情形在医疗对医疗事故罪列出的具体情形在医疗实际中都有可能发生。此案无论最终判决如何，都实际中都有可能发生。此案无论最终判决如何，都给整个医疗界强化法律意识、确保医疗安全、规范给整个医疗界强化法律意识、确保医疗安全、规范医疗行为敲响了一记警钟。医疗行为敲响了一记警钟。随后徐某将材料递交检察院，北京市西城区公安1111n n（二）（二）.违法违法n n违反法律、行政法规、部门规章、规范性违反法律、行政法规、部门规章、规范性文件及诊疗规范文件及诊疗规范法律：法律：侵权责任法侵权责任法、执业医师法执业医师法、药药品管理法品管理法等等行政法规：行政法规：医疗用毒性药品管理办法医疗用毒性药品管理办法、放放射性药品管理办法射性药品管理办法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、血液制品管理条例血液制品管理条例、医疗器械监督管理条医疗器械监督管理条例例、药品管理法实施条例药品管理法实施条例、医疗废物管医疗废物管理条例理条例、护士条例护士条例等等部门规章及规范性文件：部门规章及规范性文件：消毒管理办法消毒管理办法、放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定、医院感染管理办法医院感染管理办法等等（二）.违法1212n n（三）（三）.诊疗行为诊疗行为1.诊疗程序/流程：持续、连贯、顺畅法定义务执业医师法第二十二条：医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。护士条例第十六条：第十六条：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。医疗损害责任解读课件1313n nKeyPointoftheProcessKeyPointoftheProcessn n.IdentifyPatientsCorrectly.IdentifyPatientsCorrectlyTheintentofthisgoalistwofold.First,toreliablyTheintentofthisgoalistwofold.First,toreliablyidentifytheindividualasthepersonforwhomtheidentifytheindividualasthepersonforwhomtheserviceortreatmentisintended;Second,toserviceortreatmentisintended;Second,tomatchtheserviceortreatmenttothatindividual.matchtheserviceortreatmenttothatindividual.案例：案例：“做正确的事比正确地做事更为重要。做正确的事比正确地做事更为重要。”现代管理学之父现代管理学之父 彼得彼得 德鲁克德鲁克KeyPointoftheProcess1414.ImproveEffectiveCommunication.ImproveEffectiveCommunicationEffectivecommunicationEffectivecommunication：timelytimely：CriticalresultsCriticalresultsaccurateaccuratecompletecompleteunambiguousunambiguousunderstoodbytherecipientunderstoodbytherecipientreduceserrorsandresultsinimprovingreduceserrorsandresultsinimprovingpatientsafety.patientsafety.ImproveEffectiveCommunicat1515n n.Continuity of Care:.Continuity of Care:ContinuityofcareisconcernedwiththequalityofContinuityofcareisconcernedwiththequalityofcareovertimecareovertimeAspatientsmovethroughthehospitalfromAspatientsmovethroughthehospitalfromadmissiontodischargeortransfer,severaladmissiontodischargeortransfer,severaldepartmentsandservicesandmanydifferenthealthdepartmentsandservicesandmanydifferenthealthcarepractitionersmaybeinvolvedinprovidingcarecarepractitionersmaybeinvolvedinprovidingcare.Throughoutallphasesofcare,.Throughoutallphasesofcare,patients needs are patients needs are matched with the required resources within and matched with the required resources within and,when necessary,outside the hospital.,when necessary,outside the hospital.ContinuityisContinuityisenhancedwhenallpatient-careprovidershavetheenhancedwhenallpatient-careprovidershavetheinformationneededfromthepatientinformationneededfromthepatient scurrentandscurrentandpastmedicalexperiencestohelpindecisionpastmedicalexperiencestohelpindecisionmaking,and,whenmultipledecisionmakersaremaking,and,whenmultipledecisionmakersareprovidingcare,thesedecisionmakersagreeontheprovidingcare,thesedecisionmakersagreeonthecareandservicestobeprovidedcareandservicestobeprovided.ContinuityofCare:1616InternationalPatientSafetyGoalsn nIdentifyPatientsCorrectlyIdentifyPatientsCorrectlyn nImproveEffectiveCommunicationImproveEffectiveCommunicationn nImprovetheSafetyofHigh-AlertMedicationImprovetheSafetyofHigh-AlertMedication：medicationswhosenames,packagingandmedicationswhosenames,packagingandlabeling,orclinicaluse,lookalikeand/orlabeling,orclinicaluse,lookalikeand/orsoundalikesoundaliken nEnsureCorrect-Site,Correct-Procedure,EnsureCorrect-Site,Correct-Procedure,Correct-PatientSurgeryCorrect-PatientSurgeryn nReducetheRiskofHealthCare-AssociatedReducetheRiskofHealthCare-AssociatedInfectionsInfectionsn nReducetheRiskofPatientHarmResultingReducetheRiskofPatientHarmResultingfromFallsfromFallsInternationalPatientSafetyG1717患者田XX与宣武医院医疗纠纷案（2014）北京市二中民终字第09820号n n患者田患者田XXXX因因“腹痛腹痛1 1月余月余”于于20132013年年5 5月月6 6日入住宣武医日入住宣武医院普通外科，经此前门诊检查、入院查体及专科检查等，院普通外科，经此前门诊检查、入院查体及专科检查等，初步诊断为肠梗阻。根据病程记录，诊断及诊断依据：肠初步诊断为肠梗阻。根据病程记录，诊断及诊断依据：肠梗阻，十二指肠水平部梗阻。患者梗阻，十二指肠水平部梗阻。患者1 1月前进餐后活动后出月前进餐后活动后出现上腹持续性胀痛，伴发热，体温最高现上腹持续性胀痛，伴发热，体温最高3939，伴恶心，呕，伴恶心，呕吐，排气排便减少，症状持续加重。查体：中上腹部压痛吐，排气排便减少，症状持续加重。查体：中上腹部压痛明显，肌紧张，肠鸣音减弱，明显，肌紧张，肠鸣音减弱，1 1次次/分，故考虑本诊断可能分，故考虑本诊断可能性大。同年性大。同年5 5月月7 7日确定诊断：右附件占位、腹腔多发占位、日确定诊断：右附件占位、腹腔多发占位、卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大、十二指肠不全梗阻、水卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大、十二指肠不全梗阻、水电解质紊乱、低蛋白血症。田电解质紊乱、低蛋白血症。田XXXX入院后，经结核菌素纯入院后，经结核菌素纯蛋白衍生物皮试，皮试结果为阴性。同时，血清结核抗体蛋白衍生物皮试，皮试结果为阴性。同时，血清结核抗体检查结果为阴性。此外，检查结果为阴性。此外，5 5月月1414日及日及5 5月月1515日三次取痰找日三次取痰找抗酸杆菌，均未找见抗酸杆菌。抗酸杆菌，均未找见抗酸杆菌。患者田XX与宣武医院医疗纠纷案（2014）北京市二中民终字18185 5月月1717日田日田XXXX到中国解放军第到中国解放军第307307医院进行医院进行PET/CTPET/CT检查，检查意见：检查，检查意见：1 1、双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高、双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，以上结合病史综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性以上结合病史综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大，建议取腹膜高代谢灶活检；小肠、结肠及阑大，建议取腹膜高代谢灶活检；小肠、结肠及阑尾受侵可能。尾受侵可能。2 2、双肺炎症。左肺上叶陈旧型病变。右侧胸腔少量、双肺炎症。左肺上叶陈旧型病变。右侧胸腔少量积液。积液。3 3、轻度脂肪肝。胆囊炎。腹腔积水。、轻度脂肪肝。胆囊炎。腹腔积水。4 4、左下鼻甲肥厚。、左下鼻甲肥厚。5 5、全脑代谢活性降低。、全脑代谢活性降低。5月17日田XX到中国解放军第307医院进行PET/CT19195 5月月2020日宣武医院请妇科会诊，会诊诊断：、日宣武医院请妇科会诊，会诊诊断：、腹痛待查；盆腔积液，晚期卵巢癌可能性大？意腹痛待查；盆腔积液，晚期卵巢癌可能性大？意见：见：1 1、腹膜穿刺液送病理，找肿瘤细胞，常规，细、腹膜穿刺液送病理，找肿瘤细胞，常规，细菌培养。菌培养。2 2、血、血HCGHCG。3 3、继续抗炎治疗。、继续抗炎治疗。4 4、建议贵科腹穿抽腹水、建议贵科腹穿抽腹水200ml200ml送肿瘤医院找肿送肿瘤医院找肿瘤细胞。建议行瘤细胞。建议行PETPET检查明确肿瘤诊断。检查明确肿瘤诊断。5 5月月2222日病理诊断报告（右穹庐穿刺液）涂日病理诊断报告（右穹庐穿刺液）涂片镜下见散在淋巴细胞。片镜下见散在淋巴细胞。5 5月月2323日日1717时下达病危时下达病危（重）通知书：目前患者主要诊断为右附件占位，（重）通知书：目前患者主要诊断为右附件占位，卵巢癌腹腔并转移可能性大。现患者病情危重，卵巢癌腹腔并转移可能性大。现患者病情危重，病情有可能进一步恶化，随时有可能出现以下一病情有可能进一步恶化，随时有可能出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：种或多种危及患者生命的并发症：5 5月月2424日田日田XXXX出出院。5月20日宣武医院请妇科会诊，会诊诊断：、腹痛202020132013年年5 5月月2424日至日至6 6月月1 1日期间，田日期间，田XXXX因因肠梗阻转入兴和县蒙中中医医院住院治疗。肠梗阻转入兴和县蒙中中医医院住院治疗。6 6月月2 2日，田日，田XXXX因因“间断右中上腹伴呕吐两间断右中上腹伴呕吐两月余月余”转入包医三院住院治疗。入院后完善相关转入包医三院住院治疗。入院后完善相关检查，于检查，于6 6月月8 8日在手术室全麻下行剖腹探查、腹日在手术室全麻下行剖腹探查、腹膜活检术，手术记载膜活检术，手术记载“腹腔广泛致密粘连。胃体腹腔广泛致密粘连。胃体部平面以下呈冰冻样改变部平面以下呈冰冻样改变”，切除部分网膜，快，切除部分网膜，快速送病理，提示结核，再次送病理，诊断相同。速送病理，提示结核，再次送病理，诊断相同。术后给予对症治疗及抗结核治疗，恢复可。于术后给予对症治疗及抗结核治疗，恢复可。于7 7月月2929日出院。出院诊断：腹膜结核，十二指肠不完日出院。出院诊断：腹膜结核，十二指肠不完全梗阻。全梗阻。一审法院依法委托鉴定中心就宣武医院对田一审法院依法委托鉴定中心就宣武医院对田XXXX的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害结果有的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害结果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年5月24日至6月1日期间，田XX2121n n鉴定意见书：鉴定意见书：1.1.卵巢肿瘤与结核病在临床上极易误诊。卵巢肿瘤与结核病在临床上极易误诊。20132013年年5 5月月6 6日被鉴定人田日被鉴定人田XXXX以肠梗阻、十二指肠水平部以肠梗阻、十二指肠水平部梗阻入住宣武医院。诊治过程中医方对被鉴定人梗阻入住宣武医院。诊治过程中医方对被鉴定人田田XXXX进行的生化、影像学检查有临床适应症，符进行的生化、影像学检查有临床适应症，符合医疗常规。但在现有检查未发现被鉴定人患有合医疗常规。但在现有检查未发现被鉴定人患有结核病且穿刺未明确肿瘤的前提下应遵结核病且穿刺未明确肿瘤的前提下应遵PET/CTPET/CT建建议行腹膜高代谢灶活检协助明确诊断，医方未行议行腹膜高代谢灶活检协助明确诊断，医方未行上述措施直接排除结核病诊断依据不足。上述措施直接排除结核病诊断依据不足。2.2.医方医方在被鉴定人住院期间缺乏沟通，被鉴定人出院时在被鉴定人住院期间缺乏沟通，被鉴定人出院时未交代被鉴定人目前情况及后续诊疗建议（如诊未交代被鉴定人目前情况及后续诊疗建议（如诊断尚不明确，应进一步检查等），存在未尽到必断尚不明确，应进一步检查等），存在未尽到必要告知义务的医疗过失。要告知义务的医疗过失。鉴定意见书：2222n n二审法院：宣武医院在对田二审法院：宣武医院在对田XXXX的诊疗活动中存在过错，的诊疗活动中存在过错，应对由此给田应对由此给田XXXX造成的损害承担相应责任。过错与田造成的损害承担相应责任。过错与田XXXX损害之间的因果关系表现为延误了结核病得以明确诊断以损害之间的因果关系表现为延误了结核病得以明确诊断以行针对治疗的时间。具体表现为：行针对治疗的时间。具体表现为：首先，田首先，田XXXX自自20132013年年5 5月月2020日起至其在包医三院施行手日起至其在包医三院施行手术确诊结核病之前的一段时间内所行治疗对结核病没有实术确诊结核病之前的一段时间内所行治疗对结核病没有实际效果，故田际效果，故田XXXX为此支出的医疗费用属不必要支出。为此支出的医疗费用属不必要支出。其次，确诊及对症治疗的延误可能会导致田其次，确诊及对症治疗的延误可能会导致田XXXX结核病有结核病有某种程度的发展，由此造成治疗难度的加大和支出费用的某种程度的发展，由此造成治疗难度的加大和支出费用的增加。增加。二审法院：宣武医院在对田XX的诊疗活动中存在过错，应对由此给2323n n小结：小结：只有正确的诊断才能有正确的治疗。临床医只有正确的诊断才能有正确的治疗。临床医师首先是利用各种手段收集必要的资料，包括病师首先是利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问、体格检查、实验室检查、辅助检查等。史询问、体格检查、实验室检查、辅助检查等。其次医师利用医学理论知识和临床经验，对收集其次医师利用医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理、分析，确定疾病到的一切资料和结果加以整理、分析，确定疾病的性质、轻重缓急等，之后产生初步判断。的性质、轻重缓急等，之后产生初步判断。在临床工作中，诊断和治疗在次序上虽然有在临床工作中，诊断和治疗在次序上虽然有先后，但是诊断工作是整个医疗过程中持续不断先后，但是诊断工作是整个医疗过程中持续不断地进行着的，因此要求医师不断观察病情的变化地进行着的，因此要求医师不断观察病情的变化与发展，及时对诊断进行补充和修改。临床医师与发展，及时对诊断进行补充和修改。临床医师在诊断过程中尤其重视病史的询问与体格检查，在诊断过程中尤其重视病史的询问与体格检查，不能单纯依靠实验室检查和辅助检查下结论。不能单纯依靠实验室检查和辅助检查下结论。由于医学知识的不断更新，大量新技术、新由于医学知识的不断更新，大量新技术、新疗法的临床应用，要求医师不断学习新知识和新疗法的临床应用，要求医师不断学习新知识和新技术，努力提高基础理论水平与技术水平。技术，努力提高基础理论水平与技术水平。小结：2424n n存在的问题：存在的问题：1 1、医方原因程序中断：医生不开具相应辅助检、医方原因程序中断：医生不开具相应辅助检查。易误诊、漏诊。查。易误诊、漏诊。2 2、患方程序中断：患者拒绝相应医疗措施（辅、患方程序中断：患者拒绝相应医疗措施（辅助检查、治疗），医方未告知实施相应医疗措施助检查、治疗），医方未告知实施相应医疗措施的目的、必要性及存在的风险。患方未签拒绝检的目的、必要性及存在的风险。患方未签拒绝检查的记录，无病程记录。查的记录，无病程记录。n n建议：建议：医务人员在诊疗活动中应向患方说明病情和所需医务人员在诊疗活动中应向患方说明病情和所需采取的医疗措施（辅助检查、治疗）的目的及必采取的医疗措施（辅助检查、治疗）的目的及必要性。患方拒绝，则通过医患沟通记录告知患方要性。患方拒绝，则通过医患沟通记录告知患方患者病情和所需采取医疗措施的目的、必要性及患者病情和所需采取医疗措施的目的、必要性及拒绝相应医疗措施所存在的风险，同时要求患方拒绝相应医疗措施所存在的风险，同时要求患方签署签署“已知情，拒绝采取已知情，拒绝采取XXXX医疗措施，并自愿承医疗措施，并自愿承担由此引起的医疗风险。担由此引起的医疗风险。”签字摁手印，注明具签字摁手印，注明具体时间，与医嘱相衔接。同时记录在病程记录。体时间，与医嘱相衔接。同时记录在病程记录。医疗损害责任解读课件25252、Evidencen nDavidSackett:DavidSackett:循证医学（循证医学（evidence-basedevidence-basedmedicinemedicine）为慎重、准确和明智地应用当前所能）为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。2、EvidenceDavidSackett:循证医学（e2626传统医学与循证医学的差异循证医学循证医学传统医学传统医学证据来源证据来源系统、全面临床研究系统、全面临床研究 实验室研究、零散临实验室研究、零散临床研究、教科书床研究、教科书收集证据收集证据系统全面系统全面不系统全面不系统全面评价证据评价证据重视重视不重视不重视医疗模式医疗模式以患者为中心以患者为中心以疾病以疾病/医生为中心医生为中心传统医学与循证医学的差异循证医学传统医学证据来源系统、全面临2727判断疗效指判断疗效指标标患者最终结局患者最终结局（重点指标）（重点指标）实验室指标的改变、实验室指标的改变、仪器或影像学结果仪器或影像学结果（中间指标）（中间指标）选择治疗方选择治疗方法根据法根据可得到的最佳研可得到的最佳研究证据究证据基础研究、个人临基础研究、个人临床经验床经验患者参与度患者参与度考虑患者选择考虑患者选择患者不参与选择患者不参与选择判断疗效指标患者最终结局（重点指标）实验室指标的改变、仪器或2828常见问题n n1.片面搜集证据：病史、体格检查、辅助检查缺一不可。n n2.遗漏证据：阳性指征不分析、诊断、处理。头疼医头、脚疼医脚（只分析诊断处理专科指征，内科不诊断处理外科指征、外科不诊断处理内科指征）。n n3.不重视追踪证据：不注重相关阳性指征的复查。n n4.忽视鉴别诊断证据：排除鉴别诊断常见问题1.片面搜集证据：病史、体格检查、辅助检查缺一不可。2929罗X与北京大学第三医院医疗纠纷案罗罗X X于于20112011年年4 4月月1919日因腹痛到北京大学第日因腹痛到北京大学第三医院就诊。三医院就诊。4 4月月6 6日日B B超提示超提示“左卵巢中强回声左卵巢中强回声团团-畸胎瘤可能畸胎瘤可能”，于，于20112011年年4 4月月2020日行腹腔镜日行腹腔镜探查、粘连松解、右卵巢冠囊肿剔除、右输卵管探查、粘连松解、右卵巢冠囊肿剔除、右输卵管伞端成形、左卵巢囊肿剔除术伞端成形、左卵巢囊肿剔除术“治疗，同年治疗，同年4 4月月2424日出院。后院方结合其病史、术中所见及术后日出院。后院方结合其病史、术中所见及术后病理结果，更正诊断为病理结果，更正诊断为”盆腔炎性包块（左侧）、盆腔炎性包块（左侧）、输卵管积水（左侧）、卵巢冠囊肿（右侧）、余输卵管积水（左侧）、卵巢冠囊肿（右侧）、余诊断同前诊断同前”。20112011年年9 9月月2727日，罗日，罗X X于北京大学第三医院于北京大学第三医院复查腹部超声提示复查腹部超声提示“左侧卵巢畸胎瘤、左附件区左侧卵巢畸胎瘤、左附件区囊肿囊肿-输卵管积水可能。输卵管积水可能。”罗X与北京大学第三医院医疗纠纷案罗X于2013030法院委托鉴定机构对本案例进行鉴定，鉴定法院委托鉴定机构对本案例进行鉴定，鉴定结论称院方的诊疗行为存在以下过失：结论称院方的诊疗行为存在以下过失：1.1.被鉴定人罗被鉴定人罗X X于于20112011年年4 4月月6 6日进行的日进行的B B超检查超检查提示提示“左卵巢中强回声团左卵巢中强回声团-畸胎瘤可能畸胎瘤可能”，虽然影，虽然影像学检查仅为辅助检查手段，但在像学检查仅为辅助检查手段，但在B B超检查提示超检查提示存在畸胎瘤可能的情况下，院方应予以高度重视，存在畸胎瘤可能的情况下，院方应予以高度重视，特别在手术中未发现左卵巢肿瘤情况下，应进一特别在手术中未发现左卵巢肿瘤情况下，应进一步行左卵巢剖探，在首次手术过程中未行左卵巢步行左卵巢剖探，在首次手术过程中未行左卵巢剖探，未能及早发现肿瘤并给予相应的治疗。剖探，未能及早发现肿瘤并给予相应的治疗。2.2.院方的医疗知情同意书中仅写明本次手术的治院方的医疗知情同意书中仅写明本次手术的治疗目的为明确诊断、缓解症状、去除病灶，该描疗目的为明确诊断、缓解症状、去除病灶，该描述较为笼统，不够详细，导致被鉴定人及其家属述较为笼统，不够详细，导致被鉴定人及其家属对本次手术的目的存在一定的误解，院方则在与对本次手术的目的存在一定的误解，院方则在与被鉴定人及其家属沟通的沟通方面也存在一定的被鉴定人及其家属沟通的沟通方面也存在一定的不足。不足。法院委托鉴定机构对本案例进行鉴定，鉴定结论称31313、医疗告知n n（1）医疗告知的主体根据侵权责任法、执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规的规定，医疗告知义务的主体是医疗机构及其医务人员。3、医疗告知3232n n医疗机构医疗机构的告知义务主要体现在：一是医疗机构通过在院内公示的方式向前来就诊的患者告知医院的一些基本情况，例如医院简介、名医介绍、就医指南、收费查询等；二是医疗机构通过其医务人员履行向特定患者的具体告知义务。n n医务人员医务人员是履行医疗告知义务最重要的主体。医疗机构3333n n（2 2）.医疗告知的客体医疗告知的客体 患者本人患者本人被告知的对象首先应当是患者本人。只有当患者被告知的对象首先应当是患者本人。只有当患者充分了解了自己罹患疾病的病情、可能出现的并充分了解了自己罹患疾病的病情、可能出现的并发症、疾病的自然转归及将要采取的诊疗措施和发症、疾病的自然转归及将要采取的诊疗措施和风险等有关诊疗信息，才可作出有效的选择。风险等有关诊疗信息，才可作出有效的选择。监护人监护人当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人时，其本人不能对被告知的信息完全理解，能力人时，其本人不能对被告知的信息完全理解，不能自主作出恰当的选择。在此情形下，患者的不能自主作出恰当的选择。在此情形下，患者的监护人就是其法定代理人。监护人代理被监护人监护人就是其法定代理人。监护人代理被监护人获取与被监护人有关的医疗信息，并作出相应的获取与被监护人有关的医疗信息，并作出相应的选择。选择。注：幼儿病史陈述者问题注：幼儿病史陈述者问题医疗损害责任解读课件3434n n委托代理人有些患者虽然具有完全民事行为能力，但出于情感等心理因素或其他方面因素的考虑，在入院时及治疗过程中，通过授权委托的形式将其知情同意权授权给他人行使。作为医方，应当尊重患者的授权委托，在履行告知义务时向患者的受托人或被授权人告知即可。但是，需要注意的是，患者随时有权撤销授权。授权撤消后，应当向患者本人履行告知义务。委托代理人3535n n近亲属在临床活动中，许多患者由于其所罹患疾病的病情导致其无法行使知情同意权，且又未授权他人，或者因实施保护性医疗措施而不宜向患者告知。为了维护患者权益，尽可能地减少患者精神压力，医方可将有关诊疗信息告知患者的近亲属。近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医疗损害责任解读课件3636n n（3 3）.医疗告知的内容医疗告知的内容 患者病情：医方对患者的疾病、病情轻重、痊患者病情：医方对患者的疾病、病情轻重、痊愈的可能性等有关罹患疾病病情的内容，应当全愈的可能性等有关罹患疾病病情的内容，应当全面详细地向患方告知。面详细地向患方告知。医疗措施：医方在向患者告知病情后，随即应医疗措施：医方在向患者告知病情后，随即应将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等治疗信息告知患方。度等治疗信息告知患方。医疗风险：对于医疗行为可能伴随的风险、发医疗风险：对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容也要详细告知。副作用、手术的并发症等内容也要详细告知。医疗损害责任解读课件3737 有无其他可替代的医疗措施：医方不仅应告知有无其他可替代的医疗措施：医方不仅应告知患方被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选择患方被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选择的治疗方案的信息。告知的内容包括：有无可替的治疗方案的信息。告知的内容包括：有无可替代的医疗措施、可替代医疗措施所伴随的风险及代的医疗措施、可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围、可替代医疗措施的治疗效其性质、程度及范围、可替代医疗措施的治疗效果及有效程度、可替代医疗措施可能引发的并发果及有效程度、可替代医疗措施可能引发的并发症及意外、不采取此替代医疗措施的理由。症及意外、不采取此替代医疗措施的理由。相关诊疗费用：医疗费用已成为患方选择诊疗相关诊疗费用：医疗费用已成为患方选择诊疗方式的一项重要因素，医方应告知患方相关医疗方式的一项重要因素，医方应告知患方相关医疗措施所需的大致费用。措施所需的大致费用。其他其他医疗损害责任解读课件3838n n（4 4）.医疗告知的形式医疗告知的形式 书面告知书面告知需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。等情况，并取得其书面同意。书面告知在一定程度上可以保证告知义务的切实书面告知在一定程度上可以保证告知义务的切实落实，同时，告知形成的书面材料也可以成为事后落实，同时，告知形成的书面材料也可以成为事后可能发生的纠纷提供明确的证据，防止口说无凭的可能发生的纠纷提供明确的证据，防止口说无凭的情况出现。情况出现。口头告知口头告知在医疗实践中，无论大小的医疗操作都采用书在医疗实践中，无论大小的医疗操作都采用书面告知的形式是不现实的，也是不经济的。对操作面告知的形式是不现实的，也是不经济的。对操作简单、无严重并发症或并发症发生概率低的有创检简单、无严重并发症或并发症发生概率低的有创检查治疗或患者病情允许，或者现有技术水平可以达查治疗或患者病情允许，或者现有技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式履行告到要求的条件下，可以通过口头告知的形式履行告知义务。知义务。（4）.医疗告知的形式3939但是由于口头告知不容易将告知当时的情形固定下但是由于口头告知不容易将告知当时的情形固定下来，一旦发生纠纷医方往往难以对告知的情况进行举证。来，一旦发生纠纷医方往往难以对告知的情况进行举证。在当今医患关系比较紧张的情形下，限制口头告知范围、在当今医患关系比较紧张的情形下，限制口头告知范围、扩大书面告知范围对于医方来讲是个较好的选择。扩大书面告知范围对于医方来讲是个较好的选择。（5 5）.医疗告知的要求医疗告知的要求医疗告知的要求医疗告知的要求充分告知：充分告知的内容应当足以达到患方知情，并充分告知：充分告知的内容应当足以达到患方知情，并能够据此作出正确判断和理智决定能够据此作出正确判断和理智决定通俗告知：医方以病人能够理解的通俗语言向患方履行通俗告知：医方以病人能够理解的通俗语言向患方履行告知义务告知义务.明确告知：医方应当将告知的内容明确地向患方告知说明确告知：医方应当将告知的内容明确地向患方告知说明，不含糊其辞，不误导患方。明，不含糊其辞，不误导患方。及时告知：医方应当及时告知患方相关诊疗信息，使其及时告知：医方应当及时告知患方相关诊疗信息，使其有充裕时间做出决定。有充裕时间做出决定。在司法实践中，单纯以医疗机构及其医务人员侵害在司法实践中，单纯以医疗机构及其医务人员侵害患者的知情同意权提起诉讼，往往是在无法认定医疗机患者的知情同意权提起诉讼，往往是在无法认定医疗机构及其医务人员的医疗技术行为本身存在过错的情况下，构及其医务人员的医疗技术行为本身存在过错的情况下，律师代理患方诉讼以取得胜诉的最后选择。律师代理患方诉讼以取得胜诉的最后选择。但是由于口头告知不容易将告知当时的情形固定4040（6 6）沟通的本质）沟通的本质沟通就是意思的传递和理解。沟通就是意思的传递和理解。首先强调的是意思的传递，如果信息或观点首先强调的是意思的传递，如果信息或观点没有表达出来，就不会发生沟通。不过更为重要没有表达出来，就不会发生沟通。不过更为重要的是，沟通还包括意思的理解。的是，沟通还包括意思的理解。要想使沟通变得成功，意思必须被准确地表要想使沟通变得成功，意思必须被准确地表达和理解。完美的沟通，如果确实存在的话，应达和理解。完美的沟通，如果确实存在的话，应当是发送者准确表达自己的本意，而且这些想法当是发送者准确表达自己的本意，而且这些想法和观点被接受者原原本本地接收和理解。和观点被接受者原原本本地接收和理解。良好的沟通常常被沟通双方误解为信息达成良好的沟通常常被沟通双方误解为信息达成的一致意见，而不是对信息的清晰理解。许多人的一致意见，而不是对信息的清晰理解。许多人把良好的沟通定义为让某个人接受自己的观点或把良好的沟通定义为让某个人接受自己的观点或意见。不过，我能够清楚理解你的意思，但却并意见。不过，我能够清楚理解你的意思，但却并不同意你所说的话。不同意你所说的话。（6）沟通的本质4141如果医师没有掌握患者的健康信息，就无法制定诊疗计划。这些信息必须通过沟通才可以获得（与患者沟通，获得现病史、既往史；与医技科室沟通，获得实验室检查结果）。制定诊疗计划后，沟通还是会再次出现，否则，无人知道诊疗计划已经制定。通常，一个人必须倾听新信息7次，才能真正了解这些信息。如何更有效地收集和传达信息？如何减少或克服收集和传达信息面临的障碍？4242常见问题n n1 1、医嘱记录有病重，无病重告知书、医嘱记录有病重，无病重告知书=无告知无告知n n2 2、病危、病重告知书填写不全、病危、病重告知书填写不全=知情无同意知情无同意n n3 3、医患沟通患方未签字、医患沟通患方未签字=未告知未告知n n补充：医疗风险告知的效力补充：医疗风险告知的效力n n格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。在订立合同时未与对方协商的条款。n n合同法合同法第四十条、提供格式条款一方免除其第四十条、提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。条款无效。常见问题1、医嘱记录有病重，无病重告知书=无告知4343三、医疗机构及其医务人员存在过错n n（一）（一）.医疗过错的基本概念医疗过错的基本概念过错根据类型分为故意与过失。故意是指行为过错根据类型分为故意与过失。故意是指行为人预见到自己的行为可能产生的损害后果，仍希望其发人预见到自己的行为可能产生的损害后果，仍希望其发生或放任其发生。过失指行为人对其行为结果应当预见生或放任其发生。过失指行为人对其行为结果应当预见或能够预见而因疏忽大意未予预见，或虽已预见但因过或能够预见而因疏忽大意未予预见，或虽已预见但因过于自信以为其不会发生，以致造成损害后果。于自信以为其不会发生，以致造成损害后果。侵权责任法司法解释侵权责任法司法解释第第9797条：依照条：依照侵权责侵权责任法任法第五十四条规定确定医疗损害责任，医疗机构及第五十四条规定确定医疗损害责任，医疗机构及其医务人员的过错，主要是医疗过失。医务人员在诊疗其医务人员的过错，主要是医疗过失。医务人员在诊疗活动中，故意实施违法行为造成患者损害的，应当适用活动中，故意实施违法行为造成患者损害的，应当适用侵权责任法第四条规定，在承担刑事责任的同时，由医侵权责任法第四条规定，在承担刑事责任的同时，由医疗机构依据侵权责任法第五十四条规定，承担侵权责任。疗机构依据侵权责任法第五十四条规定，承担侵权责任。三、医疗机构及其医务人员存在过错4444（二）、医疗过错的认定n n1 1、医疗过错认定的标准、医疗过错认定的标准、医疗过错认定的标准、医疗过错认定的标准判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准。上的注意义务为标准。医师的注意义务指医师及其辅助履行人在进医师的注意义务指医师及其辅助履行人在进行医疗行为时依据法律、法规、规章制度和具体行医疗行为时依据法律、法规、规章制度和具体操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，接操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，接受契约或委托的要求等，保持足够的小心谨慎，受契约或委托的要求等，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务。医务人员的注意义务包括结果预见义务和结务。医务人员的注意义务包括结果预见义务和结果避免义务。果避免义务。（二）、医疗过错的认定4545（1）医师的结果预见义务n n医师结果预见义务指医师根据诊疗时的具体医师结果预见义务指医师根据诊疗时的具体情况，所负有的应当预见自己的诊疗行为可能引情况，所负有的应当预见自己的诊疗行为可能引起的结果发生的义务。要求医师集中注意力，保起的结果发生的义务。要求医师集中注意力，保持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产生的后果。生的后果。n n医师结果预见的义务在于预见可能性结果是医师结果预见的义务在于预见可能性结果是否发生，在本质上属几率问题，可分为绝对不会否发生，在本质上属几率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、常常发生、确实会发生。发生发生、很少发生、常常发生、确实会发生。发生的几率越高，相应注意义务的程度也就越高。的几率越