房颤诊治指南解读课件

房颤指南房颤指南n2006年年ACC/AHA/ESC 联合指南联合指南n2010年年ESCn2011年年ACCF/AHA/HRS更更新新n2012年年ESC更新更新n2014年年ACC/AHA/HRSn中国：中国：心房颤动，目前的认识和建议心房颤动，目前的认识和建议-2010 心房颤动，目前的认识和建议心房颤动，目前的认识和建议-2012n20142014年年3 3月月2828日，美国心脏协会（日，美国心脏协会（AHAAHA）、）、美国心脏病学会（美国心脏病学会（ACCACC）、美国心律学）、美国心律学会（会（HRSHRS）和美国胸外科学会（）和美国胸外科学会（STSSTS）联）联合发布了合发布了20142014年心房颤动患者管理指年心房颤动患者管理指南，以代替南，以代替20062006年版房颤指南和年版房颤指南和2 2项项于于20112011年更新的指南，并反映了部分年更新的指南，并反映了部分20122012年版欧洲房颤指南。年版欧洲房颤指南。房颤指南房颤指南-2014年年ACC/AHA/HRS主要内容主要内容n房颤的流行病学特征及预后房颤的流行病学特征及预后n房颤的房颤的分类房颤的房颤的分类n发生机制发生机制n房颤治疗目标及策略的转变房颤治疗目标及策略的转变n房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤的律率治疗（房颤的律率治疗（室率和节律室率和节律）n房颤的上游治疗房颤的上游治疗房颤发生率持续升高房颤发生率持续升高n房颤是最常见的持续性心律失常，房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从普通人群发生率已从0.5%-1%0.5%-1%升升高到高到1%-2%1%-2%（ESC 2010ESC 2010）n房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关n40-5040-50岁：岁：0.5%0.5%n8080岁：岁：5%-15%5%-15%n预计在未来预计在未来5050年至少年至少增加增加2 2倍倍Miyasaka et al,Circulation 2006;114:119-125.房颤发生的趋势房颤发生的趋势nAF患者年卒中危险高达5.3%nAF患者运动耐量降低并可能导致心动过速性心肌病的发生nAF可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重或病情复杂化，从而增加疾病风险和治疗难度n部分病人无症状，但是不会因此降低其出现并发症的机会房颤的危害房颤的危害房颤的分类房颤的分类 A.2006A.2006：(1)(1)首发首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)(2)阵发阵发性房颤：性房颤：77天，可自行终止者天，可自行终止者(3)(3)反复反复性房颤：发作性房颤：发作22次次(4)(4)持续持续性房颤：持续性房颤：持续7 7天或更长（天或更长（1 1年），年），经药物、电转复能复律者经药物、电转复能复律者(5)(5)永久永久性房颤：不能转为窦律的房颤性房颤：不能转为窦律的房颤 （电转复失败或不能电转复）（电转复失败或不能电转复）孤立性房颤：孤立性房颤：年龄年龄6060岁，临床及超声心动图岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。提示无器质性心脏病者。B.2010-ESCB.2010-ESC：（1 1）首诊首诊房颤房颤（2 2）阵发阵发性房颤性房颤 48h,7 7天，药物和电复律终止天，药物和电复律终止（4 4）长时间持续长时间持续性房颤性房颤 持续持续11年年+节律控制节律控制，（5 5）永久永久性房颤性房颤 患者接受心律失常状态，患者接受心律失常状态，无节律控制。无节律控制。如准备复律治疗如准备复律治疗，又称，又称“长时间持续性房颤长时间持续性房颤 孤立性房颤：孤立性房颤：年龄年龄652分口服抗凝剂治疗分口服抗凝剂治疗增增3项项各各1分分抗凝治疗拓宽一、卒中危险分层评分系统扩大一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗v：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音A.John Camm,et al.Eur Heart J(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C.Smith,et al.Europace(2006)8,651745 老老新新20142014年年AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS推荐采用推荐采用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分3.3.新型口服抗凝药新型口服抗凝药(NOAC)(NOAC)启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班 (Rivaroxaban)阿哌沙班 （Apixaban)达比加群酯（Dabigatran）1.直接Xa抑制剂 2.直接a抑制剂2006AHA/ACC/ESC2006AHA/ACC/ESC房颤房颤48h48h48h不抗凝不抗凝抗凝抗凝（前（前3 3后后4 4）2010 ESC2010 ESC房颤房颤48h48h48h抗凝抗凝抗凝抗凝（前（前3 3后后4 4）急性肝素化急性肝素化转复转复转复转复转复转复转复转复房颤复律抗凝新策略房颤复律抗凝新策略抗凝治疗2010 ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：紧急转复，无论紧急转复，无论房颤发生多长时房颤发生多长时间，都要抗凝间，都要抗凝（肝素或（肝素或LMWHLMWH）TOETOE再次升为再次升为I I类类推荐推荐率律治疗：室率控制及节律控制率律治疗：室率控制及节律控制节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制先走实线再走虚线先走实线再走虚线-2010 ESC指南指南30室率控制n大部分患者控制心室率能显著减轻症状 n与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标 n相对减少了抗心律失常药物的副作用 n由于心室率不规则，不少患者仍有症状 n达不到窦性心律的血流动力学效果 n控制心室率的药物有时可致严重心动过缓 n房颤持续存在，仍需抗凝治疗 优 点缺 点31室率控制目 标：严格心室率控制：静息时心率控制在严格心室率控制：静息时心率控制在60-80次次/分，中分，中度体力活动时控制在度体力活动时控制在90-115次次/分。分。宽松的心率控制：（静息时心率宽松的心率控制：（静息时心率110次次/分），分），心功能稳定、无明显房颤相关症状者心功能稳定、无明显房颤相关症状者 药物治疗药物治疗射频消融房室结交界区射频消融房室结交界区+永久性人工心脏起搏永久性人工心脏起搏方 法：-RACE II研究结论33节律控制消除症状减少血栓栓塞事件改善血流动力学，防治心衰消除或减轻心房电重构 防止心动过速性心肌病药物致心律失常反复电转复并发症优 点缺 点节律控制n电转复电转复n抗心律失常药抗心律失常药 传统传统AAD：安碘酮、索他洛尔，：安碘酮、索他洛尔，IC类类 新型新型AAD：决萘达隆、伊布利特、维那卡兰：决萘达隆、伊布利特、维那卡兰n消融术消融术(外科或导管外科或导管)房颤复律流程房颤复律流程-2012ESC指南36转复窦性心律转复窦性心律一、电复律见效快、成功率高电复律后需用药物维持窦律者-复律前服胺碘酮或索他洛尔掌握电复律适应症和禁忌症体外（经胸）直流电复律：作为持续性房颤发作时伴有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗，或作为房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化的一线治疗电击能量：首次200J 如200J失败，300-360J 必须与R波同步发放电脉冲转复窦性心律转复窦性心律I类类n无器质性心脏病：无器质性心脏病：氟卡胺、普罗帕酮氟卡胺、普罗帕酮 （证据水平：（证据水平：A）n有器质性心脏病：有器质性心脏病：胺碘酮胺碘酮 （证据水平：（证据水平：A）IIa类类n无器质性心脏病：无器质性心脏病：顿服氟卡胺顿服氟卡胺（200-300mg）、普罗帕酮、普罗帕酮（450-600mg）（证据水平：（证据水平：B）IIb有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：伊布利特伊布利特（电解质和（电解质和QT间期正常）间期正常）（证据水平：（证据水平：A）IIIn不推荐不推荐地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他B受体阻滞剂、阿义马林受体阻滞剂、阿义马林转转复新近发生的复新近发生的AF，二、推荐药物二、推荐药物2006与与2010年指南推荐级别比较年指南推荐级别比较药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA房颤药物复律房颤药物复律药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑n氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用n伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速n胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率n为何消融为何消融?n怎样消融？怎样消融？房颤导管消融转复窦性心律转复窦性心律1.抗心律失常药物维持窦律效果差Circulation 2004;109:150950%!AF导管消融vAFFIRM 平均随访4年，服胺碘酮的患者约58 停药，19是因为肺脏毒性vCTAF 需治疗的不良反应n胺碘酮（0.2/d)18，肺纤 维化2.5n索他洛尔或心律平17药物治疗药物治疗不良反应发生率高不良反应发生率高2.导管消融优于药物AF导管消融The A4 StudyPierre Jas,Circulation.2008;118:2498-2505CABANA试验.2.导管消融优于药物AF导管消融几个临床研究相似结论：维持窦性心律改善症状提高生活质量对生存率影响？阵发房颤消融策略阵发房颤消融策略v环环PV 隔离非常有效，对大多数的隔离非常有效，对大多数的阵发性房颤而言已经足够阵发性房颤而言已经足够v仅对于既往有典型房扑病史或术中仅对于既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融者进行三尖瓣峡部的消融病 例n瞿瞿XX，男，男，52岁，反复发作性心悸岁，反复发作性心悸3年年n心电图：频发房性早搏，反复短阵房颤心电图：频发房性早搏，反复短阵房颤 PV电隔离后电隔离后清除或隔离触发灶清除或隔离触发灶慢性房颤的消融慢性房颤的消融改良心房基质改良心房基质肺静脉电隔离肺静脉电隔离上腔静脉电隔离上腔静脉电隔离碎裂电位消融碎裂电位消融心房辅助线消融心房辅助线消融 关于上游药物治疗新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸对于AF的复发预防具有肯定疗效。RAAS抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究。上游治疗n上游治疗：上游治疗：1.1.定义定义 通常将针对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的通常将针对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的“上游治疗上游治疗”2.2.药物：药物：nACEIACEInARBARBn他汀类降脂药他汀类降脂药n3 3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸上游治疗上游治疗：上游治疗：AFAF的一级预防的一级预防IIaIIa类类n ACEI ACEI和和ARBARB：心衰患者房颤的预防：心衰患者房颤的预防n ACEI ACEI和和ARBARB：高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防n 他汀类：他汀类：CABGCABG或或PCIPCI患者房颤的预防患者房颤的预防IIbIIb类类n 他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防IIIIII类类n 不推荐将不推荐将ACEIACEI、ARBARB、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防上游治疗上游治疗：上游治疗：AFAF的二级预防的二级预防IIbIIb类类nACEIACEI、ARBARB：复发：复发AFAF并应用抗心律失常药物的患者并应用抗心律失常药物的患者nACEIACEI、ARBARB：预防阵发性：预防阵发性AFAF反复发作反复发作 无器质性心脏病持续性无器质性心脏病持续性AFAF电复律时，并有其他病因电复律时，并有其他病因 （如：高血压）需治疗时（如：高血压）需治疗时小小 结结1.推荐采用CHA2DS2-VASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；2.阿司匹林收效甚微；3.适当放宽心率控制范围；4.对于阵发性房颤，导管消融作为节律控制的一线治疗，但必须尊重病人的意愿。