乙型肝炎母婴阻断新理念课件

乙型肝炎母婴阻断新理念文档ppt乙型肝炎母婴阻断新理念文档ppt1乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物1 1、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗原HBsAgHBsAg2 2、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒表面抗体HBsAb(HBsAb(抗抗-HBs-HBs）3 3、乙肝病毒、乙肝病毒e e抗原抗原HBeAgHBeAg4 4、乙肝病毒、乙肝病毒e e抗体抗体HBeAb(HBeAb(抗抗-HBe-HBe）5 5、乙肝病毒核心抗体、乙肝病毒核心抗体HBcAb(HBcAb(抗抗-HBc-HBc）乙肝病毒标志物1、乙肝病毒表面抗原HBsAg2什么是什么是“大三阳大三阳”？1.1.HBsAgHBsAg2.2.HBsAbHBsAb（抗（抗-HBs-HBs）3.3.HBeAgHBeAg4.4.HBeAbHBeAb（抗（抗-HBe-HBe）5.5.HBcAbHBcAb（抗（抗-HBc-HBc）什么是“大三阳”？3什么是什么是“小小三阳三阳”？1.1.HBsAgHBsAg2.2.HBsAbHBsAb（抗（抗-HBs-HBs）3.3.HBeAgHBeAg4.4.HBeAbHBeAb（抗（抗-HBe-HBe）5.5.HBcAbHBcAb（抗（抗-HBc-HBc）什么是“小三阳”？41 1、HBsAHBsAg g（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白u本身不具有传染性，本身不具有传染性，u是已感染乙肝病毒的标志。是已感染乙肝病毒的标志。2 2、HBsAbHBsAb（抗（抗-HBs-HBs、表面抗体）是对乙肝病毒免疫的保护性抗体、表面抗体）是对乙肝病毒免疫的保护性抗体u既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除；既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除；u接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。接种过乙肝疫苗，产生了保护性抗体。u血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。血清中乙肝表面抗体滴度越高，保护力越强。乙肝病毒乙肝病毒表面抗原、抗体表面抗原、抗体1、HBsAg（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外壳蛋白乙肝病毒表53 3、HBeAgHBeAg（e e抗原）抗原）是间接反映病毒复制的指标是间接反映病毒复制的指标HBeAgHBeAg转阴往往提示了病毒复制减少和病情的好转。转阴往往提示了病毒复制减少和病情的好转。4 4、HBeAbHBeAb（抗（抗-HBe-HBe、e e抗体）是一种非保护性抗体抗体）是一种非保护性抗体HBeAbHBeAb在血清中出现，常表示在血清中出现，常表示HBVHBV复制水平逐渐趋于复制水平逐渐趋于静息状态。静息状态。乙肝病毒乙肝病毒e抗原、抗体抗原、抗体3、HBeAg（e抗原）是间接反映病毒复制的指标乙肝病毒e6 5 5、HBcAbHBcAb（抗（抗-HBc-HBc、核心抗体）、核心抗体）非保护性抗体非保护性抗体 感染后最早呈阳性，最晚转阴性感染后最早呈阳性，最晚转阴性 HBcAbIgMHBcAbIgM（+）为现症感染，）为现症感染，HBcAbIgHBcAbIgG G（+）为既往感染。）为既往感染。可终身阳性或者弱阳性。可终身阳性或者弱阳性。乙肝病毒核心乙肝病毒核心抗体抗体5、HBcAb（抗-HBc、核心抗体）非保护性抗体乙肝病7u乙肝病毒的乙肝病毒的核心物质核心物质和和病毒复制的基础病毒复制的基础u是是HBVHBV感染感染最直接最直接、特异性强特异性强和和灵敏性高灵敏性高的指标的指标uHBV-DNAHBV-DNA阳性，提示阳性，提示HBVHBV复制复制和有和有传染性传染性u病毒含量越高，传染性越强病毒含量越高，传染性越强u乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制乙肝病毒乙肝病毒DNADNA(HBV-DNA)(HBV-DNA)乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础乙肝病毒DNA(HBV-D8乙肝病毒乙肝病毒DNADNA与病情与病情u乙肝病毒乙肝病毒DNADNA的多少，只能说明游离在血液中病的多少，只能说明游离在血液中病毒的含量，含量高低与病情严重程度没有直接关毒的含量，含量高低与病情严重程度没有直接关系，但对诊断治疗有重要的参考价值。系，但对诊断治疗有重要的参考价值。u判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合判断。的结果来综合判断。乙肝病毒DNA与病情乙肝病毒DNA的多少，只能说明游离在血液9u乙肝病毒前乙肝病毒前S/SS/S区是决定乙肝表面抗原区是决定乙肝表面抗原“程序程序”编写的部位，编写的部位，病毒为了病毒为了逃避免疫系统的攻击，逃避免疫系统的攻击，发生变异，发生变异，丢掉病毒最外层的丢掉病毒最外层的前前S S蛋白或蛋白或S S蛋白，生产出没穿蛋白，生产出没穿“外衣外衣”的变异病毒。的变异病毒。u这种乙肝病毒在感染者的血清内查不出乙肝表面抗原，但仍有这种乙肝病毒在感染者的血清内查不出乙肝表面抗原，但仍有小量病毒小量病毒DNADNA复制，抗复制，抗HBcHBc阳性。阳性。u这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎。病毒病毒变异（变异（1 1）乙肝病毒前S/S区是决定乙肝表面抗原“程序”编写的部位，病毒10病毒病毒变异（变异（2 2）u当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力的药物当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力的药物抑制下，病毒有时并不抑制下，病毒有时并不“甘心甘心”失败，前失败，前C/CC/C区区发生变异，为了发生变异，为了逃避免疫系统的攻击，逃避免疫系统的攻击，不去制造不去制造e e抗原或少产生一点抗原或少产生一点e e抗原抗原。u就会就会出现出现HBeAgHBeAg阴性而阴性而HBeAbHBeAb阳性，但血清阳性，但血清HBV DNAHBV DNA仍有复制。仍有复制。u只有检测只有检测HBV DNAHBV DNA病毒载量才能了解病毒的实际复制情况，进病毒载量才能了解病毒的实际复制情况，进行正确的诊断和治疗。行正确的诊断和治疗。病毒变异（2）当机体免疫系统奋力向病毒发出攻击时，或在强有力11认识乙肝认识乙肝感染感染乙肝病毒感染乙肝病毒感染病原病原携带者携带者急性急性乙型肝炎乙型肝炎慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化乙型肝炎乙型肝炎肝衰竭肝衰竭隐匿型隐匿型慢性乙肝慢性乙肝慢性慢性HBV携带者携带者非活动型非活动型HBsAg携带者携带者HBeAg（+）慢性乙肝慢性乙肝HBeAg（）（）慢性乙肝慢性乙肝认识乙肝感染乙肝病毒感染病原急性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿型慢12乙肝乙肝病毒的复制病毒的复制在这个过程中，病毒本身除在这个过程中，病毒本身除了利用肝脏细胞内的原料复了利用肝脏细胞内的原料复制自己外，病毒本身并不会制自己外，病毒本身并不会造成肝脏细胞的损伤。这也造成肝脏细胞的损伤。这也是为什么会出现乙肝携带者是为什么会出现乙肝携带者血液内的病毒水平很高，而血液内的病毒水平很高，而肝功能却一直很正常，肝脏肝功能却一直很正常，肝脏并没有损伤，也不需要治疗。并没有损伤，也不需要治疗。乙肝病毒的复制在这个过程中，病毒本身除了利用肝脏细胞内的原料13慢性乙肝的发生与机体免疫系统慢性乙肝的发生与机体免疫系统的功能状态是分不开的的功能状态是分不开的免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应慢性乙肝的发生与机体免疫系统免疫系统损伤肝脏本质是人体清除病14乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史母婴传播母婴传播免疫耐受期免疫耐受期l不识别不识别l不攻击不攻击免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力病毒占上风病毒占上风清除力清除力占上风占上风治愈成治愈成功功复发复发乙肝的自然演变史母婴传播免疫耐受期免疫清除期：病毒占上风清除15乙肝母婴传播和阻断乙肝母婴传播和阻断乙肝母婴传播和阻断16THANKSTHANKS乙肝病毒感染率及母婴传播率乙肝病毒感染率及母婴传播率HBVHBV在人群中的感染率为在人群中的感染率为60%60%，携带率，携带率7.18%7.18%。在不采取阻断措施的情况下，表面抗原阳性在不采取阻断措施的情况下，表面抗原阳性（单阳）（单阳）孕妇婴儿孕妇婴儿40%-50%40%-50%半年后表面抗原阳性。半年后表面抗原阳性。在不采取阻断措施的情况下，在不采取阻断措施的情况下，“大三阳大三阳”(双阳）双阳）孕妇婴儿孕妇婴儿90%90%半年后表面抗原阳性。半年后表面抗原阳性。经过联合免疫，可以使经过联合免疫，可以使90%90%以上的婴儿避免感染。以上的婴儿避免感染。THANKS乙肝病毒感染率及母婴传播率HBV在人群中的感染率17THANKSTHANKS母婴传播的三个环节母婴传播的三个环节传染源传播途径易感人群THANKS母婴传播的三个环节传染源传播途径易感人群18THANKSTHANKS乙肝母婴传播风险因素乙肝母婴传播风险因素l母亲乙肝的传染性母亲乙肝的传染性-病毒载量病毒载量 HBV-DNA HBV-DNA载量载量1101106 6 为高风险为高风险 HBV-DNA HBV-DNA载量载量1101106 6，1101103 3 为低风险为低风险 HBV-DNA HBV-DNA载量载量1101103 3 为极低风险为极低风险THANKS乙肝母婴传播风险因素母亲乙肝的传染性-病毒载量19THANKSTHANKS母婴传播母婴传播的三种的三种途径途径宫内感染宫内感染占占5%-10%5%-10%产时感染产时感染80%-85%80%-85%生后感染生后感染10%-15%10%-15%THANKS母婴传播的三种途径宫内感染产时感染生后感染20THANKSTHANKS宫内传播的方式宫内传播的方式u生殖细胞生殖细胞u 血源性血源性u 细胞源性细胞源性 THANKS宫内传播的方式生殖细胞21THANKSTHANKS宫内传播发生的时间宫内传播发生的时间THANKS宫内传播发生的时间22母亲乙肝的传染性-病毒载量1、乙肝病毒表面抗原HBsAgHBeAb在血清中出现，常表示HBV复制水平逐渐趋于既往感染过乙肝病毒，但病毒已经被清除；乙肝病毒表面抗原、抗体这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性慢性乙型肝炎。研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了感染后最早呈阳性，最晚转阴性HBcAb（抗-HBc）18例慢性乙型肝炎孕妇及发现早孕而停止服药的22例母乳喂养不易导致婴儿感染的原因HBV-DNA载量1103为极低风险这种情况就是我国慢性乙型肝炎防治指南中所说的隐匿性慢性乙型肝炎。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。HBcAb（抗-HBc）731例双阳孕妇所生婴儿观察结果孕妇的母婴传播率，且近期安全性良好。THANKSTHANKS宫内阻断的方法宫内阻断的方法免疫球蛋白的应用是否有效？免疫球蛋白的应用是否有效？抗病毒药物的应用抗病毒药物的应用-研究的热点研究的热点母亲乙肝的传染性-病毒载量THANKS宫内阻断的方法免疫球23THANKSTHANKSHBIG抗病毒药THANKSHBIG抗病毒药24THANKSTHANKS731731例双阳孕妇所生婴儿观察结果例双阳孕妇所生婴儿观察结果THANKS731例双阳孕妇所生婴儿观察结果25THANKSTHANKS乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白 降低病毒载量降低病毒载量通过胎盘转运使胎儿获得被动免疫通过胎盘转运使胎儿获得被动免疫THANKS乙肝免疫球蛋白降低病毒载量26THANKSTHANKS核苷类抗病毒药物核苷类抗病毒药物种类种类l拉米夫定拉米夫定l替比夫定替比夫定l替诺福韦替诺福韦 FDA FDA批准的妊娠期批准的妊娠期B B类药物类药物THANKS核苷类抗病毒药物种类拉米夫定FDA批准的妊娠27THANKSTHANKS孕期抗病毒孕期抗病毒阻断的现状阻断的现状l欧洲肝病协会认为对于高风险的孕妇应用核苷类抗病毒欧洲肝病协会认为对于高风险的孕妇应用核苷类抗病毒药物可以增强联合免疫的阻断效果。药物可以增强联合免疫的阻断效果。l亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐：抗病毒药可用于母婴阻断亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐：抗病毒药可用于母婴阻断l我国的慢性乙型肝炎防治指南中指出我国的慢性乙型肝炎防治指南中指出u在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠用的是拉米夫定或其它妊娠B B级药物级药物(替比夫定或替诺福替比夫定或替诺福韦韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。书的情况下，治疗可继续。u妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。替诺福韦治疗。THANKS孕期抗病毒阻断的现状欧洲肝病协会认为对于高风险的28THANKSTHANKS孕孕前前抗病毒抗病毒l研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇研究初期由于孕期不推荐药物治疗，许多孕妇对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了孕前的治疗上。孕前的治疗上。l 张平等对部分肝功能正常、张平等对部分肝功能正常、HBsAgHBsAg和和HBV-DNAHBV-DNA阳性者使用核苷类及苦参素治疗阳性者使用核苷类及苦参素治疗3-63-6个月个月 ，待患者，待患者HBV-DNAHBV-DNA和含量下降或转阴停药，和含量下降或转阴停药，3 3个月后怀孕，尽个月后怀孕，尽管存在管存在53%53%的的HBVHBV携带者在停药后携带者在停药后HBV-DNAHBV-DNA又返回到治又返回到治疗前的水平，但其宫内感染率仍低于未治疗者。疗前的水平，但其宫内感染率仍低于未治疗者。THANKS孕前抗病毒研究初期由于孕期不推荐药物治疗，29THANKSTHANKS早孕期早孕期抗病毒抗病毒治疗治疗l马静等对拉米夫定治疗中发现早孕而继续服药的马静等对拉米夫定治疗中发现早孕而继续服药的1818例慢性乙型肝炎孕妇及发现早孕而停止服药的例慢性乙型肝炎孕妇及发现早孕而停止服药的2222例例乙型肝炎孕妇的观察，发现乙型肝炎孕妇的观察，发现1818例继续服用拉米夫定治例继续服用拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎孕妇中，疗的慢性乙型肝炎孕妇中，1616例例HBV-DNAHBV-DNA转阴，所产转阴，所产婴儿婴儿HBVHBV感染率为零，妊娠并发症为零，未发现婴幼儿感染率为零，妊娠并发症为零，未发现婴幼儿发育异常情况；而停止服药的发育异常情况；而停止服药的2222例慢性乙型肝炎孕妇例慢性乙型肝炎孕妇中中1919例例HBV-DNAHBV-DNA阳性，其婴儿阳性，其婴儿HBVHBV感染率为感染率为41.9%41.9%，有，有1717例发生妊娠并发症。例发生妊娠并发症。THANKS早孕期抗病毒治疗马静等对拉米夫定治疗中发现早30THANKSTHANKS孕晚期孕晚期抗病毒抗病毒治疗治疗l孕晚期进行对胎儿相对安全，因为此期胎儿各脏器孕晚期进行对胎儿相对安全，因为此期胎儿各脏器基本发育完成，药物对胎儿的影响较小。基本发育完成，药物对胎儿的影响较小。l宫内感染主要发生在孕晚期宫内感染主要发生在孕晚期 l国外孕晚期应用抗病毒药物治疗的研究较多，大量国外孕晚期应用抗病毒药物治疗的研究较多，大量研究表明孕晚期拉米夫定治疗能明显降低高病毒载量研究表明孕晚期拉米夫定治疗能明显降低高病毒载量孕妇的母婴传播率，且近期安全性良好。孕妇的母婴传播率，且近期安全性良好。THANKS孕晚期抗病毒治疗孕晚期进行对胎儿相对安全，因为31阳性者使用核苷类及苦参素治疗3-6个月，待患者乙肝病毒前S/S区是决定乙肝表面抗原“程序”编写的部位，731例双阳孕妇所生婴儿观察结果感染后最早呈阳性，最晚转阴性孕晚期进行对胎儿相对安全，因为此期胎儿各脏器3、乙肝病毒e抗原HBeAgHBsAb（抗-HBs）HBV-DNA和含量下降或转阴停药，3个月后怀孕，尽乙肝病毒表面抗原、抗体避免和降低胎儿宫内窘迫的发生孕妇婴儿40%-50%半年后表面抗原阳性。731例双阳孕妇所生婴儿观察结果就会出现HBeAg阴性而HBeAb阳性，但血清HBVDNA仍有复制。疗前的水平，但其宫内感染率仍低于未治疗者。17例发生妊娠并发症。THANKSTHANKS分娩方式的探讨分娩方式的探讨l多项研究表明采用联合免疫阻断母婴传播的研究中多项研究表明采用联合免疫阻断母婴传播的研究中观察到，婴儿观察到，婴儿1 1岁时岁时HBsAgHBsAg阳性率和慢性阳性率和慢性HBVHBV感染率在感染率在不同分娩方式间无统计学差异。不同分娩方式间无统计学差异。l认为阴道分娩虽能增加产时感染的机会，但由于目前认为阴道分娩虽能增加产时感染的机会，但由于目前采用生后联合免疫，对产时感染可以取得较好的阻断采用生后联合免疫，对产时感染可以取得较好的阻断效果，故并不主张采取剖宫产分娩的方式来减低乙肝效果，故并不主张采取剖宫产分娩的方式来减低乙肝的母婴传播的主要手段。的母婴传播的主要手段。阳性者使用核苷类及苦参素治疗3-6个月，待患者THANKS32THANKSTHANKS1.避免和降低胎儿宫内窘迫的发生避免和降低胎儿宫内窘迫的发生2.2.减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防 胎儿头皮损伤。胎儿头皮损伤。3.3.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。4.4.吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。5.5.断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。6.6.断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。7.7.注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布 覆盖注射针孔。覆盖注射针孔。降低产时传播的措施：降低产时传播的措施：THANKS降低产时传播的措施：33THANKSTHANKS生后联合免疫生后联合免疫联合免疫接种联合免疫接种THANKS生后联合免疫联合免疫接种34THANKSTHANKS母乳喂养母乳喂养与母婴传播与母婴传播THANKS母乳喂养与母婴传播35分娩方式母乳喂养分娩方式母乳喂养36THANKSTHANKS母乳喂养不易导致婴儿感染的原因母乳喂养不易导致婴儿感染的原因乙肝不是消化道传染的疾病乙肝不是消化道传染的疾病母乳中的母乳中的HBV-DNAHBV-DNA的水平远远低于母血中的的水平远远低于母血中的HBV-DNAHBV-DNA的水平的水平小剂量的抗原刺激可能有利于婴儿免疫系统对小剂量的抗原刺激可能有利于婴儿免疫系统对HBVHBV的清除的清除人类肠道粘膜具有表面抗原抑制物，使进入肠道的人类肠道粘膜具有表面抗原抑制物，使进入肠道的表面抗原失去活性表面抗原失去活性体外研究中发现，母乳中的乳铁蛋白具有抗病毒活体外研究中发现，母乳中的乳铁蛋白具有抗病毒活性，对性，对HBV-DNAHBV-DNA有明显的抑制作用。有明显的抑制作用。THANKS母乳喂养不易导致婴儿感染的原因乙肝不是消化道传染37谢谢观看！谢谢观看！38