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彩色多普勒超声在妇产科的应彩色多普勒超声在妇产科的应用用彩色多普勒超声在妇产科的应用1随着社会的不断发展，人们对优生优育的要求不断提高。如何检测宫内胎儿的安全，降低围产儿的死亡率是当今世界十分重视的问题，早期发现胎儿宫内窘迫，及时予以正确处理，更是保障围产儿安全的有力措施。随着社会的不断发展，人们对优生优育的要求不断提高。如何检测宫2近二十年来,随着超声多普勒技术的发展，进一步提高了检测血流流速的范围，特别是对低速血流的检测，使其得以应用于妇产科领域,而且能形象地显示血流方向的信息.近二十年来,随着超声多普勒技术的发展，进一步提高了检测血流流3多普勒超声技术作为无创性的血流测量方法广泛应用于产科临床，但我们必须了解它的原理，以便更准确的阅读和分析图像。多普勒超声技术作为无创性的血流测量方法广泛应用于产科临床，但4多普勒超声的诊断基础超声波声源振动的频率大于20000HZ的机械波。人耳能听到的声音频率在16-20000HZ之间。临床常用的超声频率：在210MHZ（兆赫）之间，最高可达12MHZ。1MHZ（兆赫）106HZ（赫兹）多普勒超声的诊断基础超声波声源振动的频率大于20000HZ5血流方向的判断：基线上面的波形，血流方向朝向探头；基线下面的波形，血流方向背向探头。血流方向的判断：基线上面的波形，血流方向朝向探头；基线下面的6常用的血流指标S（A）收缩期最高峰值，是指在心动周期内达到收缩期峰值的位置。D（B）舒张末期峰值，是指将要进入下一个收缩期的舒张期最末点的峰值位置。SD（AB）外周循环阻抗指数。M 频率变化的均值：平均流速。常用的血流指标S（A）收缩期最高峰值，是指在心动周期内达到7PI搏动指数PI（SD）MRI阻力指数RI（SD）SPI搏动指数8子宫动脉（UTA）髂内动脉前干 左右子宫动脉子宫颈部 弓形动脉 子宫动脉上支（子宫体支）放射动脉 螺旋动脉子宫动脉下支（子宫颈-阴道支）子宫动脉（UTA）髂内动脉前干 左右子宫动脉子宫颈部9子宫动脉血流随着月经周期变化，生育期妇女最好在月经周期后半期检测，此时子宫动脉血流较敏感，检出率高。探头放置在子宫颈体交界处的两侧，近浆膜面可见点状或细条状搏动性彩色血流。子宫动脉血流随着月经周期变化，生育期妇女最好在月经周期后半期10正常月经周期子宫动脉频谱子宫动脉呈现为收缩期单峰，上升支陡直，速度较快，下降稍缓；舒张期呈现为持续低速血流的中高速高阻型频谱。正常月经周期子宫动脉频谱子宫动脉呈现为收缩期单峰，上升支陡直11子宫动脉阻力指数随月经周期呈规律性改变。内膜增殖期子宫动脉阻力偏大，此后随内膜血管增粗增长而表现为子宫动脉阻力下降，血流量相对增多。子宫动脉阻力指数随月经周期呈规律性改变。12 增殖期 PI 2.00 RI 0.80 S/D 6.0 黄体期 RI 0.84增殖期 PI 2.0013子宫肌瘤的彩色多普勒超声检测1子宫动脉增粗，血供丰富，子宫动脉血流速度增高，而PI、RI却降低。2大部分肌瘤的外周及内部显示动静脉均匀分布的点状分散状彩色血流。3与子宫动脉相比，瘤体周围和瘤体内部血流均为低阻力型，瘤体内阻力低于瘤体边缘，表现为舒张末期峰值有明显增高，收缩期峰值速度相对增高不明显。子宫肌瘤的彩色多普勒超声检测1子宫动脉增粗，血供丰富，子14 子宫肌瘤子宫动脉与瘤体动脉 血流参数表。子宫肌瘤子宫动脉与瘤体动脉15子宫腺肌症腺肌瘤的彩色多普勒超声检测1子宫动脉阻力低于正常，又高于子宫肌瘤 ，PI2.0，PI0.80，为舒张末期峰值较高的低阻力型频谱。2病变的肌壁间可见较丰富的散在分布的点状或条状动静血流信号。3瘤体周边无环状血流包绕，这与其无假包膜 生成有关，而且瘤体血管分布也较肌瘤少。子宫腺肌症腺肌瘤的彩色多普勒超声检测1子宫动脉阻力低于正16子宫肌瘤与子宫腺肌瘤的鉴别1.肌瘤可见瘤体周边有环状或半环状彩色血流，而腺肌瘤瘤体周边无明显环状血流包绕，而且瘤体内血管分布也较肌瘤为少。2.腺肌瘤的子宫动脉PI、RI值均较肌瘤高，这主要是因为肌瘤时子宫动脉血供丰富，肌瘤细胞生长活跃，新生血管形成，血管壁薄，形成低阻血流。子宫肌瘤与子宫腺肌瘤的鉴别1.肌瘤可见瘤体周边有环状或半环状17流产后组织物残留流产后组织物残留18子宫内膜癌的彩色多普勒超声检测1子宫动脉扩张，血流量增加。子宫动脉表现为高速低阻的血流特征，PI为0.720.22，RI可低达0.3。2病灶外肌层的血管扩张。PI 0.890.45RI 0.620.44子宫内膜癌的彩色多普勒超声检测1子宫动脉扩张，血流量增加。19卵巢良性肿瘤的彩色多普勒超声检测1肿瘤内部无血管或仅在其分隔上见很少的彩色血流，肿瘤周围血管分布稀少，偶见少许点状血流。2肿瘤内如测及动脉，则为高阻力频谱。PI 2.20 通常提示良性。RI 0.5卵巢良性肿瘤的彩色多普勒超声检测1肿瘤内部无血管或仅在其20卵巢恶性肿瘤的彩色多普勒超声检测1肿瘤内部及表面均有大量血管分布，并以动脉血流为主，肿瘤表面血管分布呈网状或团块状，局部可见彩球状的血流，是瘤体内动脉瘘形成所致。2肿瘤血管呈低阻力频谱。PIRI明显降低。PI 0.80 RI 0.40卵巢恶性肿瘤的彩色多普勒超声检测1肿瘤内部及表面均有大量21卵巢良恶性肿瘤的鉴别 良性：多为囊性或以囊性为主的混合性包块，形态规则，边界清晰，光滑，内部为无回声区或稀疏细小光点回声，部分可显示为多房性结构，后壁及后方有增强效应回声，腹腔无腹水。恶性：多为囊实性或以实性为主的混合性包块，形态不规则，边界不整齐，房隔厚薄不均，或有乳头状突起，内部回声多种声像，可合并腹水。卵巢良恶性肿瘤的鉴别 良性：多为囊性或以囊性为主的混合性22卵巢良恶性肿瘤的鉴别肿瘤血管的定位肿瘤血流舒张期频谱的形态肿瘤血流频谱的PI、RI值卵巢良恶性肿瘤的鉴别肿瘤血管的定位23肿瘤的血管定位良性：肿瘤可显示血流约46.3%，并多定位于肿瘤的周边-外周型恶性：肿瘤可显示血流约90%以上，并多定位于肿瘤的中心-中心型肿瘤的血管定位良性：肿瘤可显示血流约46.3%，并多定位于肿24肿瘤血流舒张期频谱的形态良性：可出现舒张期切迹恶性：无舒张期切迹舒张期切迹即在舒张期开始时血流曲线的短促下降而致良性肿瘤在舒张期时血管壁肌纤维对血管的阻力恶性肿瘤血管壁缺乏平滑肌肿瘤血流舒张期频谱的形态良性：可出现舒张期切迹25良性肿瘤血管的形成相对较慢，且多位于肿瘤的边缘，因而良性肿瘤较难显示血供或仅有周边低速高阻血流恶性卵巢肿瘤生长较快，血管分布丰富，血流阻力降低肿瘤的发生发展依赖于血管形成。根据肿瘤血管形成理论：肿瘤新生血管的形成先于肿瘤细胞群的增生，这些新生血管缺乏管壁平滑肌，并可使大量动静脉吻合，导致血流阻力降低。此学说为卵巢良恶性肿瘤的诊断建立了理论基础。良性肿瘤血管的形成相对较慢，且多位于肿瘤的边缘，因而良性肿瘤26文献 报道，卵巢良性肿瘤PI值1.480.65,RI值0.85 0.09；恶性肿瘤PI值0.54 0.15，RI值0.40 0.09卵巢恶性肿瘤的PI、RI值明显低于良性肿瘤，有显著的差异文献 报道，卵巢良性肿瘤PI值1.480.65,RI值0.27但由于卵巢良恶性肿瘤血流的PI、RI值存在一些交叉现象，故须结合肿瘤内血流显示舒张期有无切迹及二维声像图的特点进行分析，提高诊断准确率但由于卵巢良恶性肿瘤血流的PI、RI值存在一些交叉现象，故须28目前，卵巢良恶性肿瘤的PI、RI值尚无统一标准，一般认为低速低阻血流频谱是卵巢恶性肿瘤的特征性频谱，提出以PI1.00 ，RI=0.50作为卵巢良恶性肿瘤的分界线，低于该指数恶性肿瘤可能性大，反之考虑为良性肿瘤，阳性预测值可达86.7%，阴性预测值达84.0%。目前，卵巢良恶性肿瘤的PI、RI值尚无统一标准，一般认为低速29良性滋养叶细胞肿瘤的彩色多普勒超声检测1.子宫肌壁变薄，其间彩色血流丰富，可呈网状分布2.宫腔内葡萄状的回声区呈满天星状的丰富血流，呈静脉性频谱和舒张期血流丰富的动脉性频谱。RI0.40良性滋养叶细胞肿瘤的彩色多普勒超声检测1.子宫肌壁变薄，其间30恶性滋养叶细胞肿瘤的彩色多普勒超声检测1.子宫动脉扩张，血流量增大，呈现较高的舒张期血流，RI=0.600.0092.子宫肌层内可见局灶性异常丰富的五彩镶嵌的血流，因血管受到破坏形成动静脉瘘所致，频谱为丰富的动静脉混合的低阻力型，RI0.40恶性滋养叶细胞肿瘤的彩色多普勒超声检测1.子宫动脉扩张，血31正常人与滋养叶细胞肿瘤患者子宫动脉RI测值 组别 例数 XS 范围 正常组 25 0.810.07 0.63-0.90 良性组 20 0.630.04 0.57-0.70 恶性组 30 0.560.06 0.40-0.69正常人与滋养叶细胞肿瘤患者子宫动脉RI测值 组别 32早孕组血与恶性滋养叶细胞肿瘤组低阻力型血流RI测值 组别 例数 低阻力型血流RI值 早孕组 35 0.460.01 恶性滋养细胞肿瘤组 12 0.330.02早孕组血与恶性滋养叶细胞肿瘤组低阻力型血流RI测值 33在滋养叶细胞肿瘤诊断及预后观察中的应用 二维超声诊断滋养叶细胞肿瘤的价值已被公认，但它在滋养叶细胞肿瘤的早期诊断，鉴别其病变是否侵蚀肌壁、观察疗效及疾病的转归方面却受到限制。彩色多普勒超声检测为滋养细胞肿瘤提供了一个新的辅助方法，并可作为二维超声诊断的补充。有报道认为在肝、肾、子宫等多脏器肿瘤中，彩超的最佳适应征是滋养叶细胞肿瘤。在滋养叶细胞肿瘤诊断及预后观察中的应用 二维超声34鉴别良、恶性滋养叶细胞肿瘤有着重要的临床价值滋养叶细胞肿瘤良、恶性的主要区别是以子宫肌层有无侵蚀为特征恶性组中90%的患者肌层内均可观察到局灶性的血流丰富区，而良性组的肌层却未见这种血流显示。鉴别良、恶性滋养叶细胞肿瘤有着重要的临床价值滋养叶细胞肿瘤良35观察滋养叶细胞肿瘤治疗的效果 1.良性滋养叶细胞肿瘤刮宫治疗后，如子宫肌层局灶性异常丰富的彩色血流，RI0.4时，应结合HCG等临床资料则可对早期恶性葡萄胎作出诊断，尽早 开始化疗。2.如恶性滋养叶细胞肿瘤在化疗前RI值低者，所需的化疗疗程多，并且易形成耐药性。3.恶性滋养叶细胞肿瘤随着化疗疗程增加，RI值逐渐上升，RI值与HCG下降程度呈负相关。4.如化疗2-3疗程后，RI值及子宫肌壁病灶区异常血流无明显变化，应及时更换化疗方案。观察滋养叶细胞肿瘤治疗的效果1.良性滋养叶细胞肿瘤刮宫治疗后36宫外妊娠的彩色多普勒超声检测1.子宫腔内假孕囊边缘无血流2.宫外孕包块边缘可探及彩色血流或滋养层血流，呈低阻力型，PI1.00，RI0.50宫外妊娠的彩色多普勒超声检测1.子宫腔内假孕囊边缘无血流37脐血管脐带一端连与胎儿腹部，另一端附着于胎盘的胎儿面，位于胎盘中央或一侧。足月胎儿的脐带约5060CM，有两条脐动脉，一条脐静脉。脐带血流显示红蓝颜色并呈螺旋状分布。脐血管脐带一端连与胎儿腹部，另一端附着于胎盘的胎儿面，位于胎38胎儿循环的特点母血和胎血是分开的两套循环通路，其间隔着绒毛中的血管。胎儿血流经脐动脉（含氧量低的血）进入胎盘，通过绒毛膜到达绒毛，再从绒毛的毛细血管网进行渗透交换，然后经脐静脉（含氧量高的血）回到胎儿。胎儿循环的特点母血和胎血是分开的两套循环通路，其间隔着绒毛中39正常妊娠的彩色多普勒检测正常胎儿的发育需要充足的氧气和营养物质的供给，而此依赖于良好的子宫-胎盘、胎儿-胎盘循环。子宫-胎盘循环：测定子宫动脉的血流。胎儿-胎盘循环：测定脐动脉的血流正常妊娠的彩色多普勒检测正常胎儿的发育需要充足的氧气和营养40 子宫动脉、脐动脉血流从孕中期开始，随孕周增加，阻力逐渐下降，PI、RI、S/D值逐渐下降。子宫动脉、脐动脉血流从孕中期开始，随孕周增加，阻41正常妊娠各孕周脐动脉血流指标1.孕周 PI RI S/D 2.26-29 1.060.19 0.660.07 2.940.613.30-33 1.000.21 0.640.09 2.660.514.34-37 0.890.16 0.590.07 2.390.385.38-41 0.750.13 0.530.07 2.140.30 正常妊娠各孕周脐动脉血流指标孕周 42脐动脉血流在孕36周以后S/D2.6 为正常值。S/D2.2 可耐心等待。S/D2.5 定期随访，严密观察。S/D3.0要争取积极措施，严密监护。正常妊娠每隔2-3周，检测脐动脉S/D比值一次。脐动脉血流在孕36周以后S/D2.6 为正常值。43子宫动脉血流在孕26周以后S/D2.00.3为正常值S/D2.6 则表示子宫胎盘循环阻力增高子宫动脉血流在孕26周以后S/D2.00.3为正常值44正常妊娠各孕周子宫动脉血流指标 孕周 S/D 26-29 2.090.09 30-33 1.900.07 34-37 .860.03 38-41 1.870.02正常妊娠各孕周子宫动脉血流指标孕周 45妊娠高血压综合征的多普勒检测1.轻中度妊高征脐血流无显著改变，新生儿预后良好，重度妊高征脐血流则有显著改变，且先于异常生物物理评分。2.妊高征患者出现脐动脉、子宫动脉S/D异常都显著高于正常妊娠，且出现脐动脉S/D异常比例高于子宫动脉，当病情严重时子宫动脉S/D也会出现异常。妊娠高血压综合征的多普勒检测1.轻中度妊高征脐血流无显著改46根据脐动脉，子宫动脉S/D值对妊高征进行分类第一类 UmA正常；UTA正常。正常足月儿第二类 UmA升高；UTA正常。更易发生早产儿，低体重儿。第三类 UmA正常；UTA升高。易发生早产儿，低体重儿。第四类 UmA升高；UTA升高。围产儿死亡明显增多。根据脐动脉，子宫动脉S/D值对妊高征进行分类第一类 UmA47IUGR的多普勒检测1.IUGR中仅有38%出现异常S/D比值，这是由于只有部分IUGR与胎盘血供不足有关，而另一部分因遗传因素引起者，S/D比值不一定出现异常。2.脐动脉S/D比值异常早于生物学测量异常，这说明了胎盘功能受损在前，胎儿发育障碍在后。3.脐动脉、子宫S/D比值异常，低体重儿的发生率高。IUGR的多普勒检测1.IUGR中仅有38%出现异常S/D比48早产的多普勒检测1.先兆早产脐动脉S/D升高中，60%治疗失败，即用药治疗后48小时内分娩。2.先兆早产脐动脉S/D正常者中，仅有16%治疗失败（P0.05）。由此可见，早产者出现异常S/D值，提示治疗失败率大大增加。早产的多普勒检测1.先兆早产脐动脉S/D升高中，60%治疗失49过期妊娠的多普勒检测1.对妊娠41周以上的孕妇应每周测定2次脐动脉S/D值，直到分娩。2.过期妊娠时，应将脐动脉S/D2.4作为正常值，一旦S/D2.4，应争取积极措施，严密监护。此法是对过期妊娠进行监护的一种较好的方法。过期妊娠的多普勒检测1.对妊娠41周以上的孕妇应每周测定2次50羊水过少的多普勒检测超声检查羊水暗区2cm，为羊水过少。羊水过少者，如脐动脉S/D值出现异常，说明羊水过少已致脐带受压，胎儿宫内死亡率增加。因此，当羊水过少，脐动脉S/D又出现异常时，可以确诊胎儿已受到损伤。羊水过少的多普勒检测超声检查羊水暗区2cm，为羊水过少。51胎儿畸形的多普勒检测 当脐动脉血流出现舒张期血流缺如且羊水量异常时，需进行详细的超声检查及胎儿遗传学检查以排除胎儿是否有畸形存在。胎儿畸形的多普勒检测 当脐动脉血流出现舒张期血52双胎妊娠的多普勒检测 当两个胎儿的S/D值差别0.4时，两个胎儿重量之间的差别常350g。有学者认为，将此法作为妊娠30周后双胎妊娠的监护方法。双胎妊娠的多普勒检测 当两个胎儿的S/D值差别53胎儿脐带绕颈 能形象及准确地诊断胎儿脐带绕颈胎儿脐带绕颈 能形象及准确地诊断胎儿脐带绕颈54单脐动脉的发生率 单胎 0.21.1%双胎 611%多合并有IUGR、胎儿畸形单脐动脉的发生率 单胎 55胎儿大脑中动脉（MCA）大脑中动脉是大脑半球血供最丰富的血管，且易于显示，MCA的检出率为95%。胎儿大脑中动脉（MCA）56妊娠正常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似。随着妊娠周数的增高，胎儿脑的发育逐步趋向完善，氧的需求也增加，血管阻力逐渐下降妊娠正常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似。随着妊娠周57当胎儿缺氧发育异常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相反胎儿缺氧时，周围血管阻力增高，而脑血管阻力代偿性降低，脑血流量呈双倍的增加，机体以此重新分配心脏的输出量，以保证大脑的血液供给，此种血流动力学改变称为脑保护效应当胎儿缺氧发育异常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相反58各孕周正常胎儿MCA的血流指标孕周 例数 PI RI S/D 28-5 2.06 0.03 0.86 0.01 7.50 0.04 30-9 2.04 0.47 0.85 0.07 7.25 3.45 32-7 2.00 0.22 0.84 0.07 6.79 1.01 34-11 1.80 0.37 0.80 0.07 5.53 1.64 36-27 1.75 0.30 0.80 0.07 5.41 1.82 38-29 1.47 0.29 0.75 0.07 4.27 1.37 40-6 1.57 0.52 0.76 0.12 4.56 2.35 各孕周正常胎儿MCA的血流指标孕周 例数 59正常妊娠足月时S/D MCA 4PI MCA 1.4RI MCA 0.7正常妊娠足月时60当胎儿缺氧时，UMA血流S/D、PI、RI值升高，而MCA血流因舒张期血流增加，使S/D、PI、RI值下降。MCA血流S/D、PI、RI值低于UMA血流指标时，应高度怀疑胎儿宫内窘迫的可能当胎儿缺氧时，UMA血流S/D、PI、RI值升高，而MCA血61胎儿MCA和UMA血流的同时监测，对评估胎儿预后明显优于单纯UMA的监测胎儿MCA和UMA血流的同时监测，对评估胎儿预后明显优于单纯62检测到的彩色血流多普勒信号，是反映血流瞬间速度，是随机的，每个周期都不可能绝对相同，但有其相关性。所以，不可能有一个绝对的正常值。要结合二维超声等进行综合分析。检测到的彩色血流多普勒信号，是反映血流瞬间速度，是随机的，每63 谢 谢！谢 谢！64
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