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围术围术期期过过敏反敏反应应及其及其处处理理围术期过敏反应及其处理1患者，女性，29岁，60kg，ASA I级，因L4-5椎间盘突出症拟行L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。病例分析（第一部分）患者，女性，29岁，60kg，ASA I级，因L4-5椎间2u入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95u静脉输注6羟乙基淀粉1300.4溶液 10 mlminu面罩吸纯氧(6 L/min)u麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、罗库溴铵40 mgu2 min后行气管插管，机械通气，VT 68 ml/kg，RR 12 bpmu麻醉维持：吸入2七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1kg-1min-1入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、3机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O，听诊双肺呼吸音粗，NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm静脉注射麻黄碱12 mgNBP继续下降静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克静脉注射肾上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100110 bpm，Sp02 96100，生命体征逐渐平稳机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O4暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用24 h后转回骨科病房暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.050.05疑 问：1、案例中的患者对什么过敏？2、过敏的表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？疑 问：6围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。由由IgEIgE介导的反应介导的反应非非IgEIgE介导的反应介导的反应2008版定定 义义围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、过敏反应由IgE非I7围术期常见的过敏原围术期常见的过敏原围术期常见的过敏原8由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,5001/13,000，死亡率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。危险因素危险因素由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,5001/9u既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史1u合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等1u化学制品过敏史高危因素1 Licardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/or contrast media J.Investig Allergol Clin Immunol,2008,18:1-11.既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史1高1 Licar10u止咳药过敏史 福尔可定猜想挪威瑞典多克隆增强效应IgE 2007年高危因素止咳药过敏史 福尔可定猜想高11高危因素u热带水果过敏史热带水果过敏史 乳胶乳胶水果综水果综合征合征高热带水果过敏史 乳胶水果综合征12危险因素或事件危险因素或事件相关物质相关物质对鸡蛋对鸡蛋/大豆乳剂过敏大豆乳剂过敏丙泊酚丙泊酚明胶过敏明胶过敏人工代血浆制品人工代血浆制品既往全麻后过敏史既往全麻后过敏史所有药物所有药物多种药物过敏综合征多种药物过敏综合征所有药物所有药物全麻过敏的家族史全麻过敏的家族史所有药物所有药物对化妆品过敏对化妆品过敏肌松药肌松药既往全麻史既往全麻史肌松药肌松药危险因素与可能过敏原危险因素与可能过敏原危险因素或事件相关物质对鸡蛋/大豆乳剂过敏丙泊酚明胶过敏人13 麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：临临床床表表现现 麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内14皮肤潮红皮肤潮红鼻、眼、咽喉粘膜水肿鼻、眼、咽喉粘膜水肿皮肤皮肤黏膜黏膜表现表现各种皮疹各种皮疹大风团样丘疹大风团样丘疹皮下血管神经性水肿皮下血管神经性水肿全身皮肤水肿全身皮肤水肿皮肤潮红鼻、眼、咽喉粘膜水肿皮肤黏膜表现各种皮疹大风团样丘15呼呼吸吸道道表表现现呼16循循环环系系统统表表现现在在10.5%10.5%病例中，心血管表现病例中，心血管表现为唯一特征。为唯一特征。222 Laxenaire M,et al.Anaphylaxis during anesthesia.Results of 2 years survey in France.British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.循在10.5%病例中，心血管表现为唯一特征。2217目前国际公认的诊断标准予以麻醉药物后15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊断为围术期严重过敏反应3。皮肤试验皮肤试验血清类胰血清类胰蛋白酶蛋白酶RASTRASTCASTCAST3 Dewachter P,Mouton-Faivre C.What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?J Curr Opin Anaesthesiol,2008,21:363-368.目前国际公认的诊断标准予以麻醉药物后15min内出现了：既18实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后0.51.5h达峰，1214h后恢复基线水平。故需要检测：过敏反应即刻过敏后12h过敏后24h血清类胰蛋白酶血清类胰蛋白酶2525g/Lg/L实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重19血血清清类类胰胰蛋蛋白白酶酶血20过敏原的诊断u皮肤试验u血清学试验皮肤试验皮肤试验RASTRASTCASTCAST过敏原的诊断皮肤试验皮肤试验RASTCAST21RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验可证实IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研4。4 Baldo BA,Fisher MM,Pham NH.On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking(muscle relaxant)drugs:an immunochemical perspective J.Clin Exp Allergy,2009,39:325-344.RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验可证实IgE抗22CAST嗜碱性粒细胞活化试验u原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标5-6uCAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加，识别诱发过敏的药物u灵敏度、特异度均较高，前景广阔5 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J.Allergy,2006,61:935-939.6 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.Anaphylaxis during anaesthesia:Diagnostic Approach J.Allergy,2007,62:471-477.CAST嗜碱性粒细胞活化试验原理：由于IgE介导和非IgE23皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断皮内试验点刺试验7 Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准7，通过患24作出判断即刻处理即刻处理后期处理即刻注射肾上腺素呼救平卧位诊断：急性发病危及生命的气道/呼吸/循环问题通常有皮肤/皮疹等表现A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露过敏反应？补充血容量抗组胺治疗糖皮质激素血管活性药物2受体激动剂气道呼吸循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素处处理理严严重重过过敏敏性性最最重重要要的的原原则则严重过敏反应处理流程作出判断即刻处理后期处理25第一时间脱离和切第一时间脱离和切断过敏原断过敏原扩容扩容第一时间应用肾第一时间应用肾上腺素上腺素确保确保ABCABC即刻处理即刻处理 原则原则第一时间脱离和切断过敏原扩容第一时间应用肾上腺素确保ABC即26肾上腺素肾上腺素激动激动1 1肾上腺素能受体，收缩动静脉肾上腺素能受体，收缩动静脉，血血压和冠脉充盈量，压和冠脉充盈量，血管神经性水肿血管神经性水肿激动激动1 1受体，受体，心率和心肌收缩力心率和心肌收缩力激动激动2 2受体受体，扩张支气管扩张支气管，炎症介质释放炎症介质释放提高肥大细胞和嗜碱细胞中提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMPcAMP的水平，抑的水平，抑制组胺、白介素的释放制组胺、白介素的释放 肾上腺素27u皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）u儿童建议以0.1vg/kg min剂量给予皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢2829病例分析（第二部分）l2周后再次安排手术l对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验l分别皮下注射以下药物0.1 ml：6羟乙基淀粉130/0.4、1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、1 mg/ml罗库溴铵l15 min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性l吸人8七氟醚，静脉注射瑞芬太尼20g和琥珀胆碱100mg行麻醉诱导；吸入3七氟醚，静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼 0.10.5gkg-1min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生命体征平稳，顺利完成手术病例分析（第二部分）2周后再次安排手术30结束语至今，过敏反应无有效预防方法，麻醉前详细询问病史，加31致谢上述内容感谢32话说，奥巴马总统退休后做了麻醉医生，偶遇前总统克林顿先生老兄，听说你有过敏史？过敏史？(o)确实有啥东西撒？老弟，实不相瞒，是安全套(o)哦，是橡胶过敏话说，奥巴马总统退休后做了麻醉医生，偶遇前总统克林顿先生33 34
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