新护理病历书写规范

护理文书书写标准及要求主主讲人：郭芹人：郭芹1相关背景相关背景n护理病历n?医疗事故处理条例?n书写n标准n客观n复印n法律n 充分表达了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可以随时复印，如何应对，使病历书写适应当前形势的需要，为解决医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。2护理病历的作用护理记录过程，表达护理的连续性动态变化过程；明了清晰，提示观察及工作重点，护士易于掌握；客观资料，作为法律的证明文件；反响了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地表达了以病人为中心的整体护理效劳；取消交班报告，晨会交班用口述，重点突出且有条理性，锻炼了护士的语言表达能力和书写水平；为护理人员总结经验，撰写论文，科研设计提供了材料。护理记录具有举证责任：指对自己主张的事实提供证据举证内容：1、医疗机构及其医务人员2、当事者的行为有无违法3、是否有过失：指主观动机，非主观成心4、是否造成患者人身损害的后果5、过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据:法律依据病历作为医疗活动的记录，是解决医疗事故争议的重要证据3你知道吗？病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。影像，切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、遗嘱执行单、临床护理记录单、手术护理包括体温计、医嘱单、遗嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成局部，是医疗事故进行及鉴定的重记录单等。是病历的重要组成局部，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。要依据。客观性病历资料：指记录患者的病症、体征、病史、辅助检查结客观性病历资料：指记录患者的病症、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情开展、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情开展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。4护理记录的内容体温单住院护理首次记录单护理记录单单一护理记录单单二医嘱单医嘱执行单5护护理理文文书书书书写写标标准准文字工整，字迹清楚，表达准确，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义，语句通顺，标点正确，不产生歧义，使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。记录时间记录时间书写墨水书写墨水书写错误更改方法书写错误更改方法病例管理病例管理6一、分类一、分类二、总体说明二、总体说明三、住院患者首次护理评估单三、住院患者首次护理评估单四、手术科室非手术科室护理记录单四、手术科室非手术科室护理记录单五、手术清点记录单五、手术清点记录单7分 类一、住院患者首次护理评估单一、住院患者首次护理评估单二、二、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单 “非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单三、三、ICU护理记录单护理记录单四、手术清点记录单四、手术清点记录单五、其他单项记录单：五、其他单项记录单：引流管导管观察记录单、引流管导管观察记录单、出入量记录单、出入量记录单、压疮观察记录单压疮观察记录单8总体说明住院患者首次住院患者首次护理理评估估单是指患者入院后由是指患者入院后由责任任护士或士或值班班护士士书写的第一写的第一次次护理理过程程记录。9总体说明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项病症、体征或其他特殊情况的患者。护理理记录单适用范适用范围10总体说明1 1、“ICU“ICU护理记录单护理记录单危重症监护患者。危重症监护患者。2 2、“非非手手术术科科室室护护理理记记录录单单和和“手手术术科科室室护护理理记记录录单单手手术术后后的的患患者者、普普通通区区的的重重危危患患者者及及病病情情发发生变化、需要监护的患者。生变化、需要监护的患者。护理理记录单表格表格选择3 3、“儿科护理记录单和儿科护理记录单和“新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。监护的患儿。4 4、专项表格观察记录单、专项表格观察记录单“引流管导管观察记引流管导管观察记录、录、“出入水量观察记录、出入水量观察记录、“疼痛观察记录、疼痛观察记录、“压疮观察记录等。压疮观察记录等。11应当在患者入院后4小时内完成医嘱搞病重、病危患者必须建立护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。普通病区的胃病中患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室葫芦记录单”和“非手术科室葫芦记录单”。“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替。填写说明填写说明12二、住院患者首次护理评估13145指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模模模模糊糊糊糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏昏昏昏睡睡睡睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏昏昏昏迷迷迷迷根本情根本情况况评估估11、意、意识状状态 15但凡评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上工程以外的体位填写在其他栏内。二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估根本情根本情况况评估估22、体位、体位 体体 位：位：主主动体位体位 被被动体位体位 被迫体位（被迫体位（端坐位端坐位 半坐半坐卧卧位位 侧卧卧位位 俯俯卧卧位位 ）其他其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等 16二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他栏目可填写手术切口、疤痕等 根本情根本情况况评估估33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 17二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估根本情根本情况况评估估33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 18二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估根本情根本情况况评估估33、皮、皮肤肤黏膜黏膜 19二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。根本情根本情况况评估估44、饮食食 20二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。根本情根本情况况评估估55、过敏史敏史 21二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估选项以外的在“其他栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估跌倒风险评估22二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他病症或被动 体位。疼痛评估23二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理评估单中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120护送入院不能自己表达病情者、带入的各种管道其他其他 24三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明适用范围病危、病重的患者非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单手术科室护理记录单手术科室护理记录单是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重或“病危的患者。一般手术后患者的病情观察是指除危重患者以外手术后的患者。25病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。原那么上只记录病情观察的内容，假设病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化那么随时记录。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求26三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重病危患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。27三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。28三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，那么以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。2、瞳孔29三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态。3、意识30三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红、“破溃或“水泡，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。4、受压皮肤31三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求工程栏内应注明“CVC、“PICC或“留置针，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料枯燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺、“拔管、“外渗、“堵塞、“红肿等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。5、静脉置管32三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求5、静脉置管33三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求工程栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔、“胸腔、“腋下、“胸壁、“胃管、“尿管等，均无异常情况或变化时，用“N表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管、“拔管、“带入、“堵塞或“出血等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔或“胸腔引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔、“腹腔、“腹腔等。6、导管及引流管34三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求6、导管及引流管35三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面参加多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。7、入量36三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求7、入量37三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求是指患者的排泄小便、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。8、出量38三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明书写要求8、出量39三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏如如“肿肿胀胀、“轻轻度度黄黄染染、“嘶嘶哑哑、“消消瘦瘦、“恶恶心心或或“呕呕吐吐等等，然然后后在在其其他他栏栏如如实描述异常情况，并记录处理措施。实描述异常情况，并记录处理措施。根据专科情况和病情需要填写观察内容，如如“患患肢肢血血运运、“皮皮肤肤巩巩膜膜、“发发音音、“胃胃肠肠道道反反响响、“腹腹部部体体征征、“疼疼痛痛等等，如如观察内容均正常，无任何阳性病症、体征或异常表现时，用观察内容均正常，无任何阳性病症、体征或异常表现时，用“N“N表示；表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如如“患患肢肢水水肿肿、“皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染、“声声音音嘶嘶哑哑“、“消消瘦瘦、“恶恶心心、“呕呕吐吐等等。如如空格栏内填写空格栏内填写“疼痛，那么应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。疼痛，那么应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。不可将各种阳性病症或体征直接写在在空格栏眉栏中，如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。40三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏41三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明未列出的观察工程，未列出的观察工程，特殊病情变化及处理特殊病情变化及处理措施等均可记录在其措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。他栏内，尽量简化。1010、其他栏、其他栏42三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明出入水量记录单出入水量记录单 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。引流管（导管）观察记录单引流管（导管）观察记录单 适用于病情稳定，只需单独观察引流管导管情况的患者。43清点记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录单中的楣栏局部应当逐一填写，不得空格。手术名称原那么按“手术通知单的名称记录探查术或术中改变了手术方式者，那么应根据实际施行的手术填写。手术日期：填写具体；年月日如2021年9月10日。手术间：阿拉伯数字不要“号五、手术清点记录单五、手术清点记录单44指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。手术中需增加器械或敷料时，用“原有数量添加数量表示。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕，将手术护理记录单放入患者住院病历内，随病历保存。手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。五、手术清点记录单五、手术清点记录单4546