功能失调性子宫出血诊疗指南解析妇科门诊培训课件

功能失功能失调性子性子宫出血出血诊疗指南解指南解析析妇科科门诊培培训功能失调性子宫出血诊疗指南解析妇科门诊培训功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血临床诊疗指南解析临床诊疗指南解析郁琦北京协和医院妇产科2021/4/272功能失调性子宫出血临床诊疗指南解析郁琦2021/4/272大纲大纲一、前言一、前言一、前言一、前言二、定义及分类二、定义及分类二、定义及分类二、定义及分类三、诊断三、诊断三、诊断三、诊断四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗附件附件附件附件1 1 1 1异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血的器质性病因附件附件附件附件2 2 2 2宫腔镜子宫内膜去除术宫腔镜子宫内膜去除术宫腔镜子宫内膜去除术宫腔镜子宫内膜去除术附件附件附件附件3 3 3 3子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗附件附件附件附件4 4 4 4复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗2021/4/273大纲一、前言2021/4/273正常月经的发生正常月经的发生oo大脑、下丘脑大脑、下丘脑大脑、下丘脑大脑、下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴的启动卵巢轴的启动卵巢轴的启动卵巢轴的启动o卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵o卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化化化化o排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期分泌期分泌期分泌期o卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落宫内膜失去支持而脱落宫内膜失去支持而脱落宫内膜失去支持而脱落2021/4/274正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动2021/4/概念概念oo正常月经周期为正常月经周期为正常月经周期为正常月经周期为24352435天，经期持续天，经期持续天，经期持续天，经期持续2727天，平均失血量为天，平均失血量为天，平均失血量为天，平均失血量为2060ml2060mln n部分教科书为部分教科书为部分教科书为部分教科书为21352135天天天天n n月经过多为月经过多为月经过多为月经过多为80ml80ml以上以上以上以上oo目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经紊乱，最常见的有3 3个概个概个概个概念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（AUBAUB）、月经过多）、月经过多）、月经过多）、月经过多（menorrhagiamenorrhagia）以及功能性子宫出血）以及功能性子宫出血）以及功能性子宫出血）以及功能性子宫出血（DUBDUB）2021/4/275概念正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量关于出血的概念关于出血的概念异常子宫出血（异常子宫出血（AUB）器器质性疾病引起性疾病引起功能失功能失调引起引起2021/4/276关于出血的概念异常子宫出血（AUB）器质性疾病引起功能失调引青春期和绝经过渡期青春期和绝经过渡期HPO轴的变化轴的变化oo青春期下丘脑青春期下丘脑青春期下丘脑青春期下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟卵巢轴从初潮至发育成熟卵巢轴从初潮至发育成熟卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间往往需要几年的时间往往需要几年的时间往往需要几年的时间oo绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约至绝经平均约至绝经平均约至绝经平均约4 4 4 4年，约年，约年，约年，约20202020的绝经过渡期妇女的绝经过渡期妇女的绝经过渡期妇女的绝经过渡期妇女出现无排卵功血出现无排卵功血出现无排卵功血出现无排卵功血2021/4/277青春期和绝经过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从青春期少女初潮后月经的转归青春期少女初潮后月经的转归2021/4/278青春期少女初潮后月经的转归2021/4/278国外的概念国外的概念oo美国美国美国美国n n功血没有器质性病变的无排卵性出血功血没有器质性病变的无排卵性出血功血没有器质性病变的无排卵性出血功血没有器质性病变的无排卵性出血 n n出血来源于子宫内膜，排除器质性病变出血来源于子宫内膜，排除器质性病变出血来源于子宫内膜，排除器质性病变出血来源于子宫内膜，排除器质性病变oo欧洲欧洲n n当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血可以诊断为功血可以诊断为功血可以诊断为功血 2021/4/279国外的概念美国2021/4/279中国中国oo临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（临床生殖内分泌学（20022002，葛秦生）：由于神，葛秦生）：由于神，葛秦生）：由于神，葛秦生）：由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血经内分泌系统功能失调引起的子宫出血经内分泌系统功能失调引起的子宫出血经内分泌系统功能失调引起的子宫出血oo妇产科学（妇产科学（妇产科学（妇产科学（20052005，乐杰，第，乐杰，第，乐杰，第，乐杰，第6 6版人民卫生出版版人民卫生出版版人民卫生出版版人民卫生出版社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常社教材）：由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血引起的异常子宫出血引起的异常子宫出血引起的异常子宫出血oo中华妇产科学（中华妇产科学（中华妇产科学（中华妇产科学（20052005，曹泽毅，第，曹泽毅，第，曹泽毅，第，曹泽毅，第2 2版）：非版）：非版）：非版）：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血常子宫出血常子宫出血常子宫出血oo基本病理生理改变：基本病理生理改变：基本病理生理改变：基本病理生理改变：HPOAHPOA的神经内分泌调控的神经内分泌调控的神经内分泌调控的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常，亦强调除外器质性疾病的异常，亦强调除外器质性疾病的异常，亦强调除外器质性疾病的异常，亦强调除外器质性疾病2021/4/2710中国临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）：由于神经内分泌系统二、定义及分类二、定义及分类oo功能失调性子宫出血（简称功血）：指由功能失调性子宫出血（简称功血）：指由功能失调性子宫出血（简称功血）：指由功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血出血出血出血ooDUBDUB的分类的分类的分类的分类oo流行病学流行病学流行病学流行病学2021/4/2711二、定义及分类功能失调性子宫出血（简称功血）：指由于生殖内分功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类功能失调性功能失调性功能失调性功能失调性子宫出血子宫出血子宫出血子宫出血无排卵型无排卵型无排卵型无排卵型功血功血功血功血有排卵型有排卵型有排卵型有排卵型功血功血功血功血青春期青春期青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期月经过多月经过多月经过多月经过多经间出血经间出血经间出血经间出血月经频发月经频发月经频发月经频发经期延长经期延长经期延长经期延长围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血2021/4/2712功能失调性子宫出血分类功能失调性无排卵型有排卵型青春期绝经过关于“月经过多”o症状？o疾病？2021/4/2713关于“月经过多”症状？2021/4/2713流行病学流行病学ooWHOWHO：育龄期女性中：育龄期女性中：育龄期女性中：育龄期女性中19%19%有月经过多有月经过多有月经过多有月经过多oo美国：美国：美国：美国：10%10%的有正常月经周期的妇女发生的有正常月经周期的妇女发生的有正常月经周期的妇女发生的有正常月经周期的妇女发生DUBDUBoo中国中国中国中国n n在在在在1515个省市的个省市的个省市的个省市的100100个社区，对个社区，对个社区，对个社区，对99519951名女性进行妇科名女性进行妇科名女性进行妇科名女性进行妇科常见病调查常见病调查常见病调查常见病调查n n患病率依次为：生殖道感染患病率依次为：生殖道感染患病率依次为：生殖道感染患病率依次为：生殖道感染42.9%42.9%，月经紊乱，月经紊乱，月经紊乱，月经紊乱34.34.5%5%（未绝经者中），痛经（未绝经者中），痛经（未绝经者中），痛经（未绝经者中），痛经15.5%15.5%（未绝经者中），（未绝经者中），（未绝经者中），（未绝经者中），盆腔肿物盆腔肿物盆腔肿物盆腔肿物31.9%31.9%，生殖器脱垂，生殖器脱垂，生殖器脱垂，生殖器脱垂1.1%1.1%2021/4/2714流行病学WHO：育龄期女性中19%有月经过多2021/4/2三、诊断三、诊断oo诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据n n病史病史病史病史n n体格检查体格检查体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查oo诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程n n确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式 n n除外器质性疾病除外器质性疾病除外器质性疾病除外器质性疾病n n鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因 2021/4/2715三、诊断诊断依据2021/4/2715诊断流程诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分p青春期p育龄期p绝经过渡期按周期及经期分p有无规律p月经前后（经期延长）p排卵期按出血量分p月经过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相2021/4/2716诊断流程生殖道、阴道其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期按诊断要点o除外器质性疾病o有争议的检查nB超n内膜厚度n性激素水平o分清有无排卵2021/4/2717诊断要点除外器质性疾病2021/4/2717四、治疗四、治疗2021/4/2718四、治疗2021/4/2718第一部分第一部分 无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗2021/4/2719第一部分 无排卵型功血的治疗2021/4/2719oo年龄年龄年龄年龄oo血色素血色素血色素血色素oo婚育史婚育史婚育史婚育史oo合并疾病情况合并疾病情况合并疾病情况合并疾病情况无排卵型功血的治疗原则无排卵型功血的治疗原则1.1.止血止血2.2.控制周期防复发控制周期防复发治疗原则治疗原则治疗依据治疗依据2021/4/2720年龄无排卵型功血的治疗原则止血治疗原则治疗依据2021/4/青春期功血治疗的目的青春期功血治疗的目的oo迅速止血迅速止血迅速止血迅速止血oo预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生oo减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症减少无排卵引起的长期并发症oo改善患者的生活质量改善患者的生活质量改善患者的生活质量改善患者的生活质量2021/4/2721青春期功血治疗的目的迅速止血2021/4/2721止血止血oo性激素性激素性激素性激素n n孕激素孕激素孕激素孕激素n n雌激素雌激素雌激素雌激素n n复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药n n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法oo刮宫术刮宫术刮宫术刮宫术oo辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗n n一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）n n丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 n n矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能矫正凝血功能 n n矫正贫血矫正贫血矫正贫血矫正贫血 n n抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 2021/4/2722止血性激素2021/4/2722止血（内膜脱落法）止血（内膜脱落法）oo目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。oo方法：方法：方法：方法：n n黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日日日日,IM,5,IM,5,IM,5,IM,5天左右，停药后撤退出血如月经量，天左右，停药后撤退出血如月经量，天左右，停药后撤退出血如月经量，天左右，停药后撤退出血如月经量，2 2 2 23 3 3 3天量多，一周血止天量多，一周血止天量多，一周血止天量多，一周血止n n口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮oo注意：注意：注意：注意：n n黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止n n撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl方可使用方可使用方可使用方可使用n n在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/25mg/25mg/日，以减日，以减日，以减日，以减少撤退出血量少撤退出血量少撤退出血量少撤退出血量2021/4/2723止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦止血（子宫内膜生长修复法）止血（子宫内膜生长修复法）oo给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n n苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg2mg2mg，每，每，每，每4 4 4 48 8 8 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次n n结合雌激素针剂：结合雌激素针剂：结合雌激素针剂：结合雌激素针剂：25mg25mg25mg25mg，静脉注射，可，静脉注射，可，静脉注射，可，静脉注射，可4 4 4 46 6 6 6小时重复一次，小时重复一次，小时重复一次，小时重复一次，一般用药一般用药一般用药一般用药2 2 2 23 3 3 3次次次次n n结合雌激素（结合雌激素（结合雌激素（结合雌激素（CEECEECEECEE）1.25mg1.25mg1.25mg1.25mg2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg，8 8 8 86 6 6 6小时一次小时一次小时一次小时一次n n戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E E E2 2 2 2V V V V）3mg3mg3mg3mg5mg5mg5mg5mg，8 8 8 86 6 6 6小时一次小时一次小时一次小时一次oo血止血止血止血止2 2 2 23 3 3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/31/31/3的方法递减至血的方法递减至血的方法递减至血的方法递减至血红蛋白允许时，红蛋白允许时，红蛋白允许时，红蛋白允许时，孕激素撤退孕激素撤退孕激素撤退孕激素撤退2021/4/2724止血（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内止血（避孕药）止血（避孕药）oo同时给予大量孕激素和雌激素同时给予大量孕激素和雌激素同时给予大量孕激素和雌激素同时给予大量孕激素和雌激素oo止血较快止血较快止血较快止血较快oo适于长期而严重的出血适于长期而严重的出血适于长期而严重的出血适于长期而严重的出血oo第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药第三代口服避孕药n n妈富隆、达英妈富隆、达英妈富隆、达英妈富隆、达英-35-35-35-35、敏定偶、敏定偶、敏定偶、敏定偶n n2-32-32-32-3片片片片/d3/d3/d3/d3天，减量天，减量天，减量天，减量2 2 2 2片片片片/d3,/d3,/d3,/d3,减量减量减量减量1 1 1 1片片片片/d/d/d/d，血，血，血，血色素正常时，停药来月经色素正常时，停药来月经色素正常时，停药来月经色素正常时，停药来月经2021/4/2725止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素2021/4/272治疗要点oo采取何种治疗方法的抉择依据采取何种治疗方法的抉择依据采取何种治疗方法的抉择依据采取何种治疗方法的抉择依据n n血色素和一般状况（生命体征）血色素和一般状况（生命体征）血色素和一般状况（生命体征）血色素和一般状况（生命体征）n n年龄和婚育状况年龄和婚育状况年龄和婚育状况年龄和婚育状况oo用药时间为达到患者可承受一次撤退出血用药时间为达到患者可承受一次撤退出血用药时间为达到患者可承受一次撤退出血用药时间为达到患者可承受一次撤退出血oo控制周期的重要性控制周期的重要性控制周期的重要性控制周期的重要性2021/4/2726治疗要点采取何种治疗方法的抉择依据2021/4/2726绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血oo子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段子宫内膜病变高发年龄段oo详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮诊刮诊刮诊刮oo如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮如期控制好，则行诊刮如期控制好，则行诊刮如期控制好，则行诊刮n n内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法n n内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法oo内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮疗并重复诊刮疗并重复诊刮疗并重复诊刮2021/4/2727绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段2021/4/27止血（内膜萎缩法）止血（内膜萎缩法）oo多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血疾病引起的异常子宫出血疾病引起的异常子宫出血疾病引起的异常子宫出血oo大剂量孕激素长期使用：左旋大剂量孕激素长期使用：左旋大剂量孕激素长期使用：左旋大剂量孕激素长期使用：左旋18181818甲基缺诺酮：甲基缺诺酮：甲基缺诺酮：甲基缺诺酮：1.51.51.51.52.25mg/2.25mg/2.25mg/2.25mg/日日日日2021/4/2728止血（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病刮宫术刮宫术oo可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变除外恶性病变除外恶性病变除外恶性病变oo对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考虑使用虑使用虑使用虑使用oo对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者oo对于对于对于对于B B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率以提高诊断率以提高诊断率以提高诊断率2021/4/2729刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病辅助治疗辅助治疗oo一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏妥塞敏妥塞敏)1g)1g，2323次次次次/日，日，日，日，或止血敏、维生素或止血敏、维生素或止血敏、维生素或止血敏、维生素K K等等等等oo丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用协助止血作用协助止血作用协助止血作用oo矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血oo矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血oo抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素2021/4/2730辅助治疗一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏)1g，23次/日，调节周期调节周期oo采用上述方法达到止血目的后，因病因并采用上述方法达到止血目的后，因病因并采用上述方法达到止血目的后，因病因并采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措未去除，停药后多数复发，需随后采取措未去除，停药后多数复发，需随后采取措未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生施控制周期，防止功血再次发生施控制周期，防止功血再次发生施控制周期，防止功血再次发生 n n孕激素：最符合生理孕激素：最符合生理孕激素：最符合生理孕激素：最符合生理n n口服避孕药：有避孕需求，高雄口服避孕药：有避孕需求，高雄口服避孕药：有避孕需求，高雄口服避孕药：有避孕需求，高雄n n雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状n n宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统2021/4/2731调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多全子宫切除术全子宫切除术oo对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年生育要求的患者，尤其是不易随访的年生育要求的患者，尤其是不易随访的年生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌龄较大者、以及病理为癌前期病变或癌变者变者变者变者2021/4/2732全子宫切除术对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者第二部分第二部分 有排卵型功血的治疗有排卵型功血的治疗2021/4/2733第二部分 有排卵型功血的治疗2021/4/2733月月经过经过多多oo月月月月经过经过经过经过多多多多的的的的客观标准客观标准是：每月经周期的失是：每月经周期的失是：每月经周期的失是：每月经周期的失血量（血量（血量（血量（MBL MBL MBL MBL）超过超过超过超过 80ml 80ml 80ml 80mloo三分之二的患者存在缺铁性贫血三分之二的患者存在缺铁性贫血三分之二的患者存在缺铁性贫血三分之二的患者存在缺铁性贫血oo月月月月经过经过经过经过多多多多的主观标准是患者自己认为月经失的主观标准是患者自己认为月经失的主观标准是患者自己认为月经失的主观标准是患者自己认为月经失血量过多血量过多血量过多血量过多2021/4/2734月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶凝血活酶凝血活酶凝血活酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 (FDP)FDP)t-PAt-PA纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统出血的动态平衡出血的动态平衡2021/4/2735凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物(月经过多的病理发生月经过多的病理发生子宫局部因素子宫局部因素ooPGF2 PGF2 血栓素血栓素血栓素血栓素/PGE2 PGE2 前列环素失衡：前列环素失衡：前列环素失衡：前列环素失衡：血管血管血管血管扩张扩张扩张扩张oo纤溶酶原激活物增多：纤溶酶原激活物增多：纤溶酶原激活物增多：纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进oo起止血作用的血小板栓不稳定起止血作用的血小板栓不稳定起止血作用的血小板栓不稳定起止血作用的血小板栓不稳定2021/4/2736月经过多的病理发生子宫局部因素PGF2 血栓素/PGE月经过多的处理月经过多的处理手术手术 药物药物支持疗法支持疗法、对症治疗对症治疗子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞内膜剥除内膜剥除内膜剥除内膜剥除释放左炔诺酮释放左炔诺酮释放左炔诺酮释放左炔诺酮宫内节育系统宫内节育系统宫内节育系统宫内节育系统2021/4/2737手术 药物子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮2021/月经过多的治疗月经过多的治疗oo药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n止血药（如妥塞敏）：可减少经量止血药（如妥塞敏）：可减少经量止血药（如妥塞敏）：可减少经量止血药（如妥塞敏）：可减少经量54%54%n n左诀诺孕酮宫内释放系统左诀诺孕酮宫内释放系统左诀诺孕酮宫内释放系统左诀诺孕酮宫内释放系统n n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 oo手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n子宫内膜去除术子宫内膜去除术子宫内膜去除术子宫内膜去除术n n子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术n n子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术2021/4/2738月经过多的治疗药物治疗2021/4/2738月经周期间出血月经周期间出血（intermenstrual bleeding）oo建议先对患者进行建议先对患者进行建议先对患者进行建议先对患者进行1212个周期的观察，测个周期的观察，测个周期的观察，测个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性定基础体温，明确出血类型，排除器质性定基础体温，明确出血类型，排除器质性定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预病变，再进行干预病变，再进行干预病变，再进行干预2021/4/2739月经周期间出血（intermenstrual bleedin治疗治疗oo围排卵期出血：对症止血围排卵期出血：对症止血围排卵期出血：对症止血围排卵期出血：对症止血oo经前出血：出血前补充孕激素或经前出血：出血前补充孕激素或经前出血：出血前补充孕激素或经前出血：出血前补充孕激素或hCGhCG，早，早，早，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能oo月经期长：周期第月经期长：周期第月经期长：周期第月经期长：周期第5757天小量雌激素助修天小量雌激素助修天小量雌激素助修天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落黄体期用孕激素促内膜脱落黄体期用孕激素促内膜脱落黄体期用孕激素促内膜脱落2021/4/2740治疗围排卵期出血：对症止血2021/4/2740子宫内膜去除术适应症子宫内膜去除术适应症oo有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多oo药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血有药物应用禁忌的严重子宫出血有药物应用禁忌的严重子宫出血有药物应用禁忌的严重子宫出血oo不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术oo子宫子宫子宫子宫1212周，宫腔周，宫腔周，宫腔周，宫腔14cm14cmoo必要条件：必要条件：必要条件：必要条件：n n无生育要求；无生育要求；无生育要求；无生育要求；n n已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生性增生性增生性增生2021/4/2741子宫内膜去除术适应症有排卵型月经过多2021/4/2741复方口服避孕药复方口服避孕药ooWHOWHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHOWHO 避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准）n nI I级：使用这种避孕方法没有任何限制级：使用这种避孕方法没有任何限制级：使用这种避孕方法没有任何限制级：使用这种避孕方法没有任何限制n nII II级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危级：使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险险险险n nIIIIII级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点级：使用该方法理论上或事实上得危险一般超过其优点n nIVIV级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况级：使用该方法可以发生不能接受的危险情况oo注意事项注意事项注意事项注意事项oo安全性安全性安全性安全性n n对心血管系统及凝血机制的安全性对心血管系统及凝血机制的安全性对心血管系统及凝血机制的安全性对心血管系统及凝血机制的安全性n n致癌的影响致癌的影响致癌的影响致癌的影响n n对胎儿致畸和对哺乳的影响对胎儿致畸和对哺乳的影响对胎儿致畸和对哺乳的影响对胎儿致畸和对哺乳的影响 2021/4/2742复方口服避孕药WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照谢谢！谢谢！2021/4/2743谢谢！2021/4/2743谢谢谢谢