全新第三章全科医生的临床思维指导课件

第三章 全科医生的临床思维 1第三章 全科医生的临床思维 1PARTONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。PART ONE 本章主要内容n全科医生的诊断思维与基本过程；n全科医疗的病人管理及临床策略。3 本章主要内容3 全科 医生的临床思维 全科医生与临床医生一样，最基本的任务是：识别病人的疾患 全科医生很少用高科技辅助手段，更强调 物理诊断、临床思维或判断能力，并在其中渗透生物-心理-社会医学方法。4 全科 医生的临床思维 全科医生与 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的临床思维方式的典型流程是：采用以疾病为中心的问诊方式，如“你哪儿不舒服？”希望在最短的时间内迅速抓住一些关键线索，然后以此为中心建立诊断假设，再 去寻找各种证据。5 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的临床思维方式的典型流程是：一旦诊断成立，立即制定相应治疗方案，治愈疾病或控制症状。以疾病为中心的临床思维方式在以对付急性传 染病为主的医学环境中取得极大的成功。6 第一节 全科医生的临床判断 以疾病为中心的临床思维方 第一节 全科医生的临床判断对于专科医生来说，病是相对固定的，而病人却是流动的，最好的策略就是用高级的仪器设备去研究疾病。以疾病为中心是一种集中思维，相当于用显微镜去观察物体；疾病就是“病原体环境宿主”三个方面因素相互作用的结果。7 第一节 全科医生的临床判断对于专科医生来说，病是 第一节 全科医生的临床判断 以病人为中心却是一种发散思维，相当于用 望远镜去观察物体；前者更注重实质，后者 更注重背景和关系。一个人不可能用一只眼 看显微镜，用另一只眼看望远镜，只能两个 人配合，或先用望远镜，再用显微镜。8 第一节 全科医生的临床判断 以病人为中心却是一种第一节 全科医生的临床判断 实际上，专科医生与全科医生之间非常 需要进行合作，在专科医生对疾病进行 深入、细致的分析之后，就需要全科医 生对各种问题进行全面、系统的整合。9第一节 全科医生的临床判断 9 全科医生的临床判断 全科医生真正实现了医学模式的转变，他们采用新型的、综合的、辐射型的思维方式和服务模式，超越了生物医学传统的、封闭式的、集中型的思维方式和服务模式的限制。10 全科医生的临床判断 1 全科医生的临床判断 全科医生：服务于来就诊的病人，服务于未就诊的病人，服务于病人和健康的人，还服务于家庭和社 区。不仅关心现存的问题，更关心未来的问题，注重 防患于未然。11 全科医生的临床判断 全科医生：11第一节 全科医生的临床判断n当前临床医生普遍存在的“弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够强。n做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。n新的仪器设备为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。n病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础.12第一节 全科医生的临床判断当前临床医生普遍存在的“弱项第一节 全科医生的临床判断 如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。13第一节 全科医生的临床判断 如果医生不真正了解某种第一节 全科医生的临床判断n仅从杂志疑难少见病例诊断专栏中所列出的一些病例，即可发现一个规律：临床医师如果不进行深入思考，即使手头已有很多特殊检查提供的资料，也不一定能解决实际问题。而最终之所以能得到正确诊断，主要是认真进行了临床思维的结果。14第一节 全科医生的临床判断仅从杂志疑难少见病例诊断第一节 全科医生的临床判断 怎样才能掌握真正的临床思维？临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的正确与否，当然与医师本人具备的知识有明显的关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时，则首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据。只是通过反复的临床实践，认真总结自己和别人成功的经验，吸取失败的教训，才能逐渐积累提高，达到比较正确的临床思维。15第一节 全科医生的临床判断 怎样才能掌握真正的临 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集 （一）病史、查体和试验室 在诊断中的作用门诊新病人中约83%仅靠病史,约9%或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出诊断。1997年研究表明，全部转诊病人中56%依靠病史可以诊断。依靠查体确诊占17%。依靠特殊检查占18%。16 第一节 全科医生的临床判断一、临床资 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集（一）病史、查体和试验室在诊断中的作用 全科医疗中，病史对诊断更为重要。由于遇到复杂的难以区别的症状时，往往 缺伴随的体征。全面了解问题的产生原因 与发展过程，将对于诊断有决定性作用。17 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集17 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集（一）病史、查体和试验室在诊断中的作用 甲亢三大临床特点：食欲增多、怕热、消瘦 但必须依靠甲功检查明确诊断。病史、查体、实验室检查三者缺一不可，相互补充，在不同的疾病诊断中起不同的作用。18 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集18 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集（二）心理社会资料的采集（个人、家庭、社会）有利于扩大诊断思维；有时甚至与生理资料同等重要。19 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料第一节 全科医生的临床判断 （二）心理社会资料的采集 下列心理社会方面是最重要:1.病人关于其疾病的期望 2.病人对其疾患的感受 3.与该疾患相伴随的恐惧20第一节 全科医生的临床判断（二）心理社会资料的采集20 第一节 全科医生的临床判断 （二）心理社会资料的采集1.个人资料1）了解病人“就诊目的”除一般资料外，采取开放式问诊方式：躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病；心理焦虑，因对病症不认识或误解；信号行为，因发现症状/体征求诊断；管理原因，各种体检/证明/纠纷；机会性就医；周期检查；随访。21 第一节 全科医生的临床判断（二）心理社会第一节 全科医生的临床判断 （二）心理社会资料的采集1.个人资料应该采用开性问题来询问例如：你对自己的病有什么烦恼？因为得了这个病，你对自己的将来有什么担心？22第一节 全科医生的临床判断（二）心理社会资料的采集1.第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 1.个人资料2）病人对自己问题的看法-健康信念模式和疾病因果观 病人的健康信念模式：是指病人对自身健康价值的重视程度以及对采取预防措施的重要性的认识，健康信念模式会影响病人的就医行为，如关心自己健康的人会提前就医。23 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收集1.个人资料2）病人对自己问题的看法-疾病 因果观和健康信念模式 “疾病因果观”-病人对疾病因果的看法，它受文化/教育/个性/家庭/社会环境等因素的影响，常犯有主观片面倾向，需注意引导/纠正。24 第一节 全科医生的临床判断一、临床资料收一、临床资料收集1.个人资料3）“期望”病人总是带着自己对医生或医院的期望来就诊的，了解并按照病人的期望去做最容易让病人满意。病人的期望包括对就医环境的舒适性、流程的方 便性、服务的及时性、价格的合理性、态度的亲和性、交流的直接性、关系的特殊性、效果的有效性等方面的期望。25一、临床资料收集1.个人资料25一、临床资料收集1.个人资料3）“期望”-需解除的客观（病痛）和主观要求。通常包括：*需要医生帮助解除病痛；*提供假条、诊断证明和体检；*与医生有相互理解和情感流。26一、临床资料收集1.个人资料26第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集（二）心理社会资料的采集 2.家庭背景包括家庭的结构与功能、家庭生活史周期、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式、家庭的价值观、生活目的和发展计划等；27第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集（二）心理第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 （二）心理社会资料的采集 2.家庭背景：全科医生通过绘制家系图，了解家庭结构 并评价其功能以及各成员间的关系和相互作用，即通过家庭动力学可协助诊疗。28第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 28 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 2、心理社会资料的采集 3.社会情景：病人所处社会地位、角色、关系、压力对其所患疾病的病因、症状、康复均有影响。评估病人可能的心身变化，及其对所患慢性病的影响，进而提供适当的疾病预防、康复指导及社会支持，是全科医生的责任。患病可以使其丧失原有的角色优势。29 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 2、心理社会资料的采集 4.个人背景包括个人成长的经历以及遭遇的生活事件、生活中的紧张事件和应付方式、个性心理特征等；30第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 2、心理社会第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集2、心理社会资料的采集 5.疾患背景既往健康状况、健康问题发生、发展、变化的规律以及与以上背景因素的关系等。31第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集2、心理社会资第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断1 1、诊断思维的类型：1）模型辨认-仅用于典型病人；Pattern recognition Pattern recognition 这是对已知疾病的图像或模型相符合的问题的 即刻辨认。仅靠观察就能辨认。如典型甲亢病人类风湿关节炎32第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断1、诊断思维的类第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 1 1、诊断思维的类型：2 2）归纳法-多用于 医学教学 inductive method inductive method 收集所有阳性发现进行归纳推理，得出可能的诊断，在此过程得出最后结论之前不提出任何假设。效率低并流于形式。33第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 1、诊断思维的类第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 3）假说演绎方法 是最常用的有效方法 hypothetic-deductive-approachhypothetic-deductive-approach 第一步：假说，根据病史体检及流行病学资料，通过经验类比，形成猜想/假说,进一步 补充病史并制定实验检查计划 34第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 3）假说演第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3）假说演绎方法 hypothetic-deductive-hypothetic-deductive-approachapproach 第二步：求证，实施实验检查计划并根据检查结果 通过演绎对假说逐一排除，最后作出诊断。35第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3）假说演绎方法第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断1 1、诊断思维的类型：3 3）假说演绎法 hypothetic-deductive-approach hypothetic-deductive-approach 病史 经验 逐一 排除 演 检验1(+)（+）流行病学 多个假设 检验2(+)（+）症状、体征 类比 译 检验3（-)评价：确认/否认/修改最后诊断36第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断1、诊断思维的类型第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 2、临床判断的基本过程 医生根据自己的知识和经验，对病人 的病史体征及背景资料形成初步假设；将这些假设按照发生慨率、严重性、和可治疗性排序后，进一步询问病史和 查体，并“扫描”式地询问病人背景资 料，修正假设。37第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 2、临床判断的基第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本过程 (2)疾病诊断的假设排列顺序按照疾病的发病率、严重性和可治疗性来优先排列。注意发生概率不高但有较严重而可治疗后果的问题，其排列顺序需要提前。举例：1：阑尾炎 2：心梗 3：宫外孕38第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本过程（3）继续提问的方式来检验假设开放性提问进一步搜集资料 针对假设的性质检查病人的症状 集中在一个假设。胸痛 考虑心肌缺血时，询问其症状与用力 情况 39第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 2、临床判断的基本过程 （3）继续提问的方式来检验假设医生记忆保存三方面的资料：由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断 清单。病人现在病情的可能原因的范围。有丰富 的实践经验。.原有的关于病人的背景。40第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 2、临床判断的基第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（3）继续提问的方式来检验假设 临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：医师的一般知识 包括：一般的自然科学社会科学知识 生活知识和社会经验 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。41第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（3）继续提问的第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 基础医学知识n医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。n例如，长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿，与局部解剖学特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。42第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 基础医学知第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 （3）继续提问的方式来检验假设 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。43第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 （3）继续第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 2、临床判断的基本过程（4）详细询问既往史、个人史、家族史、社会交往史和职业史及个人嗜好。44第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断44第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 收集病史的技巧 医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。45第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 收集病史的技巧第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征（Pickwickian Syndrom）。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。46第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 例如，一例第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 （5）体格检查 认真和目的明确的查体n通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。n查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。47第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 （5）体格检第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（5）体格检查 认真和目的明确的查体 例如，一例中年男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣膜病。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是“坐而论道”，那就不可能得到明确的诊断。48第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（5）体格检查48第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（6)根据实验检查结果，结合临床作出基本诊断，医患协商、共同作出处理（进一步的诊疗计划）的决策；49第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断（6)根据实验检查第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本过程 （6）根据实验检查结果，结合临床作出基本诊断，医患协商、共同作出处理（进一步的诊疗计划）的决策。对各种医技检查的合理解释和综合理解 在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。50第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断2、临床判断的基本第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 对各种检查所见综合分析的能力 在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。51第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 对各种检查所第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断n但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予抗生素，未按肿瘤治疗。52第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断但临床医生在高新技第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断n其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经B超检查患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法转移灶，CA125无波动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能带护腰在室内活动。n影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。53第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断其后的病情发展证明第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断(7)通过随访、诊/疗、观察、作出最后诊断。54第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断(7)通过随访、诊第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 3、临床流行病学：概率方法在临床判断中的作用 在临床判断中医生需思考的问题：1、在这种情况下，病人可能是什么问题？2、应选择什么样的检验方法?3、对检验结果如何判断？三个问题贯穿假说形成、排列和检验的全过程。此外，还要考虑疾病的严重性、可治疗性外，概率是主要的判断依据。55第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 3、临床流行第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3、临床流行病学：概率方法在临床判断中的作用（1）概率用于提出假说概率：是指一个特定事件将要发生的机会 在临床上是指有某种不适的病人患 某种特定疾病的可能性。概率与现患病率不同：是指根据症状患该病（同义为预测值 ）的概率。56第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3、临床流行病学：第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3、临床流行病学：概率方法在临床判断中的作用（1）概率用于假说的检验 有病 无病 检验 阳性 灵敏度 特异度真阳性 a假阳性 b假阴性 c真阴性 d检验阴性57第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断3、临床流行病学：第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 全科医生的临床思维是：一种有限制的假说演绎过程（图3-2）1、全科医生须掌握卫生经济的成本 效益原则，充分利用物理诊断技术。2、兼顾个体和群体 3、熟悉社区患病率和家庭的基本情况58第一节 全科医生的临床判断 二、临床判断 全科医生的临床思 病人当前信息 医生已知/可用信息 重病/一般病/小问题？急性/慢性？病人焦虑/担忧？鉴别经济考虑 缩小范围提出诊断假设清单流行病学概率 临床诊疗规范 灵敏度/特异度 以适宜的查体/实验室检查/再观察寻求确诊证据 检验：根据选择的信息或进一步收集的病史 解释可用信息，修订/重列诊断假设清单不确定的诊断确定的诊断 处理决策 结果不满意 结果满意59 病人当前信息 医生已知/可用信息 第二节 全科医疗中的病人管理一、病人管理的原则与内容（一）病人管理的原则 1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处理；2、向病人说明病情，医患共同制定处理方案；60第二节 全科医疗中的病人管理一、病人管理的原则与内容60一、病人管理的原则与内容（一）病人管理的原则3、通过健康教育改善病人及家属的自我保健意识和能力；4、选择疗效好副作用小花费少的药物，适时评价药效经济学和伦理学问题；61一、病人管理的原则与内容（一）病人管理的原则3、通过一、病人管理的原则与内容（一）病人管理的原则5、合并使用非药物疗法，如行为疗法/康复/营养/理疗/体育疗法等6、注意病人的问题给其本人及其家庭带来的问题和影响，并积极预防和解决。62一、病人管理的原则与内容（一）病人管理的原则5、合并使一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOPRAPRIOP1 1、支持（reassurancereassurance）从医学/心理学角度对病人提供信息支持，通过解释消除其疑虑。对许多病人来说,某些症状或体征强烈地指向某种特定的疾病，如胸痛冠心病。医生只有得知病人对其症状和可能的意义的理解时才能找到支持点。63一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOPRAPRIOP 1 1、支持（reassurancereassurance）（1）支持的语言应该是有计划的、谨慎的、有充分证据的.（2）伴随一定程度的解释（3）交流和信任64一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOPRAPRIOP2 2、告诫及改善生活方式的建议（advice）全科医生向病人提供最适当的有关生活方式和行为的告诫或建议，向病人及家属提供个体化的合理用药等家庭管理的医嘱。标准和常规告诫不是一成不变的。65一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOPRAPRIOP3 3、处方（prescriptionprescription）需明确目的、疗效、副作用及花费，并适时调整。包括：为什么开药？开药的重要性何在？用药指导：服药时间及间隔、用药周期及途径？药物的预期作用及效果？可能出现的副作用及发生时怎么办？如何预防与其他药物的相互作用？66一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOPRAPRIOP4、转诊（referral）原因：(1)获得专科治疗 （2）解决复杂的问题 （3）做特殊的检查 （4）证实全科医生的诊断 （5）向不尊重医生的病人施加权威影响责任：（1）为病人选择转诊专科医生与顾问医生 （2）对顾问医生提供病人的详尽资料 （3）当好病人的参谋和协调者67一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOP5 5、实验检查（investigationinvestigation）（1 1）应符合成本效益原则 （2）应是安全的价值大于其危险 （3 3）对诊断产生有效帮助作用的68一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOP 6、观察随访（observation）持续性的观察，在诊室或家中进行。对健康问题来说，支持/解释和随访是病人管理 中的必要的部分。随访包括：（1）自限性问题 如上感 一般不需要预约随访 (2)急重性问题 如心梗 出院后随访十分重要（3）慢性问题 常规指导和周期复查是良好的临床管 理方式69一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAPRIOP 7、预防（prevention）进行持续的三级预防,对改善人群健康状况、减少早死和残疾率作用重大。70一、病人管理的原则与内容（二）病人管理的基本内容RAP 三级预防一级预防 病因预防。包括非特异性和特异性 措施两大类。二级预防：临床前期预防。通过有病例发现，周期性健康检查、社区筛查、高危 人群重点检查等方法，做好“三早”。三级预防：临床预防。主要对患病者治疗，预防 并发症及伤残，促进康复，恢复机能。71 三级预防一级预防 二、最佳健康目标的设定 以疾病为中心的生物医学模式中 健康目标：是由疾病或生理缺陷来 确定的，其诊断和健康 目标十分相似。72二、最佳健康目标的设定 以疾病为中心的生物医学模式中72二、最佳健康目标的设定 以病人为中心的观点：认识到健康是相对的，最佳健康目标 能否达到取决于病人遵医行为的改进和 医患长期合作、共同努力的结果。病人尝试达到最佳健康状态可能成功 可能失败 73二、最佳健康目标的设定 以病人为中心的观点：73二、最佳健康目标的设定 病人经常会尝试达到最佳健康目标的机会。全科医生常常需要帮助病人从“没有疾病”向“生物心理社会功能状态完好”转化。使 病人通过调整行为来适应永久的健康问题，能通过“管理”维持相对正常的生理和社会 功能，像正常人那样生活，即“带病健康生活”。举例。74二、最佳健康目标的设定 病人经常会尝试达到最佳健康目标的二、最佳健康目标的设定 医患双方应就健康目标达成共识，制定协议，相互信任，共同负责执行。(1）双方对此目标均负责任 （2）双方立足自愿、同意和互相信任 （3）双方从中获益75二、最佳健康目标的设定 75三、病人遵医行为的改进 病人的遵医行为(Patient compliance)是指病人的行为符合医护 人员对其在医疗及健康行 为方面的指导。现实中不 遵医行为普遍存在。美国仅有1/3的病人真正遵医嘱！76三、病人遵医行为的改进 病人的遵医行为(Patient三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素（1）病人不认知/误解（M）；（2）健康信念/动力（M）的 影响；（3）用药（M）的剂量和副作用；（4）经济因素（M）和人际情感/信息/人力物力上的支持；（5）医患关系和医疗照顾方式。77三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素77三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：（1）病人不认知/误解（misunderstanding）病人不理解慢性病需要长期服药或不理解 某些感染需要联合使用抗生素，导致用药 不足。花费多的时间、使用通俗的语言教 育病人，误解就少得多。78三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：78三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：（2）健康信念/动力的影响 （motivation）a.与病人共同讨论其健康信念问题 b.共同制订短期目标 c.制定副作用少的治疗和简单、方便的 养生方法，与病人讨论药物的种类的 选择、剂量大小的摸索等问题。79三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：79三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：（3）用药的剂量和副作用（medication）药物的剂量和副作用是两个影响遵医行为的因素 过于复杂、不方便或需要改变病人生活方式 的处方难以被病人接受80三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：80三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：（4）经济因素和人际(meney)病人的经济承受能力 必须考虑周到，与病人一起算 帐，使治疗方案达到符合成 本效益原则，病人了解这一 点后，其遵医行为将增强。管理计划应将家属或亲友包括 在内。81三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：81三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：（5）医患关系和医疗照顾 方式医患之间的沟通和 平等互动能够加强病人的 参予意识和遵医行为。82三、病人遵医行为的改进（一）遵医行为的影响因素：82三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略医生方面：1）医生应检查其处理计划的各个环节；了解病人是否同意本计划的各个方面？四个“M”（误解/动力/用药/经济）改善如何？2）找出问题并认真/耐心/友善地同病人开展开放式的讨论，并力求达成共识。举例。83三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略83三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略 3）向病人反复讲明（必要时书面）必需的简明易懂的特定医嘱，必要时并要求病人复述。如吸入治疗。84三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略84三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略 医疗行政方面：检查经营政策和健康教育目标；强调以“整体的病人”为中心，照顾病人的利益。85三、病人遵医行为的改进（二）改善遵医行为的策略85第三节 全科医生的若干策略一、使用时间帮助诊断：因为全科医生有机会接触早期/未分化 的病人，且负有连续性责任。应注意下列问题：（1）因等待确诊而引起病人额外的危险 （2）对小问题或自限性问题观察太久的时间 （3）不必要让病人做不方便、痛苦或昂贵的检验 （4）增加病人由于过分担心引起的焦虑 （5）转诊过于频繁或不适的地强调紧急程度 86第三节 全科医生的若干策略一、使用时间帮助诊断：86第三节 全科医生的若干策略二、经济学考虑：全科医生是健康保险系统的最佳“守门员”全科医生的服务理念是把有问题的人转变成解决问题的人，可以充分发挥个人及其家庭的主观能动性，提高个人及其家庭的自我保健能力，从而节省许多卫生资源。（1）预防疾病，特别是慢性病及其合并症。（2）杜绝浪费，减少不必要的检查、治疗或用药。87第三节 全科医生的若干策略二、经济学考虑：87第三节 全科医生的若干策略三、奉行循证医学evidence-based mendicine（一）循证医学的基本理念循证医学:是指将病人的临床征象和通过系统研究所得到的外部临床证据有机结合起来，将当前能够获得的最好证据明智地、精确地用于病人照顾的临床决策。是一种思维方法；一种临床医学模式。88第三节 全科医生的若干策略三、奉行循证医学evidence第三节 全科医生的若干策略三、奉行循证医学evidence-based mendicine（一）循证医学的基本理念循证医学:概括地认为循证医学就是认真、明确和明智地应用现有最好的证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑人的愿望，对患者做出决策。现有最好的证据来自临床相关研究、医学基础研究，随机对照的临床研究产生的结果。医生个人临床经验是指医生通过临床实践获得的处理临床问题的能力。89第三节 全科医生的若干策略三、奉行循证医学evidenceQ&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。Heisquickandeagertolearn.Learningislearningandasking.Q&A问答环节敏而好学，不耻下问。学问学问，边学边问。添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字添加标题添加添加添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 .感谢观看Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm感谢观看