慢性咳嗽的诊治新进展课件

慢性咳嗽的诊治最新进展慢性咳嗽的诊治最新进展咳嗽诊治研究大事记咳嗽诊治研究大事记n1981年，年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序等慢性咳嗽解剖学诊断程序n1998年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提出咳嗽诊治指南出咳嗽诊治指南n2001年，日本修订咳嗽诊治指南年，日本修订咳嗽诊治指南n2004年，欧洲指定咳嗽诊治指南年，欧洲指定咳嗽诊治指南n2005年年11月，第月，第10届届APSR年会，中国第一部慢性咳年会，中国第一部慢性咳嗽诊断流程正式公布嗽诊断流程正式公布n2006年，年，Chest发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性咳嗽咳嗽4月月慢性咳嗽慢性咳嗽n咳嗽持续或反复4周以上n伴随症状不明显n肺部无体征n胸部X线无异常n相应处理治疗效果差慢性咳嗽慢性咳嗽咳嗽的解剖：咳嗽受体：咽喉 终末支气管 喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌；咳嗽中枢：脑干上部、桥脑；传入枝：三叉、舌咽、迷走神经；传出枝：迷走、膈、脊髓运动神经；效应器官：喉、肋骨、腹、膈肌。咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官受体受体呼吸肌声带腹膈肌传出支传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌粘液纤毛清除防御系统的分布n传导性气道上皮分布于：n鼻腔的后2/3部分n鼻窦n鼻咽部n气管n支气管n细支气管粘液纤毛清除防御系统粘液纤毛清除防御系统传导性气道的第一道防线传导性气道的第一道防线纤毛细胞纤毛细胞凝胶层凝胶层:粘粘液层液层溶胶层：浆液溶胶层：浆液层层浆液分泌腺浆液分泌腺杯状细胞杯状细胞粘液毯粘液毯粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。咳嗽的两重性咳嗽的两重性生理意义生理意义n阻止异物、病原体等进入下气道n清除已进入气道的异物、过多分泌物n清除呼吸道刺激因子n防止感染扩散咳嗽的两重性咳嗽的两重性病理状态下的并发症病理状态下的并发症n胸内压升高40KPa（300mmHg）呼出气体速率28米/秒n自发性气胸和出血n肺感染扩散、肺不张、肺气肿n心力衰竭、心律失常n头痛、晕厥n骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁n流行病学疾病传播小儿慢性咳嗽按其发生机理分小儿慢性咳嗽按其发生机理分：n呼吸道感染n变态反应性疾病n异物或其他刺激n呼吸道受压n先天气道畸形n心血管系统n神经精神因素n其他小儿 慢性咳嗽的常见病因n婴儿期 幼儿期 n反复上感或上感后 反复上感或上感后 n先天性支气管肺 传染病早期 发育不全n气管食管瘘-腭裂 先天性支气管肺n 发育不全n胃食管返流 原发性肺结核n先天性纤毛结构异常 中叶综合症n各种肺炎（吸入、感染）支气管异物n间质性肺炎 间质性肺炎n巨细胞包涵性感染 佝偻病n支原体、衣原体感染 免疫力低下n百日咳 n肺不张 n学龄前期 学龄期n鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体炎n支气管炎 鼻窦炎n咽炎 哮喘n扁桃体炎 支气管异物n哮喘 支气管扩张n肺结核 过敏性鼻炎n支气管扩张 神经性咳嗽n支气管异物n嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾病慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120中国慢性咳嗽的病因分布慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病 史 年龄、急慢性、咳嗽年龄、急慢性、咳嗽情况、伴随症状情况、伴随症状 临床特点临床特点 慢性病灶慢性病灶 肺部体征肺部体征慢性咳嗽的诊断途径和步骤 辅助检查：胸片；上颌窦瓦氏征X线片；鼻分泌物、痰涂片、痰培养；CT或MRI；肺功能、FEV1、PEF 纤支镜；胸膜活检、肺穿刺；支气管肺泡灌洗；变应原测定；B超；免疫功能检测；血气分析。咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）n咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气 加重n临床无感染征象，长期抗生素无效n支气管扩张剂使咳嗽缓解n有个人或家族过敏史n变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性n排除其他原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合症（PNDS）鼻部炎症鼻粘膜纤毛功能受损神经递质神经肽反射性支气管收缩分泌物增多倒流刺激咳嗽感受器增加咳嗽反射敏感性过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 诱 发 哮 喘后鼻部分泌物 倒流增加了变应原和 污染物的吸入胃食管返流胃食管返流(GER)n胃内容物返流到食管甚至口咽部胃内容物返流到食管甚至口咽部分类分类 生理性生理性GER(功能性功能性GER)年龄年龄 常发生在常发生在6月内婴儿月内婴儿临床临床 多为进食后无痛性返流多为进食后无痛性返流生长发育生长发育 不受影响不受影响并发症并发症 无或少无或少分类分类 病理性病理性GER(胃食管返流病胃食管返流病GERD)年龄年龄 15-18月以上仍未缓解返流月以上仍未缓解返流临床临床 持续严重呕吐持续严重呕吐生长发育生长发育 生长发育差：营养不良、贫血生长发育差：营养不良、贫血并发症并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症胃食管返流发生的机制胃食管返流发生的机制食管清除力降低食管清除力降低抗返流机制不全抗返流机制不全TLESR胃排空异常胃排空异常胃内压增加胃内压增加胃过度扩张胃过度扩张胆汁返流胆汁返流胃食管返流病胃食管返流病(GERD)临床表现临床表现n呕吐、反酸、嗳气呕吐、反酸、嗳气n返流性食管炎：溃疡返流性食管炎：溃疡、狭窄、狭窄 婴幼儿：婴幼儿：喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安 年长儿：年长儿：胸骨后烧灼或胸痛胸骨后烧灼或胸痛 咽下疼痛咽下疼痛 呕血或黑便呕血或黑便 食管外表现食管外表现：神经系统异常：神经系统异常 呼吸系统异常呼吸系统异常与与GERD相关的呼吸系统并发症相关的呼吸系统并发症n反复呼吸道感染反复呼吸道感染n窒息和呼吸暂停窒息和呼吸暂停n哮喘哮喘n慢性咳嗽慢性咳嗽胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽(GERC)胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽(GERC)n胃酸和其他胃内容物胃酸和其他胃内容物食管返流食管返流咽、气管咽、气管慢性咳嗽慢性咳嗽n胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛n有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽nDemeester 积分积分12.7和和/或或SAP75%n排除排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病等疾病n无食管返流症的慢性咳嗽无食管返流症的慢性咳嗽GERCn咳嗽时间长，常规治疗无效咳嗽时间长，常规治疗无效n单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流指标好转指标好转GERC引起慢性咳嗽学说引起慢性咳嗽学说n误吸：返流胃内容物误吸：返流胃内容物刺激气道感受器刺激气道感受器或迷走神或迷走神经反射反射n酸返流：酸返流：盐酸返流酸返流远端食管感受器神端食管感受器神经末梢末梢n气管、食管共同胚胎起源和神气管、食管共同胚胎起源和神经支配支配咳嗽感受器咳嗽感受器n肺部微量吸入肺部微量吸入主要的检查技术主要的检查技术n钡餐造影：判断有无返流钡餐造影：判断有无返流n食管测压：确定食管动力异常类型食管测压：确定食管动力异常类型n胃镜检查：判断食管粘膜病变胃镜检查：判断食管粘膜病变n同位素扫描同位素扫描其他检测其他检测nB超超nX线、线、CTn肺功能肺功能n纤支镜纤支镜胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽(GERC)主要的检查技术主要的检查技术n24h食管食管PH值值金指标、评分高金指标、评分高1.酸返流指标：酸返流指标：24hPH4的的时间 占占总监测时间%2.酸暴露酸暴露频率：率：PH值值5分次数分次数 最最长返流持返流持续时间4.Boix-Ochoe综合合评分分n监测：Demeester总积分分(12.7为阳性阳性)n计算返流与咳嗽症状相关概率算返流与咳嗽症状相关概率(SAP)SAP75%为阳性阳性过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（AC）n咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性n咳嗽伴咽喉发痒n肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高nSPT阳性，IgE增高n咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性嗜酸性粒细胞支气管炎（嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）n慢性刺激性咳嗽n无气喘、无呼吸困难n肺通气功能正常，激发试验阴性nX胸片正常n诱导痰细胞学嗜酸粒细胞0.03n激素有效，支气管扩张剂无效感冒后（感染后）咳嗽感冒后（感染后）咳嗽n感冒相关症状消失后持续咳嗽n胸部X线正常，通气功能正常n既往无慢性呼吸道疾病史n排除CVA、PNDS、GERC等结核：易误诊、漏诊结核：易误诊、漏诊n慢性咳嗽为唯一临床表现n肺体征不明显n可伴慢性结核中症状nX胸片无明显异常改变nCT：高分辨和增强，显示诊断n痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性心理性咳嗽（心理性咳嗽（习惯性咳嗽习惯性咳嗽）n严重心理问题伴焦虑症状n有意清喉，日间咳n专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失n暗示疗法，心理咨询n止咳药，抗焦虑药慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查通气功能+激发试验+诱导痰检查疑 诊：CVA、PNDS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超PNDSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有效治疗趋势治疗趋势（选择用药）（选择用药）皮质激素皮质激素白三烯白三烯拮抗剂拮抗剂抗组胺药抗组胺药其其 他他CVA支扩剂，2激动剂PNDS局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC感冒后咳嗽镇咳药EBGERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药支扩抗生素、手术结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询治疗趋势治疗趋势n患者教育n改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子n止咳祛痰药物 镇 咳 药：福尔可定 右美沙芬 苯丙哌啶 止咳祛痰：恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸