克罗恩病诊断与治疗新指南ppt课件

克罗恩病诊断克罗恩病诊断与治疗新指南与治疗新指南国国 家家 临临 床床 重重 点点 专专 科科厦门大学消化疾病研究所厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心厦门市消化疾病诊治中心厦门大学附属中山医院消化内科厦门大学附属中山医院消化内科施华秀施华秀1克罗恩病诊断与治疗新指南国家临床重点专科22 中华医学会消化病学分会曾先后于中华医学会消化病学分会曾先后于19781978、19931993、20002000和和20072007年就年就IBDIBD的诊治制定过共识意见的诊治制定过共识意见，起到了起到了很好的规范作用。很好的规范作用。2012全国炎症性肠病全国炎症性肠病学组学组（炎症（炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，广州）性肠病诊断与治疗的共识意见，广州）主要借鉴国主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国况，对我国2007年共识意见进行修订。年共识意见进行修订。力求新的共力求新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深识意见更能反映新进展，内容更全面、深入入，更具，更具临床实践的指导价值。临床实践的指导价值。3中华医学会消化病学分会曾先后于197炎症性肠病炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻。和肠梗阻。4炎症性肠病(IBD)克罗恩病诊断标准克罗恩病诊断标准5克罗恩病诊断标准5 CDCD缺乏诊断的金标准，缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察行综合分析并随访观察。6CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内全身表现全身表现发热发热：少数为主要症状：少数为主要症状营养障碍营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitaminvitamin缺乏缺乏肠外表现肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑：杵状指、关节炎、结节性红斑等等ClinicalmanifestationsClinicalmanifestations8全身表现Clinicalmanifestations8CTECTE、MREMRE检查检查CTECTE或或MREMRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查像学检查，有条件的单位应将此检查列为，有条件的单位应将此检查列为CDCD诊断的常规检查诊断的常规检查该检查可反映该检查可反映肠壁的炎症改变肠壁的炎症改变、病变分布的病变分布的部位和范围部位和范围、狭窄狭窄的存在及其可能的性质、的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝、腹腔脓肿或蜂窝织炎等织炎等11CTE、MRE检查CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准节段性分布，见纵行溃疡节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样鹅卵石样病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常可见可见肠腔狭窄肠腔狭窄、炎性息肉、炎性息肉深部活检：粘膜固有层见深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿活化活化淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结肠镜检查结肠镜检查12结肠镜检查12 1313对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。生滞留的危险。主要适用于疑诊主要适用于疑诊CD但结但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。1.DionisioPM,etal.Capsuleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-bowelCrohnsdisease:ameta-analysis.AmJGastroenterol,2010,105:1240-1248.小肠胶囊内镜检查小肠胶囊内镜检查14对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些气囊辅助式小肠镜（气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观察病变、）可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。发症的风险。主要适用于其他检查主要适用于其他检查（如（如SBCE或放射影或放射影像学）像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊或已确诊CD需要需要BAE检查以指导或进行治疗者检查以指导或进行治疗者。小肠镜下。小肠镜下CD病变特征与病变特征与结肠镜所见相同。结肠镜所见相同。小肠镜检查小肠镜检查 15气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观女，女，2525岁。岁。“腹痛，腹痛，便血便血5 5月月”。20102010年年6 6月小肠镜示月小肠镜示“回肠下回肠下段节段性纵行溃疡，段节段性纵行溃疡，回盲瓣多发溃疡回盲瓣多发溃疡”。病理活检示病理活检示“克罗恩克罗恩病病”。16女，25岁。“腹痛，便血5月”。2010年6月小肠镜示“回肠男性，男性，3636岁，岁，“反复腹反复腹痛痛2 2年年”，20082008年，曾患年，曾患肛瘘肛瘘,2013,2013年年6 6月小肠镜月小肠镜示示“回肠多发纵行溃疡回肠多发纵行溃疡并狭窄并狭窄,考虑克罗恩病考虑克罗恩病”。17男性，36岁，“反复腹痛2年”，2008年，曾患肛瘘,201大体形态特点：大体形态特点：病变呈病变呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样粘膜溃疡：鹅口疮样纵行纵行和裂隙溃疡和裂隙溃疡鹅卵石样鹅卵石样病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄肠壁增厚，肠腔狭窄Pathology18大体形态特点：Pathology18组织学特点：组织学特点：非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结可发生在肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层肠壁肠壁各层炎症各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生纤维组织增生Pathology19组织学特点：Pathology19 诊断要点诊断要点 在排除其他疾病在排除其他疾病（见（见“鉴别诊断鉴别诊断”部分）基础部分）基础上，可按下列要点诊断：上，可按下列要点诊断：（1 1）具备上述临床表现者可临床疑诊具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检安排进一步检查查；（2 2）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊征者，可临床拟诊；（3 3）如再加上活检提示如再加上活检提示CDCD的特征性改变且能排除肠结的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断核，可作出临床诊断；20诊断要点20（4 4）如）如有手术切除标本有手术切除标本，可根据标准作出病理可根据标准作出病理确诊确诊；（5 5）对无病理确诊的初诊病例，随访对无病理确诊的初诊病例，随访6-126-12个月个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合合CDCD自然病程者，可作出临床确诊自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗行诊断性治疗8-128-12周，再行鉴别。周，再行鉴别。21（4）如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊；21表表1 WHO1 WHO推荐的推荐的CDCD诊断要点诊断要点项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本非连续性或节段性病变+铺路石样表现或纵行溃疡+全层性炎症病变+（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+具具有有者者为为疑疑诊诊，再再加加上上33项项中中任任何何一一项项可可确确诊诊。有有第第项项者者，只只要要加加上上33项项中中任任何何两两项项亦亦可可作作出出临临床床诊诊断。断。Diagnosis22表1WHO推荐的CD诊断要点Diagnosis22克罗恩病克罗恩病疾病评估疾病评估 23克罗恩病疾病评估23CDCD诊断成立后，需要进行疾病评估，诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面评估病情和估计预后、制定治以利于全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。疗方案。（一）（一）临床类型临床类型:推荐按推荐按蒙特利尔蒙特利尔CDCD表型表型分类法分类法进行分型。进行分型。24CD诊断成立后，需要进行疾病评估，表表2 2 克罗恩病的蒙特利尔分型克罗恩病的蒙特利尔分型确诊年龄（A）A116岁A21740岁A340岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4bL2结肠L2+L4bL3回结肠L3+L4bL4上消化道疾病行为（B）B1a非狭窄非穿透B1pcB2狭窄B2pcB3穿透B3pc注：注：a a随着时间推移随着时间推移B1B1可发展为可发展为B2B2或或B3B3；b b L4L4可与可与L1L1、L2L2、L3L3同时存在；同时存在；c c p p为肛周病变，可与为肛周病变，可与B1B1、B2B2、B3B3同时存在同时存在 25表2克罗恩病的蒙特利尔分型确诊年龄（A）(二二)疾病活动性的严重程度疾病活动性的严重程度:临临 床床 上上 用用 克克 罗罗 恩恩 病病 活活 动动 指指 数数（CDAICDAI）评评估估疾疾病病活活动动性性的的严严重重程程度度以以及及进进行行疗疗效效评评价价。HarveyHarvey和和BradshowBradshow的的简简化化CDAICDAI计计算算法法（表表3 3）较较为为简简便便。Best Best CDAICDAI计计算算法法广广泛泛应应用用于于临临床床和和科科研。研。26(二)疾病活动性的严重程度:26表表3 3 简化简化CDAICDAI计算法计算法 项目项目0分分1分分2分分3分分4分分一般情况一般情况良好良好稍差稍差差差不良不良极差极差腹痛腹痛无无轻轻中中重重腹块腹块无无可疑可疑确定确定伴触痛伴触痛腹泻腹泻稀便每日稀便每日1次记次记1分分伴随疾病伴随疾病a每种症状记每种症状记1分分注注:44分为缓解期；分为缓解期；5-85-8分为中度活动期；分为中度活动期；99分为重度活动分为重度活动期；期；CDAICDAI：克罗恩病活动指数；：克罗恩病活动指数；a a伴随疾病包括：关节痛、虹伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等瘘管及脓肿等 27表3简化CDAI计算法注:4分为缓解期；5-8分为中度Complications肠内并发症肠内并发症肠梗阻肠梗阻腹腔内脓肿腹腔内脓肿急性穿孔急性穿孔便血便血癌变癌变肠外并发症肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝胆石症、尿路结石、脂肪肝 28Complications 肠内并发症28Differential diagnosis29Differentialdiagnosis29 1.UC 1.UC和和CDCD的鉴别的鉴别项目项目UCCD症状症状脓血便多见脓血便多见有腹泻，但脓血便少见有腹泻，但脓血便少见病变分布病变分布病变连续病变连续呈节段性呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数受累绝大多数受累少见少见末端回肠受累末端回肠受累少见（约少见（约10%）较多见较多见肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性少见，中心性多见，偏心性多见，偏心性瘘管形成瘘管形成罕见罕见多见多见内镜表现内镜表现溃溃疡疡浅浅，粘粘膜膜弥弥漫漫性性充充血血水水肿，颗粒状，脆性增加肿，颗粒状，脆性增加纵纵行行溃溃疡疡；卵卵石石样样改改变变，病病变间粘膜外观正常变间粘膜外观正常活检特征活检特征固固有有膜膜全全层层弥弥漫漫性性炎炎症症，隐隐窝窝脓脓肿肿，隐隐窝窝结结构构明明显显异异常常，杯状细胞减少杯状细胞减少裂裂隙隙状状溃溃疡疡，非非干干酪酪样样肉肉芽芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集肿，粘膜下层淋巴细胞聚集301.UC和CD的鉴别项目UCCD症状脓血便多见有腹泻，但UCCD31UCCD312.2.回结肠型回结肠型CDCD与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别 回回结结肠肠型型CDCD与与肠肠结结核核的的鉴鉴别别常常很很困困难难，因因为为除除活活检检发发现现干干酪酪样样坏坏死死性性肉肉芽芽肿肿为为肠肠结结核核诊诊断断的的特特异异性性指指标标外外，两两病病在在临临床床表表现现、结结肠肠镜镜下下所所见见及及活活检检所所见见常常无无特特征征性性区区别别。因因此此强强调调，在在活活检检未未见见干干酪酪样样坏坏死死性性肉肉芽芽肿肿情情况况下下，鉴鉴别别依依靠靠对对临临床床表表现现、结结肠肠镜镜下下所所见见及活检进行综合分析及活检进行综合分析22。2.2.何何瑶瑶，陈陈瑜瑜君君，杨杨红红，等等.回回结结肠肠克克罗罗恩恩病病与与肠肠结结核核临临床床及及内镜特征比较内镜特征比较.中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志,2012,29:325-328.,2012,29:325-328.322.回结肠型CD与肠结核的鉴别回结肠型CD与肠结肠结核肠结核肠外结核病史肠外结核病史病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布呈节段性分布瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见TBTB试验阳性试验阳性诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿Differential diagnosis33肠结核Differentialdiagnosis33 下列表现倾向下列表现倾向CDCD诊断：诊断：肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）并发瘘管、腹腔脓肿并发瘘管、腹腔脓肿 疑为疑为CDCD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及观、病变累及44个肠段、病变累及直肠肛管。个肠段、病变累及直肠肛管。34下列表现倾向CD诊断：34横行溃疡瓣口开放横行溃疡瓣口开放抗结核试验治疗抗结核试验治疗引自张亚厉教授图片引自张亚厉教授图片35横行溃疡瓣口开放抗结核试验治疗引自张亚厉教授图片353 3.小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布X X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损B B超或超或CTCT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大Differential diagnosis363.小肠恶性淋巴瘤Differentialdiagnosi淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显引自张亚厉教授图片引自张亚厉教授图片37淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显引自张亚厉教授图片37 4.4.其其他他需需要要鉴鉴别别的的疾疾病病还还有有：感感染染性性肠肠炎炎（如如HIVHIV相相关关肠肠炎炎、血血吸吸虫虫病病、阿阿米米巴巴肠肠病病、耶耶尔尔森森菌菌、空空肠肠弯弯曲曲菌菌、艰艰难难梭梭菌菌、CMVCMV等等感感染染）、缺缺血血性性结结肠肠炎炎、放放射射性性肠肠炎炎、药药物物性性（如如NSAIDsNSAIDs）肠肠病病、嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞性性肠肠炎炎、以以肠肠道道病病变变为为突突出出表表现现的的多多种种风风湿湿性性疾疾病病（如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、原原发发性性血血管管炎炎等等）、肠肠道道恶恶性淋巴瘤、憩室炎性淋巴瘤、憩室炎等。等。384.其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如HIV相关肠炎沙门氏菌肠炎沙门氏菌肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎耶尔森肠炎耶尔森肠炎弯弯曲曲菌菌肠肠炎炎引自吴小平教授图片引自吴小平教授图片大大肠肠菌菌肠肠炎炎志志贺贺菌菌痢痢疾疾39沙门氏菌肠炎伪膜性肠炎耶尔森肠炎弯曲菌肠炎引自吴小平教授图片 阿米巴肠病阿米巴肠病40阿米巴肠病40缺血性结肠炎缺血性结肠炎 放射放射性肠炎性肠炎重度伪膜性肠炎重度伪膜性肠炎41缺血性结肠炎放射克罗恩病诊断步骤克罗恩病诊断步骤42克罗恩病诊断步骤42 (一一)病史和体检病史和体检:详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史（特别是用药史（特别是NSAIDsNSAIDs）、阑尾手术切除史、吸烟、）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现肠外表现及及肛周情肛周情况况。体检特别注意体检特别注意患者一般状况及营养状态、详细患者一般状况及营养状态、详细的的腹部检查腹部检查、肛周和会阴检查肛周和会阴检查及直肠指检；常规测及直肠指检；常规测体重及计算体重及计算BMIBMI；儿童应注意生长发育情况。；儿童应注意生长发育情况。43(一)病史和体检:43 (二二)常规实验室检査常规实验室检査:粪粪便便常常规规和和必必要要的的病病原原学学检检查查、血血常常规规、血血清清白白蛋蛋白白、电电解解质质、ESRESR、CRPCRP、自自身身免免疫疫相相关关抗抗体体等等。有有条条件件的的单单位位可可做做粪粪便便钙钙卫卫蛋蛋白白和和血血清清乳乳铁铁蛋白等检查作为辅助指标。蛋白等检查作为辅助指标。44(二)常规实验室检査:44(三三)内镜及影像学检查：内镜及影像学检查：结肠镜检查结肠镜检查（应进入末段（应进入末段回肠）回肠）并活检是建立诊断的第一步并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检。无论结肠镜检查结果如何（确诊查结果如何（确诊CDCD或疑诊或疑诊CDCD），均需选择有关检），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。因此，查明确小肠和上消化道的累及情况。因此，应常规应常规行行CTECTE或或MREMRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。45(三)内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检 疑疑诊诊CDCD但但结结肠肠镜镜及及小小肠肠放放射射影影像像学学检检查查阴阴性性者者行行胶胶囊囊内内镜镜检检查查。发发现现局局限限在在小小肠肠的的病病变变疑疑为为CDCD者者行行气气囊囊辅辅助助小小肠肠镜镜检检查查。有有肛肛周周瘘瘘管管行行盆盆腔腔MRIMRI检检查查（必必要要时时结结合合超超声声内内镜镜或或经经皮皮肛肛周周超超声声检检查查）。腹腹部部超超声声检检查查可可作作为为疑疑有有腹腹腔腔脓脓肿肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。炎性包块或瘘管的初筛检查。46疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查 (四四)排除肠结核的相关检查：胸部排除肠结核的相关检查：胸部X X线片、线片、PPDPPD试验，有条件时可行试验，有条件时可行IFNIFN释放试验（如释放试验（如T-SPOTT-SPOTTBTB）。）。47(四)排除肠结核的相关检查：胸部X线片、PPD试验，有条诊断举例诊断举例 克克罗罗恩恩病病（回回结结肠肠型型、狭狭窄窄型型+肛肛瘘瘘、活动期中度）活动期中度）48诊断举例克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度）48疗效标准疗效标准（一）与药物治疗相关的疗效评价（一）与药物治疗相关的疗效评价将将CDAICDAI作为疗效判断的标准作为疗效判断的标准。1 1疾病活动：疾病活动：CDAI150CDAI150分为疾病活动期分为疾病活动期。2 2临临床床缓缓解解：CDAI150CDAI150CDAI150分分且且较较前前升升高高100100分分（亦有以升高（亦有以升高7070分）为标准。分）为标准。504.复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现 早期复发和复发类型的定义：早期复发和复发类型的定义：(1)(1)复复发发的的类类型型：复复发发可可分分为为偶偶发发（11次次/年年）、频频发发（22次次/年年）及及持持续续型型（CDCD症症状状持持续续活活动动，不能缓解）。不能缓解）。(2)(2)早早期期复复发发：经经先先前前治治疗疗进进入入缓缓解解期期的的时时间间33个月。个月。51早期复发和复发类型的定义：51(二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价评价1.1.激激 素素 无无 效效:经经 相相 当当 于于 泼泼 尼尼 松松 0.75 mg/kg/d mg/kg/d 治治疗疗超超过过4 4周周，疾疾病病仍仍处处于于活活动期。动期。2.2.激激素素依依赖赖：(1)(1)虽虽能能保保持持缓缓解解，但但激激素素治治疗疗3个个月月后后，泼泼尼尼松松仍仍不不能能减减量量至至10 mg/d;(2)mg/d;(2)在停用激素在停用激素3 3个月内复发。个月内复发。52(二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价52(三三)与手术相关的疗效评价与手术相关的疗效评价 1.1.术后复发术后复发：手术切除后再次出现病理损害。：手术切除后再次出现病理损害。2.2.内镜下复发内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位：在手术完全切除了明显病变部位后，通过后，通过内镜发现肠道的新病损内镜发现肠道的新病损，但患者无明显但患者无明显临床症状临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用估通常采用RutgeertsRutgeerts评分：评分：0 0级，没有病损；级，没有病损；1 1级，级，55个阿弗他溃疡；个阿弗他溃疡；2 2级，级，5 5个阿弗他溃疡，个阿弗他溃疡，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，53(三)与手术相关的疗效评价1.术后复发：手术切除后再次出 或或病病损损局局限限于于回回肠肠-结结肠肠吻吻合合口口处处（1 1 cmcm）；3 3级级，弥弥漫漫性性阿阿弗弗他他回回肠肠炎炎伴伴弥弥漫漫性性黏黏膜膜炎炎症症；4 4级级，弥弥漫漫性性黏黏膜膜炎炎症症并并大大溃溃疡疡、结结节节和和（或或）狭狭窄窄。充充血血和和水水肿肿不不能能单单独独作作为为术术后后复复发发的的表表现。现。3.3.临床复发临床复发：在手术完全切除了明显病变部位：在手术完全切除了明显病变部位后，后，CDCD症状复发伴内镜下复发。症状复发伴内镜下复发。54或病损局限于回肠-结肠吻合口处（1cm）；3级，弥漫 (四四)黏膜愈合（黏膜愈合（mucosal healing,MHmucosal healing,MH）近近年年提提出出MHMH是是CDCD药药物物疗疗效效评评价价的的客客观观指指标标，MHMH与与CDCD的的临临床床复复发发率率以以及及手手术术率率的的减减少少相相关关。MHMH目目前前尚尚无无公公认认的的内内镜镜标标准准,，多数研究以溃疡消失为标准。，多数研究以溃疡消失为标准。55(四)黏膜愈合（mucosalhealing,MH）克罗恩病治疗克罗恩病治疗56克罗恩病治疗56ManagementManagement治疗目的治疗目的控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持缓解、防治并发症治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗57Management治疗目的57Management-drug氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：用于控制轻型患者的活动性；也可用用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药作缓解期或手术后的维持治疗用药适用于病变局限在结肠者、末段回肠适用于病变局限在结肠者、末段回肠型和回结肠型患者型和回结肠型患者Management-drug60Management-drug氨基水杨酸制剂：Managem糖皮质激素糖皮质激素控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在初始剂量要足（泼尼松初始剂量要足（泼尼松0.751mg/kg/d）减量要慢，减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减病情缓解后逐渐减少，每周减5-10mg/d,至至20mg/d后加用氨基水杨酸制剂，每后加用氨基水杨酸制剂，每10-14d减减5mg。激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂长期激素治疗应补充钙剂即维生素长期激素治疗应补充钙剂即维生素D。布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少Management-drug61糖皮质激素Management-drug61免疫抑制剂免疫抑制剂适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者用法：硫唑嘌呤（用法：硫唑嘌呤（1.5-2 mg/kg/d1.5-2 mg/kg/d），有认为亚裔人种剂），有认为亚裔人种剂量宜偏低如量宜偏低如1 mg mg/kg/d1 mg mg/kg/d33，对此尚未达成共识，对此尚未达成共识。（0.75-1.5mg/kg/d)0.75-1.5mg/kg/d)显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和长程维持疗量的硫唑嘌呤和长程维持不良反应：不良反应：WBCWBC减少、胰腺炎、肝损等减少、胰腺炎、肝损等3.HibiT,NaganumaM,KitahoraT,etal.Low-doseazathioprineiseffectiveandsafeformaintenanceofremissioninpatientswithulcerativecolitis.JGastroenterol,2003,38:740-746.Management-drug62免疫抑制剂Management-drug62抗菌药物抗菌药物药物：甲硝唑（药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)10-15mg/kg/d)、环丙、环丙沙星（沙星（500mg/500mg/次，）次，）控制病情活动有一定疗效，对并发症有控制病情活动有一定疗效，对并发症有治疗作用治疗作用一般与其他药物联合短期应用，以增强一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效疗效Management-drug63抗菌药物Management-drug63其他其他抗抗TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximab):infliximab):IFXIFX是我国目前唯一是我国目前唯一批准用于批准用于CDCD治疗的生物制剂。治疗的生物制剂。IFXIFX用于激素及上述免疫抑用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者44。4.4.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.英夫利西治英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案（疗克罗恩病的推荐方案（20112011年）年）.中华消化杂志中华消化杂志,2011,2011,31:822-824.31:822-824.Management-drug64其他Management-drug64 IFXIFX使使用用方方法法为为5 5 mg/kgmg/kg，静静脉脉滴滴注注，在在第第0 0、2 2、6 6周周给给予予作作为为诱诱导导缓缓解解；随随后后每每隔隔8 8周周给给予予相相同同剂剂量量作作长长程程维维持持治治疗疗。在在使使用用IFXIFX前前正正在在接接受受激激素素治治疗疗时时应应继继续续原原来来治治疗疗，在在取取得得临临床床完完全全缓缓解解后后将将激激素素逐逐步步减减量量至至停停用用。对对原原先先已已使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂无无效效者者无无必必要要继继续续合合用用免免疫疫抑抑制制剂剂；但但对对IFXIFX治治疗疗前前未未接接受受过过免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗者者，IFXIFX与与AZAAZA合合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。65IFX使用方法为5mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6 维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未批准）。目前尚无足用其他生物制剂（目前我国未批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停用够资料提出何时可以停用IFXIFX。对对IFXIFX维持治疗达维持治疗达1 1年，年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRPCRP正常者，可以考正常者，可以考虑停用虑停用IFXIFX继以免疫抑制剂维持治疗。继以免疫抑制剂维持治疗。对停用对停用IFXIFX后后复发者，再次使用复发者，再次使用IFXIFX可能仍然有效可能仍然有效55。5.Yanai H,and Hanauer SB.Assessing response and 5.Yanai H,and Hanauer SB.Assessing response and loss of response to biological therapies in IBD.Am J loss of response to biological therapies in IBD.Am J Gastroenterol,2011,106:685-698.Gastroenterol,2011,106:685-698.66维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩手术治疗手术治疗适应症：适应症：内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、内科治疗无效及并发症（肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血）肠梗阻：功能性？机械性？肠梗阻：功能性？机械性？对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可使其闭合。疗有时亦可使其闭合。方式：病变肠段切除。方式：病变肠段切除。术后复发率高，美沙拉嗪、甲硝唑或免疫抑制术后复发率高，美沙拉嗪、甲硝唑或免疫抑制剂可减少复发，宜术后予以应用并长期维持剂可减少复发，宜术后予以应用并长期维持Management67手术治疗Management67S Travis,Gastroenterology 2011;140:1830Management of Mild-to-moderate CD68STravis,Gastroenterology201S Travis,Gastroenterology 2011;140:1831Management of fistulizing perianal CD69STravis,Gastroenterology201工工 作作 总总 结结70工作总结702001.0.01-2012.12.12，厦门大学附属中山医院内外，厦门大学附属中山医院内外科共收治科共收治90例克罗恩病患者，男例克罗恩病患者，男51例，女例，女39例，年龄例，年龄14-70岁，平均岁，平均34.2岁，结肠型克罗恩病岁，结肠型克罗恩病10例，回结肠例，回结肠型克罗恩病型克罗恩病53例，小肠型克罗恩病例，小肠型克罗恩病27例。克罗恩病并例。克罗恩病并肛瘘、腹腔脓肿、阴道瘘、腹壁瘘等在外科手术治疗肛瘘、腹腔脓肿、阴道瘘、腹壁瘘等在外科手术治疗20例，克罗恩病并肛瘘和难治性克罗恩病在我科采用例，克罗恩病并肛瘘和难治性克罗恩病在我科采用英夫利昔患者英夫利昔患者7例，例，70%患者临床症状得到改善。患者临床症状得到改善。712001.01-2012.12，厦门大我力有限，靠你众力搏程；我力有限，靠你众力搏程；我力有限，靠你定向领航；我力有限，靠你定向领航；遥遥苦辛路，浓浓同路情；遥遥苦辛路，浓浓同路情；为了那一天，启程为了那一天，启程 72我力有限，靠你众力搏程；我力有限，靠你定向领航；遥遥苦辛此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！73此课件下载可自行编辑修改，供参考！73