保洁员医院感染知识培训 ppt课件

保洁保洁人人员医院感染知识培训员医院感染知识培训感染管理科感染管理科保洁人员医院感染知识培训感染管理科目的、意义及重要性：目的、意义及重要性：加强医院感染知识的认识加强医院感染知识的认识确保医院环确保医院环境的清洁境的清洁卫生卫生做好双向性保护（既保护自已，又保护病人）做好双向性保护（既保护自已，又保护病人）达到控制医院感染，确保医疗安全，提高医疗质量。达到控制医院感染，确保医疗安全，提高医疗质量。是医院生存、发展的需要，是医院保障系统的重要任务是医院生存、发展的需要，是医院保障系统的重要任务。展现医院的整体形象，反映医院精神风貌，展现医院的整体形象，反映医院精神风貌，目的、意义及重要性：医院保洁工作与医院感染管理的关系医院保洁工作与医院感染管理的关系清洁卫生工作是控制医院感染的基础清洁卫生工作是控制医院感染的基础清洁是任何消毒或灭菌措施必要的第一步清洁是任何消毒或灭菌措施必要的第一步医院的保洁团队也是感染控制团队的一部分医院的保洁团队也是感染控制团队的一部分医院保洁工作与医院感染管理的关系清洁卫生主要内容清洁卫生主要内容清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识医疗废物的管理医疗废物的管理职业暴露与标准预防职业暴露与标准预防手卫生规范手卫生规范 清洁卫生主要内容 我们医院保洁工作存在的问题我们医院保洁工作存在的问题保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区的划分及意义。保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区的划分及意义。拖布没有分区，为了完成工作任务，保洁工具混放混用拖布没有分区，为了完成工作任务，保洁工具混放混用 。抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。医疗废弃物混装，混运。医疗废弃物混装，混运。手套的错误使用，自我保护意识差手套的错误使用，自我保护意识差，不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方法法 我们医院保洁工作存在的问题保洁人员不了解清洁区、半污染清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法一般要求：一般要求：湿式清扫，一天湿式清扫，一天1-21-2次。次。拖把拖把严格分区严格分区使用，标识清楚。使用，标识清楚。使用后冲洗晾干备用，定期消毒。使用后冲洗晾干备用，定期消毒。有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完。有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完。不宜反复擦拭无序进行。不宜反复擦拭无序进行。每个拖布清洁面积最好不超过每个拖布清洁面积最好不超过20m20m2 2。早晨早晨8 8点之前完成。点之前完成。清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法坚持每日定时清扫制度，清扫必须在早晨上班前进行，坚持每日定时清扫制度，清扫必须在早晨上班前进行，经常保持医院内、外环境整洁，防经常保持医院内、外环境整洁，防“脏、乱、差脏、乱、差”。及时清扫地面，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随及时清扫地面，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐地吐痰痰和乱扔、乱倒废弃物和乱扔、乱倒废弃物。防止空气污染，坚持湿式清扫，防止空气污染，坚持湿式清扫，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等。严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等。达到窗明、物洁、地净。达到窗明、物洁、地净。一般要求：一般要求：清洁卫生的程序和方法坚持每日定时清扫制度，清扫必须清洁卫生的程序和方法 病房各类用品表面的病房各类用品表面的清洁与消毒：清洁与消毒：病房内物品桌子、椅子、凳子、床头柜、病房内物品桌子、椅子、凳子、床头柜、床栏杆床栏杆、窗台、窗台、等一般情况下这些物品的表面只进行日常的清洁卫生工作，等一般情况下这些物品的表面只进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿抹布每日用清洁的湿抹布每日2 2次擦拭，次擦拭，可去除大部分微生物可去除大部分微生物 当以上物品的表面当以上物品的表面受到病原菌的污染时，受到病原菌的污染时，必须采取严格的必须采取严格的消毒处理，可用含消毒处理，可用含有效氯有效氯500mg/L500mg/L500mg/L500mg/L的消毒液擦拭。的消毒液擦拭。清洁卫生的程序和方法 病房各类用品表面的清洁与消毒：清洁卫生的程序和方法 其它表面的其它表面的清洁和消毒清洁和消毒 包括门把手、水龙头、洗手池、卫生间、便池等物表，这包括门把手、水龙头、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染，要求些地方容易受到污染，要求每天用清水擦拭或刷洗处理，每天用清水擦拭或刷洗处理，特别是特别是共用坐式便器，共用坐式便器，应每日用含应每日用含有效氯有效氯500mg/L500mg/L消毒液消毒液擦洗坐板及盖板，擦洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。便器外表面用清水冲洗干净。当受到病原微生物污染时可用含有效氯当受到病原微生物污染时可用含有效氯1000mg/L1000mg/L 2000mg/L2000mg/L进行消毒处理。进行消毒处理。清洁卫生的程序和方法 其它表面的清洁和消毒清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法地面清洁和消毒地面清洁和消毒当地面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫，用清水当地面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫，用清水拖地每日拖地每日2 2次。次。当地面受到病原菌污染时（血迹、分泌物、排泄物时），当地面受到病原菌污染时（血迹、分泌物、排泄物时），先用先用500mg/L500mg/L含氯消毒剂适量倒在污染地面（覆盖法：含氯消毒剂适量倒在污染地面（覆盖法：使用一次性沾有消毒剂的织物或擦手纸覆盖）避免污染使用一次性沾有消毒剂的织物或擦手纸覆盖）避免污染区域扩大，区域扩大，3030分钟后用拖把拖干净。分钟后用拖把拖干净。拖把用拖把用500mg/L 500mg/L 含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浸泡30min30min，再用清水冲洗，再用清水冲洗干净，晾干备用。干净，晾干备用。对多重耐药菌感染病人（传染病人）体液污染的表面，对多重耐药菌感染病人（传染病人）体液污染的表面，用含有效氯用含有效氯1000mg/L2000mg/L1000mg/L2000mg/L进行消毒处理。进行消毒处理。清洁卫生的程序和方法如如如如图图片：片：片：片：如图片：标准清洁车和清洁工具标准清洁车和清洁工具标准清洁车和清洁工具清洁车标准配备清洁车标准配备清洁车标准配备拖把标识拖把标识拖把上粘一段相应色不粘胶纸：拖把上粘一段相应色不粘胶纸：治疗室使用治疗室使用绿色绿色标识标识病房使用病房使用黄色黄色标识标识楼道楼道(公共区域公共区域)使用黑色使用黑色标识标识卫生间使用卫生间使用红色红色标识标识拖把标识清洁用具分区使用标记明确清洁用具分区使用标记明确！一个床单元一个抹布一个床单元一个抹布,一房间一拖布！一房间一拖布！每个拖布清洁面积最好不超过每个拖布清洁面积最好不超过20m20m2!2!擦拭顺序：擦拭顺序：先污染轻的区域，后污染重的区域！先污染轻的区域，后污染重的区域！拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并晾晾干，拖把不干，拖把不晾晾干不准隔天再用。干不准隔天再用。要严格区分，固定放置，不得交叉使用。要严格区分，固定放置，不得交叉使用。注意：注意：清洁用具分区使用标记明确！不同区域的水桶、拖把、抹布要绝对不符合要求的做法：不符合要求的做法：不符合要求的做法：病房分区：病房分区：清洁区：清洁区：医护人员值班室、更衣室、储物间。医护人员值班室、更衣室、储物间。半污染区：半污染区：治疗室、护士站、内走廊。治疗室、护士站、内走廊。污染区：污染区：病房、走廊、接诊室、厕所、污物间。病房、走廊、接诊室、厕所、污物间。消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识病房分区：消毒隔离基本知识手术室分区：手术室分区：非限制区：非限制区：值班室、洗澡更衣室、换鞋及推车转值班室、洗澡更衣室、换鞋及推车转 换处、污物间、病人接收区。换处、污物间、病人接收区。半限制区：半限制区：办公室、敷料准备室、器械室、刷手办公室、敷料准备室、器械室、刷手间。间。限制区：限制区：无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、无菌物品存放间。无菌物品存放间。消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识手术室分区：消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识浓度度含含氯消毒片量消毒片量水量水量500mg/L1片片1000mL1000mg/L2片片1000mL消毒剂的配制方法消毒剂的配制方法浓度含氯消毒片量水量500mg/L1片1000mL1000m配含氯消毒剂时要做好相关防护因为含氯消毒剂虽然有优点，但也有缺点：易受有机物及酸碱度的影响，有腐蚀性，不稳定，有难闻的氯味，浓度高可对皮肤粘膜产生刺激性。而值得注意的是其与甲醛接触或用热水稀释都可生成致癌物质。高浓度氯侵入呼吸道可很快导致“内击性死亡”配制时戴口罩，一次性薄膜手套、必要时戴橡胶手套，防配制时戴口罩，一次性薄膜手套、必要时戴橡胶手套，防护眼镜、穿防护服或围裙。护眼镜、穿防护服或围裙。应在科室护士指导下进行应在科室护士指导下进行配含氯消毒剂时要做好相关防护因为含氯消毒剂虽然有优点，但也有消毒隔离基本知识清洁用具有明显标志（清洁用具有明显标志（清洁区绿色，清洁区绿色，半污半污染区黄色，染区黄色，污染区红色污染区红色）。）。清洁程序：清洁程序：先清洁区，先清洁区，再半污染区，再半污染区，最后最后污染区。污染区。消毒隔离基本知识清洁用具有明显标志（清洁区绿色，半污染区黄紫外线灯管消毒和防护要求 悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面不宜超过悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面不宜超过1 1米米,消毒消毒有效区为灯管周围有效区为灯管周围1.51.5米米-2-2米米紫外线灯管必须保持清洁，每周紫外线灯管必须保持清洁，每周1 1次用酒精擦拭一次，照次用酒精擦拭一次，照射时间不得少于射时间不得少于3030分钟分钟,根据根据物物品及要杀的病原微生物适品及要杀的病原微生物适当延长照射时间。当延长照射时间。照射时注意不要直接照射到人，以免引起伤害照射时注意不要直接照射到人，以免引起伤害。因。因紫外线紫外线对人的眼睛和皮肤均有对人的眼睛和皮肤均有刺激作用刺激作用，因此勿直视紫外线光源，因此勿直视紫外线光源在紫外线灯照射下工作时，必须戴防护镜、穿防护服，不在紫外线灯照射下工作时，必须戴防护镜、穿防护服，不宜超过宜超过2 2小时。小时。紫外线灯管消毒和防护要求 悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面医疗废物的管理医疗废物医疗废物 医院废物医院废物生活垃圾生活垃圾感染性废物感染性废物损伤性废物损伤性废物药物性废物药物性废物病理性废物病理性废物化学性废物化学性废物医疗废物的管理医疗废物 医院废物生活垃圾感染性废物损伤性废物医疗废物的管理活生废物活生废物黑色黑色袋袋医疗垃圾医疗垃圾有警示标识的有警示标识的黄色黄色专用包装袋专用包装袋放射垃圾放射垃圾 红色红色袋装袋装医疗废物的管理活生废物黑色袋医疗废物的管理医疗废物的管理医疗废物的管理医疗废物的管理三不准三禁止 三不准：不准混合放置医疗废物三不准：不准混合放置医疗废物 不准取出已放入容器中的医疗废物不准取出已放入容器中的医疗废物 不准运出未达包装要求的医疗废物不准运出未达包装要求的医疗废物 三禁止三禁止：禁止买卖医疗废物禁止买卖医疗废物 禁止在非存放地点倾倒医疗废物禁止在非存放地点倾倒医疗废物 禁止将医疗废物混入生活垃圾禁止将医疗废物混入生活垃圾医疗废物的管理三不准三禁止！医疗废物的管理 四川遂宁农妇张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购了四川遂宁农妇张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购了33.933.9吨废旧输液器、针头、输血器等，涉嫌非法贮存危险物质吨废旧输液器、针头、输血器等，涉嫌非法贮存危险物质罪，被九龙坡区检察院批准逮捕。如果罪名成立，她将坐罪，被九龙坡区检察院批准逮捕。如果罪名成立，她将坐牢牢3 3年至年至1010年。据悉，她是重庆市也是全国第一个因为收年。据悉，她是重庆市也是全国第一个因为收购医疗废物而被逮捕的人。（购医疗废物而被逮捕的人。（20072007年年1212月月2020日）日）医疗废物的管理 四川遂宁农妇张秀琼，在九龙坡区被保洁员医院感染知识培训 ppt课件医疗废物的管理 医疗废物产生科室要求在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏或其它缺陷。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色包装袋，及时密封，并在包外贴明显的警示标识，立即送医疗废物暂存间。盛装的医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧实、严密。医疗废物的管理 医疗废物产生科室要求错误的封口和标识医疗废物外露、无效封口错误的封口和标识医疗废物外露、无效封口有效封口和标识有效封口和标识有效封口和标识医疗废物的管理医疗废物的管理 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面要贴警示标识和中文标签，内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别、重量、袋数、交接人签名及需要的特别说明等。医疗废物的管理 医疗废物的管理 运送、收集的工作要求运送人员每天从科室用“医疗废物专用密封车”将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存间。医疗废物转运、收集时要核对重量、数量、类别等，科室医务人员和收运员要分别签名，科室监管员监督。移交情况记录于科室医疗废物登记本内。运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。医疗废物的管理 运送、收集的工作要求错误的运送错误的运送正确的运送个人防护、密闭运送正确的运送个人防护、密闭运送医疗废物的管理医疗废物处理员将医疗废物移交给哈国环医疗废物处理中心，要认真清点核实数量，如实填写四联单并签名。以上各种记录资料要妥善保管，至少保留3年。收运来的医疗废物要放入暂存间，不得露天存放；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转出后及时进行清洁消毒场地。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。医疗废物的管理医疗废物处理员将医疗废物移交给哈国环医疗废物处职业暴露和标准预防职业暴露 是指医务人员在从事临床医疗或相关工作中意外被血源性传播性疾病感染者或患者血液或体液污染了皮肤或粘膜或被污染的针头及其他锐器刺破皮肤，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。职业暴露和标准预防职业暴露血源性传播性血源性传播性感染者或患者感染者或患者血液、体液血液、体液传染性物质传染性物质感染性的感染性的气溶胶气溶胶工作人员工作人员被污染的针头或其他锐器血源性传播性传染性物质感染性的工作人员被污染的针头经呼吸道传播麻疹、水痘、结核、流感等经消化道传播甲型肝炎、戊型肝炎、感染性腹泻等经血液传播乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等经呼吸道传播麻疹、水痘、结核、流感等锐器伤后怎么办？被锐器刺伤被锐器刺伤冲洗伤口冲洗伤口碘伏消毒碘伏消毒报告报告科室负责人科室负责人必要时包扎必要时包扎锐器伤后怎么办？被锐器刺伤冲洗伤口碘伏消毒报告必要时包扎 标准预防主要内容：把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物 均视为有传染性，须进行隔离，不论是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。标准预防主要内容：手卫生（洗手和手消毒）手套口罩、护目镜、面罩防护服装按要求收集、运送、储存医疗垃圾标准预防措施：标准预防措施：标准预防措施：工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服、戴工作帽，戴橡胶手套。近距离操作时要戴口罩，防止身体接触医疗废物，更要防止被利器刺伤、割伤。每次处理医疗废物后均要用洗手液洗手。处理医疗废物时的防护要求处理医疗废物时的防护要求工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服、戴工作帽，戴橡胶手套。医务人员手卫生规范什么是手卫生？什么是手卫生？手卫生手卫生(hand hygiene):hand hygiene):为医务人员洗手、卫生手为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称消毒和外科手消毒的总称 洗手洗手(hand washinghand washing)卫生手消毒卫生手消毒 (antiseptichandrubbing)antiseptichandrubbing)外科手消毒外科手消毒(surgicalhandantisepsis)(surgicalhandantisepsis)医务人员手卫生规范什么是手卫生？什么是手卫生什么是手卫生洗洗手手：医医务务人人员员用用肥肥皂皂(皂皂液液)和和流流动动水水洗洗手手，去去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程卫卫生生手手消消毒毒：医医务务人人员员用用速速干干手手消消毒毒剂剂揉揉搓搓双双手手，以减少手部暂居菌的过程。以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂外科手术前医务人员用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。具有持续抗菌活性。什么是手卫生洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手手部卫生与医院感染的关系洗手能有效预防控制和降低医院感染洗手是自我防护的重要措施既古老又现实，既熟悉又陌生既古老又现实，既熟悉又陌生概念似乎清楚，实践起来困难概念似乎清楚，实践起来困难从新认识从新认识 从头做起从头做起手部卫生与医院感染的关系洗手能有效预防控制和降低医院感染洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒应遵循以下原则应遵循以下原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。代替洗手。摘手套后要洗手摘手套后要洗手 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。洗手与卫生手消毒洗手或使用速干手消毒剂指征 直接接触每个患洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征 穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。洗手与卫生手消毒洗手或使用速干手消毒剂指征 穿脱隔离衣前后，保洁员医院感染知识培训 ppt课件保洁人员工作的意义保洁人员工作的意义重要的知识往往是简单的！重要的知识往往是简单的！简单的事情做好了就不简单！简单的事情做好了就不简单！保洁人员工作的意义重要的知识往往是简单的！谢 谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:2.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行次，并视病情变化随时进行病情记录。病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A 例例 出出院院记记录录：患患者者住住院院2525天天，伤伤口口期期愈愈合合。患患者者现现已已能能进进软软食食，进进食食后后无无腹腹胀胀不不适适主主诉诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备备明明日日上上午午出出院院，已做出院指导。已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则保洁员医院感染知识培训 ppt课件