心脏骤停与心肺脑复苏【急诊科】课件

$心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停与心肺脑复苏 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation 1医学资源$1956Zoll体外除颤体外除颤1958Safar口对口人工呼吸口对口人工呼吸1960Kouwenhoven胸外按压，建立现代心肺复苏术胸外按压，建立现代心肺复苏术1970Safar脑复苏脑复苏1985第四届全美复苏会议（第四届全美复苏会议（cardiopulmonaryresuscitationCPR）心肺脑复苏（心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）1992 ILCOR2000年心肺复苏及心血管急救指南。年心肺复苏及心血管急救指南。2005年心肺复苏及心血管急救指南。年心肺复苏及心血管急救指南。2010年心肺复苏及心血管急救指南。年心肺复苏及心血管急救指南。我国我国1988年中华医学会急诊医学分会复苏专业组成立，并制年中华医学会急诊医学分会复苏专业组成立，并制定了定了心肺脑复苏操作训练规范心肺脑复苏操作训练规范，1994年改为年改为心肺复苏心肺复苏术普及培训规程术普及培训规程。2医学资源$第一节心脏骤停一一.心脏骤停的概念心脏骤停的概念心脏骤停心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA):是指各种原因是指各种原因所致的所致的心脏射血功能突然终止心脏射血功能突然终止。心搏停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性心搏停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。猝死：素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，猝死：素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然平发生意料之外的循环呼吸停止，在发病突然平发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时小时内死亡。内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。3医学资源$国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且，且87.8%在家庭在家庭中发生。中发生。美国：每天死于心搏骤停者美国：每天死于心搏骤停者1200人，其中人，其中2/3在发病在发病1小时死于院外。小时死于院外。4医学资源$二、心脏骤停原因二、心脏骤停原因1.心源性心源性：冠心病、急性心肌炎等。：冠心病、急性心肌炎等。2.非心源性：非心源性：(1)突然的意外事件。突然的意外事件。(2)严重的酸中毒、高血钾、低血钾。严重的酸中毒、高血钾、低血钾。(3)各种原因引起的休克和中毒。各种原因引起的休克和中毒。(4)手术及其他临床诊疗操作中的意外事件。手术及其他临床诊疗操作中的意外事件。5医学资源$常见原因概括为常见原因概括为5-H,5-T，即：，即：低血容量低血容量-hypovolemia缺氧缺氧-hypoxia酸中毒酸中毒-hydrogenion-acidosis低低/高血钾高血钾-hypo-/hyperkalemia低体温低体温-hypothermia毒物毒物/药物中毒药物中毒-tablets/drugoverdose心包填塞心包填塞-tamponadecardial张力性气胸张力性气胸-tensionpneumothorax血栓血栓-冠状动脉冠状动脉-thrombosiscoronary血栓血栓-肺肺-thrombosispulmonary6医学资源$三、心跳骤停的类型：三、心跳骤停的类型：心跳骤停后临床表现是一致的，但从心电图表现以及开胸肉眼所见上心跳骤停后临床表现是一致的，但从心电图表现以及开胸肉眼所见上可分为三种类型，且三种类型可相互转化。可分为三种类型，且三种类型可相互转化。心搏停止心搏停止(asystole)或称心室停顿或称心室停顿(ventricularstandstill）心室纤颤心室纤颤电机械分离电机械分离(EMD)或称心室自主节律或称心室自主节律7医学资源$心搏停止心搏停止(asystole)或称心室停顿或称心室停顿(ventricularstandstill):心电图呈一直线；心电图呈一直线；心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，或心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，或偶见偶见P波。心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，波。心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，EKG呈一呈一平线。平线。8医学资源$心室纤颤心室纤颤：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动，心电图表心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动，心电图表现为现为QRS波群消失，代之不规则的、连续的室颤波，频率为波群消失，代之不规则的、连续的室颤波，频率为200-400次次/分。分。这种心搏骤停是最常见的类型，约占，复苏成功率最高。这种心搏骤停是最常见的类型，约占，复苏成功率最高。9医学资源$电机械分离电机械分离(EMD)：心电图表现为宽而畸形、振幅较低的：心电图表现为宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率为波群，频率为20-30次次/分。此时心脏已丧失排血功能，心音、脉搏消失。分。此时心脏已丧失排血功能，心音、脉搏消失。此型多为严重心肌损伤的后果，最后以心室静止告终，复苏较困难。此型多为严重心肌损伤的后果，最后以心室静止告终，复苏较困难。10医学资源$四、心脏骤停的诊断四、心脏骤停的诊断争取在争取在20s内诊断清楚即开始实施内诊断清楚即开始实施CPCR，不可延误抢救时机。不可延误抢救时机。1.意识丧失常伴有抽搐；意识丧失常伴有抽搐；2.心音及大动脉搏动消失；心音及大动脉搏动消失；3.呼吸困难或停止；呼吸困难或停止；4.瞳孔散大；瞳孔散大；5.发绀。发绀。主要依据病人突然意识丧失、大动脉搏动消失主要依据病人突然意识丧失、大动脉搏动消失11医学资源$心脏骤停的严重后果以秒计算心脏骤停的严重后果以秒计算10秒秒意识丧失、突然倒地意识丧失、突然倒地30秒秒“阿斯综合征阿斯综合征”发作发作60秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止3分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡8分钟分钟“脑死亡脑死亡”12医学资源$存活率与开始复苏时间的关系存活率与开始复苏时间的关系4min内开始复苏者约内开始复苏者约50获救获救46min复苏者仅复苏者仅10成功成功超过超过6min复苏者能完全康复的不超过复苏者能完全康复的不超过4%超过超过8min才予以复苏才予以复苏,几无存活。几无存活。心肺复苏的心肺复苏的“黄金黄金8分钟分钟”13医学资源$CPR与CPCR概念心肺复苏心肺复苏(CPR)是针对心脏是针对心脏,呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸,快速快速电除颤转复心室颤动电除颤转复心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。技术。心肺复苏的最终目的是脑功能的恢复，因此心肺复苏又发展成心肺复苏的最终目的是脑功能的恢复，因此心肺复苏又发展成心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）。）。14医学资源$立即识别立即识别和启动和启动早早CPRCPR加强生存链各环节的连接加强生存链各环节的连接迅速除颤迅速除颤有效高级有效高级生命支持生命支持心脏骤停心脏骤停后治疗后治疗15医学资源$CPCR分期与步骤分期与步骤、基础生命支持基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期或称初期复苏复苏包括开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压和电包括开放气道、人工呼吸，胸外心脏按压和电击除颤。击除颤。、进一步（高级）生命支持进一步（高级）生命支持（advancedlifesupport,ALS）或称后期复苏）或称后期复苏目的是在更有效的呼目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。提供良好的前提和基础。、延续生命支持延续生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或称或称复苏后处理复苏后处理(post-resuscitationtreatment,PRT)以脑以脑复苏为中心。复苏为中心。16医学资源$第二节 基础生命支持(BLS)(BLS)主要任务：迅速有效地恢复生命器官主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。流。17医学资源$一、复苏步骤：一、复苏步骤：1.判断患者反应判断患者反应2.呼救、启动呼救、启动EMSS3.摆放复苏体位摆放复苏体位4.现场心肺复苏现场心肺复苏:初级初级CABDC:检查脉搏，检查脉搏，胸外按压胸外按压A:开放气道开放气道B:人工呼吸人工呼吸D:对室颤对室颤/无脉性室速病人进行评估及给予无脉性室速病人进行评估及给予除颤除颤治疗治疗18医学资源$无反应、无呼吸或无正常呼吸（仅有喘息）激活EMS取来AED/除颤检查脉搏：10s内有无确定的脉搏每56秒一次人工呼吸每2min再次检查脉搏开始30：2的CPR，并循环进行AED/除颤仪到位检查是否为可除颤心律除颤1次继续CPR2min立即CPR2min，每2min检查心律一次，直到ALS人员到场或患者能动高质量高质量CPRCPRl至少100次/minl按压深度至少5cml每次按压后要允许胸廓完全回弹l尽可能减少中断胸外按压l避免过度通气可除颤可除颤不可除颤不可除颤确定确定脉搏脉搏无脉搏无脉搏成成人人B BL LS S流流程程19医学资源$二成人现场心肺复苏术的具体操作方法1.判断患者反应：拍双肩、呼叫。判断患者反应：拍双肩、呼叫。2.呼救、启动呼救、启动EMSS：呼救、打急救电话。：呼救、打急救电话。对推测因溺水等原因导致窒息性骤停者应先提供对推测因溺水等原因导致窒息性骤停者应先提供CPR，再，再CALL。怎样拨打急救电话？怎样拨打急救电话？呼救电话内容应简单明确，内容呼救电话内容应简单明确，内容(1)地点；地点；(2)病人的情况；病人的情况；(3)事件事件,如心脏病发作或交通事故等；如心脏病发作或交通事故等；(4)已采取的急救措施等。已采取的急救措施等。20医学资源$3.摆放复苏体位：摆放复苏体位：4.现场心肺复苏现场心肺复苏:（1）C(Circulation)：检查脉搏，胸外按压：检查脉搏，胸外按压触摸颈动脉时间不超过触摸颈动脉时间不超过10秒钟！如果秒钟！如果10秒内没有明秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏。确触摸到脉搏，应开始心肺复苏。胸外按压决定了氧合血能否送达重要器官胸外按压决定了氧合血能否送达重要器官心泵机制：心泵机制：胸泵机制：胸泵机制：21医学资源$按压部位：胸骨按压部位：胸骨中下中下1/3交界处交界处定位方法：步骤定位方法：步骤1：沿肋弓向中间滑移：沿肋弓向中间滑移步骤步骤2：胸骨与剑突交界处：胸骨与剑突交界处步骤步骤3：一手掌根部放在按压区：一手掌根部放在按压区步骤步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁按压：四指交叉抬起不接触胸壁按压用力方向：垂直于胸骨长轴。用力方向：垂直于胸骨长轴。下压幅度：使胸骨下陷至少下压幅度：使胸骨下陷至少5cm左右。左右。按压频率：至少按压频率：至少100次次/分。分。胸外按压胸外按压/人工通气比：不管急救人员是单人还是人工通气比：不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压双人，成人胸外按压/人工通气比均为人工通气比均为30:222医学资源$手法手法:掌根置胸壁，另手掌交叉重叠掌根置胸壁，另手掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压利用上身重量垂直下压每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置放松时双手不离开胸壁放松时双手不离开胸壁压压/放时间相等放时间相等23医学资源$胸外心脏按压(技术操作注意点)按压姿势：两臂伸直，肘关节按压姿势：两臂伸直，肘关节不得弯曲，双肩正对患者胸骨不得弯曲，双肩正对患者胸骨上方，利用上体的重量垂直向上方，利用上体的重量垂直向下按压胸骨，放松时，掌根不下按压胸骨，放松时，掌根不得离开胸壁得离开胸壁24医学资源$按压的掌位25医学资源$单手掌根接触患者胸部26医学资源$5cm27医学资源$28医学资源$29医学资源$闭式按压常见的错误1.1.按压时手指也压在胸壁上，容易引起按压时手指也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。2.2.按压定位不正确。按压定位不正确。3.3.抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到到5cm5cm。30医学资源$闭式按压常见的错误4.4.冲击式按压、猛压冲击式按压、猛压;放松时抬手放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。部位错误，引起骨折。5.5.放松时未能使胸部充分松弛，使放松时未能使胸部充分松弛，使血液难以回到心脏。血液难以回到心脏。6.6.按压速度不自主地减慢，影响了按压速度不自主地减慢，影响了按压效果按压效果7.7.两手掌不是重叠放置，而呈交叉两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。放置。31医学资源$有效指征：有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等开始有自主呼吸等32医学资源$胸外按压的合并症：胸外按压的合并症：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。栓塞。禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。33医学资源$二、开放气道1.开放气道的原理意识丧失者，舌根后坠、会厌下坠，阻塞气道，产生“阀门效应”,患者吸气时气道呈负压，呼吸道阻塞加重。因舌肌附着于下颌骨，头后仰，下颌向前上方抬高可使舌根部离开咽后壁，气道获通畅。如果病人肌张力已丧失，需同时使下颌骨上提才能开放气道。A畅通呼吸道畅通呼吸道BA.舌肌和会厌后坠阻塞气道法舌肌和会厌后坠阻塞气道法B.仰头举颏仰头举颏34医学资源$2.开放气道的方法开放气道的方法1）仰头举颏法仰头举颏法抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头后仰，另一手的食指和中指置于患者前额，下压使其头后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。放。【注意事项注意事项】a、避免深压颏下软组织，以免阻塞气道。、避免深压颏下软组织，以免阻塞气道。b、不能过度上举下颏，以免口腔闭合。、不能过度上举下颏，以免口腔闭合。c、头部后仰程度以下颌角与耳垂间连线与地面垂直、头部后仰程度以下颌角与耳垂间连线与地面垂直d、清除口腔内有异物或呕吐物、清除口腔内有异物或呕吐物e、开放气道要、开放气道要3-5秒钟内完成，在心肺复苏全过程中，秒钟内完成，在心肺复苏全过程中，要保持气道通畅。要保持气道通畅。35医学资源$2）仰头抬颈法仰头抬颈法病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。道开放。3）双手抬颌法双手抬颌法病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。损伤。36医学资源$37医学资源$三、人工呼吸三、人工呼吸迅速、简便、有效迅速、简便、有效在进行在进行30次按压后，单人施救者开放患者的气道并次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行进行2次人工呼吸。次人工呼吸。口对口人工呼吸口对口人工呼吸-潮气量大：正常人潮气量潮气量大：正常人潮气量500ml含氧量足：空气中含氧含氧量足：空气中含氧21%呼出的气体氧含量呼出的气体氧含量1618%38医学资源$注意注意:气道（通畅）、鼻（捏紧）、嘴（封闭）。气道（通畅）、鼻（捏紧）、嘴（封闭）。每次吹入气量：每次吹入气量：500600ml(67ml/kg)有效标志：胸部抬起。有效标志：胸部抬起。每次吹气时间：每次吹气时间：1秒。秒。首次吹气次数：连吹首次吹气次数：连吹2次。次。吹气频率：吹气频率：810次次/分。分。39医学资源$40医学资源$(2)口对鼻呼吸口对鼻呼吸口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸，尤其是患者牙关紧闭尤其是患者牙关紧闭不能开口、口唇创伤不能开口、口唇创伤时。救治时。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，因为救治者双手溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀，只要患者头一露出水面要托住溺水者的头和肩膀，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。即可行口对鼻呼吸。41医学资源$(3)口对面罩呼吸口对面罩呼吸用透明有单向阀门的面罩，急救者可将呼气吹用透明有单向阀门的面罩，急救者可将呼气吹入患者肺内，可入患者肺内，可避免与患者口唇直接接触避免与患者口唇直接接触，有的面，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，加强其闭用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，加强其闭合性则通气效果更好。合性则通气效果更好。42医学资源$3、缺点：易疲劳。、缺点：易疲劳。4、并发症：、并发症：胃扩张；胃扩张；交叉感染（救护人员）交叉感染（救护人员）5、特殊用具：、特殊用具：型通气道；型通气道；单向活门面罩；单向活门面罩；食管阻塞气道食管阻塞气道(esophagealobturatorairway,EOA)喉罩气道喉罩气道(laryngealmaskairway,LMA)43医学资源$口对口人工呼吸是就地徒手抢救时的首选方法，如有条件应尽早使用呼口对口人工呼吸是就地徒手抢救时的首选方法，如有条件应尽早使用呼吸器材，以加强自我保护，保证通气和氧供。吸器材，以加强自我保护，保证通气和氧供。在在院内院内应尽早行气管插管，接人工呼吸囊或人工呼吸机进行机械通气，应尽早行气管插管，接人工呼吸囊或人工呼吸机进行机械通气，气管插管最好在气管插管最好在30秒钟内完成，同时应注意监测血气和秒钟内完成，同时应注意监测血气和SpO2，以保证氧，以保证氧供应及有效通气。供应及有效通气。44医学资源$四、电击除颤四、电击除颤1、电击除颤、电击除颤机理机理电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌电除颤是以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。和有效心搏创造条件，从而中止室颤。使用指征：确认是否有心搏骤停；心律如为室上性使用指征：确认是否有心搏骤停；心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。45医学资源$2、除颤原则：早期除颤、有除颤心律表现者应首选除、除颤原则：早期除颤、有除颤心律表现者应首选除颤颤。A心脏骤停时最心脏骤停时最常见常见的的(约约8090%)心律失常是心室心律失常是心室颤动颤动(VF);B治疗治疗VF最最有效有效的办法是电除颤的办法是电除颤;C成功除颤的机会转瞬即逝：每延迟除颤成功除颤的机会转瞬即逝：每延迟除颤1min，复，复苏的成功率即下降苏的成功率即下降7%10%；DVF在数分钟内就可能转为心搏停止。在数分钟内就可能转为心搏停止。46医学资源$3.体外除颤电极安放体外除颤电极安放位置位置：右右-胸骨右缘锁骨下方胸骨右缘锁骨下方左左-左乳头外侧（电极中心在腋中线上）左乳头外侧（电极中心在腋中线上）4.除颤能量的选择：单向波除颤能量的选择：单向波-360J；双向波；双向波-150J或或200J47医学资源$4.方法（步骤）：方法（步骤）：.去枕仰卧，除去病人身上携带的金属首饰去枕仰卧，除去病人身上携带的金属首饰.插上电源，建立心电监护插上电源，建立心电监护.取电极板，涂导电膏取电极板，涂导电膏.选择能量并充电选择能量并充电.安放电极板，一电极板置于右锁骨下（心底）；安放电极板，一电极板置于右锁骨下（心底）；另一电极板置于左乳头下（心尖）另一电极板置于左乳头下（心尖）.呼唤周围人呼唤周围人远离远离病人及病床病人及病床.按两电极板施加一定按两电极板施加一定压力压力（约（约25磅），同时放磅），同时放电电.观察心电恢复情况观察心电恢复情况.用毕将能量选择钮转到用毕将能量选择钮转到OFF位置，清洁病人皮肤、位置，清洁病人皮肤、电极板电极板48医学资源$除颤注意事项a.电极板下必须放盐水纱布电极板下必须放盐水纱布或导电胶或导电胶b.放电前必须让所有人离开放电前必须让所有人离开病床病床c.在电击一次后立即实施在电击一次后立即实施CPR强调只除颤一次强调只除颤一次：治疗室颤：治疗室颤/无脉性室速仅做无脉性室速仅做1次电击次电击,之后立即做之后立即做5组组CPR，再检，再检查心律。查心律。49医学资源$两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。50医学资源$两个电极板的距离不能太近51医学资源$除颤时所有人员不得接触患者52医学资源$胸前捶击（心前区叩击）胸前捶击（心前区叩击）A用于：一旦确定室颤用于：一旦确定室颤/无脉性室速而无除颤仪时无脉性室速而无除颤仪时B方法：拳头举高方法：拳头举高2030cm，捶击患者胸骨中下，捶击患者胸骨中下1/3处处1次。次。53医学资源$现场心肺复苏术口诀现场心肺复苏术口诀叫叫放叫叫放CABD叫叫判断患者反应判断患者反应叫叫呼救呼救放放体位体位压压C胸外按压胸外按压开开A开放气道开放气道吹吹B人工呼吸人工呼吸电电D除颤除颤54医学资源$成人基础生命支持简化流程对无反应且无呼吸，立即识对无反应且无呼吸，立即识别并启动急救系统。别并启动急救系统。从流程中去除了从流程中去除了“看、听和看、听和感觉呼吸感觉呼吸”。强调高质量的心肺复苏。强调高质量的心肺复苏。单人施救首先开始胸外按压，单人施救首先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（然后进行人工呼吸（C-A-B C-A-B）。）。按压速率应为每分钟至少按压速率应为每分钟至少 100 100 次。次。成人按压幅度已从成人按压幅度已从 4 4 至至 5 5 厘米的范围更改为至少厘米的范围更改为至少 5 5 厘米。厘米。55医学资源$小儿基本生命支持新生儿：新生儿：1月月婴儿：婴儿：1岁岁儿童：儿童：18岁岁成人：成人：8岁岁婴儿和儿童的现场心肺复苏法与成人有以下不同：婴儿和儿童的现场心肺复苏法与成人有以下不同：1.婴儿：按压频率：婴儿：按压频率：100次分，下压幅度大约为：次分，下压幅度大约为：4cm。儿童：按压频率：儿童：按压频率：100次分，下压幅度大约为：次分，下压幅度大约为：5cm。(婴儿和儿童下压幅度至少为胸廓前后径的婴儿和儿童下压幅度至少为胸廓前后径的1/3)2胸外按压：人工呼吸：单人胸外按压：人工呼吸：单人30：2；双人；双人15：23除颤能量：小儿首次除颤能量：小儿首次2J/kg，第二次，第二次4J/kg。56医学资源$成人、儿童和婴儿的基础生命支持步骤的总结57医学资源$第三节进一步生命支持（ALS）进一步生命支持（进一步生命支持（ALS）是在）是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效地通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗原立和维持有效地通气和血液循环，建立有效的静脉通路，识别及治疗原发病。其中主要包括氧疗及建立人工气道、循环支持及药物治疗。发病。其中主要包括氧疗及建立人工气道、循环支持及药物治疗。58医学资源$进一步的评价与治疗进一步的评价与治疗：Circulation持续持续CPR，建立通道，建立通道,使用复苏药物使用复苏药物：Airway人工气道人工气道：Breathing机械通气机械通气：Differentialdiagnosis寻找心脏骤停原因寻找心脏骤停原因59医学资源$一一循环支持方法循环支持方法1.开放静脉开放静脉开放静脉为开放静脉为II期心肺复苏的期心肺复苏的基本基本急救技术。在复苏时，强调在尽量不中急救技术。在复苏时，强调在尽量不中断胸外心脏按压操作的情况下建立静脉通路。断胸外心脏按压操作的情况下建立静脉通路。2.心电监护心电监护持续心电监测，及时发现心律失常。持续心电监测，及时发现心律失常。3.电除颤及电复律电除颤及电复律心室纤颤占院前心脏骤停病人的心室纤颤占院前心脏骤停病人的2/3.对继发于室颤的心脏停搏，及时有对继发于室颤的心脏停搏，及时有效的电除颤是复苏成功的关键。效的电除颤是复苏成功的关键。60医学资源$二心脏停搏的药物治疗二心脏停搏的药物治疗（一）给药途径（一）给药途径1、给药途径分类、给药途径分类静脉内给药：是静脉内给药：是最常用最常用的给药途径，包括中心静脉的给药途径，包括中心静脉和外周静脉；和外周静脉；骨髓腔内给药：也是较好的给药途径，多用于骨髓腔内给药：也是较好的给药途径，多用于儿童儿童，儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给药，也可以用液体复苏；药，也可以用液体复苏；经气管插管给药经气管插管给药；以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。61医学资源$2、建立静脉通道、建立静脉通道静脉通道分为两种：静脉通道分为两种：一是一是周围周围静脉通道，优点是方便、不需中断心脏按压、静脉通道，优点是方便、不需中断心脏按压、并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应采用采用“弹丸式弹丸式”推注。推注。二是二是中央中央静脉通道，优点是药物作用起效快静脉通道，优点是药物作用起效快,可作血流可作血流动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只是在周动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只是在周围静脉通道无法建立，又有充足的时间，这时候考围静脉通道无法建立，又有充足的时间，这时候考虑中心静脉穿刺虑中心静脉穿刺。62医学资源$目前优选目前优选上腔静脉系统上腔静脉系统为给药途径。为给药途径。中心静脉中心静脉或或颈外静脉颈外静脉为为首选首选，其次为肘关节或以上部位静脉，手背或足背部位静脉不宜使用。同时应其次为肘关节或以上部位静脉，手背或足背部位静脉不宜使用。同时应在给药后用在给药后用10ml生理盐水冲洗，或加快输液速度生理盐水冲洗，或加快输液速度2min（1ml=15滴，滴，80滴滴/分）。若肘窝周围静脉给药，则需抬高肢体至头部，以利于药物的快速分）。若肘窝周围静脉给药，则需抬高肢体至头部，以利于药物的快速回流。回流。63医学资源$错误的观点错误的观点直接给药完毕不处理直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药从莫菲氏滴壶给药正确方法正确方法给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体64医学资源$气管内给药气管内给药剂量：静脉给药的剂量：静脉给药的22.5倍倍常用药物：肾上腺素、利多卡因常用药物：肾上腺素、利多卡因、纳洛酮、纳洛酮方法：将所需的药物稀释到方法：将所需的药物稀释到510ml，通过气管导管注入气管内，立即挤，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环65医学资源$二、复苏药物的选择二、复苏药物的选择心脏骤停时复苏药物的使用心脏骤停时复苏药物的使用在建立给药通道后就可以考虑用复苏药，给药时间在建立给药通道后就可以考虑用复苏药，给药时间一般选在第一次或第二次电击后给血管收缩药物。一般选在第一次或第二次电击后给血管收缩药物。可每可每3-5分钟反复给予肾上腺素，也可给予单剂量血分钟反复给予肾上腺素，也可给予单剂量血管加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。管加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。VF/VT时抗心律失常药物使用时抗心律失常药物使用在在2-3次电击、次电击、CPR和使用血管收缩药物后仍持续室颤和使用血管收缩药物后仍持续室颤（VF）或无脉搏室速（）或无脉搏室速（VT）时，应考虑使用抗心）时，应考虑使用抗心律失常药，最常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺律失常药，最常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺碘酮，可考虑使用利多卡因。碘酮，可考虑使用利多卡因。66医学资源$三、常用的复苏药物三、常用的复苏药物1、肾上腺素肾上腺素作用机制作用机制具有具有-受体激动剂的特性，可增加心肌和外周受体激动剂的特性，可增加心肌和外周血管张力，心率增快、心排出量增加、冠状动脉血流血管张力，心率增快、心排出量增加、冠状动脉血流增加，从而改善心肌缺血缺氧，有利于心脏复跳增加，从而改善心肌缺血缺氧，有利于心脏复跳适应症适应症是心搏停止或无脉搏心电活动时的是心搏停止或无脉搏心电活动时的首选首选药物药物用药用药方法方法1mg每每3-5分钟静注或骨髓腔内注射，随后再分钟静注或骨髓腔内注射，随后再给约给约20ml的生理盐水推注，目前不推荐大剂量。如果的生理盐水推注，目前不推荐大剂量。如果没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为2-2.5mg，并用，并用10ml注射用水或生理盐水稀释注射用水或生理盐水稀释。67医学资源$2、血管加压素、血管加压素作用机制作用机制血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂血管收缩剂，直接兴奋平，直接兴奋平滑肌滑肌V1受体和受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。肌肉及皮肤的血管收缩。适应症可用于适应症可用于VF/无脉性无脉性VT以及心脏停搏和以及心脏停搏和PEA；可替代第一或第二剂肾上；可替代第一或第二剂肾上腺素。腺素。用药方法用药方法40U通过静脉或骨髓腔途径给药通过静脉或骨髓腔途径给药。68医学资源$3、阿托品、阿托品不再建议在治疗无脉性心电活动不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品心搏停止时常规性地使用阿托品69医学资源$4、胺碘酮、胺碘酮适应症适应症在在VF/无脉性无脉性VT的治疗中的治疗中,连续三次电击无效的连续三次电击无效的药物治疗可达龙优于利多卡因。药物治疗可达龙优于利多卡因。用药用药方法方法VF时首剂时首剂300mg静推；无脉搏性静推；无脉搏性VT时首剂时首剂150mg静推，然后静推，然后1mg/min静脉维持静脉维持6小时，再减为小时，再减为0.5mg/min静脉维持静脉维持18小时，最高剂量一般不超过小时，最高剂量一般不超过2g。胺碘酮主要胺碘酮主要副作用副作用是低血压和心动过缓、是低血压和心动过缓、ARDS，可减，可减慢给药速度，呼吸道疾病患者应避免使用。慢给药速度，呼吸道疾病患者应避免使用。70医学资源$5、利多卡因、利多卡因适应症适应症是治疗是治疗室性室性心律失常的首选药物，对心律失常的首选药物，对AMI患者患者可能更为有效可能更为有效,利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物的替代药物,用于用于VF/无脉性无脉性VT。用药方法心脏骤停患者，起始剂量为静注用药方法心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0-1.5mgkg，如，如VF/无脉性无脉性VT仍持续存在，可每隔仍持续存在，可每隔5-10分钟追分钟追加加0.5-0.75mgkg,最大量为最大量为3mgkg。71医学资源$6、镁剂、镁剂适应症如心律为适应症如心律为尖端扭转性室速尖端扭转性室速，可应用镁剂。，可应用镁剂。用药方法用药方法1-2g镁加入镁加入10ml5%GS液中液中5-20分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将1-2g镁加入镁加入50-100ml5%GS液中液中5-60分钟内缓慢静脉滴注分钟内缓慢静脉滴注。72医学资源$7、碳酸氢钠碳酸氢钠适应症补充碳酸氢钠的适应症为：适应症补充碳酸氢钠的适应症为：a.肯定循环骤停超过肯定循环骤停超过10分钟；分钟；b.已肯定存在代酸、高钾血症；已肯定存在代酸、高钾血症；c.三环类或苯巴比妥类药物过量。三环类或苯巴比妥类药物过量。73医学资源$8.纳洛酮纳洛酮(naloxone)纳洛酮作为纳洛酮作为-EP的拮抗剂，它可通过特异性地阻断的拮抗剂，它可通过特异性地阻断-EP而逆转而逆转-EP对神经的毒性作用和对呼吸中枢及对神经的毒性作用和对呼吸中枢及心血管的抑制。心血管的抑制。一旦静脉通道建立，即应尽早静注纳洛酮一旦静脉通道建立，即应尽早静注纳洛酮2mg，以后每以后每30min一次一次74医学资源$三、复苏开放静脉通道时不应选用的液体三、复苏开放静脉通道时不应选用的液体近年来研究发现，由于心搏骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况近年来研究发现，由于心搏骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，儿茶酚胺释放、糖生成增加而组织利用减少，导致血糖水平升高。下，儿茶酚胺释放、糖生成增加而组织利用减少，导致血糖水平升高。复苏期间主要是无氧酵解过程导致酸性产物增多，脑组织酸中毒，输入复苏期间主要是无氧酵解过程导致酸性产物增多，脑组织酸中毒，输入含糖液含糖液可损害脑细胞，使可损害脑细胞，使CPR的成功率降低。的成功率降低。75医学资源$四、四、CPR的监测的监测、直接动脉压监测、直接动脉压监测、呼气未、呼气未CO2浓度浓度(ETCO2)监测监测、脉搏氧饱和度、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压或透皮氧分压(tcPO2)、有创或无创血流动力学、有创或无创血流动力学、无创脑氧饱和度、无创脑氧饱和度6 6、加强心律、心率、血流动力学、血气、体温、肝、加强心律、心率、血流动力学、血气、体温、肝肾功能、血凝系统等的监测，尽早采取措施，及时肾功能、血凝系统等的监测，尽早采取措施，及时处理，以处理，以防治防治MOF的发生的发生76医学资源$第四节持续生命支持 持续生命支持的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之持续生命支持的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能外还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能。77医学资源$一、复苏后处理：一、复苏后处理：呼吸呼吸:维持有效的呼吸功能维持有效的呼吸功能机械通气，保持正常机械通气，保持正常PaCO2循环循环:维持有效的循环功能维持有效的循环功能维持适当的维持适当的血压血压以利脑灌注以利脑灌注(多巴胺多巴胺)肾功能：防治肾功能衰竭肾功能：防治肾功能衰竭(利尿剂利尿剂)维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡预防感染预防感染营养支持营养支持处理其它并发症处理其它并发症78医学资源$第五节脑复苏脑重量占体重脑重量占体重2%，接受心输出量的，接受心输出量的15%，耗氧量占，耗氧量占15%20%。特点：特点：低贮备、高供应、高消耗低贮备、高供应、高消耗。79医学资源$一、一、对缺氧耐受性差对缺氧耐受性差血流中断血流中断10秒，大脑缺氧而昏迷秒，大脑缺氧而昏迷4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽5分钟后，分钟后，ATP耗竭耗竭全脑缺血全脑缺血5分钟分钟以上，即发生不可逆性损害以上，即发生不可逆性损害80医学资源$二、脑复苏的治疗措施二、脑复苏的治疗措施 在目前没有特效药物的情况下，主要采取在目前没有特效药物的情况下，主要采取综合疗法综合疗法，其目的为降低脑，其目的为降低脑细胞代谢，保护脑细胞；加强氧和能量供给；促进脑循环再流通，减轻细胞代谢，保护脑细胞；加强氧和能量供给；促进脑循环再流通，减轻脑水肿；纠正引起继发性脑损害的病理因素；补充脑细胞代谢营养物质。脑水肿；纠正引起继发性脑损害的病理因素；补充脑细胞代谢营养物质。而而低温、脱水、冬眠、激素、高压氧低温、脱水、冬眠、激素、高压氧仍是基本治疗手段。仍是基本治疗手段。81医学资源$（一）维持血压：将血压维持在正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和（一）维持血压：将血压维持在正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身改善周身组织灌注，组织灌注，同时防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而同时防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血缺氧。加重脑及其他脏器组织缺血缺氧。（二）呼吸管理：脑复苏病人一般采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸。（二）呼吸管理：脑复苏病人一般采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸。82医学资源$（三）体温调节：（三）体温调节：1.人工亚低温术人工亚低温术低温治疗是有效的脑保护措施。低温治疗是有效的脑保护措施。体表降温结合体表降温结合头部重点降温头部重点降温，降温程度以达亚低温，降温程度以达亚低温（3234）为宜，维持）为宜，维持12-24h。降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。妥钠或巴比妥类，以防寒战。四肢协调动作和听觉恢复，再复温。复温后四肢协调动作和听觉恢复，再复温。复温后1-2天再天再停用辅助降温药停用辅助降温药83医学资源$2.降温措施降温措施全身体表降温全身体表降温:空调空调冰袋冰袋-冰敷体表大血管冰敷体表大血管冰毯冰毯药物药物-人工冬眠人工冬眠头部头部重点降温术重点降温术:冰水槽、冰帽冰水槽、冰帽84医学资源$(四四)高压氧治疗高压氧治疗高压氧的治疗高压氧的治疗原理原理1.血中物理溶解氧量明显增加。血中物理溶解氧量明显增加。2.高压氧下氧的有效弥散半径加大，弥散速度和范围增加。高压氧下氧的有效弥散半径加大，弥散速度和范围增加。3.高压氧下脑血管床减少，降低颅内压高压氧下脑血管床减少，降低颅内压85医学资源$(五五)抗癫痫抗癫痫(六六)血糖控制血糖控制(七七)其他其他治疗治疗1.皮质类固醇皮质类固醇2.脱水脱水3.改善脑细胞代谢和苏醒剂改善脑细胞代谢和苏醒剂4.维持水电解质及酸碱平衡、营养疗法维持水电解质及酸碱平衡、营养疗法86医学资源$三脑复苏有效的体征三脑复苏有效的体征1.瞳孔缩小是脑复苏有效的瞳孔缩小是脑复苏有效的最有价值和敏感最有价值和敏感的体征，但应注意药物的影响的体征，但应注意药物的影响2.有对光反射，是有对光反射，是良好良好的体征的体征3.睫毛睫毛(角膜角膜)反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复4.挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征5.肌张力增强和吞咽反射出现肌张力增强和吞咽反射出现87医学资源$四脑功能恢复的顺序四脑功能恢复的顺序心跳心跳呼吸呼吸对光反射对光反射吞咽反射吞咽反射角膜反射角膜反射咳嗽反射咳嗽反射疼痛反应疼痛反应头头转动转动四肢活动四肢活动听觉反应听觉反应呼应呼应共济、视觉共济、视觉延髓延髓自主呼吸。自主呼吸。瞳孔对光反射瞳孔对光反射中脑。中脑。听觉听觉大脑皮层。大脑皮层。呼应反应呼应反应清醒。清醒。最后最后共济、视觉功能的恢复。共济、视觉功能的恢复。88医学资源$五、终止心肺复苏的指标五、终止心肺复苏的指标1.现场现场停止停止CPR的条件：的条件：(1)自主呼吸及心跳已有良好恢复自主呼吸及心跳已有良好恢复(2)有他人接替抢救，或医生到现场并承担复苏工作有他人接替抢救，或医生到现场并承担复苏工作(3)有医生到场，确定病人已死亡有医生到场，确定病人已死亡2.院内院内考虑终止考虑终止CPR的条件的条件(1)已作已作CPR30分钟以上仍无心跳和呼吸，心电图证分钟以上仍无心跳和呼吸，心电图证实死亡实死亡(2)脑死亡脑死亡 89医学资源$小小结结1.生存链生存链2.推荐的推荐的BLS操作流程操作流程3.ALS中的药物治疗中的药物治疗4.复苏后的处理复苏后的处理90医学资源$谢 谢 ！91医学资源