心脏起搏适应证进展课件

课程结构课程结构心脏起搏概述心脏起搏概述阵发性心房颤动阵发性心房颤动肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥特发性长特发性长QTQT综合征综合征颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥度度AVBAVB学习目标学习目标掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长QTQT综合征、综合征、颈动脉窦晕厥和颈动脉窦晕厥和度度AVBAVB中的应用的适应证中的应用的适应证了解心脏起搏在上述疾病中应用及其机理了解心脏起搏在上述疾病中应用及其机理植入性心脏器械植入性心脏器械p心脏起搏器心脏起搏器p （pacemakerpacemaker，PMPM）p自动复律除颤器自动复律除颤器p（implantable cardioverter implantable cardioverter defibrillator,ICDdefibrillator,ICD）p双室同步起搏治疗双室同步起搏治疗p（cardiac synchronization cardiac synchronization therapytherapy，CRT)CRT)pCRTDCRTD（CRTCRTICDICD）心动过缓心动过缓心力衰竭心力衰竭心动过速心动过速心衰猝死心衰猝死传统的心脏起搏传统的心脏起搏SSSSSSAVBAVB三分支三分支 症状性缓慢心律失常症状性缓慢心律失常治疗心电衰竭治疗心电衰竭 SSS SSS、AVBAVB拓拓 展展 纠正心电紊乱纠正心电紊乱 预预防阵发性房颤的发作防阵发性房颤的发作 治疗非心电性疾病治疗非心电性疾病 心心力衰竭、梗阻性心肌病力衰竭、梗阻性心肌病 和和神经介导性晕厥等神经介导性晕厥等传传 统统新适应证新适应证p预防阵发性房性快速心律失常预防阵发性房性快速心律失常 p充血性心力衰竭充血性心力衰竭p梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病p颈动脉窦高敏综合征颈动脉窦高敏综合征p特发性特发性QTQT间期延长综合征间期延长综合征p血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥p单纯性长单纯性长PRPR间期间期p起搏模式起搏模式p起搏部位起搏部位 预防阵发性房性预防阵发性房性p 快速心律失常快速心律失常p起搏器的特殊程序起搏器的特殊程序预防阵发性房性快速心律失常预防阵发性房性快速心律失常pAAIAAI、DDDDDD起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加心房压力。心房压力。pVVIVVI起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣正常起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣正常进入心室，心房压力增高。起搏器综合征，促发房颤进入心室，心房压力增高。起搏器综合征，促发房颤的发生和持续。的发生和持续。大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。起搏模式起搏模式起搏部位起搏部位 增加或改变心房起搏部位增加或改变心房起搏部位减轻局部传导延迟；减轻局部传导延迟；使双房同步；使双房同步；减少复极离散度；减少复极离散度；减轻心房各向异性。减轻心房各向异性。预防快速房性心律失常预防快速房性心律失常房间传导阻滞房间传导阻滞（Interatrial conduction Interatrial conduction block,IACBblock,IACB）右心房的兴奋由前结间束分出的房间束右心房的兴奋由前结间束分出的房间束（BachmanBachman束）束）到达左心房。到达左心房。正常右房正常右房 左房：左房：6060 70ms70ms 如如100ms100ms，IACBIACB正常正常1%1%，随年龄而增加；，随年龄而增加；90%90%伴有器质性心脏病；常合并伴有器质性心脏病；常合并SSSSSS或或AVBAVB，尤其是，尤其是SSSSSS伴伴BTSBTS者发病率达者发病率达32%32%；P P波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率较快。药物效果差（与药物同时繁，发作时心率较快。药物效果差（与药物同时加重加重IACBIACB有关）；有关）；IACBIACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发作的房性快速心律失常。作的房性快速心律失常。临床特点临床特点 Luna Luna（Eur Heart Eur Heart J J）的前瞻性研究结）的前瞻性研究结果果(随访随访2 2年房性快年房性快速心律失常速心律失常):):IACB IACB组组:94%:94%对照组对照组:28%:28%明确的因果关系明确的因果关系IACBIACB与房性快速与房性快速心律失常的关系心律失常的关系心房的起搏部位心房的起搏部位左右心房：伴有左右心房：伴有IACBIACB的阵发性房性快速心律失的阵发性房性快速心律失常常右房双部位：右心耳冠状窦或右心耳房间右房双部位：右心耳冠状窦或右心耳房间隔隔A.A.右房右房+左房左房B.B.右房双灶右房双灶+右室右室不同程度使左房不同程度使左房“预激预激”，减轻心房，减轻心房内及心房间的电不内及心房间的电不均一性。均一性。房间隔房间隔房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。方法。能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位起搏的替能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位起搏的替代。代。右心耳电极位置右心耳电极位置右间隔电极位置右间隔电极位置研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤间期延长。间期延长。起搏器的特殊程序起搏器的特殊程序某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）预防房颤的起搏程序主要可归为两大类：预防房颤的起搏程序主要可归为两大类：1 1、持续动态的超速心房起搏：通过动态持续超速、持续动态的超速心房起搏：通过动态持续超速心房起搏抑制自身心房律来改变心房的激动模式。心房起搏抑制自身心房律来改变心房的激动模式。2 2、触发的超速心房起搏：针对房颤的常见因素触、触发的超速心房起搏：针对房颤的常见因素触发脉冲发生器作出反应。包括：发脉冲发生器作出反应。包括：房颤后反应房颤后反应房性早搏后超速抑制房性早搏后超速抑制房早后反应房早后反应(预防短长周期现象预防短长周期现象)预防运动后频率骤降预防运动后频率骤降抑制房早抑制房早消融希氏束VVI起搏器持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或不能耐受，尤其是房颤伴长不能耐受，尤其是房颤伴长RRRR间期者间期者明显改善生活质量，改善心功能明显改善生活质量，改善心功能 2008 2008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：年心脏节律异常器械治疗指南中指出：药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起搏预防心动过速的搏预防心动过速的bb类适应证（证据级别：类适应证（证据级别：B B）。）。此处所说的此处所说的bb类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦房结功能不全是植入心脏起搏器的房结功能不全是植入心脏起搏器的类指征。类指征。此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进行此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进行心房不同部位的起搏是值得推荐的方法。心房不同部位的起搏是值得推荐的方法。适应证适应证20072007年年ESCESC心脏起搏及心脏起搏及CRTCRT指南指南 总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，但选择的起搏器趋势是：但选择的起搏器趋势是：最小右心室刺激的双腔起搏最小右心室刺激的双腔起搏 频率适应频率适应 具有预防心动过速多种算法具有预防心动过速多种算法 结合房间隔而非右心耳起搏结合房间隔而非右心耳起搏p非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（LVOTLVOT）形成压力差）形成压力差p收缩期血流通过狭窄收缩期血流通过狭窄LVOTLVOT产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动 （Syseolic Anterior Motion Syseolic Anterior Motion，SAMSAM现象）现象）p 1.1.左室流出道更狭窄；左室流出道更狭窄；p 2.2.二尖瓣闭合不良，二尖瓣闭合不良，p 二尖瓣返流。二尖瓣返流。HOCMHOCM血液动力学异常血液动力学异常症状：症状：心功能下降心功能下降 心绞痛心绞痛 晕厥晕厥肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）1.1.药物：药物：-受体阻断剂、受体阻断剂、Ca2+Ca2+拮抗剂；拮抗剂；2.2.外外科科手手术术：心心肌肌切切除除（LVMMLVMM）或或联联合合二二尖尖瓣瓣成成形形术术（置换术）（置换术）3.3.化化学学性性室室间间隔隔消消融融术术：通通过过导导管管将将无无水水乙乙醇醇注注入入冠冠状状动动脉脉前前降降支支的的第第一一间间隔隔支支造造成成室室间间隔隔近近端端化化学学性性梗梗死死、变薄；变薄；4.4.心脏起搏心脏起搏治治 疗疗 窦房结窦房结 心房心房 室间隔室间隔 左心室左心室 右心室右心室 右室起搏时心脏除极收缩顺序：右室起搏时心脏除极收缩顺序：窦房结窦房结 心房心房 右心室右心室 室间隔室间隔 左心室左心室 室间隔提前收缩向右室侧移动室间隔提前收缩向右室侧移动 使左室流出道内径使左室流出道内径正常情况下心脏除极收缩顺序：正常情况下心脏除极收缩顺序：p相对无创、安全，术后并发症少；相对无创、安全，术后并发症少；p对年龄较大、手术危险性大，尤其存在传导系统功能低下使应用对年龄较大、手术危险性大，尤其存在传导系统功能低下使应用药物治疗发生困难时，起搏治疗可能是最好的选择；药物治疗发生困难时，起搏治疗可能是最好的选择；p许多世界范围的医疗中心报道，许多世界范围的医疗中心报道，DDDDDD起搏可有效地使病人的症状消起搏可有效地使病人的症状消失或减轻；失或减轻；p长期起搏后（长期起搏后（11年）随访，可使心脏发生重构，使室间隔变薄。年）随访，可使心脏发生重构，使室间隔变薄。心脏起搏心脏起搏适应证适应证 2008 2008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，列为或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，列为bb类类适应证（证据级别：适应证（证据级别：A A）颈动脉窦高敏综合征病因颈动脉窦高敏综合征病因局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部肌肉局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部肌肉的其他机械压迫的其他机械压迫 颈动脉窦，经颈动脉窦，经HeringHering神神经引起晕厥。经引起晕厥。颈动脉窦按压试验颈动脉窦按压试验（1 1）心脏抑制型）心脏抑制型 发生发生3s3s的窦性停搏。的窦性停搏。（2 2）血管抑制型）血管抑制型 发生血压下降，收缩压下降发生血压下降，收缩压下降50mmHg50mmHg。（3 3）混合型）混合型 同时出现窦暂停，窦缓和血压下降。同时出现窦暂停，窦缓和血压下降。类类 型型治治 疗疗p一般措施：避免刺激颈动脉窦，保持情绪稳定，禁穿一般措施：避免刺激颈动脉窦，保持情绪稳定，禁穿 p 高紧领衣服。高紧领衣服。p药物治疗：阿托品、马黄素、苯巴比妥、硫酸苯丙胺、药物治疗：阿托品、马黄素、苯巴比妥、硫酸苯丙胺、p 新福林及普鲁卡因。新福林及普鲁卡因。p外科：切除颈动脉窦上神经。外科：切除颈动脉窦上神经。可明显减少颈动脉窦综合征患者晕厥的发生率。可明显减少颈动脉窦综合征患者晕厥的发生率。起搏治疗：心脏抑制型和混合型。起搏治疗：心脏抑制型和混合型。20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：反复发作由刺激颈动脉窦导致的晕厥及按压导反复发作由刺激颈动脉窦导致的晕厥及按压导致致33秒的心室停搏作为起搏治疗的秒的心室停搏作为起搏治疗的I I类适应征。类适应征。（证据级别：（证据级别：C C）适应证适应证特发性特发性QTQT间期延长综合征发病机理间期延长综合征发病机理l确切的心律失常的发病机理不明确。确切的心律失常的发病机理不明确。l大多认为是左、右交感神经张力不平衡（右低，左高）大多认为是左、右交感神经张力不平衡（右低，左高），使心肌复极化明显不正常，产生反复发生的早期后除，使心肌复极化明显不正常，产生反复发生的早期后除极，引发快速性室性心律失常，导致晕厥和猝死。极，引发快速性室性心律失常，导致晕厥和猝死。l早期后除极在心动过缓时更明显。早期后除极在心动过缓时更明显。治治 疗疗药药物物：-阻阻滞滞剂剂或或阻阻滞滞剂剂（并并存存SSSSSS者者不不适用）适用）某某些些病病人人可可造造成成明明显显的的心心动动过过缓缓，而而增增加早后除极的形成。加早后除极的形成。外外科科手手术术：切切除除左左侧侧星星状状神神经经节节以以恢恢复复交交感感神神经经张力的平衡。张力的平衡。DDDDDD起搏可明显减少发作次数、缩短晕厥持续时间，但它并不能完起搏可明显减少发作次数、缩短晕厥持续时间，但它并不能完全预防心脏性猝死。全预防心脏性猝死。起搏治疗：起搏治疗：增快心率，缩短复极化时间，减轻复极化的离散增快心率，缩短复极化时间，减轻复极化的离散性，明显降低早期后除极的幅度。性，明显降低早期后除极的幅度。必要的心率支持可提高病人对更大剂量的必要的心率支持可提高病人对更大剂量的-受受体阻滞剂的耐受性。体阻滞剂的耐受性。20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：I I类适应征：停搏依赖性室性心动过速（伴或不伴长类适应征：停搏依赖性室性心动过速（伴或不伴长QTQT间间期），业已证实起搏治疗有效（证据水平：期），业已证实起搏治疗有效（证据水平：C C）。）。IIaIIa类适应征：类适应征：LQTSLQTS高危患者为（证据水平：高危患者为（证据水平：C C）。（但）。（但指南中并未列出高危的定义）指南中并未列出高危的定义）真正预防猝死应植入真正预防猝死应植入ICDICD。对有心脏骤停或反复晕厥发作者应植入。对有心脏骤停或反复晕厥发作者应植入ICDICD而非起搏器。而非起搏器。起搏联合起搏联合受体阻滞剂只适用于拒绝受体阻滞剂只适用于拒绝ICDICD治疗但心律失常呈明治疗但心律失常呈明显停搏依赖性的部分患者。显停搏依赖性的部分患者。适应证适应证血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(Vasovagal Syncopy,VVS)(Vasovagal Syncopy,VVS)发生机制发生机制交感神经交感神经 血压升高血压升高 压力感受器（血管、心内膜）压力感受器（血管、心内膜）迷走神经（传入、中枢、传出）迷走神经（传入、中枢、传出）心率心率 、血管扩张、血管扩张缓解已升高的血压缓解已升高的血压发生机制发生机制多种因素刺激多种因素刺激迷走神经作用迷走神经作用 周围血管扩张和心脏抑制周围血管扩张和心脏抑制低血压与心动过缓低血压与心动过缓 （严重窦缓、窦房阻滞、窦性静止、房室阻滞、（严重窦缓、窦房阻滞、窦性静止、房室阻滞、心脏停搏）心脏停搏）自限性晕厥自限性晕厥 （脑部的灌注不足导致意识丧失）（脑部的灌注不足导致意识丧失）诊诊 断断 通过直立倾斜试验可分为三型通过直立倾斜试验可分为三型:血管抑制型血管抑制型 心脏抑制型心脏抑制型 混合型混合型治治 疗疗p一般处理：晕厥发作时首先使其平卧，头低脚高位一般处理：晕厥发作时首先使其平卧，头低脚高位p药物：药物：-阻滞剂、抗胆碱药、茶碱类阻滞剂、抗胆碱药、茶碱类 p体位锻炼体位锻炼:直立倾斜直立倾斜p起搏治疗：一般不作为一线治疗起搏治疗：一般不作为一线治疗p 适于药物无效或不能耐受的心脏抑制适于药物无效或不能耐受的心脏抑制 p 型和混合型型和混合型适应证适应证20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：年心脏节律异常器械治疗指南中指出：有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现的明显心动过缓列为心脏起搏试验时出现的明显心动过缓列为心脏起搏bb类适应证类适应证（证据级别：（证据级别：B B）通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的VVSVVS列为列为类指征（证据级别：类指征（证据级别：C C）评评 价价症状明显减轻，晕厥发作减少。症状明显减轻，晕厥发作减少。可以大大地延长从症状出现到意识完全消失的时间，使病可以大大地延长从症状出现到意识完全消失的时间，使病人感觉到症状出现而预先采取防止晕倒的措施。人感觉到症状出现而预先采取防止晕倒的措施。植入后抗晕厥的总有效率为植入后抗晕厥的总有效率为7070 8080。具有频率骤降反应。具有频率骤降反应功能的起搏器疗效更满意。功能的起搏器疗效更满意。利用闭环刺激原理，评估心肌阻抗，从而判断心肌收缩力，利用闭环刺激原理，评估心肌阻抗，从而判断心肌收缩力，根据后者的变化调节起搏频率，早期防止心动过缓和血压根据后者的变化调节起搏频率，早期防止心动过缓和血压下降下降(如如BiotronicBiotronic公司公司ProtosProtos系列起搏器系列起搏器)。单纯性长单纯性长PRPR间期伴间期伴血流动力学障碍血流动力学障碍正常时：正常时：心室舒张期房压一直高于室压，二心室舒张期房压一直高于室压，二尖瓣处于开放状态，使血流持续从尖瓣处于开放状态，使血流持续从心房流向心室。心房流向心室。心房收缩正恰处于心室的舒张终末、心房收缩正恰处于心室的舒张终末、心室收缩开始之前，心房收缩结束心室收缩开始之前，心房收缩结束后心室进入等容收缩期，室压后心室进入等容收缩期，室压 房房压，二尖瓣关闭。压，二尖瓣关闭。心超表现：心室早期舒张期流速的心超表现：心室早期舒张期流速的E E峰在前，心房收缩的峰在前，心房收缩的A A峰在后，峰在后，E E峰峰A A峰分开。峰分开。心房、心室肌细胞电活动与机械收缩的耦联间期为心房、心室肌细胞电活动与机械收缩的耦联间期为4060ms图显著显著AVBAVB时时p过长的过长的PRPR使左心房收缩处于左心室舒张的早期或中期（异常的舒张相）使左心房收缩处于左心室舒张的早期或中期（异常的舒张相），心房的舒张处在心室舒张的末期。，心房的舒张处在心室舒张的末期。p心超表现：心超表现：E E峰和峰和A A峰融合。峰融合。p心室舒张的末期室压高于房压，二尖瓣被反向压力差推起，提前不完心室舒张的末期室压高于房压，二尖瓣被反向压力差推起，提前不完全的关闭，造成心室舒张末期的二尖瓣返流。全的关闭，造成心室舒张末期的二尖瓣返流。过长过长P-RP-R间期的病人（间期的病人（AVBAVB），可出现运动耐力明显），可出现运动耐力明显下降的症状。下降的症状。图收缩期收缩期舒张期舒张期A.A.正常时正常时PRPR间期时间期时E E、A A峰分开。峰分开。B.PRB.PR间期过长时间期过长时E E、A A峰融合（峰融合（E E峰被切）。峰被切）。C.PRC.PR间期过短时间期过短时A A峰被切。峰被切。ABCB.AVD=220ms 不同不同AVAV间期对二尖瓣血流频谱的影响间期对二尖瓣血流频谱的影响 A.AVD A.AVD过短（过短（80ms80ms）导致）导致A A峰被切峰被切(truncation)(truncation)。B.AVD B.AVD过长（过长（220ms220ms）导致）导致E E、A A峰融合峰融合(fusion)(fusion)。A.AVD=80 ms图20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：年心脏节律异常器械治疗指南：IIaIIa类适应征：类适应征：度或度或度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：血流动力学表现（证据水平：B B）。）。适应证适应证植入植入DDDDDD起搏器后，运动耐量均提高，心排量增加，肺动脉嵌压降低。起搏器后，运动耐量均提高，心排量增加，肺动脉嵌压降低。对有症状的对有症状的AVBAVB病人，如经临时双腔起搏测试，明确有血流动力学受病人，如经临时双腔起搏测试，明确有血流动力学受益时，可考虑应用益时，可考虑应用DDDDDD起搏治疗。起搏治疗。疗效评价疗效评价 起搏已不只是防治心脏停跳，挽救患者生命。起搏已不只是防治心脏停跳，挽救患者生命。起搏已发展成治疗心电紊乱（预防房颤）和非心电性起搏已发展成治疗心电紊乱（预防房颤）和非心电性疾病（包括充血性心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、疾病（包括充血性心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、颈动脉窦高敏综合征、特发性颈动脉窦高敏综合征、特发性QTQT间期延长综合征、血间期延长综合征、血管迷走性晕厥和单性长管迷走性晕厥和单性长PRPR间期伴血流动力学障碍）的间期伴血流动力学障碍）的有效治疗手段，改善患者的生活质量。有效治疗手段，改善患者的生活质量。起搏治疗已成为心脏病的不可或缺的重要手段起搏治疗已成为心脏病的不可或缺的重要手段总总 结结END