他汀药物临床应用指南ppt课件

他汀的他汀的指南与循证指南与循证 临床应用的再思考临床应用的再思考他汀药物临床应用指南他汀的指南与循证临床应用的再思考他汀药物临床1冠心病的分型冠心病的分型急性冠脉综合症（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）III级和IV级GRACE评分100高危冠心病！高危冠心病！他汀药物临床应用指南冠心病的分型急性冠脉综合症（ACS）III级和IV级GRAC2各型冠心病指南的危险分层与他汀各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原血脂治疗原则则他汀药物临床应用指南各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则他汀药物临床应用3慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期他汀药物临床应用指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心4慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？他汀药物临床应用指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀/血脂治疗原则改5他汀药物临床应用指南他汀药物临床应用指南6LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块 粥样病变体积百分比(PAV)的变化（）病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均 LDL-C(mg/dL)病变减退 PERISCOPE=吡格列酮 LDL-C100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73他汀药物临床应用指南LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块7LDL-C75mg/dL提示无斑块进展P&M CSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)Von Birgelen C,et al.Circulation.2003;108(22):2757-62他汀药物临床应用指南LDL-C75mg/dL 提示无斑块进展P&MCSA=斑块8不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期他汀药物临床应用指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层中华心血管病杂9全球急性冠脉动脉事件注册（全球急性冠脉动脉事件注册（GRACEGRACE）危险评）危险评分系统分系统GRACE危险评分系统低危患者（0-99分）高危患者（100）中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期他汀药物临床应用指南全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统GRACE10不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死诊段抬高心肌梗死诊断与治疗指南断与治疗指南他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF040的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值259mmolL(100mgm)，高危患者可将LDL-C降至207mmolL(80mgdn)以下(证据水平A)。中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期？他汀药物临床应用指南不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南他汀/112007 ACC AHA for UA and NSEMI他汀药物临床应用指南2007ACCAHAforUAandNSEMI他12Thereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol.50,No.7,2007。他汀药物临床应用指南Thereisawealthofevi13急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期他汀药物临床应用指南急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志20114冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease他汀药物临床应用指南冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南-2006AH15Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-Cloweringdrugcombinations.-LDL-C70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease他汀药物临床应用指南Furthermore,ifitisnotposs16NCEP Report.Circulation.2004:110;227-392004 ATP III Update危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点他汀药物临床应用指南NCEPReport.Circulation.200417LDL-C水平与冠心病事件密切相关 LowerisBetterExp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-79N Engl J Med 2005;352:1425-35LDL-C mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Event rate(%)6 二级预防 一级预防Rx-Statin therapyPRA pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT ATVTNT ATV10TNT ATV80NCEP 2001NCEP 2004他汀药物临床应用指南LDL-C水平与冠心病事件密切相关Loweris18中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南强调：强调：严格分层治疗，降低心血管事严格分层治疗，降低心血管事件件中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等他汀药物临床应用指南中国成人血脂异常防治指南强调：严格分层治疗，降低心血管19慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期他汀药物临床应用指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南他汀/血脂治疗原则改20ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史他汀药物临床应用指南ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危2120092009加拿大成人血脂异常及心血管疾病加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南防治指南 高危患者的血脂管理不设起始值高危患者的血脂管理不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应的降低幅度应50%他汀药物临床应用指南2009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南高危患222004 ATP III Update危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点他汀药物临床应用指南2004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活23血脂指南仍阻碍了他汀血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？的正确应用？定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物血脂正常或达标后就减量或停药基线血脂水平正常就不需要调脂药物基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物血脂治疗现场直击：他汀药物临床应用指南血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？定期查血，发现血脂异常血脂24LDL-CLDL-C目标值？目标值？他汀药物临床应用指南LDL-C目标值？他汀药物临床应用指南25他汀药物临床应用指南他汀药物临床应用指南26他汀药物临床应用指南他汀药物临床应用指南27他汀药物临床应用指南他汀药物临床应用指南28他汀药物临床应用指南他汀药物临床应用指南292008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dLJACC 2008;51(15):1512-1524 动物和人体的饮食和药物干预试验显动物和人体的饮食和药物干预试验显示，示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些低一点，好一些”的观点，特别的观点，特别是在已经明确是在已经明确CVD的患者中。的患者中。理论上，所有人都应该将理论上，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，以预防动脉水平，以预防动脉粥样硬化，粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低患者也应该控制在类似低的水平。的水平。他汀药物临床应用指南2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所30期待2011 AHA，in Nov.at Orlando,USA!他汀药物临床应用指南期待2011AHA，inNov.atOrlando,31多个试验纳入标准没有要求多个试验纳入标准没有要求血脂异常血脂异常Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%管腔狭窄50%入排；Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件。他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀抗动脉粥样硬化作用 多效性；稳定/逆转斑块而目前所有指南仍然强调而目前所有指南仍然强调100/70（80）。）。他汀药物临床应用指南多个试验纳入标准没有要求血脂异常Asteroid研究：不设33在控制危险因素的基础上控制在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化动脉粥样硬化控制危险因素达标（遵循指南）管理AS他汀药物临床应用指南在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化控制危险因素达标（遵循34More Intensive TherapyBeginning in 2001,when we began to understand the implications ofour findings published in 2002,we implemented in our clinic achange to treating arteries rather than simply treating risk factorlevels.By 2003,this change in approach had been fully implemented;the time required to implement the change was determinedby the schedule of follow-up visits.Our approach to intensivetherapy for accelerated atherosclerosis has previously been described.At baseline,therapy was intensified for those with a highplaque burden.During follow-up,therapy was intensified in patientsin whom plaque was progressing despite treatment aimed at consensustargets for risk factors such as blood pressure and LDLcholesterol.This included using plaque measurements to motivatepatients and to inform physicians about choices of medications他汀药物临床应用指南MoreIntensiveTherapy他汀药物临床应用35 In patients with plaque progression,we increased the dose of statin to the maximum tolerated dose,regardless of LDL levels(eg,atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 40 mg).In patients already at theirmaximum tolerated dose of statin,we added ezetimibe 10 mg daily.In those already using the maximum dose of statin and ezetimibe,we added niacin for patients who were not diabetic or adding fibrates for diabetic patients or those unable to use niacin or slow-release niacin because of flushing.他汀药物临床应用指南Inpatientswithplaquepro36J.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)他汀药物临床应用指南J.DavidSpence,et.al.Strok37160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl他汀药物临床应用指南160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl 他38 By exceeding guideline-advocated treatment targets based on serial carotid plaque area measurement,we were able to reduce the proportion of patients with progression of plaque by half.This also reduced cardiovascular events.Among our patients with asymptomatic carotid stenosis,thecombined outcome of stroke,death,myocardial infarction,or carotid endarterectomy(because of new cerebral symptoms on the side of the stenosis)declined from 17.6%before 2003 to 5.2%(P0.0001)since then.Carotid plaque burden assessed as TPA strongly predicted cardiovascular risk after adjusting for coronary risk factors,and that plaque progression despite treatment according to guidelines further predicted cardiovascular risk.J.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)他汀药物临床应用指南Byexceedingguideline-adv39他汀的三级跨越他汀的三级跨越治疗高脂血症的降脂药治疗高脂血症的降脂药兼顾兼顾LDL-C/HDL-C/TGLDL-C/HDL-C/TG的调的调脂药脂药抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化/防治心血防治心血管事件管事件的药物的药物（抗（抗ASAS领域的领域的“青霉素青霉素”）他汀药物临床应用指南他汀的三级跨越治疗高脂血症的降脂药40CVDCVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:HDL-C:管理的证据与指导管理的证据与指导2011年4月29日，ESC发布的最新指南，强调对于LDL-C达标的CVD高危患者，应强调富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有综合调脂，才能进一步降低事件风险。Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112他汀药物临床应用指南CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:管理的证据与41背背 景景心血管疾病CVD降低LDL-C降压预防血栓生活方式干预加药物当前当前CVD的最佳治疗的最佳治疗即使LDL-C达标后，CVD高危患者的CVD事件风险依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危险因素Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013 他汀药物临床应用指南背景心血管疾病降低LDL-C生活方式干预当前CVD的最佳42TRL和HDL-C的病理生理机制TRLHDL-C穿过动脉内膜，与结缔组织基质结合，并被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞促进细胞内胆固醇外流、抗炎及抗氧化作用动脉粥样硬化形成和发展动脉粥样硬化形成和发展促促抗抗Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112他汀药物临床应用指南TRL和HDL-C的病理生理机制TRLHDL-C 穿过动脉内膜43CVDCVD高危患者的血脂管理路径高危患者的血脂管理路径LDL-C水平达标、伴TG1.7mmol/L和（或）HDL-C1.0mmol/L的CVD高危患者强化生活方式干预评估其他潜在病因评估患者治疗依从性治疗效果不佳，患者血脂水平仍为TG1.7mmol/L和（或）HDL-C207mmolL（80mg/dl），应将LDLC降至207mmolL以下或使LDL-C下降幅度40(I级推荐，A级证据)。(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40(III级推荐，c级证据)。(4)长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶(肌酸激酶)变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察(供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据)；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应(级推荐，C级证据)。(5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物(级推荐，B级证据)。他汀药物临床应用指南推荐意见：(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应49OthersGuidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeortransientischemicattack,2010Guidelinesfortheprimarypreventionofstroke,2011中国高血压防治指南，2005中国经皮冠状动脉介入治疗指南，2009DyslipidemiaandCKD他汀药物临床应用指南OthersGuidelinesforthepre50他汀是我国他汀是我国PCIPCI患者围手术期的常用药物之患者围手术期的常用药物之一一刘小慧等.中华医学杂志.2008;88(4):236-9.CV-1103-CR-0012CV-1103-CR-0012他汀药物临床应用指南他汀是我国PCI患者围手术期的常用药物之一刘小慧等.中华医51那些患者应该长期使用他汀？那些患者应该长期使用他汀？总原则：指南+新循证高胆固醇血症？冠心病伴高胆固醇血症？胆固醇不高的冠心病病人？没有冠心病，胆固醇也不高的病人？（hsCRP）高血压，糖尿病，代谢综合症等心血管高危因素病人？对于下列病人，不论基线血脂水平，均应常规、足量、长期（可能终身）使用他汀，除非禁忌：所有CHD、CHD等危症、卒中、周围动脉疾病病人；具有高血压、糖尿病，高胆固醇血症等CVD危险因素的病人 所有无症状的动脉粥样硬化病人 所有容易发生CVD不良事件的病人（如hsCRP升高）他汀药物临床应用指南那些患者应该长期使用他汀？总原则：指南+新循证对于下列病人，52Thanks!他汀药物临床应用指南Thanks!他汀药物临床应用指南53此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！他汀药物临床应用指南此课件下载可自行编辑修改，供参考！他汀药物临床应用指南54