他汀临床应用ppt课件

他汀的临床应用他汀的临床应用他汀临床应用他汀的临床应用他汀临床应用1血脂基础和检测他汀临床应用血脂基础和检测他汀临床应用2 血脂的定义血脂的定义 血血脂脂主主要要是是指指血血浆浆中中的的甘甘油三酯和胆固醇油三酯和胆固醇能量储存能量产生甾体激素合成甾体激素合成甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜细胞膜细胞膜胆酸胆酸胆酸胆酸甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇他汀临床应用 血脂的定义 血3甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质,不能游离形式存在于血浆,必需与其他脂质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血液中被转运。这种复合物被称为脂蛋白血浆的脂质血浆的脂质+特殊蛋白质特殊蛋白质=脂蛋脂蛋白白这种特殊的蛋白质就是载脂蛋这种特殊的蛋白质就是载脂蛋白白脂蛋白是由两部分组成脂蛋白是由两部分组成,即即核心核心和和外壳外壳核心核心为不溶于水的脂质为不溶于水的脂质(胆固醇胆固醇酯和甘油三酯酯和甘油三酯)外壳外壳是单层分子，包括载脂蛋是单层分子，包括载脂蛋白白,这些分子部分为水溶性这些分子部分为水溶性,部部分为脂溶性分为脂溶性,使总个脂蛋白溶于使总个脂蛋白溶于血浆。血液将脂蛋白转运到组血浆。血液将脂蛋白转运到组织各部位进行分解代谢织各部位进行分解代谢他汀临床应用甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质,不能游离形式存在于血浆,40.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL脂蛋白的大小脂蛋白的大小他汀临床应用0.951.0061.021.101.101.20204065在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和也可分别测定各类脂蛋白中的胆固醇，如临床上通常测定高密度脂蛋白(HDL)中的胆固醇(HDL-C),测定低密度脂蛋白(LDL)中的胆固醇(LDL-C),以了解这两类脂蛋白的血浆浓度。他汀临床应用在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的6富含胆固醇的脂蛋白（富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇脂磷酯游离胆固醇蛋白质他汀临床应用富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDLHDLTRIGLY7聚焦低密度脂蛋白胆固醇（聚焦低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）他汀临床应用聚焦低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）他汀临床应用8LDL-C的致病性 LDL-CLDL-C升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备条件，当升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备条件，当LDL-CLDL-C非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化过程也非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化过程也是非常缓慢。当血浆是非常缓慢。当血浆LDL-CLDL-C达到一定的达到一定的“允许值允许值“，其他，其他危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化进展。危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化进展。他汀临床应用LDL-C的致病性LDL-C升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备9血脂异常已成为中国的严重健康问题 2000-01年进行的以我国年进行的以我国15,540名名 年龄在年龄在35至至74岁流行病学研究表明岁流行病学研究表明 24%处于血清总胆固醇增高的边缘处于血清总胆固醇增高的边缘(200-240 mg/dl);9%血清总胆固醇增高血清总胆固醇增高(240 mg/dl)19%HDL-C降低降低(=240mg/dL)他汀临床应用中国胆固醇治疗率和控制率 11心血管病心血管病北京北京1994-2002年因年因急性冠脉综合症入急性冠脉综合症入院治疗的患者中，院治疗的患者中，58%既往有心绞痛既往有心绞痛或急性冠脉综合征或急性冠脉综合征病史。病史。赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告他汀临床应用心血管病北京1994-2002年因急性冠脉综合症入院治疗的患12(%)赵冬等BRIG项目：项目：急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低他汀临床应用(%)赵冬等BRIG项目：急性冠脉综合征患者住院前危险因素13(%)赵冬等BRIG项目：项目：复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情况堪忧况堪忧他汀临床应用(%)赵冬等BRIG项目：复发性急性冠脉综合征患者住院前二14他汀治疗的确切疗效他汀临床应用他汀治疗的确切疗效他汀临床应用152009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用Clin Ther.2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低：主要血管事件风险降低主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低主要冠脉事件风险降低23%他汀临床应用2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防16他汀临床应用他汀临床应用17近10年美国的心脏病死亡率下降他汀临床应用近10年美国的心脏病死亡率下降他汀临床应用18他汀是否需要长期服用？他汀是否需要长期服用？他汀临床应用他汀是否需要长期服用？他汀临床应用19他汀临床应用他汀临床应用20是否需他汀较大幅度降脂？是否需他汀较大幅度降脂？他汀临床应用是否需他汀较大幅度降脂？他汀临床应用21他汀临床应用他汀临床应用22长期、长期、强化降脂强化降脂给病人带来更大给病人带来更大的获益的获益试验时间试验时间试验时间试验时间LDL-CLDL-C降低降低降低降低(mmol/l)(mmol/l)0.5(0.2-0.7)0.5(0.2-0.7)1.0(0.8-1.4)1.0(0.8-1.4)1.51.5P P值值值值第第第第1-21-2年年年年6 6191933330.0150.015第第第第3-53-5年年年年1919313150500.0012%/2%/年）年）推荐大剂量他汀治疗推荐大剂量他汀治疗他汀临床应用所有冠心病患者都应使用他汀治疗他汀临床应用2620092009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南提出更积极的降胆固醇治疗方案提出更积极的降胆固醇治疗方案提出更积极的降胆固醇治疗方案提出更积极的降胆固醇治疗方案 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不设起始值不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的的降低幅度应降低幅度应50%心血管心血管风险风险水平水平启启动动治治疗疗首要目首要目标标LDL-C LDL-C 其他其他高危高危冠心病；外周血管病；冠心病；外周血管病；冠心病；外周血管病；冠心病；外周血管病；有有有有动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化证证据据据据(所有所有所有所有动动脉，包括脉，包括脉，包括脉，包括颈动颈动脉脉脉脉)；糖；糖；糖；糖尿病；尿病；尿病；尿病；FraminghamFramingham评评分分分分20%20%；ReynoldsReynolds评评分分分分20%20%一一经诊经诊断立即启断立即启动动2mmol/L2mmol/L或在或在基基线线水平上降低水平上降低幅度幅度50%50%（级证级证据，据，A A类类推推荐）荐）ApoB0.80g/ApoB0.80g/L L（级证级证据，据，A A类类推荐）推荐）Can J Cardiol 2009;25(10):567-579他汀临床应用2009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南提出更积2720092009年年年年1 1月月月月WHOWHO更新了他汀的更新了他汀的更新了他汀的更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量规定日剂量规定日剂量”(DDD”(DDD系统系统系统系统)立普妥立普妥立普妥立普妥新的新的新的新的“规定日剂量规定日剂量规定日剂量规定日剂量”即为即为即为即为20mg/20mg/日日日日n09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加10mg20mgn立普妥立普妥“规定日剂量规定日剂量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n适当大剂量（适当大剂量（20mg以上以上/日）为患者提供更多心血管保护日）为患者提供更多心血管保护之前的之前的规规定日定日剂剂量量新的新的规规定日定日剂剂量量阿托伐他汀阿托伐他汀他汀临床应用2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”(DDD系统)28他汀是否需要长期服用？他汀是否需要长期服用？是否需他汀较大幅度降脂？是否需他汀较大幅度降脂？结论：结论：LDL-C水平更低一些，降低幅度更大一些，病人获益多一些！他汀临床应用他汀是否需要长期服用？是否需他汀较大幅度降脂？结29不稳定斑块破裂，不稳定斑块破裂，导致慢性冠心病向急性冠脉综合征不断转换导致慢性冠心病向急性冠脉综合征不断转换慢慢性性CHDACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后他汀持续治疗的必要性他汀持续治疗的必要性他汀持续治疗的必要性他汀持续治疗的必要性他汀临床应用不稳定斑块破裂，导致慢性冠心病向急性冠脉综合征不断转换慢性30AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后他汀持续治疗的必要性他汀持续治疗的必要性PeterLibby,Circulation2001;104;365-372斑块形成斑块形成高血压合并促高血压合并促AS因子因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理ACS病房病房围手术围手术期期他汀临床应用AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后他汀持续治31他汀在血管性疾病适应症的拓展他汀在血管性疾病适应症的拓展他汀临床应用他汀在血管性疾病适应症的拓展他汀临床应用32他汀之父他汀之父远藤章远藤章1973年发现他汀他汀临床应用他汀之父远藤章1973年发现他汀他汀临床应用33n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率199419944S 4S 19951995WOSCOPSWOSCOPS19961996CARECARE19981998AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用十五年不懈探索十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位他汀临床应用针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛早期研究与安慰剂相34重点干预人群重点干预人群考虑因素 心血管病总体危险 干预后获益的证据重点干预人群高血压患者近一半高血压患者合并高胆固醇ASCOT研究证据糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危症”CARDS研究证据多重危险因素患者高危或中危(PAD,AAA,TIA)HPS研究证据他汀临床应用重点干预人群考虑因素重点干预人群他汀临床应用35 ASCOTASCOT研究的重要性研究的重要性研究的重要性研究的重要性首次证实阿托伐他汀首次证实阿托伐他汀首次证实阿托伐他汀首次证实阿托伐他汀10mg10mg降胆固醇治疗（平均血清降胆固醇治疗（平均血清降胆固醇治疗（平均血清降胆固醇治疗（平均血清LDLC LDLC 2.43mmol/L2.43mmol/L）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中病和脑卒中病和脑卒中病和脑卒中降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg降脂治疗降脂治疗降脂治疗降脂治疗40%脑卒中脑卒中16%冠心病冠心病27%脑卒中脑卒中36%冠心病冠心病他汀临床应用 36降LDL-C药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据阿托伐他汀糖尿病协作研究阿托伐他汀糖尿病协作研究CARDS 是第二个由于显著的临床获益是第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验而提前结束的阿托伐他汀试验他汀临床应用降LDL-C药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据阿托37治疗后阿托伐他汀组患者治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平水平3.0 mmol/L(117 mg/dL)中位中位 LDL-C mmol/LColhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.3.0mmol/L117mg/dL2.0mmol/L77mg/dL阿托伐他汀组心血管事件相对危险降低37%他汀临床应用治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平3.0 mmol/L(38血脂血脂“正常正常”还需用他汀吗？还需用他汀吗？一场新的观念变革一场新的观念变革他汀临床应用血脂“正常”还需用他汀吗？一场新的观念变革他汀临床应用39 取消取消“血脂合适范围血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略指导治疗策略他汀临床应用取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略他汀40既往指南：既往指南：关于关于“血脂合适水平血脂合适水平”的描的描述述NCEPATP(2001)NCEPATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)(2007)TCTCTCTCLDL-CLDL-CLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CHDL-CHDL-CTGTGTGTG合适范围合适范围200200200200200200200200130130130130100100100100404040406060606015015015015015015015060606060200200200200200200200200减低减低减低减低4040404040404040极高极高极高极高190190190190单位：单位：mg/dLmg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括20092009加拿大指南和加拿大指南和2011ESC/EAS2011ESC/EAS指南指南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001NCEPATP2001NCEPATP和和20072007中国指南中国指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心他汀临床应用既往指南：关于“血脂合适水平”的描述NCEP ATP(41新指南新指南vs.vs.既往指南：既往指南：高危高危/极高危人群取消极高危人群取消LDL-CLDL-C启动值启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:176918182.CanJCardiol2009;25(10):5675794.Circulation2004;110:227239指南指南指南指南启动值启动值启动值启动值2004NCEP2004NCEP2004NCEP2004NCEPATPATPATPATP指南指南指南指南LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl可考虑可考虑可考虑可考虑2007200720072007中国中国中国中国指南指南指南指南LDL-C80mg/dlLDL-C80mg/dlLDL-C80mg/dlLDL-C80mg/dl2009200920092009加拿大加拿大加拿大加拿大指南指南指南指南无须考虑无须考虑无须考虑无须考虑LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平水平水平水平2011ESC/EAS2011ESC/EAS2011ESC/EAS2011ESC/EAS指南指南指南指南立即启动立即启动立即启动立即启动ACSACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DMT2DM、卒中、卒中指南指南指南指南启动值启动值启动值启动值2004NCEP2004NCEP2004NCEP2004NCEPATPATPATPATP指南指南指南指南LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl(100mg/dl(100mg/dl(100mg/dl(100mg/dl可考虑可考虑可考虑可考虑)2007200720072007中国中国中国中国指南指南指南指南LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl2009200920092009加拿大加拿大加拿大加拿大指南指南指南指南无须考虑无须考虑无须考虑无须考虑LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C水平水平水平水平2011ESC/EAS2011ESC/EAS2011ESC/EAS2011ESC/EAS指南指南指南指南均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗(若若若若LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，立即启动药物治疗，立即启动药物治疗，立即启动药物治疗，立即启动药物治疗)他汀临床应用新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启42Lancet2010;376(9753):16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/LLDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.vs.常规常规 他汀他汀 vs.vs.对照对照所有研究所有研究最新最新CTT(2010)CTT(2010)汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-CLDL-C水平无关水平无关他汀临床应用Lancet 2010;376(9753):16701432011ESC/EAS2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:17691818危险程度危险程度危险程度危险程度描描描描 述述述述极高危极高危极高危极高危 CVDCVDCVDCVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVDCVDCVDCVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACSACSACSACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCIPCIPCIPCI或或或或CABGCABGCABGCABG）、其他动脉血运重建手术、缺血）、其他动脉血运重建手术、缺血）、其他动脉血运重建手术、缺血）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（性卒中、外周动脉疾病（性卒中、外周动脉疾病（性卒中、外周动脉疾病（PADPADPADPAD）T2DMT2DMT2DMT2DM、T1DMT1DMT1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%10%10%高危高危高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE5%SCORE5%SCORE5%SCORE评分评分评分评分10%10%10%10%中危中危中危中危 1%SCORE1%SCORE1%SCORE1%SCORE评分评分评分评分5%5%5%5%低危低危低危低危 SCORESCORESCORESCORE评分评分评分评分1%1%1%10%10%10%10%1.8mmol/L1.8mmol/L1.8mmol/L50%50%50%50%I/AI/AI/AI/A高危高危高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%5%SCORE10%5%SCORE10%5%SCORE10%2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)(100mg/dL)(100mg/dL)Iia/AIia/AIia/AIia/A中危中危中危中危1%SCORE5%1%SCORE5%1%SCORE5%1%SCORE5%3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L(115mg/dL(115mg/dL(115mg/dL(115mg/dL)Iia/CIia/CIia/CIia/CEuropeanHeartJournal2011;32:17691818他汀临床应用2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者45临床常见人群危险程度及目标值对临床常见人群危险程度及目标值对比比指南指南指南指南危险程度危险程度危险程度危险程度LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标目标目标目标2004NCEP2004NCEP2004NCEP2004NCEPATPATPATPATP指南指南指南指南极高危极高危极高危极高危100mg/dL100mg/dL100mg/dL100mg/dL(可选可选可选可选70mg/dL)70mg/dL)70mg/dL)70mg/dL)2007200720072007中国指南中国指南中国指南中国指南极高危极高危极高危极高危80mg/dL80mg/dL80mg/dL80mg/dL2009200920092009加拿大加拿大加拿大加拿大指南指南指南指南高危高危高危高危77mg/dl77mg/dl77mg/dl77mg/dl(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)或或或或LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C下降下降下降下降50%50%50%50%2011201120112011ESC/EASESC/EASESC/EASESC/EAS指指指指南南南南极高危极高危极高危极高危70mg/d70mg/d70mg/d50%50%50%50%ACSACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DMT2DM、卒中、卒中指南指南指南指南危险程度危险程度危险程度危险程度LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目标目标目标目标2004NCEP2004NCEP2004NCEP2004NCEPATPATPATPATP指南指南指南指南高危高危高危高危100mg/dL100mg/dL100mg/dL100mg/dL2007200720072007中国指南中国指南中国指南中国指南高危高危高危高危100mg/dL100mg/dL100mg/dL100mg/dL2009200920092009加拿大加拿大加拿大加拿大指南指南指南指南高危高危高危高危77mg/dl77mg/dl77mg/dl77mg/dl(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)(2mmol/L)或或或或LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C下降下降下降下降50%50%50%50%2011201120112011ESC/EASESC/EASESC/EASESC/EAS指指指指南南南南极高危极高危极高危极高危70mg/d70mg/d70mg/d50%50%50%50%他汀临床应用临床常见人群危险程度及目标值对比指南危险程度LDL-C目标246他汀降脂外的多效性他汀降脂外的多效性他汀临床应用他汀降脂外的多效性他汀临床应用47他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用 不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂制斑块破裂 对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和稳定作用稳定作用稳定作用稳定作用 抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓形成作用形成作用形成作用形成作用 抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和度和度和PAI-1PAI-1减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应改善血管反应改善血管反应改善血管反应他汀临床应用他汀类药物调脂以外的作用独特的稳定斑块作用独特的抗血小板血栓48Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损他汀多效性单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP他汀临床应用Libby P.Circulation.2001;10449他汀能逆转斑块吗？他汀能逆转斑块吗？他汀临床应用他汀能逆转斑块吗？他汀临床应用50他汀临床应用他汀临床应用51斑块体积改变斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001他汀临床应用斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S,et52氟伐他汀抑制急性炎症反应氟伐他汀抑制急性炎症反应阻止斑块的破裂阻止斑块的破裂Kae Nakamura,et al.Atherosclerosis.article in press对照组对照组氟伐他汀组氟伐他汀组在在 Apo-E Apo-E 敲除动物模型中，敲除动物模型中，氟伐他汀明显减少斑块的破裂氟伐他汀明显减少斑块的破裂(24.0%VS.55.5%,P0.05)(24.0%VS.55.5%,P0.05)55.555.5(10)(10)对照组对照组5.65.6(1)(1)181840.040.0(10)(10)24.024.0(6)(6)2525氟伐他汀氟伐他汀 斑块未破裂斑块未破裂斑块破裂斑块破裂n且未出血且未出血C:C:对照组，对照组，T T表示血栓，箭头表示纤维帽破裂表示血栓，箭头表示纤维帽破裂D:D:氟伐他汀组，氟伐他汀组，L L表示管腔表示管腔55.555.5(10)(10)他汀临床应用氟伐他汀抑制急性炎症反应阻止斑块的破裂Kae Nakamu53他汀在老年患者使用他汀在老年患者使用他汀临床应用他汀在老年患者使用他汀临床应用54首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相对风险降低相对风险降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al.2009 ACC会议所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中研究中年龄年龄65岁岁的稳定性的稳定性CHD患者患者，n=3809-30%-20%-10%0%-22%-33%-25%-23%-30%TNTTNT研究研究研究研究6565岁的老年亚组：岁的老年亚组：岁的老年亚组：岁的老年亚组：阿托伐他汀强化治疗使老年心血管病患者持续获益阿托伐他汀强化治疗使老年心血管病患者持续获益阿托伐他汀强化治疗使老年心血管病患者持续获益阿托伐他汀强化治疗使老年心血管病患者持续获益他汀临床应用首次第三次所有心血管事件第二次第四次第五次Nanette W55 “与以前相比，医疗的改进使更多患者与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一都相应增加。这一TNT亚组分析显示，亚组分析显示，老老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。持续降低各种心血管事件风险。”Dr.Nanette Wenger 埃默里医科大学心脏病学家、医学教授埃默里医科大学心脏病学家、医学教授 针对针对TNT-老年亚组专家述评老年亚组专家述评他汀临床应用 “与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件56他汀使用安全性他汀使用安全性他汀临床应用他汀使用安全性他汀临床应用57他汀临床应用他汀临床应用58肌肉和肝脏相关不良事件肌肉和肝脏相关不良事件2(0.1%)2(0.1%)10(0.7%)10(0.7%)CK 10 x ULNCK 10 x ULN17(1.2%)17(1.2%)14(1.0%)14(1.0%)ALT 3 x ULNALT 3 x ULN6(0.4%)6(0.4%)4(0.3%)4(0.3%)AST 3 x ULN AST 3 x ULN 0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)横纹肌溶解横纹肌溶解1(0.1%)1(0.1%)1(0.1%)1(0.1%)肝病不良事件肝病不良事件事件类型事件类型阿托伐他汀阿托伐他汀N=1428N=1428n(%)n(%)安慰剂安慰剂N=1410N=1410n(%)n(%)Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.他汀临床应用肌肉和肝脏相关不良事件2(0.1%)10(0.7%)CK59 他汀类药物引起肝酶升高属于类效应他汀类药物引起肝酶升高属于类效应 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见 罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡他汀临床应用他汀类药物引起肝酶升高属于类效应他汀临床应用60他汀与肌病 他汀相关性肌病和横纹肌溶解属类效应。他汀相关性肌病和横纹肌溶解属类效应。阿阿托托伐伐他他汀汀、普普伐伐他他汀汀和和辛辛伐伐他他汀汀发发生生比比例例相近，均很低相近，均很低 肌毒性随着单一他汀剂量增加发生率增高肌毒性随着单一他汀剂量增加发生率增高他汀临床应用他汀与肌病他汀相关性肌病和横纹肌溶解属类效应。他汀临床应用61他汀与肾功能 FDA批准使用的剂量内，并未发现他汀引批准使用的剂量内，并未发现他汀引起肾损害，包括急性肾衰、蛋白尿、血尿、起肾损害，包括急性肾衰、蛋白尿、血尿、肾小球损害或功能不全、慢性肾功能不全肾小球损害或功能不全、慢性肾功能不全等等 一些研究发现他汀具有肾脏保护性效果。一些研究发现他汀具有肾脏保护性效果。他汀临床应用他汀与肾功能 FDA批准使用的剂量内，并未发现他汀引起肾损害62