人工肝在ICU中的应用课件

人工肝在肝功能衰竭中的人工肝在肝功能衰竭中的应用用1医学ppt人工肝在肝功能衰竭中的应用人工肝在肝功能衰竭中的应用1医学医学ppt目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介2医学ppt目录肝功能衰竭概况目录肝功能衰竭概况2医学医学ppt目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介3医学ppt目录肝功能衰竭概况目录肝功能衰竭概况3医学医学ppt肝肝脏功能功能解毒功能解毒功能分泌功能分泌功能合成功能合成功能代代谢功能功能4医学ppt肝脏功能解毒功能肝脏功能解毒功能4医学医学ppt肝功能衰竭定肝功能衰竭定义肝功能衰竭是指肝肝功能衰竭是指肝细胞大面胞大面积坏死引起坏死引起肝功能肝功能严重障碍所重障碍所导致的致的综合征。合征。5医学ppt肝功能衰竭定义肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起肝功能严重肝功能衰竭定义肝功能衰竭是指肝细胞大面积坏死引起肝功能严重急性肝功能衰竭的命名和分急性肝功能衰竭的命名和分类6医学ppt急性肝功能衰竭的命名和分类急性肝功能衰竭的命名和分类6医学医学ppt急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的病因7医学ppt急性肝功能衰竭的病因急性肝功能衰竭的病因7医学医学ppt急性肝功能衰竭的急性肝功能衰竭的发病机制病机制毒素假毒素假说：肝功能：肝功能损伤，正常情况下由肝，正常情况下由肝脏代代谢的毒素蓄的毒素蓄积。重要物重要物质假假说：肝功能：肝功能损伤，许多重要的多重要的物物质合成减少。合成减少。8医学ppt急性肝功能衰竭的发病机制毒素假说：肝功能损伤，正常情况下由肝急性肝功能衰竭的发病机制毒素假说：肝功能损伤，正常情况下由肝急性肝功能衰竭的并急性肝功能衰竭的并发症症脑水水肿肾功能衰竭功能衰竭电解解质和酸碱失衡和酸碱失衡出血出血心血管状心血管状态不不稳定定9医学ppt急性肝功能衰竭的并发症脑水肿急性肝功能衰竭的并发症脑水肿9医学医学ppt目目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介目目录10医学ppt目录肝功能衰竭概况目录目录肝功能衰竭概况目录10医学医学ppt人工肝概念人工肝概念 人人工工肝肝是是一一种种能能够替替代代或或模模拟正正常常肝肝脏的的部分或全部功能的体外装置。部分或全部功能的体外装置。人工肝治人工肝治疗与与药物治物治疗的区的区别：人工肝治人工肝治疗是是 “功能替代功能替代”药物治物治疗是是 “功能增功能增强”11医学ppt人工肝概念人工肝概念人工肝是一种能够替代或模拟正常肝脏的部分或全人工肝是一种能够替代或模拟正常肝脏的部分或全人工肝分人工肝分类非生物型非生物型：主要通主要通过物理或机械的方法物理或机械的方法进行治行治疗，如：血，如：血浆置置换、血、血浆吸附、血液透析吸附、血液透析滤过等。等。生物型生物型：将同种及异种肝将同种及异种肝细胞与合成材料相胞与合成材料相结合合组成特定的装置，患者的血液或血成特定的装置，患者的血液或血浆通通过该装置装置进行物行物质交交换和解毒和解毒转化等。化等。混合型混合型：由生物及非生物由生物及非生物组成的具有两者功能成的具有两者功能的人工肝支持系的人工肝支持系统。12医学ppt人工肝分类非生物型：主要通过物理或机械的方法进行治疗，如：血人工肝分类非生物型：主要通过物理或机械的方法进行治疗，如：血人工肝的人工肝的发展展历程程19501950年年MerrillMerrill首次首次对于肝功能衰竭的患者于肝功能衰竭的患者进行血液透析治行血液透析治疗，开始了非生物型人工肝的，开始了非生物型人工肝的临床床应用。用。19731973年年ChangChang首次首次应用活性炭灌流治用活性炭灌流治疗肝功能肝功能衰竭。衰竭。19751975年年ItoIto等首次使用血等首次使用血浆置置换治治疗肝衰竭所肝衰竭所致的肝昏迷。致的肝昏迷。经过半个世半个世纪的的发展，目前非生物型人工肝技展，目前非生物型人工肝技术仍是治仍是治疗肝衰竭的主流技肝衰竭的主流技术13医学ppt人工肝的发展历程人工肝的发展历程1950年年Merrill首次对于肝功能衰竭的首次对于肝功能衰竭的人工肝的工肝的发展展历程程人工肝治人工肝治疗的新理念：的新理念：鉴于肝功能衰竭的同于肝功能衰竭的同时，会造成，会造成肾衰、心衰、衰、心衰、脑水水肿、肺水、肺水肿等多等多脏器功能器功能损害，人工肝治害，人工肝治疗已已经逐逐渐由由单一的血一的血浆置置换、血、血浆吸附吸附净化化发展到：展到：全方位的血液全方位的血液净化化14医学ppt人工肝的发展历程人工肝治疗的新理念：人工肝的发展历程人工肝治疗的新理念：14医学医学ppt人工肝作用机制人工肝作用机制替代肝替代肝脏的代的代谢解毒功能，改善患者的内解毒功能，改善患者的内环境境补充凝血因子充凝血因子平衡体液，改善平衡体液，改善脑水水肿、肺水、肺水肿清除炎性介清除炎性介质，防止，防止MODS改善体内改善体内营养，增养，增强患者自身免疫力患者自身免疫力15医学ppt人工肝作用机制替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境人工肝作用机制替代肝脏的代谢解毒功能，改善患者的内环境15医医人工肝治人工肝治疗适适应症症16医学ppt人工肝治疗适应症人工肝治疗适应症16医学医学ppt人工肝治人工肝治疗禁忌症禁忌症17医学ppt人工肝治疗禁忌症人工肝治疗禁忌症17医学医学ppt18医学ppt18医学医学ppt19医学ppt19医学医学ppt20医学ppt20医学医学ppt肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介目目录21医学ppt肝功能衰竭概况目录肝功能衰竭概况目录21医学医学ppt非生物型人工肝非生物型人工肝血血浆置置换（PEPE）血血浆吸附（吸附（PAPA）全血灌流（全血灌流（HPHP）血液透析（血液透析（HDHD）血液血液滤过（HFHF）持持续血液血液净化（化（CBPCBP）22医学ppt非生物型人工肝非生物型人工肝22医学医学ppt血血浆置置换定定义 血血浆置置换是将血液通是将血液通过血血浆分离器分离，弃去分离器分离，弃去患者血患者血浆，同，同时输入正常血入正常血浆或人血白蛋白或人血白蛋白等。等。分分类1.1.膜式血膜式血浆置置换：单纯血血浆置置换 双重血双重血浆置置换2.2.离心分离血离心分离血浆置置换23医学ppt血浆置换定义血浆置换定义23医学医学ppt血血浆置置换作用机制作用机制去除机体中蓄去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介的有毒成分及炎性介质补充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等充机体所缺乏的凝血因子、白蛋白等免疫免疫调节作用：通作用：通过置置换作用除去作用除去损伤细胞免胞免疫的疫的细胞因子，改善了胞因子，改善了细胞免疫，同胞免疫，同时置置换液液中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。中含有大量免疫球蛋白，直接改善体液免疫。24医学ppt血浆置换作用机制去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质血浆置换作用机制去除机体中蓄积的有毒成分及炎性介质24医学医学p膜式血膜式血浆置置换的原理的原理通通过体外循体外循环技技术，将血液引入血，将血液引入血浆分分离器，血离器，血浆分离器利用中空分离器利用中空纤维膜表面膜表面无数无数细微的小孔，将可通微的小孔，将可通过小孔的血小孔的血浆成分与不能通成分与不能通过孔的血孔的血细胞成分分离。胞成分分离。动画演示25医学ppt膜式血浆置换的原理膜式血浆置换的原理通过体外循环技术，将血液引入血浆分离通过体外循环技术，将血液引入血浆分离单重血重血浆置置换疗法法 将血将血浆分离器分离出来的血分离器分离出来的血浆全部全部丢弃，代以置弃，代以置换同等量的新同等量的新鲜冷冷冻血血浆或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者或白蛋白溶液，从而达到快速去除患者体内病因物体内病因物质的目的。的目的。26医学ppt单重血浆置换疗法单重血浆置换疗法26医学医学ppt血血浆成分分离器（一成分分离器（一级膜）的膜）的电子子镜像像中空中空纤维丝平面平面电子子镜像像中空中空纤维丝横断面横断面电子子镜像像27医学ppt血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空血浆成分分离器（一级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空单重血重血浆置置换示意示意图血血浆分离器分离器静脉静脉废弃血弃血浆动脉脉置置换液液动画演示画演示28医学ppt单重血浆置换示意图血浆分离器静脉废弃血浆动脉置换液动画演示单重血浆置换示意图血浆分离器静脉废弃血浆动脉置换液动画演示229医学ppt29医学医学ppt单重血重血浆置置换疗法的法的优缺点缺点 优点：点：可可补充凝血因子（使用充凝血因子（使用FFPFFP时）将含有病因物将含有病因物质的血的血浆全部去除，清除全部去除，清除彻底底 缺点：缺点：补充大量异体血充大量异体血浆，易，易发生感染、生感染、过敏反敏反应FFPFFP价格昂价格昂贵30医学ppt单重血浆置换疗法的优缺点单重血浆置换疗法的优缺点优点：优点：30医学医学ppt双重血双重血浆置置换疗法法 将血将血浆分离器分离出来的血分离器分离出来的血浆再通再通过膜膜孔更小的血孔更小的血浆成分分离器，将分子量大的蛋成分分离器，将分子量大的蛋白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加白除去，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上上补充液（白蛋白溶液）充液（白蛋白溶液）输回人体的治回人体的治疗方方法。法。31医学ppt双重血浆置换疗法双重血浆置换疗法31医学医学ppt血血浆成分分离器（二成分分离器（二级膜）的膜）的电子子镜像像中空中空纤维丝平面平面电子子镜像像中空中空纤维丝横断面横断面电子子镜像像32医学ppt血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空血浆成分分离器（二级膜）的电子镜像中空纤维丝平面电子镜像中空双重血双重血浆置置换示意示意图血血浆分离器分离器动脉脉静脉静脉血血浆成分分离器成分分离器废弃血弃血浆置置换液液动画演示画演示33医学ppt双重血浆置换示意图血浆分离器动脉静脉血浆成分分离器废弃血浆置双重血浆置换示意图血浆分离器动脉静脉血浆成分分离器废弃血浆置双重血双重血浆置置换疗法的法的优缺点缺点优点：点：使用的使用的补充液少充液少使用白蛋白使用白蛋白补充液，感染的可能性小充液，感染的可能性小可用不同孔径的分离器来控制血可用不同孔径的分离器来控制血浆蛋白的除去蛋白的除去范范围。缺点：缺点：白蛋白有少白蛋白有少许损失失由于根据膜孔的大小来分离血由于根据膜孔的大小来分离血浆蛋白，可能会蛋白，可能会除去部分有用的蛋白除去部分有用的蛋白34医学ppt双重血浆置换疗法的优缺点优点：双重血浆置换疗法的优缺点优点：34医学医学ppt血血浆置置换疗法个体血法个体血浆容量的估算容量的估算（1-红细胞比容）胞比容）（常数（常数b+常数常数c 体重）体重）血血浆容量（方法容量（方法-1-1）常数常数b：男性：男性=1530女性女性=864常数常数c：男性：男性=41女性：女性：47.2体重：公斤（体重：公斤（kg）35医学ppt血浆置换疗法个体血浆容量的估算（血浆置换疗法个体血浆容量的估算（1-红细胞比容）红细胞比容）（常数（常数b+血血浆容量容量（方法（方法-2）0.0650.065（1-1-红细胞比容）胞比容）体重体重(kg(kg）血血浆容量容量（方法（方法-3）红细胞比容正常：血胞比容正常：血浆容量容量=35ml/kg=35ml/kg红细胞比容低于正常：血胞比容低于正常：血浆容量容量=40ml/kg=40ml/kg36医学ppt血浆容量（方法血浆容量（方法-2）0.065（1-红细胞比容）红细胞比容）体重体重(k置置换血血浆量与血管内物量与血管内物质清除率的关系清除率的关系置置换血血浆 置置换量量 置置换后物后物质清除率清除率 容量数容量数 （mlml）（%）0.5 1400 390.5 1400 39 1.0 2800 63 1.0 2800 63 1.5 4200 78 1.5 4200 78 2.0 5600 86 2.0 5600 86 2.5 7000 92 2.5 7000 92 3.0 8400 95 3.0 8400 9537医学ppt置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆置换量置换量20003000ml最佳最佳PEPE治治疗置置换量量 （性价比最佳）（性价比最佳）38医学ppt20003000ml最佳最佳PE治疗置换量治疗置换量38医学医学ppt常用置换液人体白蛋白人体白蛋白 目前在目前在DFPPDFPP中最常用，稀中最常用，稀释成成4%-7%4%-7%新新鲜冰冰冻血血浆血血浆代用品代用品706706代血代血浆生理生理盐水或林格氏液水或林格氏液39医学ppt常用置换液人体白蛋白常用置换液人体白蛋白39医学医学ppt我国PE治疗重型肝炎的治愈好转率40医学ppt我国我国PE治疗重型肝炎的治愈好转率治疗重型肝炎的治愈好转率40医学医学ppt血血浆置置换的的临床床应用用血血浆置置换能明能明显降低胆降低胆红素，改善凝血功能，素，改善凝血功能，改善肝性改善肝性脑病的症状。病的症状。MatsbaraMatsbara报道在一个血道在一个血浆体体积的交的交换后后结合到合到白蛋白白蛋白的胆的胆红素和胆酸分素和胆酸分别下降下降50%50%和和25%25%，内毒素下，内毒素下降降30%30%。41医学ppt血浆置换的临床应用血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，改血浆置换的临床应用血浆置换能明显降低胆红素，改善凝血功能，改血血浆置置换的的进展展高流量血高流量血浆置置换持持续血血浆置置换小孔径的血小孔径的血浆分离器分离器血血浆置置换联合其他血液合其他血液净化方法化方法42医学ppt血浆置换的进展高流量血浆置换血浆置换的进展高流量血浆置换42医学医学ppt高容量血高容量血浆置置换LarsenLarsen等等对1515例等待肝移植的例等待肝移植的IllIll度和度和IVIV度肝昏迷患者度肝昏迷患者进行了高容量血行了高容量血浆置置换，平均置，平均置换量量为 9 900 ml9 900 ml （5 0005 000 16 000 ml16 000 ml），置），置换次数次数l l8 8次不等，最次不等，最终有有9 9例（例（6060）患者得到供肝，肝移植后生存）患者得到供肝，肝移植后生存.YamazakiYamazaki等等对8080例例FHFFHF进行了行了对照治照治疗，45 45 例每天置例每天置换血血浆 5 000 ml5 000 ml直至完全恢复或死亡，直至完全恢复或死亡，结果生存率果生存率为3434，而，而3535例例对照者中的生存率照者中的生存率为1414。43医学ppt高容量血浆置换高容量血浆置换Larsen等对等对15例等待肝移植的例等待肝移植的Ill度和度和I持持持持续续的血的血的血的血浆浆交交交交换疗换疗法法法法CPECPECPECPECPE 患者血患者血浆经过时间（6 6小小时以上）通以上）通过与新与新鲜冻结人血人血浆交交换、来、来补充血充血浆成分、成分、让组织中蓄中蓄积的毒性物的毒性物质向血中移向血中移动、可高、可高效效率率清除于体外。清除于体外。品名*型号 会社名膜材质 内径 膜厚 膜面积積膜孔径（m）（m）（）（m）Plasmaflo,OP-05 Plasmaflo,OP-05 旭医旭医疗 聚乙聚乙烯 340 50 0.5 0.3 340 50 0.5 0.3PE膜 小出典男他,肝胆胰 31(5):799-807,199544医学ppt持续的血浆交换疗法持续的血浆交换疗法CPECPE品名品名*型号型号会社名会社名PS060.2mEC-4A0.03mPS组生存率生存率43.3%EC组生存率生存率57.9%Therapeutic Apheresis and Dialysis2005，9(5):39640145医学pptPS060.2mTherapeuticApherTherapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9(5):39640146医学pptTherapeuticApheresisandDial CHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPECHDF+CPE血液血液净化血化血浆成分成分补给是结合两方面优点的治疗法。CHDFCHDF 清除小中分子量的病因物质对循环动态影响小。对水，电解质、营养管理上有用CPECPE可清除分子量大、分布容量大的物质可清除血管内外的胆红素、肝毒性物质补充患者血中不足的有用物质(凝固因子等）47医学pptCHDF+CPECHDF+CPE血液净化血浆成分补血液净化血浆成分补CPE+CHDF48医学pptCPE+CHDF48医学医学ppt北京地坛医院49医学ppt北京地坛医院北京地坛医院49医学医学pptCritCareMed.2001Jul;29(7):1386-9250医学pptCritCareMed.2001Jul;29(7):新医学新医学2008,39(1)13-1551医学ppt新医学新医学2008,39(1)13-1551医学医学ppt52医学ppt52医学医学ppt53医学ppt53医学医学ppt54医学ppt54医学医学ppt55医学ppt55医学医学ppt血血浆置置换治治疗注意事注意事项治治疗时机：早期机：早期治治疗方式：方式：单纯PEPE、PE+CHDFPE+CHDF、PE+HPPE+HP治治疗次数、次数、频率：率：积极、符合极、符合实际情况情况置置换量：量：2500-3000ml2500-3000ml56医学ppt血浆置换治疗注意事项治疗时机：早期血浆置换治疗注意事项治疗时机：早期56医学医学ppt血血浆置置换并并发症及症及处理理血血浆过敏反敏反应：预防，防，DXMDXM低低钙血症：血症：补充葡萄糖酸充葡萄糖酸钙感染性疾病：感染性疾病：严把献血把献血检测关关低血低血压57医学ppt血浆置换并发症及处理血浆过敏反应：预防，血浆置换并发症及处理血浆过敏反应：预防，DXM57医学医学ppt血液灌流吸附血液灌流吸附定定义：血液灌流的确切含血液灌流的确切含义是血液吸附，即将溶解是血液吸附，即将溶解在血液中的有害物在血液中的有害物质吸附到具有丰富表面吸附到具有丰富表面积的的固固态物物质上藉以从血液中清除毒物，达到洽上藉以从血液中清除毒物，达到洽疗目的的方法。目的的方法。分分类：全血灌流（吸附）全血灌流（吸附）血血浆灌流（吸附）灌流（吸附）动画58医学ppt血液灌流吸附定义：动画血液灌流吸附定义：动画58医学医学ppt血液灌流吸附器分类活性碳活性碳：疏松多孔，吸附面：疏松多孔，吸附面积大，非特异性大，非特异性树脂脂：离子交离子交换树脂：脂：对带不同不同电荷的分子荷的分子选择性吸附性吸附吸附吸附树脂：通脂：通过调节吸附吸附树脂孔径与比表面脂孔径与比表面积，改改变体系的体系的亲水和疏水平衡条件，具有水和疏水平衡条件，具有选择性吸性吸附性能。附性能。炭化炭化树脂脂：结构和功能上兼具活性碳和吸附构和功能上兼具活性碳和吸附树脂的特点。脂的特点。59医学ppt血液灌流吸附器分类活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性血液灌流吸附器分类活性碳：疏松多孔，吸附面积大，非特异性59活性炭活性炭能有效吸附分子量能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物以内的中、小分子水溶性物质，如，如硫醇、硫醇、Y一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂一氨基丁酸、游离脂肪酸，但不能有效的吸附血氨及脂溶性毒素，溶性毒素，对与白蛋白与白蛋白结合的毒素吸附能力也合的毒素吸附能力也较差。差。阴离子交阴离子交换树脂脂对未未结合胆合胆红素及巴比妥素及巴比妥类药物具有良好的清除物具有良好的清除效果。效果。吸附吸附树脂脂对与蛋白与蛋白质紧密密结台的毒物，或脂溶性高的毒物具有台的毒物，或脂溶性高的毒物具有较强的吸附能力，能的吸附能力，能够清除血清除血浆芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改芳香族氨基酸，尤其是蛋氨酸，改善血善血浆和和脑脊液中支脊液中支链氨基酸与芳香氨基酸的比例。氨基酸与芳香氨基酸的比例。碳化碳化树脂脂可以有效的吸附可以有效的吸附TNFa、IL-1、IL-6等等细胞因子。胞因子。灌流吸附灌流吸附剂的特性的特性60医学ppt活性炭能有效吸附分子量活性炭能有效吸附分子量5x103以内的中、小分子水溶性物质，以内的中、小分子水溶性物质，血浆吸附材料表面的电子镜像61医学ppt血浆吸附材料表面的电子镜像血浆吸附材料表面的电子镜像61医学医学ppt全血灌流吸附全血灌流吸附疗法示意法示意图动脉脉静脉静脉AdsorptionColumn62医学ppt全血灌流吸附疗法示意图动脉静脉全血灌流吸附疗法示意图动脉静脉AdsorptionColu血浆吸附疗法示意图血血浆分离器分离器动脉脉静脉静脉吸附器吸附器动画演示画演示63医学ppt血浆吸附疗法示意图血浆分离器动脉静脉吸附器动画演示血浆吸附疗法示意图血浆分离器动脉静脉吸附器动画演示63医学医学p血血浆吸附吸附疗法适法适应症症重型肝炎重型肝炎高胆高胆红素血症素血症急性肝衰竭急性肝衰竭术后肝衰后肝衰原原发性胆汁性肝硬性胆汁性肝硬变肝性昏迷、肝性昏迷、药物中毒物中毒局灶性局灶性肾小球硬化症小球硬化症全身性全身性红斑狼斑狼疮闭塞性塞性动脉硬化症脉硬化症格林格林.巴利巴利综合症合症恶性性风湿性关湿性关节炎炎家族性高脂血症家族性高脂血症多多发性皮肌炎性皮肌炎慢性炎症性脱髓性多慢性炎症性脱髓性多发性性神神经炎炎菲舍菲舍尔综合症合症重症肌无力重症肌无力局灶性局灶性肾小球硬化症小球硬化症64医学ppt血浆吸附疗法适应症重型肝炎格林血浆吸附疗法适应症重型肝炎格林.巴利综合症巴利综合症64医学医学ppt血液灌流吸附血液灌流吸附疗法法优缺点缺点优点点无需无需补充液，没有感染的机会，安全性高充液，没有感染的机会，安全性高可以特异的可以特异的选择性的去除病因物性的去除病因物质，可根据疾，可根据疾病种病种类选择相相对应的灌流吸附器的灌流吸附器缺点缺点价格价格较贵白白细胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等胞、血小板减少，微粒脱落栓塞等65医学ppt血液灌流吸附疗法优缺点优点血液灌流吸附疗法优缺点优点65医学医学ppt血液灌流吸附血液灌流吸附临床床应用用ChangChang于于19731973年首次年首次应用活性炭灌流治用活性炭灌流治疗肝功能衰竭。肝功能衰竭。GimsonGimson等等对7676例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝例因醋氨酚中毒和病毒性肝炎引起的肝衰竭衰竭进行了活性炭灌流吸附，治行了活性炭灌流吸附，治疗后后IIIIII度肝昏迷患者度肝昏迷患者存活率达存活率达60%60%，但，但对IVIV度肝昏迷患者，存活率度肝昏迷患者，存活率仅为20%20%。国内国内报道也道也显示活性炭血液灌流治示活性炭血液灌流治疗肝衰肝衰时，能明，能明显降低降低总胆胆红素、氨、素、氨、TNFTNF、IL-6IL-6水平，肝性水平，肝性脑病症状明病症状明显改善。改善。66医学ppt血液灌流吸附临床应用血液灌流吸附临床应用Chang于于1973年首次应用活性炭灌流年首次应用活性炭灌流北京佑安医院北京佑安医院肝功能衰竭肝功能衰竭时树脂吸附脂吸附对细胞因子的清除胞因子的清除67医学ppt北京佑安医院肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除北京佑安医院肝功能衰竭时树脂吸附对细胞因子的清除67医学医学pp树脂与活性炭清除能力的比脂与活性炭清除能力的比较68医学ppt树脂与活性炭清除能力的比较树脂与活性炭清除能力的比较68医学医学ppt血液灌流与非血液灌流血液灌流与非血液灌流组存活率比存活率比较伦敦King医学院P0.0569医学ppt血液灌流与非血液灌流组存活率比较伦敦血液灌流与非血液灌流组存活率比较伦敦King医学院医学院P0.0血液透析血液透析 HD HD是通是通过半透膜把血液与透析液隔开，半透膜把血液与透析液隔开，中小分子物中小分子物质借助借助浓度梯度在膜两度梯度在膜两侧弥弥散，从而达到清除血液中毒性物散，从而达到清除血液中毒性物质的作的作用。用。70医学ppt血液透析血液透析HD是通过半透膜把血液与透析液隔开，中小是通过半透膜把血液与透析液隔开，中小弥散原理弥散原理血液血液半透膜半透膜透析液透析液血液血液半透膜半透膜透析液透析液71医学ppt弥散原理血液弥散原理血液半透膜半透膜透析液血液透析液血液半透膜半透膜透析液透析液71血液透析特点血液透析特点主要以清除小分子物主要以清除小分子物质为主，如主，如应用高通量的用高通量的膜可清除部分中分子物膜可清除部分中分子物质。可以可以纠正肝衰竭中常正肝衰竭中常见的水、的水、电解解质紊乱和酸紊乱和酸碱平衡的失碱平衡的失调。由干受膜的孔径影响，与蛋白由干受膜的孔径影响，与蛋白结台的各种毒素台的各种毒素难以以请除。除。适用于各种重型肝炎伴有肝适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性合征、肝性脑病、水病、水电解解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。紊乱、酸碱平衡紊乱等。72医学ppt血液透析特点血液透析特点72医学医学ppt血液透析在肝功能衰竭中的血液透析在肝功能衰竭中的应用用2020世世纪5050年代年代ShibusawaShibusawa报道了道了HDHD能降低肝能降低肝功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但功能衰竭患者的血氨水平，提高清醒率，但不能改善生存率。不能改善生存率。19761976年年OpolpnOpolpn等等报道用聚丙道用聚丙烯晴膜晴膜HDHD治治疗3939例暴例暴发性肝衰患者，意性肝衰患者，意识恢复率达恢复率达47%47%，长期生存率达期生存率达23%23%。73医学ppt血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用20世纪世纪50年代年代Shibusaw血液透析在肝功能衰竭中的血液透析在肝功能衰竭中的应用用YoshibaYoshiba报道采用的新型膜材料三醋道采用的新型膜材料三醋纤维膜及聚甲基丙膜及聚甲基丙烯酸甲酸甲酯膜制成的空心膜制成的空心纤维透析器，透析器，2727例暴例暴发性肝衰伴早期肝性性肝衰伴早期肝性脑病患者，病患者，2525例意例意识恢复，恢复，1515例存活，例存活，其有效率其有效率为聚丙聚丙烯晴膜的晴膜的3 3倍。倍。74医学ppt血液透析在肝功能衰竭中的应用血液透析在肝功能衰竭中的应用Yoshiba报道采用的新型膜材报道采用的新型膜材血液血液滤过定定义HFHF是通是通过透析膜两透析膜两侧的的压力梯度来清除血液中的水分力梯度来清除血液中的水分和中大分子物和中大分子物质的方法。的方法。特点特点HFHF的清除率与超的清除率与超滤量及溶量及溶质的的筛选系数有关。系数有关。HFHF以清除中、大分子毒素以清除中、大分子毒素为主，聚甲基丙主，聚甲基丙烯酸甲酸甲酯膜、膜、聚聚砜膜膜还能通能通过对流和吸附作用清除一些炎性介流和吸附作用清除一些炎性介质如如白白细胞介素、胞介素、补体等。体等。75医学ppt血液滤过血液滤过定义定义75医学医学ppt血液血液滤过在肝功能衰竭中的在肝功能衰竭中的应用用ArgibayArgibay等等研研究究了了HFHF对实验性性猪猪肝肝衰衰的的治治疗作作用用，结果果发现HFHF治治疗能降低血氨和血乳酸水平。能降低血氨和血乳酸水平。俞海海英英等等报道道对1818例例重重型型肝肝炎炎患患者者进行行HFHF治治疗，使使意意识转清有效率达清有效率达44.4%44.4%。目目前前HFHF较少少单独独用用于于治治疗肝肝功功能能衰衰竭竭，通通常常与与其其他他类型人工肝型人工肝组成成联合装置。合装置。76医学ppt血液滤过在肝功能衰竭中的应用血液滤过在肝功能衰竭中的应用Argibay等研究了等研究了HF对实验对实验连续性血液性血液净化化CRRT是是采用每天采用每天连续2424小小时或接近或接近2424小小时的一种的一种长时间的的连续的体外血液的体外血液净化治化治疗方法以替代受方法以替代受损的的肾功能。功能。1995年美国圣地年美国圣地亚哥哥举行的第一届行的第一届CRRT会会议77医学ppt连续性血液净化连续性血液净化CRRT是采用每天连续是采用每天连续24小时小时CBP在肝衰中的作用在肝衰中的作用精确地控制容量精确地控制容量,电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡 清除大量炎症介清除大量炎症介质,改善改善SIRSSIRS、MODS MODS 有足有足够时间让肝肝组织再生再生 为肝移植肝移植创造条件造条件 提高存活率提高存活率?78医学pptCBP在肝衰中的作用精确地控制容量在肝衰中的作用精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡肝功能衰竭肝功能衰竭时CBP注意事注意事项碱基的碱基的选择:碳酸碳酸氢根根抗凝的抗凝的应用用:无肝素法无肝素法局部抗凝法局部抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法置置换液液补充方式：前稀充方式：前稀释法法79医学ppt肝功能衰竭时肝功能衰竭时CBP注意事项碱基的选择注意事项碱基的选择:碳酸氢根碳酸氢根79医医分子吸附再循环系统（MARS）MARS是指是指应用用现有的透析技有的透析技术，模，模拟肝肝脏解毒解毒过程，通程，通过MARS膜（模膜（模拟肝肝细胞膜）和白蛋白透析（模胞膜）和白蛋白透析（模拟肝肝脏解解毒毒过程）程）选择性地有效清除肝内毒素。性地有效清除肝内毒素。80医学ppt分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS）MARS是是MARS 人工肝支持系人工肝支持系统-主机主机81医学pptMARS人工肝支持系统人工肝支持系统-主机主机81医学医学pptMARS82医学pptMARS82医学医学ppt83医学ppt83医学医学pptMARS治治疗肝衰的作用肝衰的作用改善肝衰的改善肝衰的临床表床表现。清除清除NO，降低，降低门脉脉压，改善，改善肾血流。血流。改善肝改善肝细胞的生存胞的生存环境和功能。境和功能。清除氨、肌清除氨、肌酐、尿素等水溶性物、尿素等水溶性物质。清除未清除未结合胆合胆红素、脂肪酸等与白蛋白素、脂肪酸等与白蛋白结合的合的毒素。毒素。84医学pptMARS治疗肝衰的作用改善肝衰的临床表现。治疗肝衰的作用改善肝衰的临床表现。84医学医学pptMARS可以有效清除的代可以有效清除的代谢物物质胆胆红素素胆酸胆酸中短中短链脂肪酸脂肪酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸血氨血氨色氨酸及色氨酸及吲哚代代谢产物物肌肌酐、尿素氮、尿素氮IL-6、TNF-等等MARSSorkine.CritCareMed2001,29Awad.Surgy2001;130Novelli.Transplproc2001,33Schmidt.LiverTranspl2001,785医学pptMARS可以有效清除的代谢物质胆红素可以有效清除的代谢物质胆红素MARSSorkine.116例ALF患者MARS治疗指指标治治疗前前治治疗后后P值胆胆红素素(mg/dl)22.3711.611.367.50.01肌肌酐(mg/dl)2.3360.181.260.230.04血氨血氨(g/dl)238.219115.4120.01乳酸乳酸(mmol/L)3.481.31.761.10.02GCS评分分8.61.411.93.90.05TransplProc2005,2557-986医学ppt116例例ALF患者患者MARS治疗指标治疗指标MARS for acute and acute on chronic liver failuremetaanalysis1966-2006年年Medline1974-2006EMBASE206篇文章篇文章4篇篇为随机随机对照研究照研究MARS与与标准内科治准内科治疗相比没有降低死亡率相比没有降低死亡率RR=0.56P=0.112篇非随机篇非随机对照研究：照研究：MARS降低死亡率降低死亡率RR=0.36P=0.007Livertranspl,2004,1107-887医学pptMARSforacuteandacuteonch88医学ppt88医学医学ppt89医学ppt89医学医学ppt90医学ppt90医学医学ppt91医学ppt91医学医学ppt92医学ppt92医学医学ppt目目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介93医学ppt目录肝功能衰竭概况目录肝功能衰竭概况93医学医学ppt非生物型人工肝治非生物型人工肝治疗的的总结及展望及展望HDHD对分布容分布容积大、弥散性大、弥散性强的小分子物的小分子物质清除能力清除能力强。HFHF、CBPCBP对则对分子量在分子量在15000-20000Da15000-20000Da的大分子物的大分子物质清除效果好，能有效清除效果好，能有效维持水持水电解解质酸碱平衡。酸碱平衡。PEPE对于内毒素及与白蛋白于内毒素及与白蛋白结合的物合的物质清除效果好，并清除效果好，并可可补充凝血因子、白蛋白等。充凝血因子、白蛋白等。HPHP可通可通过选择不同的吸附材料不同的吸附材料对亲水性、水性、亲脂性物脂性物质及内毒素、炎性介及内毒素、炎性介质等均有清除作用。等均有清除作用。94医学ppt非生物型人工肝治疗的总结及展望非生物型人工肝治疗的总结及展望HD对分布容积大、弥散性强对分布容积大、弥散性强非生物型人工肝治非生物型人工肝治疗的的总结及展望及展望分分子子吸吸附附再再循循环系系统（MRSAMRSA），能能清清除除脂脂溶溶性性、水水溶溶性性及及与与白白蛋蛋白白结合合的的大大、中中、小小分分子子量量的的毒毒素素，同同时能能保保持持水水电解解质酸酸碱碱平平衡衡，是是治治疗肝肝衰衰很有效的法方，但价格昂很有效的法方，但价格昂贵。把把以以上上方方法法联合合或或序序贯应用用的的多多功功能能血血液液净化化方方法将成法将成为非生物型人工肝治非生物型人工肝治疗的方向。的方向。95医学ppt非生物型人工肝治疗的总结及展望非生物型人工肝治疗的总结及展望分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MRS目目录肝功能衰竭概况肝功能衰竭概况人工肝人工肝简介介各各类非生物型人工肝技非生物型人工肝技术的介的介绍非生物型人工肝非生物型人工肝总结生物型、混合型人工肝生物型、混合型人工肝简介介96医学ppt目录肝功能衰竭概况目录肝功能衰竭概况96医学医学ppt生物型人工肝生物型人工肝现代生物人工肝是指以培养肝代生物人工肝是指以培养肝细胞胞为基基础的体的体外生物人工肝支持系外生物人工肝支持系统EBLSSEBLSS主要由生物反主要由生物反应器、有活力的培养肝器、有活力的培养肝细胞即循胞即循环辅助系助系统组成成97医学ppt生物型人工肝现代生物人工肝是指以培养肝细胞为基础的体外生物人生物型人工肝现代生物人工肝是指以培养肝细胞为基础的体外生物人生物型人工肝的原理生物型人工肝的原理将肝将肝细胞置于生物反胞置于生物反应器中，患者血液或血器中，患者血液或血浆在循在循环辅助装置的作用下流助装置的作用下流经生物反生物反应器器时通通过半透膜或直接与培养肝半透膜或直接与培养肝细胞之胞之间进行物行物质交交换。98医学ppt生物型人工肝的原理生物型人工肝的原理将肝细胞置于生物反应器中，患者血液或将肝细胞置于生物反应器中，患者血液或生物型人工肝生物型人工肝99医学ppt生物型人工肝生物型人工肝99医学医学ppt混合型人工肝混合型人工肝在在进行生物型人工肝治行生物型人工肝治疗时，由于肝功能衰竭，由于肝功能衰竭患者血中的毒物患者血中的毒物对培养的肝培养的肝细胞有毒害作用，胞有毒害作用，可影响到肝可影响到肝细胞的活力和治胞的活力和治疗效果，因此一般效果，因此一般先将患者血先将患者血浆经非生物型的胆非生物型的胆红素吸附装置吸素吸附装置吸附，而后再附，而后再进入生物器中循入生物器中循环，这就是混合型就是混合型人工肝。人工肝。100医学ppt混合型人工肝混合型人工肝在进行生物型人工肝治疗时，由于肝功能衰竭患在进行生物型人工肝治疗时，由于肝功能衰竭患生物型或混合型人工肝所用的生物型或混合型人工肝所用的细胞胞一般一般认为最好是人源非最好是人源非肿瘤瘤细胞系，易于大量胞系，易于大量长期培期培养并具有养并具有较高的生物活性。高的生物活性。目前研究目前研究较多的有原代培养的异种多的有原代培养的异种动物如大鼠、兔、物如大鼠、兔、猪等的肝猪等的肝细胞，其中原代培养的猪肝胞，其中原代培养的猪肝细胞是目前研究胞是目前研究最多的一种最多的一种细胞，在胞，在临床床应用中取得了用中取得了较好的效果。好的效果。肝癌肝癌细胞株胞株C3A也具有良好的增殖、也具有良好的增殖、转化及分泌合成化及分泌合成功能。功能。由病毒由病毒转染所致的永生化肝染所致的永生化肝细胞胞组成的人工肝目前正成的人工肝目前正在在积极探索极探索101医学ppt生物型或混合型人工肝所用的细胞一般认为最好是人源非肿瘤细胞系生物型或混合型人工肝所用的细胞一般认为最好是人源非肿瘤细胞系生物型人工肝存在的生物型人工肝存在的问题使用异种使用异种细胞存在着潜在的免疫反胞存在着潜在的免疫反应、动物物传染病染病传播到患者以及播到患者以及伦理学等理学等问题瘤源性瘤源性细胞胞产物物对人体潜在的作用尚人体潜在的作用尚难预测，且其能否保持正常肝且其能否保持正常肝细胞功能也是一个胞功能也是一个问题生物型人工肝的核心部分，即生物反生物型人工肝的核心部分，即生物反应的交的交换效率欠成熟效率欠成熟102医学ppt生物型人工肝存在的问题使用异种细胞存在着潜在的免疫反应、动物生物型人工肝存在的问题使用异种细胞存在着潜在的免疫反应、动物103医学ppt谢谢谢谢103医学医学ppt