人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折课件

人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折历史背景:1954年Horwitz和Lenobel:第一例人工股骨头置换术后的股骨假体周围骨折 1966年Charnley:第一例骨水泥型人工全髋关节置换术后股骨骨折 牵引治疗1974年McElfresh和Coverntry:7例骨皮质缺损和假体尖端骨水泥的不均匀分布是骨折的危险因素 牵引术和石膏制动 历史背景:1954年Horwitz和Lenobel:第一例历史背景:1981年Johansson:37例,其中发生在术后的有14例主张非手术治疗,如假体已松动,可在骨折愈合后再行翻修术 1982年Bethea:31例与高能量创伤和既往手术或假体松动导致骨量减少继发的应力增加有关建议所有股骨髁上骨折均可采纳非手术治疗发生在假体柄周围的骨折在非手术治疗后,松动率特别高(50)历史背景:1981年Johansson:历史背景:1988年Cooke和Newman:最多的一组病例,共有75例建议对粉碎性和发生在假体尖端的横行骨折应采取手术治疗关于发生在假体柄周围的螺旋形骨折能够手术治疗或非手术治疗,但非手术治疗后假体松动是存在的主要问题,且非手术治疗后的畸形愈合为下一步的翻修术带来了特别大困难 历史背景:1988年Cooke和Newman:历史背景:1988年 Zenni:19例Ogden钢板:近端使用Parham带、远端用螺丝钉固定获得了良好的临床结果 80年代晚期,手术处理人工髋关节置换术后股骨骨折被广泛接受历史背景:1988年 Zenni:发病率:确切的发病率特别难统计 假体的类型(骨水泥型和非骨水泥型)初次置换和翻修术假体植入时间的长短文献报道总的发病率从0、1到2、1不等 发病率:确切的发病率特别难统计 发病率:Mayo临床关节登记中心统计 初次全髋置换术后为1、1初次骨水泥型全髋置换术后为0、6初次非骨水泥型全髋置换术后为0、4翻修术后为4、0骨水泥型全髋翻修术后为2、8非骨水泥型全髋翻修术后为1、5 发病率:Mayo临床关节登记中心统计 病因:外伤:轻微创伤是直截了当原因,因较大创伤所致假体周围骨折并不多见 假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术假体松动骨质疏松骨溶解等因素 病因:外伤:轻微创伤是直截了当原因,因较大创伤所致假体周围病因:骨皮质缺损或穿孔 术后假体周围骨折的重要原因之一,尤其是在假体尖端应力集中部位 术后1年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有特别大相关性 Larson等通过动物实验证明股骨前外侧皮质缺损超过50时可使其抗扭力降为原来的44病因:骨皮质缺损或穿孔 术后假体周围骨折的重要原因之一 病因:翻修术 翻修术术中和术后股骨假体周围骨折的发生率均特别高与对瘢痕组织松解不够既往手术造成的骨性结构异常锉磨髓腔不充分对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当骨水泥渗出 病因:翻修术 翻修术术中和术后股骨假体周围骨折的发生率均病因:假体松动 假体松动导致的骨折约占75 松动的假体一般与骨溶解有关,骨溶解造成骨量丢失,进而降低了皮质骨的机械力量在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中,当应力超过骨皮质所能承受的范围就会发生骨折 病因:假体松动 假体松动导致的骨折约占75 病因:骨质疏松 各种原因导致的严重的宿主骨骨质疏松,都会使人工全髋关节置换术中和术后股骨假体周围骨折的危险增加 全身性骨质疏松与患者的年龄、性别、原发疾病有关 局部骨质疏松可由磨损颗粒造成的骨溶解导致 病因:骨质疏松 各种原因导致的严重的宿主骨骨质疏松,都会病因:骨溶解 局部或广泛的骨溶解会导致骨量丢失、骨皮质变薄,削弱了皮质骨的机械力量,尤其是在假体柄尖端的骨溶解易造成骨折病因:骨溶解 局部或广泛的骨溶解会导致骨量丢失、骨皮质变临床特点:年龄高龄是术后骨折的危险因素老年人协调能力和反应差,容易跌倒老年病人普遍存在着骨质疏松 性别 女性患者偏多 Mayo临床关节登记中心514例术后假体周围骨折,302例(59)是女性临床特点:年龄临床特点:与假体类型的关系 非骨水泥型假体:骨折多发生于术后半年内,与扩髓腔时导致的皮质应力增加部位有关 Austin-Moore假体:骨折常发生于术后一年左右,多发生在骨质疏松患者。近端固定型假体,远端抗旋转能力差,易发生螺旋形骨折 固定良好的骨水泥型假体:骨折常发生于术后5年左右,多发生在股骨柄尖端或以远松动的骨水泥型假体:骨折多发生于术后8年左右,常常与局部或广泛的骨溶解有关 临床特点:与假体类型的关系 临床特点:临床表现骨折前能够有进行性疼痛病史,提示估计存在股骨假体的松动 多数患者有明确的跌倒或扭伤后疼痛、不能负重、活动受限症状,有些可在平地行走时发生 关于假体尖端以上的骨折,假体柄对骨折可起到稳定作用,畸形和反常活动可不明显,但骨折处可有压痛,纵向叩击痛可阳性 临床特点:临床表现临床特点:诊断依据外伤史、症状和体征,诊断并不困难X线检查能够确诊,并可进一步分型 实验室检查可无明显异常,如为感染病例,血象、血沉、CRP可升高 临床特点:诊断分型:目的:指导治疗、评价预后、并使各种治疗方法的结果具有可比性分型依据:骨折部位形态、假体的稳定性、宿主骨剩余骨量、病人的一般情况(年龄、健康状况、活动量等)分型:目的:指导治疗、评价预后、并使各种治疗方法的结果具有分型:目前文献上存在着特别多种分型系统Johansson分型Bethea分型Cooke和Newman分型AAOS分型Mont和Maar分型Vancouver分型Beals和Tower分型分型:目前文献上存在着特别多种分型系统AAOS分型 1990年AAOS髋关节协会提出 依据骨折发生的部位 包括了术中和术后骨折 AAOS分型 1990年AAOS髋关节协会提出 AAOS分型 股骨分区 I区是小粗隆下缘以上部分 II区是I区以下10CM范围 III区是II区以远其余部分AAOS分型 股骨分区 AAOS分型I型骨折:发生在I区,没有超过粗隆间线 II型骨折:发生在I区,垂直或螺旋形骨折,但没有超过小粗隆下缘 III型骨折:发生在II区,是垂直或螺旋形骨折,超过小粗隆下缘,但没有超出II区 AAOS分型I型骨折:发生在I区,没有超过粗隆间线 AAOS分型IV型骨折:发生在III区,是假体柄尖端的骨折。如骨折为螺旋形,则为IVA型 如骨折为横行或短斜形,则为IVB型V型骨折:粉碎的III型或IV型骨折 VI型骨折:发生在III区,是假体尖端以远的骨折AAOS分型IV型骨折:发生在III区,是假体柄尖端的骨折。Vancouver分型 由Duncan和Masri1991年提出,1995年发表的综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成为大伙儿所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型系统 Vancouver 分型 由Duncan和Masri1991年Vancouver分型A型:大小粗隆骨折Vancouver 分型A型:大小粗隆骨折Vancouver分型B型:假体柄周围或刚好在其下端B1型:假体稳定B2型:假体松动B3型:假体松动,严重骨量丢失Vancouver 分型B型:假体柄周围或刚好在其下端B1型:Vancouver分型C型:距假体尖端较远的骨折Vancouver 分型C型:距假体尖端较远的骨折治疗治疗目标:骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动 一般原则:移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨治疗方法的选择要依照骨折部位、假体的稳定性、剩余骨量的多少、以及病人的年龄、健康状况和活动水平而定治疗治疗目标:治疗方法 非手术治疗紧密观察或保护下负重牵引石膏或支具制动手术治疗 髓内固定:髓内针和翻修术 髓外固定:钢丝钢缆、环扎带、钢板螺丝钉和异体骨板等固定技术 联合使用 治疗方法 非手术治疗非手术治疗 习惯征:绝对习惯征特别少。相对习惯征包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者 非手术治疗 习惯征:非手术治疗紧密观察或保护下负重 术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折(AAOS II型,VancouverA型)远端固定型假体,一般不需要特别固定 牵引术 并发症多选择牵引治疗要慎重 仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 非手术治疗紧密观察或保护下负重 非手术治疗石膏或支具 适用于移位不明显的假体周围骨折 可继牵引47周后使用,也可在开始即使用石膏固定 常采纳长腿石膏或髋人字石膏 非手术治疗石膏或支具 手术治疗习惯征 一般来说,除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外,如无手术禁忌症,均应手术治疗 强烈习惯征包括假体松动或断裂,骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折 手术治疗习惯征 髓内针逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折,如Rush氏钉和Ender氏钉 硬性髓内针:不要在假体和髓内针之间留有空隙,否则术后此部位应力增加,易造成新的骨折髓内针逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 翻修术 习惯征:假体松动的骨折 原则:尽估计的保留骨量尽估计使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定 长柄远端固定非骨水泥型假体假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离骨折远端至少要有46cm完好的宿主骨以利于良好固定骨缺损者,联合异体皮质骨板髓外固定翻修术 习惯征:假体松动的骨折 翻修术关于骨量丢失严重、无法重建的病人:异体骨假体复合物:适用于年轻的病人,此法可保留软组织和肌肉止点 肿瘤型假体:适用于老年病人,手术方法相对简单,更重要的是能使病人早期负重活动 翻修术关于骨量丢失严重、无法重建的病人:环扎固定一般用于处理假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折 机械力量差,单独使用的情况特别少,一般联合钢板螺丝钉或异体骨板使用 关于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折,可考虑此固定方法环扎固定一般用于处理假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折 钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体力线好(无内外翻)的骨折 成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体力线好(无内外翻)的骨折 假体与钢板重叠部分的固定Dennis:近端使用单层皮质钉(单独使用或联合钢丝钢缆使用)的稳定性明显高于其它方法 假体与钢板重叠部分的固定Dennis:近端使用单层皮质钉(假体与钢板重叠部分的固定环扎方法 特别钢板 Ogden钢板 Dall-Miles钢板 Mennen钢板 假体与钢板重叠部分的固定环扎方法 异体皮质骨板优点:弹性模量与宿主骨相近,作为生物骨板,应力遮挡小 促进骨折愈合 增加宿主骨骨量 容易塑形 缺点:费用高 整合过程中机械力量会削弱 可传播疾病异体皮质骨板优点:缺点:异体皮质骨板Emerson:在8、4个月时异体骨和宿主骨愈合,愈合率96、6 Haddad:对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定,骨折98愈合,而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 异体皮质骨板Emerson:在8、4个月时异体骨和宿主骨愈合异体皮质骨板异体皮质骨板人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗 11例病例报告 病例报告人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗 11例病例报告材料和方法:一般材料?1998年12月至2003年3月?11例,男性8例,女性3例?平均年龄56岁(43岁75岁)?骨折距前次人工关节置换平均时间为47、8个月(7天108个月)?Vancouver分型A型骨折2例,B2型骨折7例,B3型骨折1例,C型骨折1例 材料和方法:一般材料 1998年12月至2003年3月 材料和方法:治疗方法v非手术治疗6例:2例 A型,4例B2型 v翻修5例:4例B2型,1例B3型,均使用了异体皮质骨板,4例长柄非骨水泥型假体,1例长柄骨水泥型假体v切开复位内固定术 1例:C型材料和方法:治疗方法非手术治疗6例:2例 A型,4例B2型材料和方法:手术方法 翻修组:全麻气管插管麻醉,侧卧位 髋关节原外侧切口或后外侧入路,显露 取出股骨假体和或髋臼假体,置换髋臼,复位骨折,钢丝临时固定,异体皮质骨板髓外固定,锉磨髓腔,安放股骨假体材料和方法:手术方法 翻修组:材料和方法:手术方法男性,52岁,B2型,皮牵引12周后畸形愈合翻修术后材料和方法:手术方法男性,52岁,B2型,皮牵引12周后畸形材料和方法:手术方法材料和方法:手术方法材料和方法:手术方法异体骨的处理:同侧冷冻异体股骨 3740C生理盐水中复温30分钟 球钻锉磨髓腔 纵行锯开,取长1620CM、宽约2CM两块 庆大霉素生理盐水反复冲洗 材料和方法:手术方法异体骨的处理:材料和方法:手术方法材料和方法:手术方法材料和方法:手术方法切开复位内固定组 联合麻醉,取仰卧位 大腿中下段前外侧入路牵引下复位 股骨髁钢板固定,远段双层皮质钉,重叠部分钢缆固定 材料和方法:手术方法切开复位内固定组 结果 平均随访25、6个月(7个月50个月)骨折愈合情况假体固定情况Harris评分并发症 结果 平均随访25、6个月(7个月50个月)结果骨折愈合情况:9例骨折愈合,平均愈合时间4个月(36个月)S手术治疗6例 S非手术治疗3例(2例B2型,1例AG)2例骨折未愈合,均为未手术病例 S1例为B2型骨折,骨折完全移位并有短缩畸形 S1例为股骨距骨折,未处理1例骨折畸形愈合,行翻修术,术后6个月骨折愈合结果骨折愈合情况:结果男,59岁,翻修术后A型骨折保守治疗后骨折愈合结果男,59岁,翻修术后A型骨折保守治疗后骨折愈合结果女,71岁,B2型骨折保守治疗后未愈合结果女,71岁,B2型骨折保守治疗后未愈合结果女,52岁,初次置换术后股骨距骨折未愈合结果女,52岁,初次置换术后股骨距骨折未愈合结果异体骨愈合情况 术后1年时异体骨均与宿主骨整合 没有发生异体骨板骨折 结果异体骨愈合情况 结果假体固定情况:7例假体稳定 S5例为手术治疗(翻修4例,切开复位1例)S2例为非手术治疗(1例AG,1例股骨距骨折)1例采纳骨水泥型长柄翻修患者X线有连续透亮线,但患者无临床症状 3例假体松动,均为非手术治疗病例,均为B2型骨折 结果假体固定情况:结果结果结果结果结果结果结果Harris评分:术后平均Harris评分79分 假体松动的3例患者Harris评分较低,分别为25、51、75分 假体稳定的患者 Harris评分平均91分 1例患者在X线上出现透亮线,但无临床症状,其Harris评分为82分 结果Harris评分:术后平均Harris评分79分 结果并发症:1例肺梗塞、肺部感染和脑栓塞,转内科治疗1例骨折后入院检查期间出现下肢深静脉血栓,予溶栓治疗后行翻修术 1例患者出现两次伤口软组织感染 结果并发症:结果结果讨论:病因外伤外伤是导致骨折的直截了当原因 绝大多数是轻微创伤 Beals和Tower:66室内摔倒,18室外摔倒,8较大创伤,8自发性骨折本组11病例9例有明确的摔倒或扭伤病史 讨论:病因外伤讨论:病因各种原因导致的骨质疏松 原发疾病造成的骨质疏松 医源性因素造成的骨质疏松 长期服用类固醇类药物 既往多次手术骨溶解 废用性骨质疏松 讨论:病因各种原因导致的骨质疏松 讨论:病因讨论:病因讨论:病因假体松动:假体末端撞击外侧骨皮质,局部应力增加 Bethea:75骨折前有假体松动 本组11例中有8例在骨折前假体已松动 讨论:病因假体松动:讨论:病因骨皮质缺损 本组1例大粗隆骨折由于翻修术中取出骨水泥后造成局部皮质缺损,术中未进行内固定处理,术后搬动病人时导致骨折 1例股骨距骨折没有明确病因,仅在术后随访拍片时发现,故考虑估计术中存在骨距的劈裂,术后负重导致骨折移位 讨论:病因骨皮质缺损 讨论:治疗假体稳定的A型骨折 F单纯撕脱骨折,骨折线未延伸到近端股骨皮质,不影响假体的稳定性,能够采纳卧床、限制活动并紧密观察 FMont对文献上26篇文章487个病人进行总结,此型骨折非手术治疗预后良好 F本组1例AG骨折非手术治疗后愈合,假体稳定,Harris评分94分。另1例A型股骨距骨折虽未愈合,但没有危及到假体的稳定性,随访观察假体稳定,Harris评分98分 F骨折是严重骨溶解造成的,应行翻修术讨论:治疗假体稳定的A型骨折 讨论:治疗 B1型骨折非手术治疗F早期认为手术治疗的危险太大,以牵引治疗为主F非手术治疗并发症:长期卧床并发症、假体松 动、骨折不愈合、畸形愈合 翻修术F假体取出困难 F造成骨丢失 F翻修术的临床随访结果远不如初次置换好 讨论:治疗 B1型骨折讨论:治疗切开复位内固定术 FDall-Miles钢板 Venu:13例,10例成功,假体中立位;3例 失败,假体已松动或初始位置为内翻位 F加压钢板螺丝钉固定 Serocki:10例,9例 成功;1例因假体柄大小不合适而松动 FOgden钢板 Zenni:19例,17例获得良好临床结果 FMennen钢板 Noorda:36例,31出现了机械固定失败,28骨折不愈合 讨论:治疗切开复位内固定术 讨论:治疗F异体皮质骨板或联合钢板 Haddad:40例,98的骨折愈合,在1年左右异体皮质骨均与宿主骨整合 O本组中没有B1型骨折病例,结合文献资料,建议采纳切开复位内固定术讨论:治疗异体皮质骨板或联合钢板 讨论:治疗 C型骨折 同一般骨折的处理方法 如假体已松动,可先采纳切开复位内固定处理骨折,待骨折愈合后再行翻修术本组1例Vancouver C型骨折,假体稳定,切开复位股骨髁钢板内固定和自体骨植骨治疗,骨折术后3个月愈合,随访34个月,假体无松动,Harris评分96分 讨论:治疗 C型骨折 讨论:治疗假体松动的骨折 长柄非骨水泥型远端固定型假体联合异体皮质骨板本组5例进行了翻修术并使用了异体皮质骨板,所有骨折均愈合,平均愈合时间4个月(36个月),在1年时皮质骨板均与宿主骨整合在一起,没有异体皮质骨板骨折发生 讨论:治疗假体松动的骨折 讨论:预防术前计划 详细术前设计,模板测量选择大小合适、固定合理的假体 p骨质疏松严重的患者,选用骨水泥型假体p髓腔狭窄的患者,选用小号假体p股骨前弓大的患者,选用解剖型假体 p前弓小的,选用直柄假体 讨论:预防术前计划 讨论:预防术中操作 幸免裂缝骨折、穿孔或骨缺损的发生 翻修患者,充分显露,如骨皮质特别薄时,使用钢丝环扎固定,预防近端裂隙的发生如出现皮质穿孔或缺损,选用长柄假体桥接缺损部位,要保证假体在缺损远端的长度至少两倍于股骨直径。骨缺损大的应考虑异体骨结构植骨 讨论:预防术中操作 讨论:预防术后护理 术后适当制动,保护下负重 术后幸免外伤术后随访 定期随访 及时翻修松动的假体讨论:预防术后护理 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