产科全身麻醉的应用与管理-ppt课件

产科产科全麻全麻的应用的应用与管理与管理产科全麻的应用与管理1 1产科麻醉方式现状国外：产科全麻比例下降 椎管内麻醉比例增加国内：产科全麻比例增加 椎管内麻醉比例下降产科麻醉方式现状国外：产科全麻比例下降国内：产科全麻比例增加2 2国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降剖宫产率国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降剖宫产率3 3产科全麻在急诊手术中所占比例较大产科全麻在急诊手术中所占比例较大4 4产科全身麻醉的应用与管理-ppt课件5 5中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010 2021年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高 省妇幼剖宫产率：40.31%全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10%危急重孕产妇增多中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加1990050%1006 6%9505311861990省妇幼剖宫产麻醉方式分布%9505311861990省妇幼剖宫产麻醉方式分布7 7产科全麻风险死亡误吸困难气道术中知晓 产妇 新生儿 低Apgar评分Sandra LesageJ Can Anesth,2021产科全麻风险死亡 产妇 新生儿 低Apgar评分Sandra8 8误 吸n n产妇胃食管返流的风险增加产妇胃食管返流的风险增加 -喷门角度改变、食管括约肌张力下降喷门角度改变、食管括约肌张力下降n n全麻剖宫产误吸发生率全麻剖宫产误吸发生率0.0625%0.0625%，继发产妇死亡继发产妇死亡率率0.00125%0.00125%Curr Opin Anaesthesiol,2000 Schneck H,Scheller M误 吸产妇胃食管返流的风险增加 Curr Opin Anae9 9误吸防范n n术前禁食术前禁食+服用抑酸剂服用抑酸剂n n不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量加，并且不会增加胃容量n n考虑使用胃管考虑使用胃管n n然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性 BMJ,2021误吸防范术前禁食+服用抑酸剂 BMJ,20211010困难气道n n产妇困难气道风险增加产妇困难气道风险增加 -缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿.n n全麻剖宫产发生插管困难概率全麻剖宫产发生插管困难概率1%6%1%6%，插管失败概率，插管失败概率0.1%0.6%,0.1%0.6%,是是非产科手术的非产科手术的8 8倍倍Anaesthesiol Clin,2021Goldszmidth E困难气道产妇困难气道风险增加Anaesthesiol Cli1111困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因Anesthesiology,1997困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因Anesthesi1212产科全麻困难气道处理流程产科全麻困难气道处理流程1313喉罩在产科的使用n n不是首选不是首选n n建议用于建立紧急气道建议用于建立紧急气道n n应注意胃内容物返流应注意胃内容物返流喉罩在产科的使用不是首选1414The laryngeal mask airway is effective(and probably safe)in selected healthy parturients for elective Cesarean section:a prospective study of 1067 cases LMA is effective and probably safe for elective Cesareselected patients when managed by experienced LMA usersHan TH,et alCan J Anesth,2001The laryngeal mask airway is e1515Can J Anesth,2021 LMA在产科困难气道中的应用价值Can J Anesth,2021 LMA在产科困难气道1616n n1960s1960s，全麻剖宫产硫喷妥钠，全麻剖宫产硫喷妥钠+笑气术中知晓发生率高笑气术中知晓发生率高达达26%26%n n1970s1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约至约1%1%n n2000s.2000s.，术中知晓发生率，术中知晓发生率0.1%0.2%0.1%0.2%美国、美国、0.26%0.26%澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰术中知晓Anesth Analg,20211960s，全麻剖宫产硫喷妥钠+笑气术中知晓发生率高达21717预防术中知晓n n警惕药物和设备的错误警惕药物和设备的错误n n麻醉深度监测麻醉深度监测BIS60BIS60n n硫喷妥钠硫喷妥钠5-7mg/kg5-7mg/kg没有证据说明增加麻醉深度会增加胎儿死亡率n n吸入麻醉药吸入麻醉药n n出胎后给予阿片类药物出胎后给予阿片类药物n n出胎后考虑给予出胎后考虑给予苯二氮唑类药物苯二氮唑类药物Kay RobinsAnesth Analg,2021预防术中知晓警惕药物和设备的错误没有证据说明增加麻醉深度会增1818新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别Journal of Pregnancy,2021新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别1919产妇死亡n n美国：麻醉相关产妇死亡率美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,0000.12/100,000n n麻醉相关产妇死亡率：全麻椎管内麻醉麻醉相关产妇死亡率：全麻椎管内麻醉n n1991-2002 1991-2002 与与1979-19901979-1990相比：相比：全麻剖宫产死亡率下降全麻剖宫产死亡率下降60%60%Hawkins et al.Obstet Gynecol,2021产妇死亡美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000Ha2020 急诊产科全麻患者多为危重症产妇 44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持GA is often required in high-risk ASA III and IV patients with neurologic and cardiac disease 急诊产科全麻患者多为危重症产妇GA is often r2121总体而言，母/胎死亡率：全麻椎管内麻醉Journal of Pregnancy,2021总体而言，母/胎死亡率：全麻椎管内麻醉Journal of2222产科全麻用药平安产科全麻用药平安2323影响药物透过胎盘的因素 血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度 分子量 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢影响药物透过胎盘的因素 血浆蛋白结合率 分子量2424n n几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响可不同程度的对胎儿造成影响n n不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物去极化不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物去极化+极化极化麻醉药物的胎盘转运几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对2525静脉麻醉药硫喷妥钠n nMiller Miller 麻醉学中麻醉学中的的标准产科全麻诱导药物标准产科全麻诱导药物 -硫喷妥钠硫喷妥钠45mg/kg45mg/kg+琥珀胆碱琥珀胆碱n n全麻全麻诱导剂量诱导剂量4 4 7mg/kg7mg/kg，对新生儿，对新生儿无无明显影响明显影响n n大剂量对新生儿有抑制大剂量对新生儿有抑制静脉麻醉药硫喷妥钠Miller 麻醉学中的标准产科全麻诱2626n n美国美国FDAFDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物n n不影响宫缩不影响宫缩n n快速通过胎盘，但很快被新生儿循环去除快速通过胎盘，但很快被新生儿循环去除n n检测乳汁中含量极微检测乳汁中含量极微n n推荐诱导剂量：推荐诱导剂量：22.5mg/kg22.5mg/kg；麻醉维持：；麻醉维持：6mg/kgh6mg/kghn n大剂量对胎儿有抑制作用：大剂量对胎儿有抑制作用：静脉麻醉药丙泊酚美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物静脉麻醉药2727丙泊酚问世 硫喷妥钠面临挑战 Int J Obstet Anesth,2021丙泊酚问世Int J Obstet Anesth,22828n n推荐诱导剂量推荐诱导剂量11，对胎儿没有明显影响，对胎儿没有明显影响n n大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制n n拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量缺乏的孕妇禁用有优势，高血压及严重血容量缺乏的孕妇禁用n n术后谵妄术后谵妄静脉麻醉药氯胺酮推荐诱导剂量1，对胎儿没有明显影响静脉麻醉药氯胺酮2929n n推荐诱导剂量：推荐诱导剂量：0.20.3 mg/kg0.20.3 mg/kg，但插管反响较强，新生，但插管反响较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似儿评分与硫喷妥钠相似n n适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇静脉麻醉药依托咪酯推荐诱导剂量：0.20.3 mg/kg，但插管反响较强，新3030氟烷：氟烷：0.5%0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 缩，不宜用缩，不宜用笑气：与氧气笑气：与氧气1 1：1 1吸入，浓度一般不超过吸入，浓度一般不超过60%60%，镇痛作用强，镇痛作用强，对母胎影响小对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，0.5-1%0.5-1%时较平安时较平安吸入性醉药 吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩 增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 3131吸入麻醉药七氟醚n n诱导诱导与洗脱与洗脱迅速迅速，对胎儿影响小对胎儿影响小n n麻醉维持：麻醉维持：0.81MAC0.81MACn n预防术中知晓，预防术中知晓，n n一般认为：一般认为：1MAC1MAC对子宫收缩抑制较小对子宫收缩抑制较小 n n目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持吸入麻醉药七氟醚诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小3232阿片类药物瑞芬太尼n n诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积n n可有效抑制全麻应激反响可有效抑制全麻应激反响n n预防术中知晓预防术中知晓n n诱导剂量诱导剂量1g/kg1g/kg，维持剂量，维持剂量0.10.2g/kgmin0.10.2g/kgmin，对胎儿影响小对胎儿影响小n n大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直阿片类药物瑞芬太尼诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注3333ED50：0.59 g/kgED95：1.34 g/kgInt J Obstet Anesth 2021ED50：0.59 g/kgInt J Obstet An3434芬太尼：芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的作用出现快，持续时间短，对新生儿的ApgarApgar评分评分有有剂量依赖性剂量依赖性的影响；新生儿的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼：舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的性均为芬太尼的2 2倍，因此倍，因此通过胎盘屏障更为迅速通过胎盘屏障更为迅速。在产科。在产科临床麻醉中，临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分3535肌肉松弛剂n n临床剂量临床剂量平安去极化肌松药平安去极化肌松药+非去极化肌松药非去极化肌松药n n各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响肌肉松弛剂临床剂量平安去极化肌松药+非去极化肌松药3636产科全麻策略产科全麻策略3737J Can Anesth,2021Sandra Lesage产科全麻应用指征n n紧急情况需立即手术紧急情况需立即手术 n n椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌 -凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克休克.n n椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败n n其它其它：患者拒绝、胎儿宫外手术：患者拒绝、胎儿宫外手术.J Can Anesth,2021Sandra Lesag3838产科全麻根本原那么n n预防呕吐误吸预防呕吐误吸n n预测困难气道预测困难气道n n维持氧供维持氧供n n保障胎盘血流灌注保障胎盘血流灌注n n预防术中知晓预防术中知晓n n减少药物对胎儿的影响减少药物对胎儿的影响J Can Anesth,2021Sandra Lesage产科全麻根本原那么预防呕吐误吸保障胎盘血流灌注J Can A3939产科全麻关键点n n药物种类的选择药物种类的选择n n药物剂量的控制药物剂量的控制n n胎儿暴露于麻醉药物的时间胎儿暴露于麻醉药物的时间一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：麻醉诱导至胎儿娩出时间I-D时间1015min 子宫切开至胎儿娩出时间U-D时间3min产科全麻关键点药物种类的选择一般认为控制两个时间点可有效减少4040国外经典的全身麻醉剖宫产策略n n头低位，准备好吸引器；充分给氧头低位，准备好吸引器；充分给氧3 3分钟分钟n n予予硫喷妥钠硫喷妥钠4mg/kg+4mg/kg+琥珀胆碱琥珀胆碱 100mg 100mg快速诱导快速诱导n n按压环状软骨；按压环状软骨；n n气管插管，打气囊，确认其密封性气管插管，打气囊，确认其密封性n n停止按压环状停止按压环状软骨软骨，手术开始，手术开始国外经典的全身麻醉剖宫产策略4141Choice of anaesthetic agents for caesarean section:a UK survey of current practiceInt J Obstet Anesth 2021 Thiopental(93%)remains the induction agent of choice in the UK 58%would support a change to propofol for induction 15%use opioids during rapid-sequence induction 85%use nitrous oxide 53%use sevoflurane(51.6%)or desflurane(1.6%)for maintenance of anaesthesiaMurdoch H1,Scrutton M,Laxton CHChoice of anaesthetic agents f4242 静脉快速诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin顺阿曲库铵 吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚8L/min省妇幼产科全麻流程 静脉快速诱导丙泊酚2mg/kg 吸入诱导麻醉机预充后，8%4343n n取出胎儿后：取出胎儿后：咪达唑仑咪达唑仑3 3mg mg+舒芬太尼舒芬太尼 g/kgg/kg 瑞芬太尼瑞芬太尼 0.10.2g/kgmin0.10.2g/kgmin 静脉维持：静脉维持：丙泊酚丙泊酚 6mg/kgh6mg/kgh 吸入维持：吸入维持：七氟醚七氟醚 0.80.81MAC1MAC省妇幼产科全麻流程取出胎儿后：咪达唑仑3mg+舒芬太尼g/kg省妇幼产科4444病例分析病例分析4545病例1n n孕妇孕妇,28,28岁岁,158,158，65kg65kg，因，因“停经停经3737周，咳嗽咳痰周，咳嗽咳痰4 4天，天，胸闷、呼吸困难半天收入我院进行诊治胸闷、呼吸困难半天收入我院进行诊治n n以以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9H7N9感感染染 送手术室，拟行剖宫产送手术室，拟行剖宫产n nHR110HR110次次/分，分，RR30RR30次次/分，分，BP113/76mmHgBP113/76mmHgn n面罩面罩吸氧吸氧8L/min8L/min状状态态下下SpOSpO2 292%92%，听诊两肺布满湿罗音，听诊两肺布满湿罗音患者入室情况患者入室情况病例1孕妇,28岁,158，65kg，因“停经37周，咳4646产科全身麻醉的应用与管理-ppt课件4747产科全身麻醉的应用与管理-ppt课件4848麻醉处理 静脉诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgminmg/kg 气管插管 麻醉维持瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin麻醉处理 静脉诱导丙泊酚2mg/kg 气管插管 麻醉维持瑞芬4949 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.15g/kgmin丙泊酚 6mg/kgh麻醉处理 术毕带气管导管送返MICU 新生儿Apgar评分：1min 9分 5min 10分 手术开始切皮至胎儿娩出时间3min 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g麻醉处理5050n孕妇孕妇,39,39岁岁,身高身高147cm147cm，体重，体重120kg120kg，因停经因停经34+234+2周周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食手术前禁食3h3hn查体：查体：HR130bpm,RR40bpmHR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧，面罩吸氧8L/min8L/min，SpO2 SpO2 90%90%，血压因无适宜袖带未测量。强迫半卧位血压因无适宜袖带未测量。强迫半卧位n胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例2孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经35151心脏彩超结果心脏彩超结果5252麻醉选择？/危险因素？n n强迫半卧位强迫半卧位n n肥胖肥胖n n饱胃饱胃n n重度子痫前期重度子痫前期n n左心衰左心衰全身麻醉麻醉选择？/危险因素？强迫半卧位全身麻醉5353n n困难气道应急设备困难气道应急设备n n预防反流误吸措施预防反流误吸措施n n血管活性药物备用血管活性药物备用n n直接动脉测压：直接动脉测压：BP 210/118mmHgBP 210/118mmHgn n右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理困难气道应急设备麻醉诱导前处理5454麻醉处理 吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚8L/min瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin罗库溴铵mg/kg 气管插管 麻醉维持七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin麻醉处理 吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚8L/min 5555n n麻醉诱导后麻醉诱导后BPBP逐渐下降逐渐下降n n加快补液胶体液加快补液胶体液n n持续输注多巴胺持续输注多巴胺5ug/kg.min5ug/kg.minn n出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度巴胺输注速度n n出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理麻醉诱导后BP逐渐下降麻醉处理5656 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.15g/kgmin丙泊酚 6mg/kghn n术中术中BP105-149/60-87mmHgBP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpmHR107-130bpm；出血出血200ml200ml，尿量，尿量500ml500ml；补液；补液胶体液胶体液1000ml1000ml，勃脉力，勃脉力500ml500mln n术毕术毕带气管导管送返带气管导管送返MICUMICU麻醉处理 新生儿Apgar评分：1min 4分 行气管插管送新生儿科 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g术中BP5757 广东省妇幼保健院麻醉科之训 慎行、精准、协作、关爱依托生命，价值所在 慎行、精准、协作、关爱依托生命，价值所在5858谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！5959