中心静脉导管的临床应用及意义培训 医学ppt课件

中心静脉导管的临床应用及意义中心静脉导管的临床应用及意义中心静脉导管的临床应用及意义中心静脉导管的临床应用及意义 中心静脉导管的临床应用及意义中心静脉穿刺置管中心静脉穿刺置管（Central venous catheterization,CVC）适应症：适应症：适应症：适应症：需要进行静脉营养、抗生素治疗、需要进行静脉营养、抗生素治疗、化疗、血液透析、无法建立外周化疗、血液透析、无法建立外周静脉通路的危重病人静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速需要监测中心静脉压、大量快速补液的严重创伤或急性循环衰竭补液的严重创伤或急性循环衰竭病人病人中心静脉置管数量逐年上升中心静脉置管数量逐年上升美国每年就有六百万的美国每年就有六百万的CVCCVC，以，以至于有人质疑至于有人质疑CVCCVC是否被滥用是否被滥用中心静脉穿刺置管（Central venous cathe中心静脉导管的临床应用及意义培训 医学ppt课件CVC常用穿刺入路颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈外静脉、肘前静脉等 外周静脉入路 CVC常用穿刺入路颈内静脉正确的中心静脉尖端位置导管正确位置导管正确位置:上腔静脉下部上腔静脉下部 右心房上部右心房上部锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺置管导管异位发置管导管异位发 生率最高生率最高 达达10103030正确的中心静脉尖端位置导管正确位置:中心静脉压（中心静脉压（Central venous pressure,CVP）监测）监测血容量血容量右心前负荷右心前负荷右心功能右心功能中心静脉压（Central venous pressure争议争议有有 关关 使使 用用 肺肺 动动 脉脉（PAPA）导导 管管 和和 中中 心心 静静 脉脉 压压（CVPCVP）监测的争议还在继续）监测的争议还在继续中中心心静静脉脉直直接接置置管管监监测测无无疑疑比比临临床床猜猜测测要要准准确确的的多多即即使使在在最最理理想想的的临临床床情情况况下下，颈颈外外静静脉脉体体检检对对CVPCVP的的判判断断也也是是十十分分不不精精确确的的。最最多多只只能能用用来来判判断断CVPCVP是是否否升高升高。中中心心静静脉脉直直接接测测压压并并观观察察其其波波形形的的变变化化可可为为诊诊断断心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息争议有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP）监测的争精确测量精确测量CVP的的关键关键 如何决定压力传感器零点的位置如何决定压力传感器零点的位置精确测量CVP的关键 如何决定压力传感器零点的位置腋中线腋中线 最常采用的位置最常采用的位置但但它它与与胸胸腔腔内内心心脏脏的的位位置置（或或右右房房的的位位置置）间间也没有必然的联系也没有必然的联系压压力力传传感感器器被被固固定定在在这这个个位位置置传传导导CVPCVP值值比比实实际际值平均要高出值平均要高出5mmHg5mmHg CourtoisCourtois等认为等认为传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平，传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平，这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm5cm处。处。腋中线 最常采用的位置 Courtois等认为传感器的首正常正常CVPCVP波形形成的机制波形形成的机制右房压力的变化右房压力的变化正常CVP波形形成的机制右房压力的变化CVP波形组成波形组成一般由一般由a a、c c、x x、v v、y5y5个波组成。个波组成。CVP波形组成一般由a、c、x、v、y5个波组成。中心静脉导管的临床应用及意义培训 医学ppt课件a波：波：v由心房收缩引起由心房收缩引起v位于位于ECGECG的的P P波之后波之后v反映右心房收缩功能反映右心房收缩功能v其作用是在右心室舒张末期向右心室排血其作用是在右心室舒张末期向右心室排血a波：由心房收缩引起C波：波：v是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高所致突入，而导致右心房压一过性增高所致v因而它一定应对于因而它一定应对于ECGECG上的上的QRSQRS波开始出现的波开始出现的时刻时刻C波：是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心X波：波：v在在C C波波之之后后，随随着着右右心心室室的的继继续续收收缩缩，右右心心房房开开始始舒张，使右心房压快速下降所致舒张，使右心房压快速下降所致v形成心房压力的形成心房压力的X X谷，谷，又称心房收缩期萎陷又称心房收缩期萎陷又称心房收缩期萎陷又称心房收缩期萎陷X波：在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右 V波：波：v位于位于X X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果v此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态v相对应于相对应于ECGECG的的T T波之后。波之后。V波：位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果Y波：波：v位位于于V V波波之之后后，是是由由于于三三尖尖瓣瓣开开放放，右右心心房房血血快快速排空所致速排空所致v形成心房压力的形成心房压力的Y Y谷谷,又称心房舒张期萎陷又称心房舒张期萎陷又称心房舒张期萎陷又称心房舒张期萎陷Y波：位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致CVP的关注点的关注点 CVP波形的时限记住CVP的几种波形收缩期和舒张期压力、流量和容量的关系CVP的关注点 CVP波形的时限CVP监测监测的临床意义的临床意义1心律失常心律失常2.三尖瓣病变三尖瓣病变3.3.3.3.右心室心肌缺血与梗死右心室心肌缺血与梗死右心室心肌缺血与梗死右心室心肌缺血与梗死4.4.4.4.心包缩窄心包缩窄心包缩窄心包缩窄5.5.5.5.心包压塞心包压塞心包压塞心包压塞CVP监测的临床意义1心律失常心律失常心律失常vv窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速：a a、c c波融合波融合vv房颤：房颤：房颤：房颤：a a波消失，波消失，c c波更为明显波更为明显因因为为没没有有了了心心房房的的收收缩缩，心心房房容容量量在在舒舒张张末末期期和和收收缩缩早早期期变变得得更更大大，当房颤心室率低时：当房颤心室率低时：CVPCVP波形上可见到房颤波波形上可见到房颤波vv房室收缩同前或出现交界性节律时：房室收缩同前或出现交界性节律时：房室收缩同前或出现交界性节律时：房室收缩同前或出现交界性节律时：心心房房收收缩缩先先于于心心室室收收缩缩的的正正常常顺顺序序被被改改变变，取取而而代代之之是是心心房房与与心心室室同同步步收收缩缩。此此时时三三尖尖瓣瓣处处于于关关闭闭状状态态，导导致致CVPCVP波波形形上上出出现现高高炮炮形形的的a a波。波。vv室性心律时：室性心律时：室性心律时：室性心律时：正正常常房房室室收收缩缩的的同同步步性性消消失失，在在CVPCVP波波形形上上也也可可找找到到相相似似的的高高炮炮样样波形。波形。心律失常窦性心动过速：a、c波融合在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压的原因。舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并不如CVP上炮形波的特征性改变。中心静脉导管的临床应用及意义培训 医学ppt课件三尖瓣病变:三尖瓣返流时：三尖瓣返流时：由于瓣膜关闭不全而使心房的收缩期出现异常的灌注，在CVP波形的收缩期早期出现宽而高的C-V波，而收缩期x谷消失。CVP波形被认为是反映右心室压力的波。三尖瓣病变:三尖瓣返流时：三尖瓣狭窄时：三尖瓣狭窄时：舒舒张张期期心心房房排排空空和和右右心心室室的的灌灌注注受受限限，这这时时平平均均CVPCVP升升高高，舒舒张张期期右右心心房房和和右右心心室室之之间间产产生生的的压压力力梯梯度度增增加加，表现为表现为a a波异常明显，波异常明显，y y谷降低。谷降低。引引起起右右心心室室弹弹性性下下降降的的情情况况（如如肺肺动动脉脉高高压压）也也可可导导致致舒张末期的舒张末期的a a波明显，但一般不会降低波明显，但一般不会降低y y谷的幅度谷的幅度。三尖瓣狭窄时：右心室心肌缺血与梗死右心室心肌缺血与梗死这些情况可导致体循环低血压这些情况可导致体循环低血压与与PA PA 楔压相比：楔压相比：CVPCVP异常升高，异常升高，出现明显的出现明显的出现明显的出现明显的a a波和波和波和波和v v波。波。波。波。前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。当右心房和右心室同时梗死时，当右心房和右心室同时梗死时，CVPCVP波形变钝，心波形变钝，心排血量下降排血量下降 右心室心肌缺血与梗死这些情况可导致体循环低血压心包缩窄：心包缩窄：心心包包缩缩窄窄限限制制了了静静脉脉血血向向心心脏脏的的回回流流，使使每每搏量和心排出量均下降搏量和心排出量均下降 ，CVPCVP升高升高波波形形与与右右心心室室梗梗死死相相似似，明明显显的的a a波波、v v波波,陡陡峭的峭的x x谷和谷和y y谷（使波形呈现谷（使波形呈现MM型或型或WW型）。型）。心包缩窄：心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每搏量和心排出心包压塞心包压塞n由由于于心心包包积积液液压压迫迫心心脏脏而而使使舒舒张张早早期期，血血流从心房向心室的移动发生障碍流从心房向心室的移动发生障碍nCVPCVP波波形形呈呈现现单单相相的的均均匀匀的的变变化化,仅仅有有x x谷谷而而y y谷降低甚至消失谷降低甚至消失.心包压塞由于心包积液压迫心脏而使舒张早期，血流从心房向心室的 CVP监测与临床应用监测与临床应用正常值正常值:CVP 4CVP 412cmH12cmH2 2O OCVPCVP的的高高低低取取决决于于心心功功能能、血血容容量量、静静脉脉血血管管张张力力、胸胸内内压压、静静脉脉血血回回流流量量和和肺肺循循环环阻阻力力等等因素因素其其中中尤尤以以以以静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流与与与与右右右右心心心心室室室室排排排排血血血血量量量量之之之之间间间间的的的的平平平平衡衡衡衡关系最为重要。关系最为重要。CVP监测与临床应用正常值:CVP 412cmH2O监测监测CVP的目的的目的是根据提供适当的充盈压以保证心排血量由于心排血量不能常规测定，临床工作中，常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情作出判断，指导治疗。监测CVP的目的是根据提供适当的充盈压以保证心排血量在容量输液过程，在容量输液过程，CVP不高不高表明右心室能排出回心脏的血量表明右心室能排出回心脏的血量可作为判断心脏对液体负荷的安全指标可作为判断心脏对液体负荷的安全指标在容量输液过程，CVP不高表明右心室能排出回心脏的血量CVPAP原因原因处理处理低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量低低正常正常心功能良好，血容不足心功能良好，血容不足适当补充血容量适当补充血容量高高低低心功能差，心排血量减少心功能差，心排血量减少强心、给氧、利尿，纠正酸中强心、给氧、利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张剂血管扩张剂高高正常正常容量血管过度收缩，肺循容量血管过度收缩，肺循环阻力增高环阻力增高控制补液，用血管扩张药扩张控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管容量血管及肺血管正常正常低低心脏排血功能减低，容量心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不血管过度收缩，血容量不足或已足足或已足强心、补液试验，血容量不足强心、补液试验，血容量不足时适当补液。时适当补液。引起引起CVP变化的原因及处理变化的原因及处理补液试验：补液试验：等渗盐水250ml于510min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足，如血压不变而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O)则提示心功能不全CVPAP原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功能良好，谢 谢！谢