中医知识问诊课件

第三节第三节 问问 诊诊第三节 1问诊问诊 问诊问诊：是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况,为辨证论治和临床诊断提供依据的一种诊病方法。问诊 问诊：是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生2问诊的意义问诊的意义：1、问诊所掌握的资料是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的重要依据。如病史、症状、诊治经过等。2、对于早期诊断尤为重要。因为病变早期，常无客观阳性体征。3、问诊可以掌握病人的思想动态，以便及时开导，利于诊断和治疗。总之,问诊在四诊中占有重要地位问诊的意义：3问诊的方法 1、态度：认真负责，耐心细致，和蔼可亲，忌不良刺激。2、选择安静适宜的环境，避免干扰和便于隐秘病情的获得。3、必要时进行有目的地询问或作某些提示，但不能凭主观意愿去暗示套问病人。4、抓住主要矛盾，进行有目的、有步骤的深入问诊，做到边问边辨，边辨边问，问辨结合，从而减少问诊的盲目性，有利于疾病的正确诊断。5、对危急病人应扼要询问，及时抢救，待病情稳定后再详细问诊。问诊的方法 1、态度：认真负责，耐心细致，和蔼可亲，忌不良刺4 问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：（1）便于联系和随访，对病人诊治负责。（2）使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。问诊的内容一、一般情况5二、主二、主诉含含义：主诉即病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。如胃脘隐痛三天。注意事注意事项：要善于归纳分析、抓住主要矛盾。主诉所包含的症状只能是1-3个不能过多。记录主诉，文字要求准确、简洁。二、主诉6三、三、现病史病史含义含义：从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过。发病情况发病情况：对辨别病因、病位、病性有重要作用。包括发病的时间，起病的缓急，发病的原因和诱因;初起症状及其性质、部位、程度，伴随症状等。病变过程病变过程：了解邪正斗争情况及病变趋势。q按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况。q症状的性质、程度、部位有无明显变化，其变化有无规律性；q何时何因症状好转或加重；q何时出现新病情，有无诱因。三、现病史含义：从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以7诊治经过：为当前诊断治疗提供参考。初诊在何处就医？作过何种检查？结果如何？诊断为何病？作何治疗？结果如何？用药情况：药名、用量、用法、时间、效果、副作用等。现在症状：内容较多，专章讨论。诊治经过：为当前诊断治疗提供参考。8四、既往史四、既往史既往健康状况既往健康状况 可能与其现患疾病有一定的联系，可作为分析判断病情的依据。如：素体健壮多实证；素体虚弱多虚证素体阴虚易感温邪；素体阳虚易受寒湿。既往患病情况既往患病情况 既往病史，有的可能与现患病证有密切关系，故对诊断现患疾病有一定作用。包括外伤史，手术史，预防接种史，过敏史等，按先后顺序记录。四、既往史既往健康状况 可能与其现患疾9五、个人生活史五、个人生活史生活生活经历 出生地、居留地及经历地;劳动性质、经济状况等。精神情志精神情志 性格特征、当前精神状况及其与疾病的联系，有助于对病情的诊断。精神情志变化，可致脏腑气血功能紊乱而致病.医学入门.问证“所处顺则性情和而气血易调，所处逆则气血拂郁”。饮食起居食起居 饮食起居不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。素嗜肥甘多病痰湿；偏食辛辣多患热病；贪食生冷易患寒证。好逸恶劳易生痰湿；劳倦过度易损精气；饮食无节易患胃病。五、个人生活史生活经历 出生地、居留地及经历地;劳动10六、婚姻史与月六、婚姻史与月经生育史生育史 包括：包括：婚否，结婚年龄，爱人健康状况。妇女还要问经、带、胎、产情况。七、家族史七、家族史包括包括：询问病人的直系亲属，或血缘关系较近的旁系亲属，以及接触密切的人的健康和患病情况，或死亡原因。可帮助诊断传染病、遗传病。六、婚姻史与月经生育史 包括：婚否，11（八）问现在症问现在症在症，是指询问患者就诊时的全部症状，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。它是问诊的主要内容，是辨证诊断的主要依据。问现在症的内容涉及很广，可用张景岳的十问歌加以概括。但问诊顺序应灵活掌握。（八）问现在症问现在症，是指询问患者就诊时的全部症状，以12十问 歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。十问 歌：一问寒热二问汗，13一、问寒热问寒寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒寒，即怕冷；临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风恶风；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒恶寒；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒畏寒。热，即发热，体温高于正常，或体温正常而全身或局部有热的感觉，都称为发热。“阳盛则热”，“阴盛则寒”，“阳虚则寒”，“阴虚则热”。故寒热是辨别病邪性质和机体阴阳 盛衰有重要依据。常见寒热症状有四个类型，即恶寒寒发热、但寒不、但寒不热、但、但热不寒、寒不寒、寒热往来。往来。一、问寒热问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。14（一）恶寒发热1、含义：指病人恶寒与发热同时出现。2、病机：外邪袭表，与卫气相争。恶寒寒：风寒束表，卫阳被遏，肌表失于温煦。风热袭表，卫阳被扰，肌表失于温煦。发热：风寒束表，玄府闭塞，卫阳失于宣发，郁而发热。风热袭表，与卫阳相争，两阳相加故热（一）恶寒发热1、含义：指病人恶寒与发热同时出现。153、多见于外感病的表证阶段。4、注意：外感表证，无论有否发热，但恶寒必有，故有“有一分恶寒便有一分表证”的说法。5、类型：恶寒重发热轻：风寒表证（表实证）发热重恶寒轻：风热表证（表热证）发热轻而恶风：伤风表证（表虚证）寒热俱重：邪正俱盛;寒热俱轻：邪轻正衰;寒重热轻：邪盛正衰.3、多见于外感病的表证阶段。16（二）但寒不热1、含含义：病觉怕冷而无发热。2、病机病机：见于里寒证 3、表表现：里里实寒寒证：新病恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣。里虚寒里虚寒证：久病畏寒，得温可缓舌淡脉迟无力。（二）但寒不热1、含义：病觉怕冷而无发热。17（三）但热不寒1、含含义：病人只觉发热，不觉寒冷，或反恶热。2、病机病机：见于里热证阳盛则热里热亢盛 阴虚则热虚热内生 3、类型型（壮热、潮热、微热）（1）壮壮热：高热持续不退，多因里热亢盛特点：指高热（体温在39以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证 （三）但热不寒1、含义：病人只觉发热，不觉寒冷，或反恶热。18（2）潮热潮热含义：病人定时发热或定时热盛，有一定的规律，如潮夕之有时。A、阳明潮热阳明潮热：见于胃肠燥热内结。特点：常于申时即日哺（下午3-5点）之时发热明显，或热势更甚。兼见口渴冷饮，腹满硬痛，大便秘结。病机：阳明经气旺于日哺之时，加之胃肠热盛，邪正剧争。B、阴虚潮热阴虚潮热：见于阴虚内热证。特点：自觉午后或夜间发热，伴五心烦热、颧红盗汗，口燥咽干等。病机：阴不制阳，相对阳盛。C、湿温潮热湿温潮热：常见于湿温病。特点：午后发热明显，并有身热不扬的感觉（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），伴头身困重，胸闷呃恶等 病机：湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸。（2）潮热19 （3）微微热含含义：发热不高，一般不超38 ,或仅自觉发热,发病时间长.病机病机：阴虚内阴虚内热：表现为午后或入夜低热，常伴有颧红，盗汗，口咽干燥，舌红少苔 气虚气虚发热：一般热势不高，劳累则甚，常伴有神疲乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚等症，多由脾气虚弱所致。气郁气郁发热：情志不舒,持续低热，常伴有及急躁易怒，胸闷胀痛，脉弦，多为肝郁化火所致.（3）微热20(四)寒热往来见于：少阳病和疟疾。含义：恶寒与发热交替发作。少阳病少阳病：病机：邪正相争于半表半里，相持不下邪胜则恶寒，正胜则发热。特点：寒热往来，发无定时。疟疾病疾病：病机：病邪伏于半表半里，入与阴争则寒；出与阳争则热。邪正相离，邪气藏 伏，不与营卫相争，则寒热休止。特点：寒热往来，发有定时。(四)寒热往来见于：少阳病和疟疾。21二、问汗汗汗：由阳气蒸化津液从玄府出于体表为之汗正常汗出的意正常汗出的意义：调和营卫、滋润肌肤。问诊重点重点：有汗无汗，出汗的时间多少，部位伴随症状。二、问汗汗：由阳气蒸化津液从玄府出于体表为之汗22（一）有汗无汗1 1、无汗、无汗 表证无汗表证无汗：外感寒邪，寒性收敛，腠理致密，玄府闭塞。里证无汗里证无汗：当汗出时而不出汗。见于久病里证患者，常因阳气不 足，蒸化无力，或津血亏耗，生化乏源。2 2、有汗、有汗 表证有汗表证有汗：外感风邪，外感热邪，风性开泄，热性升散，腠里疏松，故见汗出。卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。外感风邪中风表虚证 风热外袭腠理疏松里热汗出里热汗出：阳热过亢，迫津外泄。（一）有汗无汗1、无汗 23（二）特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）1、自汗自汗：日间汗出不止，活动后更甚。病机：阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2、盗汗盗汗：寐时汗出，醒则汗止。病机：阴虚内热，气阴两虚，多自汗、盗 汗同时出现。寐时卫阳入里，肌表 不固，虚热蒸津外泄则汗出。醒后卫阳复归于表，肌表固密则汗止。3、绝汗（脱汗）汗（脱汗）：病情危重，大汗不止。见于亡阴亡阳之证。4、战汗汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出。战汗为邪正相争的转折点：如汗出热退，脉静身凉，为邪去正复；若汗出而身热不减，烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰危候。（二）特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）1、自汗：日间汗出24（三）局部汗出1、头汗汗：仅见头部或头项部汗出较多。病机：上焦热盛。中焦湿热蕴结。虚阳上越。2、手足心汗手足心汗：可因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。（多因脾胃湿热）3、心胸汗心胸汗：多因心脾两虚，心肾不交所致。4、阴汗阴汗：男女生殖器及其周围汗出过多者，多由下焦湿热蕴蒸所致（三）局部汗出1、头汗：仅见头部或头项部汗出较多。25三、问疼痛（一）问疼痛的性质1、胀痛痛 含义：疼痛且有胀（支撑饱满感）的感觉。病机：气机郁滞（胸胁脘腹胀痛）肝阳上亢或肝火上炎（头目胀痛）2、刺痛刺痛：含义：疼痛如针刺之状。病机：瘀血阻滞。（胸胁脘腹常见）3、走走窜痛痛 含义：痛处游走不定，或走窜攻痛。病机：气滞（胸胁脘腹多见）风湿痹阻（痹证多见）4、固定痛固定痛 含义：痛处固定不移。病机：血瘀证，常与刺痛并见。寒湿着痹（肢体关节多见。）三、问疼痛（一）问疼痛的性质265 5、冷痛、冷痛 含义：疼痛而有冷感而喜暖。病机：实证为寒邪阻络 虚证为阳气不足，不能温运，常见于腰脊、脘腹及四肢关节等处。6 6、灼痛、灼痛 含义：疼痛有灼热之感，喜冷恶热。病机：火邪窜络，阴虚火旺。7 7、绞痛痛 含义：疼痛剧烈如刀绞。病机：有形实邪阻闭气机，寒邪凝滞气机。常见于 真心痛心脉痹阻；结石阻塞胁部小腹多见 寒邪内侵脘腹多见 8 8、隐痛痛 含义：疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但 绵绵不休。病机：精血不足，阳气虚弱，经脉运行滞涩（非阻滞 不通，故痛不甚）5、冷痛 27 9.9.酸痛酸痛 含义：疼痛伴有酸楚感 病机：风、湿邪侵袭，气血运行不畅，或肾虚、气血不能荣润组织。10.10.空痛空痛 含义：疼痛有空虚感觉，喜揉喜按 病机：多因精血不足，气血不畅 1111、重痛、重痛 含义：指疼痛并有沉重之感。病机：因湿邪困阻气机（见头部、四肢、腰部）肝阳上亢，气血上壅（头重痛）1 12 2、掣痛（引痛、掣痛（引痛、彻痛）痛）含义：抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。病机：肝经有热，热灼筋脉，肝阴不足，筋脉失养。9.酸痛28（二）问疼痛的部位1 1、头痛、头痛病机：病机：阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛病在阳明经阳明经；太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛，病在太阳经；太阳经；少阳经行于头两侧，故头两侧痛，病在少阳经少阳经；足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经厥阴经等。（二）问疼痛的部位1、头痛292、胸痛（胸居上焦，内藏心肺）心：心：左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹胸痹等病。胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脉急骤闭塞所致，可见于厥心痛（真心痛）厥心痛（真心痛）等病。肺：肺：胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨肺痨等病。胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，多因热邪壅肺，肺络不利所致，可见于肺热病肺热病等病。胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见于肺痈肺痈等病。胸肋软骨疼痛而局部高起，皮色不变，或沿肋骨相引掣痛者，多因气结痰凝血瘀，经气不和所致，可见于胁胁肋肋痛痛等病。2、胸痛（胸居上焦，内藏心肺）心：30周期：28天左右。太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛，病在太阳经；兼神疲、气短、耳鸣或头晕。基 本正常。中气不足，脾失健运。含义：大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅（寒湿、湿热、食积）肝胆湿热：胁胀口苦，舌苔黄腻气血的盈亏及心肾功能亦与睡眠有关。含义：视物旋转动荡，如坐舟车或眼前如有蚊蝇飞动之感。胁痛（胁痛多与肝胆病变有关）肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝阴亏虚饮停胸胁阻滞气机、经脉不利，均可导致胁痛。周期：28天左右。胁痛（胁痛多与肝胆病变有关）肝郁气滞314、胃脘痛 含含义：指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。病机病机：胃失和降、气机不畅，则会导致胃脘痛。实证:多在进食后疼痛加剧。虚证:多在进食后疼痛缓解。寒证:胃脘冷痛，得热缓解热证：胃脘灼热，口臭便秘食滞：胃脘胀痛，嗳腐吞酸4、胃脘痛 含义：指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。32 腹痛含含义：（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，腹有大腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、大小肠及胞官；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。病机病机：虚证 实证 寒证热证 腹痛含义：（33 背痛病机病机：脊痛脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；肩背痛肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利所致。背痛连项背痛连项者，多因风寒客于太阳经腧所致；背痛34 腰痛 部位部位：腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。含含义：指腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。如腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限，多为寒湿痹证。腰部冷痛，小便清长，属肾虚。腰部刺痛，固定不移，属淤血阻络。腰痛 部位：腰指35 四肢痛 含义含义：指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。病机病机：多因风、寒、湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热阻滞气血运行所致。亦可因脾胃虚损，水谷精微不能布达于四肢引起。若独见足跟痛或胫膝酸痛者，多因肾虚所致，常见于老年人或体弱者。四肢痛 含36 周身痛 含含义：指头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。病机病机：新病周身痛者，多属实证实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多。久病卧床不起而周身痛者，多属虚证虚证，常因气血亏虚，形体失养所致。周身痛 含义：37 问头身胸腹不适（除疼痛之外）（一）头晕 含义含义：患者自觉头脑有眩晕之感，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。病机及兼症病机及兼症：肝火上炎肝火上炎：头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数。肝阳上亢肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦 细。气血亏虚气血亏虚：头晕面白，神疲体倦。舌淡，脉细。痰浊内阻痰浊内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻。瘀血内阻瘀血内阻：头晕刺痛，常有外伤史。问头身胸腹不适（除疼痛之外）（一）头晕 含义：患者自觉头脑38（二）胸胸闷 含含义：胸部有痞塞满闷之感。病机病机：心、肺气机不畅。心气不足，心阳不振 见心慌，气短，活动加剧。痰湿内阻，肺气壅滞 见咳喘痰多。（二）胸闷 含义：胸部有痞塞满闷之感。39（三）心悸（三）心悸含含义：经常自觉心跳、心慌悸动不安。具体表具体表现：惊悸惊悸：受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安，多由外因所致。怔忡怔忡：心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹。多由内因所引起。病机病机：心神或心脏病变。如虚火扰心，心 阳气虚，水气凌心；心脉痹阻。（三）心悸含义：经常自觉心跳、心慌悸动不安。40（四）胁胀含含义：胁的一侧或二侧胀满不舒。病机病机：肝胆病，肝胆湿热：胁胀口苦，舌苔黄腻 肝气郁结：胁胀易怒，脉弦（四）胁胀含义：胁的一侧或二侧胀满不舒。41含含义：患者自觉胃脘部窒塞满闷，是脾胃病的表现。病机病机：脾胃病，饮食伤胃，脾胃虚弱，气滞不畅。伴嗳腐吞酸食滞胃脘 伴食少便溏脾胃气虚 伴饥不欲食、干呕胃阴亏虚 伴纳呆，苔腻湿邪困脾 伴胃脘振水音饮邪停胃（五）脘痞（五）脘痞含义：患者自觉胃脘部窒塞满闷，是脾胃病的表现。（五）脘痞42（六）腹（六）腹胀含含义：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。病机病机：胃肠和脾病。实证：拒按，为食滞胃肠，实热内结，阻塞气机。虚证：喜按，为脾胃虚弱，失于健运，气机不畅。（六）腹胀含义：自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。43（七）身重 含含义：身体有沉重酸困的感觉。病机病机：肺、脾多见。（1）风邪外袭，肺失宣降，通调水道，水泛肌 肤而身重或水肿。（2）脾虚湿困，阳气被遏。（3）温热耗伤气阴，机体失养。（七）身重 含义：身体有沉重酸困的感觉。44（八）麻木 含含义：肌肤感觉减退，甚至消失。病机病机：气血亏虚 肝风内动 痰瘀 阻络（八）麻木 含义：肌肤感觉减退，甚至消失。45五、问耳目（一）问耳原理原理：肾开窍于耳，手足少阳经脉（胆、三焦经）分布于耳，耳为宗脉之所聚。内容内容：耳鸣、耳聋、重听五、问耳目（一）问耳原理：肾开窍于耳，手足少阳经脉（胆、461、耳耳鸣含义：自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉。病机：实证为肝胆火盛，上扰清窍。虚虚证为肝肾阴虚，肝阳上扰或肾虚精亏，耳失所养。表现：实证突发耳鸣，声大，按之鸣声 不减。虚虚证渐觉耳鸣，声音细小，按之鸣声减轻或停止。1、耳鸣含义：自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉。472、耳耳聋（耳（耳闭）含含义：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失,不闻外声。病机病机：实证肝胆火逆，上壅于耳，清窍 失灵。虚虚证精气虚衰，不能上充清窍。2、耳聋（耳闭）含义：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失48含含义：听力减退，听音不清，声音重复。病机病机：虚虚证：肾之精气虚衰，耳窍失荣，渐至重听实证：痰浊上蒙或风邪上扰骤发重听。3、重听重听含义：听力减退，听音不清，声音重复。3、重听49（二）（二）问目目 原理原理：肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注 处。内容内容：目痒、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧视（二）问目 原理：肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注 处。50含含义：眼睑、目眦或目珠有痒感，轻者揉试自止，重者极 痒难忍。病机病机：肝肝经风火上火上扰：目痒甚如虫行，畏光 流泪有灼热感。血虚目失濡养血虚目失濡养：两目微痒而细缓。1、目痒含义：眼睑、目眦或目珠有痒感，轻者揉试自止，重者极 痒难忍。512、目痛目痛含含义：单目或双目疼痛。病机病机：肝火上炎肝火上炎实证：目痛难忍，烦躁易怒。风热外外袭实证：目赤肿痛，羞明眵多。阴虚火旺阴虚火旺虚证：目微赤微痛，时 痛时止，并感干 涩。2、目痛含义：单目或双目疼痛。523、目眩（眼花）目眩（眼花）含含义：视物旋转动荡，如坐舟车或眼前如有蚊蝇飞动之感。病机病机：实证：风火上扰或痰湿上蒙清窍。兼面赤头胀、头痛、头重。虚虚证：中气下陷，清阳不升。兼见乏力，气短，食少，便溏。肝肾不足，精亏血虚，目窍失养 兼神疲、气短、耳鸣或头晕。3、目眩（眼花）含义：视物旋转动荡，如坐舟车或眼前如有蚊蝇534、目昏、雀盲、歧目昏、雀盲、歧视1、目昏目昏：视物昏暗不明，模糊不清。2、雀盲雀盲：白昼视力正常，每至黄昏则视物不清。3、歧歧视：视一物成二物而不清。共同病机：肝肾亏虚，精血不足，目失充养。共同特点：视力减退。4、目昏、雀盲、歧视1、目昏：视物昏暗不明，模糊不清。54六、问睡眠睡眠（失眠失眠、嗜睡嗜睡 ）机理机理：正常情况下，卫气昼行阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。气血的盈亏及心肾功能亦与睡眠有关。六、问睡眠（失眠、嗜睡）机理：55含含义：经常不易入睡 或睡而易醒不能再睡 或睡而不酣，时易惊醒 或彻夜不眠。病机病机：心神被扰：痰热、食滞 心神失养：营血亏虚，或阴虚火旺。（一）失眠（不寐或不得眠）失眠（不寐或不得眠）含义：（一）失眠（不寐或不得眠）56（二）嗜睡（二）嗜睡 含含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主入 睡。病机病机：痰湿困阻，清阳不升。中气不足，脾失健运。注意与高热或中风昏睡区别，此属神昏的范围（二）嗜睡 含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主入 睡。57七、问饮食口味（一）口渴与饮水 主要了解主要了解:津液的盈亏和输布功能是否正常;脾胃及有关脏腑功能的盛衰。问诊重点问诊重点：询问口渴的特点（寒热喜恶）、饮水多少。口渴的口渴的发生机理生机理：津液不足（化生不足，邪热灼伤、排出过多）津液输布障碍（肺、脾、肾、三焦有病）七、问饮食口味（一）口渴与饮水 主要了解:津液的盈581、口不渴口不渴饮：津液未伤，输布正常。可可见于于：常人；湿证或寒证。1、口不渴饮：津液未伤，输布正常。59口干微渴口干微渴：温病初起，伤津轻。大渴喜冷大渴喜冷饮：里实热证，邪热灼津，引水自救。口渴多口渴多饮(伴尿多、食多、消瘦伴尿多、食多、消瘦)：消渴病。渴喜渴喜热饮但但饮不多不多：痰饮内停，水津不能上承。阳气虚弱，水津不能上承口渴而不多口渴而不多饮：热入营血，蒸腾 营阴上承。若兼身热不扬，为湿热内阻，津液气 化障碍；口干但欲漱水不欲咽口干但欲漱水不欲咽：瘀血内阻，气化不利。渴渴饮作呕或作呕或饮后即吐后即吐：“水逆”证，饮停于胃，呕则伤津，饮水自救。口燥咽干不多燥咽干不多饮：多见阴虚证。2 2、口渴欲、口渴欲饮：口干微渴：温病初起，伤津轻。2、口渴欲饮：60（二）食欲与食量（二）食欲与食量 1 1、食欲减退、食欲减退含含义：（纳呆、纳少、不欲食）：即不思进食。病机病机：纳呆，而神疲倦怠，面色萎黄，脉虚脾胃虚弱。纳呆，头身困重，苔厚腻为湿盛困脾或饮食停 滞，脾胃运化不健。妊娠恶阻冲脉气逆，胃失和降 （二）食欲与食量1、食欲减退含义：（纳呆、纳少、不欲食）：612、厌食：食：含含义：厌恶食物，或恶闻食味。病机病机：饮食停滞食停滞伴有嗳腐吞酸，脘腹涨满 肝胆湿肝胆湿热伴有胁肋灼热胀痛，身目发黄 脾胃湿脾胃湿热伴有脘腹胀闷，肢体困重2、厌食：含义：厌恶食物，或恶闻食味。62含含义：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量 多。病机病机：胃火炽盛，腐熟太过 胃强脾弱：兼便溏 消渴病：食多消瘦。3、消谷善消谷善饥 含义：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量 634、饥不欲食不欲食含义：虽有饥饿感，但不欲进食，或进食不多。病机：胃阴不足，虚火灼胃。5、偏嗜食物：含义：嗜食生米，泥土等异物 病机：虫积。4、饥不欲食含义：虽有饥饿感，但不欲进食，或进食不多。5、64（三）口味（三）口味（口淡、口苦、口甜、口酸、口涩、口粘、口咸7味）1、口淡口淡：自觉口中无味，舌上味觉减 退。病机：脾胃气虚，或见于寒证。2、口苦口苦 ：自觉口中有苦味。病机：肝胆火旺，胆气上逆。3、口甜口甜 ：自觉口中有甜味。病机：脾胃湿热。（三）口味（口淡、口苦、口甜、口酸、口涩、口粘、口咸7味）65 4、口酸口酸 ：自觉口有酸味，甚则闻之有酸腐气味 病机：肝气犯胃 5、口口涩 ：口有涩味如食生柿子的感觉。病机：燥热伤津、气火上逆。6、口粘、口粘 ：口中有粘腻不爽之感。病机：脾胃湿热：粘腻而甜 肝胆湿热：粘腻而苦。7、口咸口咸：自觉口中有甜味 病机：肾虚及寒水上泛。4、口酸 ：自觉口有酸味，甚则闻之有酸腐气味 66八、八、问二便二便正常二便情况：大便大便：每日或隔日大便一次，排出畅，成形不 燥，内无脓血，粘液和未消化的食物。小便小便：日间排尿3-5次，夜间0-1次，昼夜尿量 约法1000-1800毫升，无异常排尿感觉。八、问二便正常二便情况：67问诊重点：性状、时间、量的多少、排便次数，排便时的感觉，以及兼有症状。原理：大便大便为大肠所司，与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等 有密切关系。小便小便由膀胱所司，与肾的气化、脾的转 输、肺的肃降和三焦的通调等功能有关。问诊重点：68（一）大便（一）大便1 1便次异常便次异常 （1 1）便秘）便秘 含义：大便秘结不通，排便时间延长或欲便而艰涩不畅 病机：肠道燥化太道燥化太过热邪炽 盛，热结肠道。津液亏少，阴血不足，肠失濡润。传送无力送无力气虚推动无力 阳虚寒凝 传导失司（一）大便1便次异常（1）便秘 含义：大便秘结不通，排69（2 2）泄泻）泄泻 含含义：便次增多，便质稀薄，甚至便如水样 总病机病机：脾失健运，小肠清浊不分，水趋肠道 实证泄泻泄泻：新病泻急。（寒湿、湿热、食积）虚虚证泄泻泄泻：病久泄缓。（脾虚、肾虚）“五更泄五更泄”：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软。为命门火衰所致 （2）泄泻 含义：便次增多，便质稀薄，甚至便如水样 702 2、便、便质异常异常（1）完谷不化完谷不化 含含义：大便中经常含有较多未消化的食物。病机病机：脾胃虚寒或命门火衰。（2）溏溏结不不调 含含义：大便时干时稀。病机病机：肝郁脾虚，肝脾不调（3）脓血便血便 含含义：大便中夹有脓血粘液 病机病机：湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞，化为脓血。2、便质异常 713 3、排便感异常、排便感异常（肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失禁）（1）肛肛门灼灼热 含含义：排便时肛门有灼热感。病机病机：大肠湿热下注。（2）里急后重里急后重 含含义：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。病机病机：湿热内阻，肠道气滞。（痢疾）3、排便感异常（肛门灼热、里急后重、排便不爽、滑泻失72（3）排便不爽排便不爽 含含义：排便不畅，有滞涩难尽之感。病机病机：总由肠道气滞而成。湿热阻滞肝气犯脾伤食泄泻 （4）滑泻失禁滑泻失禁 含含义：肛门有下坠之感，甚则脱肛。病机病机：脾虚气陷。（3）排便不爽 733、歧视：视一物成二物而不清。邪正相离，邪气藏 伏，不与营卫相争，则寒热休止。发热重恶寒轻：风热表证（表热证）为命门火衰所致风热袭表，与卫阳相争，两阳相加故热5、对危急病人应扼要询问，及时抢救，待病情稳定后再详细问诊。肝气郁结：胁胀易怒，脉弦足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经等。如虚火扰心，心 阳气虚，水气凌心；病机：血瘀证，常与刺痛并见。故寒热是辨别病邪性质和机体阴阳 盛衰有重要依据。偏食辛辣多患热病；中气不足，脾失健运。虚阳上越。问现在症的内容涉及很广，可用张景岳的十问歌加以概括。1、头汗：仅见头部或头项部汗出较多。风寒束表，卫阳被遏，肌表失于温煦。（二）小便异常（二）小便异常 1 1、尿量异常、尿量异常（1）尿量增多尿量增多：下焦虚寒，固摄无权；消渴（2）尿量减少尿量减少：津液亏耗、化源不足；肺脾 肾功能失常，气化不利。3、歧视：视一物成二物而不清。（二）小便异常1、尿量异常（742、尿次异常（1）小便小便频数数 含含义：排尿次数增多，时欲小便。病机病机：下焦湿热，膀胱气化不利（尿频尿急尿痛）下焦虚寒，膀胱失约（小便色清或失禁）（2）癃癃闭 （小便小便不不畅）含含义：癃点滴而出。闭点滴不出。病机病机：湿热下注，气化不利。肾阳不足，阳不化水。瘀血、砂石阻塞尿道。2、尿次异常（1）小便频数 753、排尿感异常排尿感异常（1）小便小便涩痛痛 含含义：小便排出不畅而痛，或伴急迫，灼热感 病机病机：湿热下注。见于淋证。（2）余余沥不尽不尽 含含义：排尿后小便点滴不禁。病机病机：肾气虚弱，肾关不固，开合失司。（3）小便失禁小便失禁 含含义：小便不能随意控制而自遗。病机病机：肾气不足，下元不固，下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液；若神 昏尿自遗 者，属危重证侯。（4）遗尿尿 含含义：睡眠中小便自行排出。病机病机：肾气不足，膀胱失约。3、排尿感异常（1）小便涩痛 76九、九、问经带（一）月（一）月经 月月经生理生理：初潮初潮：女子14岁左右月经开始来潮。周期周期：28天左右。或有二月一行者。行行经时间：3-5天。色色质量量：色正红，不稀不稠，不夹血块，量适中（50-100毫升）绝经：女子49岁左右，月经停止。九、问经带（一）月经 月经生理：771、经期异常期异常（1）月月经先期先期：月经周期经常提前八、九天以上。病机病机：血热或阴虚火旺，热扰冲任，血海不宁 气虚，统摄无权，冲任不固。（2）月月经后期后期：月经周期经常错后八、九天以上。病机：气、营、血亏虚，血海不能按时满溢，气滞、寒凝，冲任受阻。（3）经期期错乱乱：月经或前或后，经期不定。病机病机：肝气郁滞，气机不调 瘀血阻滞，血海蓄溢 脾肾虚损，冲任不调 1、经期异常（1）月经先期：月经周期经常提前八、九天以上。782、经量异常量异常（1 1）月）月经过多多 含含义：经量较前明显增多，周期基本正常。病机病机：血热迫血 忘行 气虚不能摄血 瘀阻胞络，血不归经2、经量异常（1）月经过多 含义：经量较前明显增多，周期79（2）月月经过少少含含义：经量明显减少，甚或点滴即净，周期 基 本正常。病机病机：肾虚，血少，血海亏虚 寒凝，血瘀、痰湿阻滞。（2）月经过少含义：经量明显减少，甚或点滴即净，周期 80（3）崩漏崩漏 含含义：不在行经期，阴道大量出血，或持续下 血，淋漓不止。势急量多为崩崩，势缓量 少为漏漏。病机病机：热伤冲任，迫血妄行，瘀阻冲任，血不归经，脾肾气虚，冲任不固。（3）崩漏 含义：不在行经期，阴道大量出血，或持续下 81（4）闭经含含义：女子年逾18岁而月经未潮。月经曾来，中断三个月以上。(非妊娠)病机病机：气滞血瘀 胞脉不通 寒凝痰阻 气虚血亏血海空虚。（4）闭经含义：女子年逾18岁而月经未潮。823、经色、色、质异常异常 淡红质稀血少不荣 深红质稠血热内炽 经色紫暗，夹有血块寒凝血瘀。3、经色、质异常 淡红质稀血少不荣 83 经前或经期痛经：气滞或血瘀阻滞 （胀痛、刺 痛多）经期或经后痛经：气血两虚，胞脉失养 （隐痛多）4、痛痛经 4、痛经84（二）（二）带下下1、白白带：量多质稀；脾肾阳虚，寒湿下注。2、黄黄带：色黄质粘臭秽；湿热下注。3、赤白赤白带：白带混有血液，赤白杂见。肝经郁热灼伤脉络 湿热下注灼伤脉络（二）带下1、白带：量多质稀；脾肾阳虚，寒湿下注。85 谢谢 谢谢!谢 谢!86中医知识问诊课件87