CRRT的临床应用课件

CRRT的临床应用Baxter陕西瑞锦医疗用品有限公司陕西瑞锦医疗用品有限公司1CRRT的临床应用Baxter1CRRT在临床上的应用lCRRTCRRT的定义和发展的定义和发展lCRRTCRRT的临床意义的临床意义lCRRTCRRT的应用的应用lCRRTCRRT的适应证的适应证2CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展2CRRT的定义和发展-1l问题的产生问题的产生 *二十世纪八十年代，血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭二十世纪八十年代，血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（ARF)ARF)得病死亡率仍得病死亡率仍高居在高居在30%-70%30%-70%之间。之间。*急性肾功能衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性急性肾功能衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARFARF比例下比例下降，而由败血症、降，而由败血症、MODSMODS、SIRSSIRS等全身危重疾病所并发的等全身危重疾病所并发的ARFARF比例升比例升高。高。3CRRT的定义和发展-1问题的产生3CRRT的定义和发展-2l传统透析（传统透析（IHD)IHD)治疗治疗ARFARF *IHD*IHD需要水处理系统，在床边治疗困难，而需要水处理系统，在床边治疗困难，而ARFARF多发生于多发生于ICUICU、手、手术室或其他重症科室，患者病情危重，不便移动；术室或其他重症科室，患者病情危重，不便移动；*IHDIHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并学影响很大，不利于危重症合并ARFARF的治疗和康复；的治疗和康复；*IHDIHD使用透析膜的生物相容性；使用透析膜的生物相容性；*IHDIHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。小分子为主。4CRRT的定义和发展-2传统透析（IHD)治疗ARF4CRRT的定义和发展-3l需要产生创新需要产生创新 *19771977年年5 5月，德国医生月，德国医生KramerKramer设想并实施了连续动静脉血液滤过设想并实施了连续动静脉血液滤过（Continuous Ateria-venuous hemofiltration,CAVH)Continuous Ateria-venuous hemofiltration,CAVH)的治疗方的治疗方式；式；*19821982年年4 4月，美国月，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH可用于可用于ARFARF治疗，在佛罗里达，治疗，在佛罗里达，RobertRobert进行了进行了CAVHDCAVHD治疗；治疗；*19851985年在意大利年在意大利VicenzaVicenza出现了出现了CAVHDFCAVHDF治疗；治疗；*19821982年在年在BischoffBischoff和和DoehrDoehr的文献报道了不使用动脉，只使用静的文献报道了不使用动脉，只使用静脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（CVVH)CVVH)。同时。同时相继出现了相继出现了CVVHDCVVHD及及CVVHDFCVVHDF。5CRRT的定义和发展-3需要产生创新5CRRT的定义和发展-4 *1995*1995年年1111月在美国圣地亚哥召开了第一届国际月在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRTCRRT研讨会，正研讨会，正式命名此组治疗技术为式命名此组治疗技术为连连续肾脏替代疗法（续肾脏替代疗法（Continuous Renal Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT),Replacement Therapy,CRRT),自此每年一届的国际自此每年一届的国际CRRTCRRT会议均于会议均于春季在圣地亚哥召开，由春季在圣地亚哥召开，由MettaMetta教授主持。教授主持。*20002000年，在意大利的维琴教授开始了每年一次的国际年，在意大利的维琴教授开始了每年一次的国际CRRTCRRT教育教育课程（课程（International Course on CRRT),RencoInternational Course on CRRT),Renco教授主编了第一本教授主编了第一本系统化的专著系统化的专著Critical care nephrologyCritical care nephrology。6CRRT的定义和发展-4 *1995年11月在美国圣地亚哥CRRT的定义和发展-5CRRTCRRT在中国在中国 *在在8080年代初，有学者应用年代初，有学者应用CAVHCAVH和简单装置治疗和简单装置治疗ARFARF；*9090年代进入蓬勃发展，全国约有年代进入蓬勃发展，全国约有200200台自动化台自动化CRRTCRRT机器，南京军机器，南京军区总医院有区总医院有1515台，居全国之最。台，居全国之最。*从从19991999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRTCRRT学习班学习班20002000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRTCRRT在临床的广泛在临床的广泛应用，应更名为应用，应更名为连连续性血液净（续性血液净（Continuous Blood Continuous Blood Purification,CBP)Purification,CBP)，并认为，并认为CBPCBP技术及设备应如呼吸技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和机、除颤起搏器一样应用于每个医院和ICUICU。7CRRT的定义和发展-5CRRT在中国7定义lCRRT is any extracorpreal blood purification CRRT is any extracorpreal blood purification therapy intended to substitute for impaired therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for and applied for or aimed at being applied for 24 hous/day.24 hous/day.lCRRTCRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少持续至少2424小时的体外血液净化治疗技术。小时的体外血液净化治疗技术。-AJKD 1996 ADQI2000-AJKD 1996 ADQI20008定义CRRT is any extracorpreal blCRRT在临床上的应用lCRRTCRRT的定义和发展的定义和发展lCRRTCRRT的临床意义的临床意义lCRRTCRRT的临床应用的临床应用lCRRTCRRT的适应症的适应症9CRRT在临床上的应用9CRRT的概念-1lCRRTCRRT是一种在是一种在2424小时内甚至几天到十几小时内甚至几天到十几天的时间里，连续不断的、依据对溶质天的时间里，连续不断的、依据对溶质的弥散、对流、吸附原理、并结合液体的弥散、对流、吸附原理、并结合液体置换作用，来调节维持患者血液中的水置换作用，来调节维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，的平衡，清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方式。方式。10CRRT的概念-1CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天CRRT的概念-2lCRRTCRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。符合人体的生理状态。*能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小；能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小；*溶质清除率高；溶质清除率高；*有利于营养改善；有利于营养改善；*能清除细胞因子及炎症因子；能清除细胞因子及炎症因子；l11CRRT的概念-2CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合酸碱平衡l危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。l纠正代谢性酸中毒是纠正代谢性酸中毒是CRRT主要目标之一。主要目标之一。l氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液补碱是主要方式。补充或置换液补碱是主要方式。l使用使用CRRT的优点是：的优点是：*血液动力学稳定；血液动力学稳定；*更符合生理的血液净化方式；更符合生理的血液净化方式；*更好的维持液体平衡；更好的维持液体平衡；12酸碱平衡危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏。如炎症介质的清除l感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化，导致心血管状态不稳定、严重低血压，逐渐出活化，导致心血管状态不稳定、严重低血压，逐渐出现个脏器功能损害等致命病理生理变化。现个脏器功能损害等致命病理生理变化。l免疫反应早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全免疫反应早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全身产生释放的水容性中分子介质，包括细胞因子、补身产生释放的水容性中分子介质，包括细胞因子、补体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。l这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导致致MODS。lCRRT特别适合特别适合ICU中重症疾病和中重症疾病和MODS患者的治疗。患者的治疗。*血液动力学稳定血液动力学稳定 *对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用13炎症介质的清除感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常高分解代谢与营养支持l在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长，会引体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括ARF。l合理的营养治疗可以：合理的营养治疗可以：*改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率；改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率；*加强胃肠道粘膜屏障功能；加强胃肠道粘膜屏障功能；*调节细胞水的代谢；调节细胞水的代谢；14高分解代谢与营养支持在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况CRRT在临床上的应用lCRRT的定义和发展的定义和发展lCRRT的临床意义的临床意义lCRRT的应用的应用l在肾科的应用在肾科的应用l在非肾科的应用在非肾科的应用lCRRT的适应症的适应症15CRRT在临床上的应用15CRRT的应用lCRRT主要用于治疗各种需要保持容量平衡、主要用于治疗各种需要保持容量平衡、清除毒素和炎症因子、需要药物治疗和肠外营清除毒素和炎症因子、需要药物治疗和肠外营养支持的危重病症伴有急性肾功能衰竭养支持的危重病症伴有急性肾功能衰竭ARF的的危重患者，及用于预防危重患者，及用于预防ARF的发生。的发生。lCRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分药物、食物中毒，移植手术后及败血症的辅助药物、食物中毒，移植手术后及败血症的辅助治疗等无肾衰竭的患者。治疗等无肾衰竭的患者。16CRRT的应用CRRT主要用于治疗各种需要保持容量平衡、清除CRRT在临床上的应用lCRRT的定义和发展的定义和发展lCRRT的临床意义的临床意义lCRRT的应用的应用l在肾科的应用在肾科的应用l在非肾科的应用在非肾科的应用lCRRT的适应症的适应症17CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展17急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure,ARFl是各种病因造成的肾功能急剧的丧失，并危及是各种病因造成的肾功能急剧的丧失，并危及患者生命的严重肾脏综合症之一，不同国家统患者生命的严重肾脏综合症之一，不同国家统计发病率为计发病率为50-200/百万人口。百万人口。lARF可以是原发病也可以是其他病症的并发症。可以是原发病也可以是其他病症的并发症。lARF由于容量负荷过多、代谢紊乱、氮质血症由于容量负荷过多、代谢紊乱、氮质血症可直接导致患者死亡。可直接导致患者死亡。l近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合症（脏器功能障碍综合症（MODS）及老年患者比）及老年患者比例上升。例上升。18急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure,ARF的起因-1l原发性急性肾脏功能衰竭原发性急性肾脏功能衰竭 *缺氧：血流量减少缺氧：血流量减少 肾脏血管梗塞肾脏血管梗塞 *中毒：肾脏毒性物质、药物引起的肾毒性是中毒：肾脏毒性物质、药物引起的肾毒性是ARF的重的重要原因，近年有增高趋势。要原因，近年有增高趋势。l复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 *心血管不稳定心血管不稳定 *脑水肿脑水肿 *高分解代谢高分解代谢19ARF的起因-1原发性急性肾脏功能衰竭19ARF的起因-2l继发性急性肾衰继发性急性肾衰 烧伤科：烧伤科：休克、败血症休克、败血症 外科：外科：急性创伤、大手术后急性创伤、大手术后 重症监护（重症监护（ICU）：）：多脏器衰竭、感染中毒性休克多脏器衰竭、感染中毒性休克20ARF的起因-2继发性急性肾衰20危重病症伴ARF的发生危重病症危重病症/系统炎症反应综合症（系统炎症反应综合症（SIRS)感染感染 休克休克 多器官衰竭（多器官衰竭（MODS)/ARF 非感染性全身炎性反应非感染性全身炎性反应 大手术、严重创伤大手术、严重创伤 急性肾脏缺血急性肾脏缺血/中毒中毒大量静脉输液大量静脉输液/高分解代谢高分解代谢 水肿水肿21危重病症伴ARF的发生危重病症/系统炎症反应综合症（SIR危重病症伴ARF的病理生理机制 体内环境失调体内环境失调 肾小管、肾小球坏死肾小管、肾小球坏死 肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒 内毒素内毒素/炎性介质释放炎性介质释放 肾血流及调节机制变化肾血流及调节机制变化 全身全身/局部严重炎性反应局部严重炎性反应 全身全身/肾脏缺血肾脏缺血 烧伤、败血症、感染、烧伤、败血症、感染、大手术、急性创伤、大出血大手术、急性创伤、大出血 非炎性反应、急性坏死性胰腺炎非炎性反应、急性坏死性胰腺炎22危重病症伴ARF的病理生理机制 危重病症伴ARF的病理生理特点1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调；酸碱平衡失调；23危重病症伴ARF的病理生理特点血流动力学不稳定；23ARF患者的临床特点1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗；平衡渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；持；6.伴有脑水肿，伴有脑水肿，IHD可出现失衡综合症，加重可出现失衡综合症，加重脑水肿；脑水肿；24ARF患者的临床特点患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平危重病症伴ARF的治疗目标1.恢复及维持体液平衡及血压稳定；恢复及维持体液平衡及血压稳定；2.彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱电解质平衡、酸碱平衡平衡3.清除代谢废物及部分药物；清除代谢废物及部分药物；4.清除炎性介质；清除炎性介质；5.给于营养和药物支持；给于营养和药物支持；25危重病症伴ARF的治疗目标恢复及维持体液平衡及血压稳定；25危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水份；缓慢清除溶质和水份；3.有助于炎性介质的清除；有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。便于肠外营养支持、静脉用药及输血。因此，因此，CRRT是最合适、有效的疗法。是最合适、有效的疗法。26危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求血液动力学稳定；26用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷l血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；l多余溶质及溶液不能及时清除，内环境多余溶质及溶液不能及时清除，内环境不能维持稳定状态；不能维持稳定状态；l患者肾功能不能或延迟恢复；患者肾功能不能或延迟恢复；l对炎性物质的清除没有帮助；对炎性物质的清除没有帮助；27用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷血流动力学不稳定；27CRRT在肾科的应用急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭lARF时由于自身调节功能丧失，血液动力学不时由于自身调节功能丧失，血液动力学不稳定。如果在短时间内清除大量的水分和溶质，稳定。如果在短时间内清除大量的水分和溶质，会加重血液动力学不稳定性，导致低血压，不会加重血液动力学不稳定性，导致低血压，不利于肾功能的恢复，从而降低患者生存率。利于肾功能的恢复，从而降低患者生存率。l连续性方式清除的尿素及肌酐累计量明显优于连续性方式清除的尿素及肌酐累计量明显优于每周四次常规血透所达到的效果，如果要达到每周四次常规血透所达到的效果，如果要达到同样的效果，则需每周作六次间断血透。同样的效果，则需每周作六次间断血透。lARF需要由糖和脂肪所提供的热量，并需要氨需要由糖和脂肪所提供的热量，并需要氨基酸。可以满足大量液体的摄入，故有利于营基酸。可以满足大量液体的摄入，故有利于营养支持治疗及静脉用药。养支持治疗及静脉用药。28CRRT在肾科的应用急性肾功能衰竭ARF时由于自身调节功CRRT在肾科的应用肾脏移植肾脏移植l肾脏移植是治疗终末期肾脏病患者的最理想方肾脏移植是治疗终末期肾脏病患者的最理想方法。移植肾立即功能率可达法。移植肾立即功能率可达91%。但总有部分。但总有部分患者因多种因素引起移植肾功能延迟，肾移植患者因多种因素引起移植肾功能延迟，肾移植早期必须依靠血液净化治疗过渡。早期必须依靠血液净化治疗过渡。l对予移植后无尿或少尿患者，面临的主要问题对予移植后无尿或少尿患者，面临的主要问题是水、电解质和酸碱平衡紊乱。是水、电解质和酸碱平衡紊乱。l术前和术后持续清除体内的炎症因子，减少机术前和术后持续清除体内的炎症因子，减少机体的排异反应。体的排异反应。29CRRT在肾科的应用肾脏移植肾脏移植是治疗终末期肾脏病患CRRT在临床上的应用lCRRT的临床意义的临床意义lCRRT的应用的应用l在肾科的应用在肾科的应用l在非肾科的应用在非肾科的应用lCRRT的适应症的适应症30CRRT在临床上的应用30CRRT在其他科室的应用急性：急性：心内科：充血性心衰、急性呼吸窘迫综合症、急性肺心内科：充血性心衰、急性呼吸窘迫综合症、急性肺 水肿水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎消化科：急性坏死性胰腺炎 外外 科：肾移植手术后科：肾移植手术后慢性：慢性：内内 科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿，科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿，部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗 肾肾 科：肾性水肿科：肾性水肿31CRRT在其他科室的应用急性：31烧伤-1ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。是重症大面积烧伤的严重并发症。1 肾小球缺血肾小球缺血 ARF 全身血管痉挛全身血管痉挛 循环血量减少循环血量减少 2 低血容量性休克低血容量性休克烧伤烧伤 大量组织液渗出大量组织液渗出 组织分解组织分解 肾毒性物质肾毒性物质 肾脏中毒肾脏中毒 ARF 感染感染 败血症败血症 ARF烧伤合并烧伤合并ARF的治疗：的治疗：1.治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素；治疗原发病，清除导致肾功能恶化的因素；2.纠正休克，补足血容量，给予扩血管药物；纠正休克，补足血容量，给予扩血管药物；3.抗感染，避免使用肾毒性抗生素；抗感染，避免使用肾毒性抗生素；4.利尿，速尿、多巴胺、血液净化治疗。利尿，速尿、多巴胺、血液净化治疗。32烧伤-1ARF是重症大面积烧伤的严重并发症。32烧伤-2烧伤合并烧伤合并ARF治疗：治疗：即是在对症治疗的同时实施即是在对症治疗的同时实施CRRT,以及时清除：以及时清除：1.过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；衰；2.机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；3.及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体的内环境稳及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体的内环境稳定和平衡；定和平衡；4.提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢。提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢。CRRT治疗烧伤后治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法。烧伤后性的治疗方法。烧伤后ARF伴有伴有MODS者，应首选者，应首选CRRT。33烧伤-2烧伤合并ARF治疗：33成人呼吸窘迫综合症（ARDS)ARDS)lARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。形成为特点的急性呼吸衰竭。l为临床上较为常见的、病死率极高的危为临床上较为常见的、病死率极高的危重病。重病。l清除炎性介质可以改善清除炎性介质可以改善ARDS的预后。的预后。34成人呼吸窘迫综合症（ARDS)ARDS是由于严重创伤、休克急性坏死性胰腺炎l急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管、肝、肾功能不全。血管、肝、肾功能不全。l治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用循环前采用CRRT。l在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续的减少血中的毒性物在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续的减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。l清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。氧利用。l调节水、电解质和酸碱平衡，排除多余水分、清除代谢产物。调节水、电解质和酸碱平衡，排除多余水分、清除代谢产物。l输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氧平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氧平衡。35急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，多脏器功能障碍综合症（MODS）lMODS是致命感染与非感染性疾病最终是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中结局。其中ARF的发生与否及是否进行的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生的预后。患者一旦发生ARF，会使病情，会使病情复杂，及早进行适当的血液净化治疗，复杂，及早进行适当的血液净化治疗，能够维持患者体内环境的稳定，有利于能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度的减少器官衰竭的严重程度。最大限度的减少器官衰竭的严重程度。36多脏器功能障碍综合症（MODS）MODS是致命感染与非感染MODS 在在ICU中，中，ARF伴伴MODS患者中，多存在血流动力学不患者中，多存在血流动力学不稳定。稳定。ARF伴伴MODS患者的预后，主要取决于其他脏患者的预后，主要取决于其他脏器的恢复，而不是器的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏利于各脏器的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，肺心病患者发生器越多，死亡率越高，肺心病患者发生ARF时，病死时，病死率越高（率越高（100%），单纯测定），单纯测定BUN及及SCR不能真正反不能真正反映病情。映病情。ARF的归转与开始透析时是否合并有的归转与开始透析时是否合并有ARF所所致的致的MODS有关系。有关系。MODS中中ARF的高危因素有高龄、的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。原发病、营养不良、严重感染、心衰。MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。37MODS 在ICU中，ARF伴MODS患者中，多存在血MODS的病理生理1.内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性反应的重要致病因素；广泛炎性反应的重要致病因素；2.组织低氧血症：直接或间接地造成组织组织低氧血症：直接或间接地造成组织损伤；损伤；3.缺血缺血再灌注损伤：是最严重的组织再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。损伤机制之一。38MODS的病理生理内毒素及炎性反应：内毒素是造成全身广泛炎性MODS的治疗及预防一般原则：一般原则：1 病因治疗病因治疗 2 抗生素治疗抗生素治疗 3 正确的复苏正确的复苏 4 保护肾功能保护肾功能 5 营养和代谢支持营养和代谢支持新疗法：新疗法：1 血液净化血液净化 2 免疫治疗免疫治疗 3 合成酶抑制剂合成酶抑制剂39MODS的治疗及预防一般原则：39MODS血液净化治疗1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质：MOF发生发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放，而且于器官功能的衰竭密切相关。释放，而且于器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。平衡紊乱。40MODS血液净化治疗清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常CRRT的临床应用CRRTCRRT在在MODSMODS中的作用中的作用l在在MODS的发展过程中，如能对每个瞬的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚至间进行正确的干预，可延缓、终止甚至逆转病情的进展。如恢复生理环境，纠逆转病情的进展。如恢复生理环境，纠正内环境紊乱等，正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。具有一定作用。纠正肾衰或可立即导致的死亡的生理紊纠正肾衰或可立即导致的死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。如百草枯中毒，干扰致纤维化因子间。如百草枯中毒，干扰致纤维化因子的表达。的表达。41CRRT的临床应用CRRT在MODS中的作用在MODS的CRRT的临床应用CRRTCRRT治疗肝肾功能衰竭治疗肝肾功能衰竭在出现肝功能衰竭时应用在出现肝功能衰竭时应用CRRT的优点的优点:防止脑水肿：防止脑水肿：改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤 血浆渗量变化小血浆渗量变化小 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子改善心血管不稳定性改善心血管不稳定性 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压水平增高，血透时易发生低血压纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱保护肾功能保护肾功能 42CRRT的临床应用CRRT治疗肝肾功能衰竭在出现肝功能衰CRRT的临床应用ARFARF伴心血管衰竭伴心血管衰竭血压的稳定依赖血压的稳定依赖 超滤与再充盈的平衡超滤与再充盈的平衡 CRRT迅速减低细胞外渗量迅速减低细胞外渗量 增加心排血量与血管收缩增加心排血量与血管收缩 心脏病变影响心肌收缩心脏病变影响心肌收缩 醋酸盐、血管舒张介质使血管扩张，血醋酸盐、血管舒张介质使血管扩张，血管通透性增加，特别是管通透性增加，特别是SIRS。CRRT是稳定的等张脱水，且可随时调整。是稳定的等张脱水，且可随时调整。43CRRT的临床应用ARF伴心血管衰竭血压的稳定依赖43CRRT的临床应用lCRRT的定义和发展的定义和发展lCRRT的临床意义的临床意义lCRRT的应用的应用lCRRT的适应症的适应症44CRRT的临床应用44SCUFl缓慢连续超滤缓慢连续超滤l动脉动脉 静脉或静脉静脉或静脉 静脉静脉l缓慢对流缓慢对流l超滤率超滤率10ml/min(14-24/day)l需要血泵需要血泵 （流量（流量=50-150ml/min)l需要置换液泵需要置换液泵(10-30ml/min)l需要透析液泵需要透析液泵(10-30ml/min)l需要超滤泵需要超滤泵54CVVHDF连续静静脉血液透析滤过54高血容量滤过High Volume Hemofiltration(HVHF)High Volume Hemofiltration(HVHF)l1992年在实验室中研究发现，在连续血年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。射的动物的血液动力学。l如果持续进行如果持续进行CVVH，每天输入置换液大，每天输入置换液大约约50升，则成为高容量血液滤过升，则成为高容量血液滤过（HVHF）55高血容量滤过High Volume Hemofiltrat高血容量滤过High Volume Hemofiltration(HVHF)High Volume Hemofiltration(HVHF)lHVHF是一种复杂而先进的血液净化方式，它是一种复杂而先进的血液净化方式，它能否安全而有效地应用于败血症休克还尚未证能否安全而有效地应用于败血症休克还尚未证实。实。l对败血症休克患者，实施八小时的对败血症休克患者，实施八小时的HVHF于实于实行同样时间的标准行同样时间的标准CVVH相比较，前者可使患相比较，前者可使患者对升压药的需求量降低，因此认为者对升压药的需求量降低，因此认为HVHF在在对血液动力学的稳定性上有重要的临床价值。对血液动力学的稳定性上有重要的临床价值。lHVHF可能可以在治疗败血症休克上作为一种可能可以在治疗败血症休克上作为一种校正疗法。校正疗法。Bellomo R.et al,KI,Vol 53,suppl66(88)56高血容量滤过High Volume HemofiltratCRRT的作用方式的比较 装置装置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF半透膜半透膜 低通量低通量 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 低通量低通量 高通量高通量 高通量高通量血流量血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100 滤出速度滤出速度 28 812 1020 13 15 812 8-15透析液速度透析液速度-1020 1030 1020 2030 置换液置换液 -+-+透析液透析液 -+57CRRT的作用方式的比较 57血液滤过与间断血液透析l在大多数发达国家，用连续血液滤过的在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗方法治疗ARF的比率已超过的比率已超过50%，而且，而且相信连续血液滤过（相信连续血液滤过（HF）在治疗）在治疗ARF明明显地优于间断血液透析（显地优于间断血液透析（IHD）。）。Bellomo R,et al,ICM 25:781189（1999）58血液滤过与间断血液透析58CRRT的并发症l临床并发症：临床并发症：*出血、血栓、感染和败血症、生物不相出血、血栓、感染和败血症、生物不相容性和过敏反应、低温、营养丢失、净容性和过敏反应、低温、营养丢失、净化不充分、低血压、低血容量。化不充分、低血压、低血容量。l技术并发症：技术并发症：*血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管路连接不良、气拴。血、管路连接不良、气拴。59CRRT的并发症临床并发症：59