AHA心电图专家共识解读课件

AHA/ACCF/HRS 2009心电图专家共识解读心电图专家共识解读1AHA/ACCF/HRS 2009心电图专家共识解读1背背 景景心电图临床应用107年，获诺贝尔医学奖85年，成为第四大临床常规检查随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集、数字信号处理、自动测量、自动诊断等均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战 2背 景心电图临床应用107年，获诺贝尔医学奖85年，成为第19131913量化心电图国际通用标准（CSE）international Common Standards for quantitative Electrocardiography旨在减少计算机程序在心电波形测量上的变异评估和改进计算机解析程序的诊断分类 4量化心电图国际通用标准（CSE）旨在减少计算机程序在心电波形1990年，AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进之上的自动化心电图机的带宽和数字信号处理推荐标准 51990年，AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术ACC/AHA心电图指南，19926ACC/AHA心电图指南，1992677889910101111121213131414第一部分第一部分心电图及其技术心电图及其技术 15第一部分心电图及其技术 15心电图及其技术心电图及其技术 阐述静息心电图及其技术之间的关系阐述静息心电图及其技术之间的关系讨论心电图的代表波形及其测量方法讨论心电图的代表波形及其测量方法特特别别强强调调了了能能够够自自动动测测量量、自自动动导导出出诊诊断断报报告告的数字信号采集及计算机信号处理技术的数字信号采集及计算机信号处理技术重申了导联位置、记录的方法及波形重申了导联位置、记录的方法及波形 16心电图及其技术 阐述静息心电图及其技术之间的关系16心电图及其技术心电图及其技术心电信号处理心电信号处理 心电信号采样心电信号采样 低频滤波技术低频滤波技术 高频滤波技术高频滤波技术典型导联及波形测量技术典型导联及波形测量技术 同步采集导联综合测量技术同步采集导联综合测量技术 心心电电图图压压缩缩数数据据的的传传输输、存存储和恢复储和恢复 肢肢体体导导联联和和心心前前导导联联的的电电极极放置放置 标标准准肢肢体体导导联联来来源源及及导导联联间间关系关系 加加压压肢肢体体导导联联来来源源及及心心前前导导联联 同步采集导联现状同步采集导联现状 标准导联交替排列信息形式标准导联交替排列信息形式 17心电图及其技术心电信号处理 肢体导联和心前导联的电极放置 1心电图及其技术心电图及其技术躯干和肢体导联位置的变化躯干和肢体导联位置的变化 减少导联数量减少导联数量 导联数量增加导联数量增加 肢体导联与胸前导联切换肢体导联与胸前导联切换 导联位置错误导联位置错误 心电图的计算机解析心电图的计算机解析18心电图及其技术躯干和肢体导联位置的变化 181、标准导联排列顺序、标准导联排列顺序 选择性推荐使用选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序肢体导联排列顺序鼓励生产带有该排列顺序的心电图机鼓励生产带有该排列顺序的心电图机191、标准导联排列顺序 选择性推荐使用Cabrera肢体导联排20202121222223232、躯干和肢体导联位置的变化、躯干和肢体导联位置的变化通通过过躯躯干干电电极极记记录录的的心心电电图图不不等等同同于于标标准准心心电图电图坐坐位位和和立立位位记记录录的的心心电电图图也也不不等等同同于于标标准准卧卧位心电图位心电图特殊位置记录的心电图必需清楚标明特殊位置记录的心电图必需清楚标明242、躯干和肢体导联位置的变化通过躯干电极记录的心电图不等同于3、导联数量减少、导联数量减少人人工工合合成成12导导联联心心电电图图不不等等同同于于标标准准12导导联联心心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用电图，不能代替标准心电图推荐常规使用所有人工合成所有人工合成12导联心电图必需清楚标明导联心电图必需清楚标明一一般般适适用用于于监监护护心心律律等等，不不推推荐荐为为心心电电图图常常规规使用方法之一使用方法之一253、导联数量减少人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心4、导联数量增加、导联数量增加在在下下壁壁AMI时时推推荐荐增增加加右右胸胸导导联联记记录录，但但不不建建议议在在无无下壁心梗时记录下壁心梗时记录在在ACS有有ST段段抬抬高高证证据据依依赖赖的的治治疗疗中中推推荐荐使使用用增增加加后后胸导联记录，对无胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加的患者，不建议常规增加由由于于ST段段向向量量图图越越来来越越用用于于提提高高AMI的的诊诊断断分分类类，在在心电图的自动报告中建议增加心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴段额面电轴 264、导联数量增加在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议5、心电图的自动报告、心电图的自动报告 心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅275、心电图的自动报告 心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工第二部分第二部分心电图诊断术语心电图诊断术语28第二部分心电图诊断术语28第二部分第二部分 心电图诊断术语心电图诊断术语主要诊断术语：主要诊断术语：14类供类供117个个ECG直接诊断直接诊断次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病建议性术语：建议临床医生随访建议性术语：建议临床医生随访考虑性术语：至少不除外一种异常考虑性术语：至少不除外一种异常修饰性术语：急性、慢性等修饰性术语：急性、慢性等简明比较性术语：简明比较性术语：6种心电图动态改变种心电图动态改变 29第二部分 心电图诊断术语主要诊断术语：14类供117个ECG心肌梗死术语心肌梗死术语影影像像学学技技术术包包括括超超声声、MRI等等都都表表明明目目前前的的MI部部位位描描述性术语需要修改述性术语需要修改国国际际动动态态心心电电图图及及无无创创性性心心电电学学会会推推荐荐使使用用新新的的诊诊断断性术语性术语写写作作组组认认为为尚尚无无足足够够的的新新的的数数据据来来废废除除已已有有的的术术语语。因此，仍列出传统术语，当证据充足时再更新因此，仍列出传统术语，当证据充足时再更新 30心肌梗死术语影像学技术包括超声、MRI等都表明目前的MI部位第三部分第三部分室内传导障碍室内传导障碍31第三部分室内传导障碍311、正常、正常QRS波群时限波群时限QRS波群时限延长波群时限延长R波时限，或波时限，或S波时限波时限40ms4.V5、V6导联导联R峰时限正常，但峰时限正常，但V1导联导联R峰时限峰时限50ms诊诊断断时时前前3条条应应具具备备，当当在在V1导导上上呈呈现现单单一一R波波（有有或或无无切迹）时，应该满足第切迹）时，应该满足第4条标准条标准 343、完全性右束支阻滞QRS波群时限：成人120ms，414、完全性左束支阻滞、完全性左束支阻滞1.QRS波波群群时时限限：成成人人120ms，416岁岁儿儿童童100ms，4岁岁以以下下儿儿童童90ms2.I、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波波3.I、V5.和和V6导联无导联无q波波 4.V5、V6导联导联R峰时限峰时限60ms，但在，但在V1、V2、V3导联正常导联正常 5.ST段和段和T波的方向通常与波的方向通常与QRS波群方向相反波群方向相反 6.在在QRS波群直立的导联上可出现正向波群直立的导联上可出现正向T波（正向同向性）波（正向同向性）7.负向负向QRS波群并波群并ST段压低和段压低和/或负向或负向T波为异常波为异常 354、完全性左束支阻滞QRS波群时限：成人120ms，415、非特异性室内传导障碍、非特异性室内传导障碍QRS波波群群时时限限：成成人人110ms，816岁岁儿儿童童90ms，8岁以下儿童岁以下儿童80ms且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准 365、非特异性室内传导障碍QRS波群时限：成人110ms，86、不建议自动报告使用的术语、不建议自动报告使用的术语Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断预激：此型不能通过心电图做出诊断不不典典型型左左束束支支阻阻滞滞，双双束束支支阻阻滞滞，双双分分支支阻阻滞滞，三三分分支支阻阻滞滞：由由于于导导致致这这些些心心电电图图改改变变的的解解剖剖及及病病理理异异常常变变异异较较大大，写写作作组组建建议议对对每每一一种种传传导导阻阻滞滞的的异异常常单单独独描描述述，而而不不笼笼统统的的用用双双分分支支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示376、不建议自动报告使用的术语Mahaim预激：此型不能通过心6、不建议自动报告使用的术语、不建议自动报告使用的术语Brugada波波：指指V1导导联联的的RBBB伴伴ST段段改改变变。由由于于有有3种种不不同同形形态态的的ST段段抬抬高高，且且此此图图形形并并非非Brugada综综合合征征患患者者所所独独有有，因因此此，写写作作组组建建议议不不再再用用于于心心电电图图自自动动分分析析报报告告，而而由由医医生生全面进行评价后慎重做出诊断全面进行评价后慎重做出诊断左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准 386、不建议自动报告使用的术语Brugada波：指V1导联的R第四部分第四部分ST段、段、T波、波、U波和波和QT间期间期 39第四部分ST段、T波、U波和QT间期 391、ST段异常段异常 尽尽管管鉴鉴别别各各种种原原因因引引起起的的ST段段异异常常比比较较困困难难，心心电电图图分分析析报报告告应应根根据据患患者者的的年年龄龄、性性别别对对ST段段异异常常改改变变进进行定性描述行定性描述对对ST段压低超过段压低超过0.1mV者，应加以标明者，应加以标明还还应应结结合合患患者者其其他他心心电电图图的的异异常常改改变变和和临临床床情情况况，提提出可能引起出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因异常改变的一种或多种原因401、ST段异常 尽管鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心1、ST段异常段异常 评评价价ST段段抬抬高高时时，应应依依据据基基于于大大样样本本人人群群观观察察资资料料得得出出的的参参考考值值，根根据据年年龄龄、性性别别、种种族族等等进进行行分分析析，将将其其整整合合在在心心电电图图机机的的自自动动分分析析系系统统中中，尽尽量量避避免免对对心心肌肌缺缺血血损损伤伤、心心肌肌梗梗死死和和心肌炎做出错误诊断心肌炎做出错误诊断 411、ST段异常 评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资2、T波异常波异常 I、II、aVL、V2V6导联导联T波振幅波振幅T波倒置：波倒置：0.10.5mVT波深倒置：波深倒置：0.51.0mV巨大倒置巨大倒置T波：波：1.0mVT波低平：波低平：T波振幅低于同导联波振幅低于同导联R波振幅的波振幅的1/10T波波平平坦坦：T波波振振幅幅在在0.10.1mV，而而I、II、aVL导联导联R波振幅波振幅0.3mV422、T波异常 I、II、aVL、V2V6导联T波振幅42T波异常波异常建建议议：心心电电图图报报告告中中应应描描述述T波波形形态态的的异异常常，识识别别相相关关的的ST段段改改变变，并并说说明明上上述述改改变变的的原原因因或或将将其其归归类类为为不不确确定定性性T波波异异常常43T波异常建议：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关的S3、U波异常波异常 V2、V3导联导联U波最显著，而肢体导联不明显波最显著，而肢体导联不明显U波振幅约为波振幅约为0.33mV或或T波振幅的波振幅的11%U波波具具有有频频率率依依赖赖性性：心心率率95bpm时时很很少少出出现现；而而心心动动过过缓缓时时U波波振振幅幅增增加加，心心率率低低于于65bpm者者中中约约90%可可出现出现U波波V2V5导联导联U波倒置属于异常波倒置属于异常 建建议议：心心电电图图报报告告应应描描述述U波波倒倒置置、U波波与与T波波融融合合，或或U波振幅大于波振幅大于T波振幅波振幅443、U波异常 V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显444、QT间期间期单单导导联联描描记记的的心心电电图图，取取最最长长的的QT间间期期，通通常出现在常出现在V2、V3导联导联但但如如果果V2、V3导导联联比比其其他他导导联联长长40ms以以上上，可可能测量有误，应结合其他导联确定能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值间期值对对心心电电图图自自动动分分析析系系统统测测量量的的QT间间期期延延长长进进行人工测量证实行人工测量证实454、QT间期单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在QT间期间期当当TU波波融融合合难难以以辨辨认认时时，通通常常选选择择aVR和和aVL导导联联（U波波不不明明显显）来来测测量量QT间间期期，或或沿沿T波波降降支支最最陡陡峭峭的的部部分分做做切切线线，将将其其与与TP段段的的交交点点作为作为T波终点，测得的波终点，测得的QT间期可能低于实际值间期可能低于实际值46QT间期当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（QT间期间期建建议议：多多导导联联同同步步描描记记心心电电图图，显显示示一一段段排排列列和和叠叠加加的的心心电电图图，有有助助于于明明确确QT间间期期测测量量的的起起点点和和终终点点，以以更更准准确确地地测测量量QT间间期期。鉴鉴于于QT间间期期延延长长的的重重要要临临床床意意义义，需需要要对对自自动动分分析析计计算算的的QT间间期期值进行人工测量校正值进行人工测量校正47QT间期建议：多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电QTc间期间期 建建议议应应用用线线性性回回归归函函数数法法计计算算心心率率校校正正的的QT间间期期（QT-rate correction），而而不不用用Bazetts公公式式，而而且且在在心心电电图图报报告告中中应应标标明明应应用用的的计计算算公式公式不不建建议议在在RR间间期期变变异异较较大大时时（如如心心房房颤颤动动），或或T波波终终点点难难以以辨辨认认时时，计计算算心心率率校校正正的的QT间间期期 48QTc间期 建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（Q性别校正的性别校正的QT间期间期 建建议议：除除心心率率校校正正以以外外，还还要要根根据据性性别别和年龄校正和年龄校正QT间期间期QT间间期期延延长长的的标标准准：女女性性460ms，男男性性450msQT间期缩短的标准：男性或女性间期缩短的标准：男性或女性390ms 49性别校正的QT间期 建议：除心率校正以外，还要根据性别和年龄QRS波群时限校正的波群时限校正的QT间期间期 建建议议：在在室室内内传传导导障障碍碍时时，可可应应用用QT和和JT校校正正公公式式。必必需需在在确确认认后后，才才能能将将上上述述值值加加入入心心电电图图自自动动分分析析中中，提提供供恰恰当当的校正参数的校正参数 50QRS波群时限校正的QT间期 建议：在室内传导障碍时，可应用持续心电记录中持续心电记录中QT间期的评价间期的评价 建建议议：对对不不同同条条件件下下记记录录的的一一系系列列心心电电图图进进行行对对比比分分析析时时，应应尽尽量量采采用用统统一一的的标准，记录标准心电图，测量标准，记录标准心电图，测量QT间期间期尽尽可可能能由由一一位位医医生生负负责责一一个个患患者者或或研研究究项目的全部分析过程项目的全部分析过程 51持续心电记录中QT间期的评价 建议：对不同条件下记录的一系列6、QT间期离散度间期离散度建建议议：常常规规心心电电图图报报告告中中不不应应包包括括QT间间期离散度期离散度鉴鉴于于心心室室复复极极不不均均一一性性对对恶恶性性室室性性心心律律失失常常的的发发生生有有重重要要意意义义，鼓鼓励励继继续续研研究究能能反反映映复复极极离离散散度度增增加加的的体体表表心心电电图图指指标标 526、QT间期离散度建议：常规心电图报告中不应包括QT间期离散第五部分第五部分心腔肥厚相关的心电图改变心腔肥厚相关的心电图改变 53第五部分心腔肥厚相关的心电图改变 531、左心室肥厚、左心室肥厚对对左左心心室室肥肥厚厚应应仅仅使使用用证证实实有有效效的的电电压压计计算算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准标准，不推荐应用单一的电压诊断标准自自动动报报告告应应具具体体标标明明使使用用何何种种标标准准，并并且且哪哪些指标异常些指标异常有有效效的的诊诊断断标标准准应应对对已已知知的的影影响响准准确确性性的的因因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素素进行校正，包括性别，种族和体型等因素541、左心室肥厚对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准，不左心室肥厚左心室肥厚“劳劳损损、压压力力负负荷荷、容容量量负负荷荷”等等术术语语不不应应用于与左心室肥厚相关的诊断描述中用于与左心室肥厚相关的诊断描述中应应谨谨慎慎使使用用“可可能能、很很可可能能的的和和边边缘缘性性”等等术语术语由由于于存存在在争争议议，出出现现CLBBB时时，诊诊断断左左心心室室肥厚宜慎重肥厚宜慎重 55左心室肥厚“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语不应用于与左心室2、右心室肥厚、右心室肥厚 在在被被证证实实有有效效的的诊诊断断标标准准中中，不不推推荐荐应应用用单单一一的的诊诊断断标标准准。使使用用这这些些诊诊断断标标准准的的敏敏感感性性和和特特异异性性需需进进一一步步研究证实研究证实诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正对对右右心心室室肥肥厚厚的的诊诊断断应应结结合合临临床床诊诊断断信信息息，如如先先天天性性心心脏脏病病、瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病或或慢慢性性肺肺病病的的病病史史等等。应应进进一一步步开开发发临临床床诊诊断断信信息息与与计计算算机机算算法法相相结结合合的的新新的的诊诊断断标准标准 562、右心室肥厚 在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊3、双心室肥厚、双心室肥厚 诊诊断断双双心心室室肥肥厚厚必必须须同同时时满满足足右右心心室室肥肥厚厚和和左左心心室室肥肥厚厚两两个个诊诊断断标标准准，但但是是应应当当了了解解其其心心电电图诊断的敏感性较低图诊断的敏感性较低左左心心室室肥肥厚厚时时电电轴轴右右偏偏、多多个个导导联联出出现现高高大大双双向向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚复合波均提示可能存在双侧心室肥厚 573、双心室肥厚 诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室4、心房异常、心房异常不不正正常常的的P波波应应称称为为左左、右右心心房房异异常常，而而不不是是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚诊诊断断心心房房异异常常应应该该联联合合应应用用多多种种心心电电图图诊诊断断标标准准房房内内传传导导延延迟迟是是心心房房异异常常的的一一种种，尤尤其其是是P波波增增宽宽，而而不不伴伴左左心心房房（P波波后后半半部部分分）或或右右心心房（房（P波前半部分）成份的振幅增高时波前半部分）成份的振幅增高时 584、心房异常不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大第六部分第六部分急性心肌缺血与心肌梗死急性心肌缺血与心肌梗死 59第六部分急性心肌缺血与心肌梗死 591、ST段改变的阈值段改变的阈值V2及及V3导联导联J点抬高点抬高男性：男性：40岁：不应超过岁：不应超过0.2mV（其它导联不超过（其它导联不超过0.1mV）0.1mV时时，应应及及时描记时描记V3R，V4R导联导联静静息息心心电电图图8个个导导联联ST段段压压低低0.1mV以以上上，同同时时伴伴aVR和和/或或V1导导联联ST段段抬抬高高，应应当当考考虑虑缺缺血的原因为多支病变或血的原因为多支病变或LM病变病变 V2V4导导联联T波波倒倒置置及及QT延延长长提提示示LAD近近端端严严重狭窄（需除外近期脑出血）重狭窄（需除外近期脑出血）63ST段改变与闭塞血管及区域的相关性当、aVF导联ST段ST段改变与闭塞血管及区域的相关性段改变与闭塞血管及区域的相关性与与国国际际动动态态心心电电图图及及无无创创心心电电学学会会的的意意见见有有所所不不同同，目目前前建建议议继继续续保保留留“后后壁壁”这这个个名名词词，用来描述用来描述V1、V2导联导联ST段压低及段压低及R波的宽大波的宽大对对于于心心室室后后壁壁命命名名的的更更改改，还还有有待待于于包包括括不不同同年年龄龄组组、不不同同身身体体状状况况急急性性心心肌肌缺缺血血/梗梗死死患患者的大样本临床研究提供更确切的数据者的大样本临床研究提供更确切的数据64ST段改变与闭塞血管及区域的相关性与国际动态心电图及无创心电3、心肌缺血、心肌缺血/梗死合并左束支阻梗死合并左束支阻滞滞协协调调的的ST段段改改变变：QRS波波群群以以正正向向波波为为主主的的导导联联ST段段抬抬高高0.1mV，以以S波波为为主主的的导导联联（V1 到到V3）ST段段压压低低0.1mV出出现现在在V1V3导导联联ST段段压压低低的的诊诊断断特特异异性性较较高高，但但敏敏感感性性较较差差 不不协协调调的的ST段段改改变变：QRS波波群群以以负负向向波波为为主主的的导导联联，ST段抬高段抬高0.5mV 特异性及敏感性都较差特异性及敏感性都较差 653、心肌缺血/梗死合并左束支阻滞协调的ST段改变：QRS波群4、根据、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围波群积分评估心肌梗死的范围明明尼尼苏苏达达编编码码的的目目的的是是为为了了诊诊断断陈陈旧旧性性心心梗梗而而不不是是用用来来评评估估梗梗死死的的范范围围，与与解解剖剖学学测测量量的的心心肌梗死范围的相关性较差肌梗死范围的相关性较差664、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围明尼苏达编码的目的是4、根据、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围波群积分评估心肌梗死的范围Selvester评评分分包包括括10个个导导联联（I，II，aVL，aVF，V1V6），），54项标准项标准Selvester评评分分可可发发现现和和评评估估陈陈旧旧性性心心梗梗的的解解剖剖学大小，但仅对单一的梗死灶有效学大小，但仅对单一的梗死灶有效如如为为评评估估陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死，建建议议应应用用Selvester评分法评分法674、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围Selvester评p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX