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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTE-ACSNSTE-ACS治疗策略治疗策略危险分层危险分层根据最初的危险确定抗血小板治疗策略根据最初的危险确定抗血小板治疗策略所有患者应用二联抗血小板治疗所有患者应用二联抗血小板治疗中危到高危患者应用糖蛋白中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝治疗抗凝治疗中危到高危患者进行血管重建中危到高危患者进行血管重建根据最初的严重程度确定血管重建时间根据最初的严重程度确定血管重建时间NSTE-ACS治疗策略危险分层1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血栓的构成血栓的构成血小板血小板,纤维蛋白纤维蛋白,血细胞血细胞血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗凝与抗血小板缺一不可抗凝与抗血小板缺一不可组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体的构象激活受体的构象激活胶原胶原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPATATATAT抗血小抗血小板药物板药物抗凝抗凝药物药物XaXa因子因子抗凝与抗血小板缺一不可组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“不仅仅关注不仅仅关注抗凝抗凝疗效和缺血并发症疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.N Engl J Med 2006;354:1524-7ACSACS抗凝治疗应更加关注风险收益率抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益收益收益 血栓事件血栓事件风险风险风险风险 出血出血出血出血应使用已知在应使用已知在保证抗凝疗效保证抗凝疗效的同时的同时 可可降低出血风险降低出血风险的药物的药物“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症Gibbons&Fust4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SYNERGYSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替使用交替使用LMWHLMWH和和UFHUFH会增加出血风险会增加出血风险SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SYNERGYSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加研究已经证实交替使用抗凝药物会增加3030天的死亡天的死亡与心梗与心梗交替使用交替使用LMWHLMWH和和UFHUFH会增加会增加3030天的死亡与心梗天的死亡与心梗SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加30天的死亡6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20102010年年ESCESC心肌血运重建指南明确提出：心肌血运重建指南明确提出：“The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免抗凝治疗中，应避免LMWH与与UFH交叉交叉使用使用2010年ESC心肌血运重建指南明确提出：“The gold7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACSACS抗凝领域现状的思考抗凝领域现状的思考LMWH是是ACS患者抗凝的常规患者抗凝的常规选择选择PCI术中使用术中使用UFH是绝大多数是绝大多数中国医生的选择中国医生的选择围围PCI手术期出现了手术期出现了LMWH与与UFH交叉的问题交叉的问题SYNERGY研究表明交替使研究表明交替使用用LMWH和和UFH会增加出血会增加出血风险风险指南指出指南指出LMWH与与UFH不能不能交叉使用交叉使用是否会增加出血风险是否会增加出血风险？循证与指南循证与指南现状现状ACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择S8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。试验目的试验目的主要目的主要目的:确定接受磺达肝癸钠治疗的确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者患者PCI术中，术中，固定低剂量与固定低剂量与ACT监测调整剂量监测调整剂量UFH比较，是否降低围比较，是否降低围PCI大出血、小出血和血管通路并发症的发生率。大出血、小出血和血管通路并发症的发生率。次要目的次要目的:确定确定FUTURA (磺达肝癸钠加普通肝素磺达肝癸钠加普通肝素)大出血事大出血事件发生率是否高于件发生率是否高于OASIS 5 PCI(单用磺达肝癸钠单用磺达肝癸钠)人群。人群。*围围PCI 定义为定义为PCI 后后48小时内小时内FUTURA试验目的主要目的:确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者PCI9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究设计研究设计符合以下至少两项符合以下至少两项:年龄年龄60 生物标记物升高生物标记物升高 ECG 改变改变由于临床病情不稳定，需要紧由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影急冠脉造影(120 min)的不纳的不纳入。入。PCI术中辅加治疗双盲双盲登记*ACT 监控符合当前指南拟拟72小时内进行冠状动脉造影小时内进行冠状动脉造影/PCIFUTURA研究设计符合以下至少两项:PCI术中辅加治疗双盲登记*ACT10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间中位数时间中位数(IQR)(IQR)标标准准准准剂剂量量量量UFHUFHN=1002N=1002低低低低剂剂量量量量UFHUFHN=1024N=1024症状出症状出现距距PCI术时间（小（小时）27(16-42)28(17-43)最后一次使用磺达肝癸最后一次使用磺达肝癸钠距距PCI术（小（小时）4:07(2:43-14:20)4:26(2:45-14:44)磺达肝癸磺达肝癸钠应用用时间（天）（天）3(2-5)3(2-5)住院住院时间（天）（天）4(3-7)4(3-7)FUTURA时间中位数(IQR)标准剂量UFH低剂量UFH症状出现距PC文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。48 48 小时的主要终点小时的主要终点标标准准准准剂剂量量量量UFH UFH(n=1002)(n=1002)低低低低剂剂量量量量UFH UFH(n=1024)(n=1024)OROR95%CI95%CIP PPCI围手手术期期 大出血大出血,小小出血和血管通路并出血和血管通路并发症症5.8%4.7%0.800.54-1.190.27 组成成:大出血大出血1.2%1.4%1.140.53-2.490.730.73 小出血小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.040.04主要血管通道通路主要血管通道通路并并发症症4.3%3.2%0.740.47-1.180.210.21FUTURA48 小时的主要终点标准剂量UFH(n=1002)低剂量O14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。30 30 天时次要终点天时次要终点标标准准准准剂剂量量量量UFH UFH(n=1002)(n=1002)低低低低剂剂量量量量UFH UFH(n=1024)(n=1024)OROR95%CI95%CIP P PCI围手手术期期 大出血，大出血，死亡死亡,心梗心梗,靶血管血运重建靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡死亡,心梗心梗,靶血管血运重建靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.110.11导管血栓管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.150.15*One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA30 天时次要终点标准剂量UFH(n=1002)低剂量UF15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与与 OASIS 5 OASIS 5 大出血事件发生率比较大出血事件发生率比较(PCI(PCI后后48 h)48 h)大出血大出血发生率生率(95%CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸磺达肝癸钠大出血大出血发生率生率OASIS 5 PCI 依依诺肝素肝素大出血大出血发生率生率FUTURA 标准准剂量量UFH1.1%(0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低低剂量量UFH1.2%(0.6-2.2)标准剂量普通肝素标准剂量普通肝素+磺达肝癸钠不会增加围磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结结 论论 普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大/小小出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差异出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差异接受磺达肝癸钠治疗的接受磺达肝癸钠治疗的PCIPCI患者使用普通肝素与单患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。与依诺肝素比较大出血事件降低。FUTURA结 论 普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大/小出血或17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NSTE-ACSAnticoagulationClassLevelVery high-risk of ischaemiaUFH(+GPIIb-IIIa antagonists)orICBivalirudin(monotherapy)IBMedium-to-high risk of ischaemiaUFHICBivalirudinIBFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBLow-risk of ischaemiaFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBNSTEMI-AnticoagulationNSTEMI-AnticoagulationGuidelines on myocardial revascularization 2010 ESCNSTE-ACSAnticoagulationClassLe18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总总 结结SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期间交手术期间交叉使用会增加出血风险；叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达肝癸钠研究证实，接受磺达肝癸钠治疗的治疗的ACS患者可以安全地在患者可以安全地在PCI术中使用普通肝素，不增加术中使用普通肝素，不增加出血风险出血风险2010年年ESC指南提出指南提出LMWH与与UFH应避免在应避免在PCI手术期间交叉使手术期间交叉使用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用标准剂术中加用标准剂量的普通肝素得到指南的推荐量的普通肝素得到指南的推荐在接受磺达肝癸钠治疗的患者在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程术中加用普通肝素可最大程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性总 结SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI19
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