心脏功能的超声心动图评估-课件

心脏功能的超声心动图评估心电传导机械运动内分泌等心脏功能收缩功能运动同步性舒张功能心脏功能的分类心脏功能的分类右心左心局部整体机制部位范围PartOne左室收缩功能的左室收缩功能的超声心动图评估超声心动图评估0101目测：初步评估心功能正常与否左室整体收缩功能超声评估左室整体收缩功能超声评估收缩功能直接指标收缩力（不能直接定量）间接指标收缩性能（心肌和/或血液运动速率、幅度）泵血功能（每搏量、射血分数）其他指标（dp/dt、Tei指数、应变/应变率）多技术/角度观测：M型、2DE、多普勒左室整体收缩功能参数左室整体收缩功能参数收缩性能泵血功能其他指标短轴方向心肌收缩运动：FS%长轴方向心肌收缩运动：AVPD、STDI收缩期左室血液的运动：AVVTI收缩期射血量和效率：EF（SV、SI、CO、CI）压力变化（dp/dt）、时相变化（Tei指数）、形变（S/SR）左室整体收缩功能常用参数左室整体收缩功能常用参数射血分数EF缩短分数FS每搏量SV二尖瓣环收缩期峰值速度Tei指数左室压力上升速率dp/dt123456左心室短轴缩短率左心室短轴缩短率（FS）短轴方向（径向）收缩运动TDI检测二尖瓣环收缩期运动速度检测二尖瓣环收缩期运动速度 长轴方向收缩运动长轴方向收缩运动一般正常人与左心衰对比研究：正常人二尖瓣环六个位点S波平均6.8cm/s0.9cm/s（指南8cm/s）；左心衰二尖瓣环六个位点S波平均2.7cm/s0.7cm/s。优点：可敏感反映整体或相应室壁运动功能改变SEA444555666777每搏量每搏量（SV）搏动的血流量Q=AVmeanET=AVTI（时间流速积分）=每搏量正常值：AVVTI=16-28cm；主动脉内VTI=13-23cm （指南：SV=60-120ml）因流出道面积（A）相对固定，所以每搏量与AVVTI成正比。A=r2超声心动图评估心脏泵血效率超声心动图评估心脏泵血效率SV（每搏量）=EDV-ESV=60-120ml（成人）SI（每搏指数）=SV/BSA=40-80ml/m2CO（心排量）=SV x HR=3.5-8.0L/minCI（心脏指数）=CO/BSA=2.2-5.0L/min/m2 心功能最终体现为射血量（泵血效率）的多少，因此，相关参数历来是心功能检查最重要和常用（最关注）的指标。EF（射血分数）=SV/EDV x 100%=50-80%（指南55%）轻度减低：45%-54%中度减低：30%-44%重度减低：30%射血分数射血分数（EF）定义：射血分数（EF）为每搏量与左心室舒张末期容量的比值 EF=SV/EDV100%SV=EDV-ESV EF=（EDV-ESV）/EDV100%优点：EF是反映左心室收缩功能的的可靠指标，准确性较高，重复性好，应用广泛。受左室前负荷影响小。与心脏病的预后密切相关。例如：正常人EDV100ml，ESV40mlSV60ml，EF60%扩心病EDV200ml，ESV140mlSV60ml，EF30%缺点：受左室后负荷影响（后负荷无急性改变时，EF仍是反映左室收缩功能的可靠指标）。2DE：长椭圆球体假设：长度-直径法、面积-长度法 复合几何形态假设 Simpson法则：单平面法、双平面法射血分数射血分数（EF）测算基础）测算基础 容量测算基本方法常用容量测算方法：常用二维超声只能检测直径和面积。容量测值是依赖几何假设间接测算得到的。M型：立方体法：VD3 Teichholz校正公式：V=D37/（2.4+D）M型立方体法测算型立方体法测算LV容容量量假设：D1=D2=L/2 用M型或二维测定左室收缩和舒张末期直径Ds和Dd，将Ds和Dd分别带入上述左室长轴球体容积公式就可得到ESV和EDV。M型立方体法测算型立方体法测算LV容容量量测量方法：左室长轴切面腱索水平 左室短轴切面乳头肌水平左室扩大Teichholz校正公式：V=D37/（2.4+D）缺点：左室严重变形、局部收缩功能异常时不适用。2DE面积面积-长度法测算长度法测算LV容容量量二维二维Simpson法测算法测算LV容容量量Simpson法则：一个大的容量由一系列相似较小容量组成。左室腔沿长轴等距离均分一系列圆柱体，左室V=所有圆柱体V的总和。适用于左室严重变形、局部收缩功能异常时。二维二维Simpson法测算法测算LV容容量量圆柱体V（容量）=A（面积）H（高）圆柱体A=D1/2D2/2，式中D1、D2由长轴面积法求出，仍含推算成分。*单平面Simpson法*双平面Simpson法EF的不足及注意事的不足及注意事项项1、EF与金标准比偏差大（过高或过低）2、EF测值低，但症状轻3、EF测值高，但症状重4、EF测值高，但低心搏，低血压 EF多能较好地反映心功能状况，与预后密切相关，临床最为常用，但当存在以下问题时需注意鉴别诊断，合理解释：5、EF正常，但有明显症状6、EF正常，但有明显局部心功能异常7、EF正常，存在明确器质性病变选择技术方法失当前负荷较大，每搏量不低伴明显二尖瓣返流，实际每搏量低低血容量性休克，绝对充盈不足舒张性心衰，充盈不足致心排量下降累及范围及程度有限心功能代偿期左室压力上升速率左室压力上升速率 dp/dtMR伴心功能不全时EF常有假性正常/增高。返流早期（等容收缩期）左室压力随时间增高的速率是收缩力的经典指标。缺点：此参数仅适用于存在较明显MR者，同时需注意心率影响。左室压力上升速率左室压力上升速率 dp/dt正常：32/t1000mmHg/s；t32ms 举例：32mmHg/24ms=1346mmHg/s收缩功能减低：轻度（800-1000mmHg/s）中度（600-800mmHg/s）重度（600mmHg/s）心肌做功指数心肌做功指数MPI/Tei指数指数Tei=（IRT+ICT）/ET=等容时间与射血时间的比值（指南0.390.10）*ICT等容收缩时间、IRT等容舒张时间、ET射血时间独立预后参数，不受/少受心腔几何形态、年龄、心率、血压、反流等影响。可用于3岁、右心、运动不协调、心率偏快/偏慢等。左室整体收缩功能评估小结左室整体收缩功能评估小结 左室整体收缩功能是临床最常用和重要的观测内容之一。超声心动图可以从左室心肌收缩性能、泵血功能、其他等多角度、多种技术方法和参数进行定量评估，也可根据经验半定量/定性诊断。迅速准确的评估有赖于对相关理论和方法的深入理解掌握；能根据临床和仪器条件恰当选用技术参数；并熟知各种方法的不足，取长补短综合评估。左室局部收缩功能评估（左室局部收缩功能评估（1）实时三维超声心动图左室局部收缩功能评估（左室局部收缩功能评估（2）解剖M型左室局部收缩功能评估（左室局部收缩功能评估（3）斑点追踪成像左室局部收缩功能评估（左室局部收缩功能评估（4）室壁运动记分指数左室局部收缩功能评估（左室局部收缩功能评估（5）局部心肌组织多普勒成像PartThree左室舒张功能的左室舒张功能的超声心动图评估超声心动图评估0202左室舒张功能左室舒张功能讨论提纲讨论提纲舒张功能的基本知识和概念超声评估方法和机理舒张功能分级与临床舒张功能异常发现和命名舒张功能异常发现和命名1984年Dougherty等首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心衰Heart failure with normal systolic function（HFNSF）以后这一病理综合症有多种命名：左室射血分数正常的心力衰竭Heart failure with normal ejection function（HFNEF）收缩功能保留（保存）的心力衰竭Heart failure with preserved systolic function（HFPSF）舒张性心力衰竭Diastolic Heart failure（DHF）保留左室射血分数的心力衰竭Heart failure with preserved ejection function（HFPEF）舒张性心衰的发生率舒张性心衰的发生率早期单中心研究结果舒张性心衰(DHF)收缩性心衰(SHF)心脏的舒张性心脏的舒张性经典理论认为：心脏的舒张是一个被动充盈过程，缺少主动活动。舒张性心衰（DHF）是指心室收缩后，在静脉回流正常时，心室恢复到原来容量及压力的能力称为舒张性。传统理论认为，心脏共有4个生理学特性：自律性兴奋性传导性收缩性心电功能机械功能舒张性国外最新出版的心脏生理学书中，已将心脏生理学特性增加为5个，与机械功能相关的是收缩性和舒张性，认为舒张过程含有主动与被动两种成分。舒张性心衰的新认识舒张性心衰的新认识HF-PEF可与收缩功能障碍同时存在，亦可单独存在。HF-PEF约占心衰总数50%（40%-71%），其预后与HF-REF（收缩性心衰）相仿或稍好。HF-PEF（舒张性心衰）病理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。HF-PEF多见于老年女性，病因为高血压，部分患者伴糖尿病、肥胖、房颤等。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年）舒张功能减低的病理生理特点舒张功能减低的病理生理特点运动功能正常收缩性心衰舒张性心衰舒 张 期（充血）收 缩 期（射血）心室正常充血心室泵出约其60%血液扩大的心室充血心室泵出少于其40%-50%的血液僵硬的心室充血减少心室泵出约其60%血液但总量低于正常DHF的血流动力学障碍：心室向心性重构，“腔小压高”。“压高”：在舒张期，尤其左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压升高，引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心衰综合征”的各种临床表现。进一步发展将引起肺动脉高压。临床大约25%的急性左心衰系舒张性心衰引起。“腔小压高”改变既是舒张功能障碍后果，又是维持其基本心博量的重要代偿机制。舒张功能的主要机制舒张功能的主要机制此外，左室充盈还与心房和心室收缩功能，左、右心室相互作用，心包限制，胸腔内压和主动脉弹性等多种因素有关。松弛性等容舒张和快速充盈期心肌耗能主动放松，形成抽吸血液力量，完成左心室60-70%额充盈量。顺应性舒张中晚期心肌不好能被动伸展，接受容纳其余30%-40%充盈量。舒张性心衰的诊断流程舒张性心衰的诊断流程心导管金标准超声生化2007年欧洲心脏病学会舒张性心衰的诊断流程（简化版）诊断舒张性心衰的金标准心导管检查。*松弛性：等容松弛时间常数（Tau指数）*顺应性：心室僵硬度左室舒张末期容量压力关系曲线（EDPVR）的斜率2007年之前，对于超声能否直接反映舒张功能有争议，超声的作用并未得到重视。2007年之后，随着大量循证医学资料的积累，认为超声能够单独评估舒张功能。左室舒张功能左室舒张功能讨论提纲讨论提纲舒张功能的基本知识和概念超声评估方法和机理舒张功能分级与临床左室整体舒张功能参数左室整体舒张功能参数二尖瓣流入道血流肺静脉血流舒张早、晚期瓣环速度舒张早期E峰、舒张晚期A峰、E/A、E峰减速时间DT、等容舒张时间IVRTS1、S2、D峰和Ar峰峰值，S/D，Ar峰持续时间、D峰减速时间、Ar-A舒张早期E（e）、舒张晚期A（a）、E/E（E/e）二尖瓣流入道血流频谱二尖瓣流入道血流频谱主要检测参数：E峰与A峰速度比值（E/A），正常值：0.75-1.5。E峰减速时间（DT或EDT），正常值：160-240ms等容舒张时间（IVRT），正常值：60-90msMV频谱取决于频谱取决于LV和和LA压力曲线关压力曲线关系系松弛性受损伪性正常限制性充盈异常正常人正常人松弛性和顺应性正常松弛性和顺应性正常舒张早期：LV压迅速下降，LA正常。快速充盈占全部充盈70%，舒张末LA收缩完成余下30%充盈。舒张早、晚期充盈量决定E/A比值。早期充盈速度与DT相关。LV与LA曲线交汇早/晚影响IVRT的长短舒张功能轻度舒张功能轻度松弛性减低松弛性减低舒张早期：LV压下降速率缓慢，LA尚正常。舒张早期充盈压，导致充盈量减少致E峰；舒张晚期左房收缩代偿性加强致充盈量致A峰，最终E/A倒置。充盈速度减低致DT延长。LV与LA曲线交汇点后移致IVRT延长。舒张功能中度舒张功能中度松弛性松弛性+顺应性顺应性LV舒末压和LA压。相对于松弛性，舒张早期充盈压、舒张末充盈压，舒张早期充盈量和速度以及早、晚期充盈比例与正常类似，LV与LA曲线交汇点前移。最终，E/A、DT和IVRT均类似正常人，故称“伪性正常”。舒张功能重度舒张功能重度松弛性松弛性+顺应性顺应性LA压和舒张中晚期LV压明显升高，舒张早期充盈压，舒张末充盈压很小。90%充盈量于舒张早期完成，且迅速终止。表现为E峰高、DT短，A峰低小。LV与LA曲线交汇点更早，故IVRT减小。此型充盈量，故称“限制性充盈异常”。MV频谱各参数与频谱各参数与LV充盈压关系充盈压关系 E峰随左房与左室之间的压差变化而变化 随松弛性和顺应性减低程度加重（LV与LA压力曲线相互关系相应变化）MV频谱各参数（IVRT、DT和E/A）呈有规律的变化，被总结命名为三种模式。松弛性受损伪性正常限制性充盈异常如何把握舒张功能中度减低的诊断如何把握舒张功能中度减低的诊断 对“伪性正常”的正确评估鉴别诊断：选用可以辅助诊断的其他技术方法、参数 Valsalva动作 肺静脉血流频谱 彩色多普勒M型测Vp 左房容量指数、室间隔厚度 TDI测MV瓣环e/a（e/a），E/e（E/e）临床表现：LV充盈压轻度，不同程度活动耐力下降相关病变：多有明确病史且达一定程度和时间。测定E/A比率的方法对轻度舒张功能障碍的敏感性高，诊断价值大，但在舒张性心衰中期有假性正常化可能性。此外，舒张性心衰患者合并房颤几率高，发生时A峰消失而不能进行E/A测定，是该方法的重大缺陷。伪性正常模式鉴别方法之一伪性正常模式鉴别方法之一 吸憋气试验吸憋气试验Sitting试验或Valsaval动作后，E/A由1变为1为阳性；如E/A比值下降幅度50%提示左室充盈压。有效瓦氏动作减少静脉回心血量、左房压，舒张早期充盈下降。Valsaval动作需规范：吸够憋足后突然减压。伪性正常模式鉴别方法之二伪性正常模式鉴别方法之二 肺静脉频谱主要检测参数：S波与D波速度比值（S/D）：正常值S/D1逆行A波波峰值速度（Ar）：正常值35cm/s逆行A波宽度（Ard）：正常值A峰宽度（Ad）Ar-A0msPV频谱与左房压的关系：S波：随左房压而D波：随左房压而，与舒张早中期充盈量正相关Ar波：随左房压而加深、加宽（房颤除外）伪性正常模式鉴别方法之三伪性正常模式鉴别方法之三 TDI测MV瓣环舒张期e/a、E/eE/e8，LV充盈压正常E/e介于8-15，LV充盈压可疑E/e15，LV充盈压肯定当E/e15时，诊断LV充盈压增高的敏感性和特异性90%，当介于8-15需其他辅助依据。伪性正常模式鉴别方法之三伪性正常模式鉴别方法之三 TDI测MV瓣环舒张期e/a、E/e至少在MV环室间隔和侧壁两个地方测量取平均值。e（侧壁）8.5cm/s或e（室间隔）8cm/s提示心肌松弛受损；E/e（间隔）8，左室充盈压正常；E/e（间隔）15，左室充盈压升高；8E/e（间隔）15需其他辅助依据。伪性正常模式鉴别方法之四伪性正常模式鉴别方法之四 左心构型变化舒张功能关系左室容量和室壁厚度：向心性肥厚左房大小：左房增大而没有MR、MS或心包缩窄等合理解释原因，多为左室充盈压长期增高表现。有学者认为左房扩大才是反映左室舒张功能最直观的指标。LA容量指数：左房容量（0.85A1A2L）/体表面积 *诊断阈值：34ml/m2左室质量指数多普勒测量的舒张功能参数多普勒测量的舒张功能参数左室舒张功能左室舒张功能讨论提纲讨论提纲舒张功能的基本知识和概念超声评估方法和机理舒张功能分级与临床舒张功能轻度减低与临床舒张功能轻度减低与临床 松弛性异常存在假阳性和假阴性相关病变：高心病、冠心病、糖尿病临床表现：LV充盈压不高，一般无症状其他影响：心率、瓣膜病、心包疾病年龄影响：健康老年人多E/A1，e减低。E/A正常值：理论性1，越低特异性越高，现用0.5-0.75。诊断舒张功能轻度减低需排除的影响因素诊断舒张功能轻度减低需排除的影响因素心率：当心率，充盈时间缩短出现E、A融合，舒张早期充盈量减少，晚期代偿性增加而E/A下降。需通过减慢心率方法加以鉴别以排除假阳性。心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全：当存在MR时，E/A2。二尖瓣狭窄：轻-中度MS时E/A1，A1.4诊断舒张功能重度减低的注意事项诊断舒张功能重度减低的注意事项 限制性充盈模式也有伪差可否逆转：与预后有关，Valsaval动作等不可逆转，预后差。影响因素：青少年E/A多2。明显MR时，E。电复律患者因心房顿抑，A峰显著缩小，E/A2。相关病变：多有明确心脏结构功能改变，长与EF共存。临床表现：LV充盈压，多有心衰症状。反之存疑。2009 ASE舒张功能指南分级意舒张功能指南分级意见见2016 ASE舒张功能指南分级意舒张功能指南分级意见见2016 ASE舒张功能指南分级意舒张功能指南分级意见见左室整体舒张功能评估小结左室整体舒张功能评估小结超声心动图评估LVDF的价值已得到公认；多以MV充盈模式为基础，DTI等多种参数做辅助。其中E/e具独立价值。舒张功能异常（DD）是多种病变的早期表现，也是DHF的病理基础和诊断依据，DD的诊断和分级对防治和预后有重要意义。MV血流频谱的三种充盈模式反映了不同程度LVDD所致不同程度的LV充盈压，是诊断DD和分级的主要依据。DD依超声分3个级别，其高低和动态变化与预后关系密切。PartTwo右室功能的超声右室功能的超声心动图评估心动图评估0303右心室整体收缩功能评估（右心室整体收缩功能评估（1）TDI三尖瓣环三尖瓣环S指南：S10cm/s提示右室收缩功能不全三尖瓣环运动幅度（三尖瓣环运动幅度（TAPSE）指南：TAPSE16mm提示右室收缩功能不全右心室整体收缩功能评估（右心室整体收缩功能评估（2）右心室面积变化分数（右心室面积变化分数（FAC）指南：FAC35%提示右室收缩功能不全右心室整体收缩功能评估（右心室整体收缩功能评估（3）Tei指数指数指南：PW测得的Tei0.4、TDI测得的Tei0.55提示右心室功能不全右心室整体舒张功能评估右心室整体舒张功能评估三尖瓣口三尖瓣口E/A指南：E/A0.8，提示右心室松弛功能受损 E/A=0.8-2.1，伴有E/e6，提示右心室舒张功能中度受损（伪性正常）E/A2.1，伴有DT120ms，提示右心室限制性充盈异常三尖瓣三尖瓣E/e谢谢！谢谢！ThanksThanks！