心肾综合征临床处理原则和技巧(医学讲座培训课件)

心肾综合征心肾综合征临床处理原则和技巧临床处理原则和技巧主讲人：XXX（医学讲座培训课件）心肾综合征临床处理原则和技巧主讲人：XXX（医学讲座培训课心肾综合征定义心肾综合征定义n n由于全身疾病或心、肾自身疾病引起的功能受损后，累及对方功能也受损，并形成恶性循环，最终导致心肾功能急剧恶化的临床综合征（医学讲座培训课件）心肾综合征定义由于全身疾病或心、肾自身疾病引起的功能受损后，（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）心肾相互影响机制心肾相互影响机制容量失衡CO下降免疫反应贫血电解质失衡酸碱失衡血容量过载NO/ROS神经体液失调动、静压失衡炎症反应（医学讲座培训课件）心肾相互影响机制容量失衡免疫反应贫血电解质失衡酸碱失衡血容量心心肾肾综综合合征征处处理理原原则则n n了解心肾功能状态（症状、体征、实验室及辅助检查）n n积极预防或去除病因或诱因n n充分、合理应用药物治疗：剂量、合用、副作用监控n n及时、合理应用辅助装置：IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO(体外肺膜氧合)、CRRT（连续肾脏替代疗法）（医学讲座培训课件）心肾综合征处理原则了解心肾功能状态（症状、体征、实验室及辅助心肾综合征处理技巧心肾综合征处理技巧（医学讲座培训课件）心肾综合征处理技巧（医学讲座培训课件）识别高危人群识别高危人群n n七大冠心病危险因素n n失代偿心衰史、肾衰史、肾动脉狭窄n n入院时基础心、肾功能已经低下n n严重感染、低血压、贫血n n使用大剂量利尿剂、不合理应用血管扩张剂或ACEI/ARB及肾毒性药物（医学讲座培训课件）识别高危人群七大冠心病危险因素（医学讲座培训课件）去除诱发因素去除诱发因素n n积极去除或控制心脏原发病因:冠脉血运重建、换瓣膜、去除肺栓塞、先心病手术等n n纠正血容量不足n n平均动脉压65mmHgn n心脏指数：2.2L/m2n n停用或慎用易引起肾损伤的药物 NSAIDSNSAIDS、ACEIACEIn n预防造影剂肾病：水化、他汀类药物（医学讲座培训课件）去除诱发因素积极去除或控制心脏原发病因:冠脉血运重建、换瓣膜早期预警早期预警n n心脏：心脏：BNPBNP、NTNTproBNPproBNP TNITNI、TNTTNT、CK-MBCK-MB、MYOMYOn n肾脏：早期肾脏：早期AKIAKI的标记物（的标记物（1212小时内）：小时内）：胱抑素胱抑素C C（Cystatin CCystatin C）不受年龄，性别、种族和肌肉）不受年龄，性别、种族和肌肉容积的影响容积的影响 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL)Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL)肾脏损伤分子肾脏损伤分子1 1（kidney injury molecule 1kidney injury molecule 1）是缺）是缺血或肾毒性损伤近曲小管后，尿液中测到的蛋白质，血或肾毒性损伤近曲小管后，尿液中测到的蛋白质，对缺血性对缺血性AKIAKI更为特异更为特异（医学讲座培训课件）早期预警心脏：（医学讲座培训课件）摸清情况、制定具体措施n n深入了解患者的临床因素n n查明心肾功能受损程度 心脏结构及功能状况：心输出量心脏结构及功能状况：心输出量 肾脏结构及功能状况：肾小球、管功能肾脏结构及功能状况：肾小球、管功能 循环状况：血容量、血压、贫血、氧合状况循环状况：血容量、血压、贫血、氧合状况n n制定个体化、全面化的治疗措施（医学讲座培训课件）摸清情况、制定具体措施深入了解患者的临床因素（医学讲座培训课治疗策略治疗策略心-肺-肾-循环-电解质-酸碱平衡点 暂时以某个器官的失代偿换取其它器官在失代暂时以某个器官的失代偿换取其它器官在失代偿的达到新的平衡偿的达到新的平衡 举例：举例：AMIAMI：AHF-AHF-肺水肿（呼衰）肺水肿（呼衰）-急肾衰急肾衰n n治疗方法：利尿。全身容量？利尿程度、速度治疗方法：利尿。全身容量？利尿程度、速度n n利尿目的：满足代谢产物的排泄、脱出组织中过多利尿目的：满足代谢产物的排泄、脱出组织中过多水分水分n n利尿途径：血液中脱水利尿途径：血液中脱水-组织中脱水速度及影响因素组织中脱水速度及影响因素治疗策略心-肺-肾-循环-电解质-酸碱平衡点利尿剂抵抗定义利尿剂抵抗定义n n在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失n n动态概念，没有固定的剂量规定n n影响因素 全身因素（广义）：肾前性、肾性、肾后性全身因素（广义）：肾前性、肾性、肾后性 利尿剂（狭义）：利尿剂自身诱发利尿剂（狭义）：利尿剂自身诱发（医学讲座培训课件）利尿剂抵抗定义在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已利尿剂抵抗机制及治疗对策利尿剂抵抗机制及治疗对策n n利尿剂药效、药代学改变利尿剂药效、药代学改变 胃肠淤血：吸收利尿剂减少胃肠淤血：吸收利尿剂减少 肾血流减少：滤过利尿剂减少肾血流减少：滤过利尿剂减少 肾小管功能下降：分泌利尿剂至小管液减少肾小管功能下降：分泌利尿剂至小管液减少n n钠盐摄入过多、利尿后机体对钠盐重吸收钠盐摄入过多、利尿后机体对钠盐重吸收“反跳反跳”n n低钠血症：肾小管中钠浓度下降低钠血症：肾小管中钠浓度下降n n远曲小管主细胞增生，钠重吸收作用增强远曲小管主细胞增生，钠重吸收作用增强n n利尿剂激活交感神经系统、利尿剂激活交感神经系统、RAASRAAS系统和抗利尿激系统和抗利尿激素释放：促肾小管对钠重吸收增强、肾血流减少素释放：促肾小管对钠重吸收增强、肾血流减少（医学讲座培训课件）利尿剂抵抗机制及治疗对策利尿剂药效、药代学改变（医学讲座培训利尿剂用法改进利尿剂用法改进n n增加利尿剂浓度 增大剂量增大剂量 口服改为静脉口服改为静脉 增加应用次数增加应用次数 弹丸式注射为持续性静脉输入弹丸式注射为持续性静脉输入 合用白蛋白，增加利尿剂向肾脏输送合用白蛋白，增加利尿剂向肾脏输送n n联合不同类型利尿剂应用（医学讲座培训课件）利尿剂用法改进增加利尿剂浓度（医学讲座培训课件）血管紧张素转换酶抑制剂n n使用原则：只要肾功能不进行性恶化及高钾血症，应尽可只要肾功能不进行性恶化及高钾血症，应尽可能长期应用能长期应用 从小剂量起始从小剂量起始 避免脱水过度避免脱水过度 避免同时应用非甾体类抗炎药避免同时应用非甾体类抗炎药（医学讲座培训课件）血管紧张素转换酶抑制剂使用原则：（医学讲座培训课件）ACEI应用的安全范围应用的安全范围n n初用安全指标 GFR20ml/minGFR20ml/min 血肌酐血肌酐265mol/L(3mg/dl)265mol/L(3mg/dl)n n初始2个月内安全指标 血肌酐比基础值升高血肌酐比基础值升高30-5030-50以内以内n nACEI引起的GFR下降低，在终止治疗后可逆（医学讲座培训课件）ACEI应用的安全范围初用安全指标（医学讲座培训课件）ACEI使用中的监测使用中的监测n n初用2个月内 每每2-42-4周复查血肌酐、电解质周复查血肌酐、电解质n n如无肌酐升高，继续调整用量直至达标剂量或病人最大耐受量n n如肌酐升高50%，暂停用，查因（医学讲座培训课件）ACEI使用中的监测初用2个月内（医学讲座培训课件）ACEI使用中的监测使用中的监测肌酐升高肌酐升高30%30%，继用原剂量，继用原剂量，2 2周后复查周后复查 仍仍30%30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量 若若30%30%，剂量减半，剂量减半，2 2周后复查周后复查n n若肌酐若肌酐r r升高升高30%30%，继用原剂量，缓慢增量至达标，继用原剂量，缓慢增量至达标n n若仍若仍30%30%，停用，停用肌酐升高肌酐升高30%-50%30%-50%，剂量减半，剂量减半，2 2周后复查周后复查 仍仍30%30%，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量，继用原剂量，缓慢增量至达标剂量 若若30%30%，剂量减半，剂量减半，2 2周后复查周后复查n n若肌酐升高若肌酐升高30%30%，继用原剂量，缓慢增量至达标，继用原剂量，缓慢增量至达标n n若仍若仍30%30%，停用，停用（医学讲座培训课件）ACEI使用中的监测肌酐升高30%，继用原剂量，2周后复查贫血和心肾贫血综合征贫血和心肾贫血综合征心衰肾衰贫血治疗：标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗基础上，血红蛋白120g/L，给予EPO治疗，平均剂量10000单位/周，血红蛋白目标值为135g/L（医学讲座培训课件）贫血和心肾贫血综合征心衰肾衰治疗：标准其它治疗心肾综合症药物n n正性肌力药物导致肾功能恶化n n奈西立肽（BNP）长期结果无显着差异，甚至出现了一些有害的结果n n加压素拮抗剂临床试验结果并不理想，未能使大队列的患者改善死亡率或心力衰竭再住院率（医学讲座培训课件）其它治疗心肾综合症药物正性肌力药物导致肾功能恶化（医学讲座培超滤或肾脏替代治疗超滤或肾脏替代治疗n n适应症：容量超负荷心衰患者，尤其合并中重度肾功衰竭，利尿剂无效时n n并发症：严重低血压、心律失常、冠状动脉缺血n n是否能改善长期预后有待临床验证（医学讲座培训课件）超滤或肾脏替代治疗适应症：容量超负荷心衰患者，尤其合并中重度RRT治疗治疗AKI时机和模式选择时机和模式选择nRRT治疗AKI时机和模式选择 首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊n肾替代技术（RRT）虽源于肾脏病的治疗，但目前其应用范围以远远超出了肾脏病，其作用不仅仅局限于清除代谢产物和有害的生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。治疗的目的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效日益被肯定。已经成为ICU中一项不可或缺的生命支持技术。一、RRT治疗AKI开始的时机RRT开始的时机是临床应用RRT要首先面对的问题，近年来肾替代技术开始时机的研究是此领域最热的内容之一。但遗憾的是，到目前为止医学界对何时开始RRT治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提早开始RRT可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作用。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的是依靠临床情况做出决定，比如液体是否有超负荷，有酸中毒、高钾血症、氮质血症等。RRT的指征主要包括电解质紊乱、酸中毒、少尿或无尿以及液体过负荷等指标。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以BUN水平来确定RRT治疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在1999年发表的回顾性研究中，研究对象为一百例创伤后的急性肾衰竭患者，按照BUN水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是指BUN低于60mg/dl既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指病危水平高于60mg/dl以后开始肾替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为39%，显著高于晚期治疗组的20%。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗组死亡率显著增加，如（ppt8）图表所示。PICARD研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家ICU的243名急性肾损伤患者，按照开始治疗时血清病危水平分为两组，结果显示，大于76mg/dl组死亡率显著增加，也就是晚期开始肾替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，早期开始肾替代治疗可能改善伴有AKI的危重病的预后。（医学讲座培训课件）RRT治疗AKI时机和模式选择RRT治疗AKI时机和模式选择RRT治疗治疗AKI时机和模式选择时机和模式选择n。（二）肾衰时间：24家西班牙医院，将203例心脏手术后急性肾衰需行RRT患者分为心脏术后3天内开始RRT和心脏术后3天后开始RRT两组。结果显示晚期RRT患者住院病死率显著升高。晚期RRT组平均住院时间更长且出院时肌酐较基础水平升高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3个国家54家ICU1238名患者，分为早期治疗(5d)三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高。由此可见，治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素。（三）尿量：如（ppt12）图片所示，2002年发表的一项观察急性肾衰患者肾替代时机与肾功能恢复之间关系研究，总共106例患者，以尿量随机分为早期高容量血滤组、早期低容量血滤组和晚期低容量血滤组三个组，平均而言，早期治疗肾替代开始时间为纳入研究后七小时，而晚期组为四十二小时。结果显示，28天存活率：早期高容量血滤74.3%，早期低容量血滤,68.8%，晚期低容量血滤75.0%(p=.80)；存活者肾功能恢复平均时间：早期高容量血滤4.3天，早期低容量血滤3.2天，晚期低容量血滤5.6天(p=.25)。表明早期血滤未引起存活率的降低。（四）液体过负荷：液体过负荷指体重较基础增加超过10%。PICARD多中心前瞻性观察研究，对396名需RRT支持的AKI患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水平显著低于死亡组。（五）欧洲ICU中CRRT应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、可疑尿毒症引起的多器官并发症、严重的钠失衡、高热、临床表现明显的脏器水肿特别是急性肺水肿、可滤过或透析的药物过量、在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。符合上述其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。KDIGO指南推荐，当因水、电、酸碱不稳定而出现危及生命的情况时，应该开始肾替代治疗。考虑到其广阔的临床适应证，要根据临床和实验检查的情况，而不是单一的尿素氮和肌酐的指标，而做出开始肾替代的决定。从既往的这些研究可以看出，目前还没有一项指标能明确提示肾替代治疗的开始，只有一条是可以肯定的，那就是早期开始治疗显现出更好的结果。也许开始肾替代治疗的时机并不能单单依赖于某一指标，而是应该基于治疗目标的综合考虑，通过RRT治疗，达到维持患者的水电酸碱平衡，防止肾功能进一步损害，有利于肾功能恢复以及为其他支持治疗的顺利进行。二、RRT模式的选择目前用于AKI的RRT模式包括间歇血液透析（IHD），持续肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析（PD）。理论上讲，最佳的肾替代模式应该根据病人的血液状态、医生的经验、治疗。（医学讲座培训课件）RRT治疗AKI时机和模式选择。（二）肾衰时间：24家西班牙小结小结心肾功能相继或同时受损常见早期预防相同的危险因素，及时治疗可治的原发病寻找适当的平衡点合理、适量调整联合用药和辅助装置（医学讲座培训课件）小结心肾功能相继或同时受损常见（医学讲座培训课件）谢谢（医学讲座培训课件）谢谢（医学讲座培训课件）