心肺复苏的最新指南课件

心肺复苏的最新指南华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科胆胰外科 授课人：章棋授课人：章棋1心肺复苏的最新指南华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科目录/Contents010203042018国际共识与美国AHA指南2018版最新指南与2015版区别2016中国最新版与2018国际版现场操作演示2目录/Contents010203042018国际共识与美国CPRCPR 2012018 8版本指南版本指南3CPR 2018版本指南3CPR2018版本指南阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。4CPR 2018版本指南 阿-斯综合征（AdamCPR2018版本指南20182018版版AHAAHA的的CPRCPR和和ECCECC指南分布指南分布5CPR 2018版本指南2018版AHA的CPR和ECC指南CPR2018版本指南6CPR 2018版本指南6CPR2018版本指南7CPR 2018版本指南7CPR2018版本指南8CPR 2018版本指南8CPR2018版本指南9CPR 2018版本指南920182018版最新指南版最新指南与与20152015版区别版区别102018版最新指南与2015版区别102018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾上腺素心跳骤停，肾上腺素真这么危险吗？肾上腺素，因何被应用于心肺复苏？心脏骤停后，内源性血管活性收缩物质释放不足而失去自身血管调节作用。从冠脉循环的生理特点来看，动脉舒张压的高低及心脏舒张期的长短是影响冠脉血流最重要的两个因素。心外按压的主要目标就是实现早期冠脉血流的再灌注，但是心外按压所产生的心排量太低，仅为正常心搏排出量的10%20%，正常冠脉血流的5%及正常脑血流量的15%左右。显然，光靠心外按压，并不能保证心、脑等重要器官的血供需求。既然如此，何不考虑下外源性血管活性药物？外源性血管活性药物可以降低远端大动脉的径流，增大体循环外周阻力，致主动脉舒张压增高，从而进一步提高冠脉灌注压。而肾上腺素能够直接兴奋和受体，心脏血管1受体兴奋，可使心肌收缩力加强，心率加快，心排血量增加，作用于冠脉上的受体，引起冠脉舒张。正因如此，肾上腺素登上了心肺复苏抢救的历史舞台。患者心跳骤停，肾上腺素何时给？肾上腺素最佳的给药时机也一直存在争议。112018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾2018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾上腺素AHA和欧洲复苏指南推荐：仅在第二次或第三次除颤无效后分别注射肾上腺素。目前已有多项关于患者存活情况与肾上腺素给药时间关联的临床研究。详情如下：2014年，DonninoMW等通过分析25095例初始为不可除颤心律的院内心脏骤停成年患者。结果表明：使用第一剂肾上腺素的中位时间为3分钟（四分位间距15分钟），随着肾上腺素间隔时间的增加，患者的出院存活率和神经系统预后均逐步下降。2015年，AndersenLW等的研究表明：在初次除颤2分钟内给予肾上腺素的患者，可能导致生存率下降。早期使用肾上腺素还与自主循环恢复几率的降低以及器官功能的良好结局减少相关。除了颅脑和冠状动脉微循环血流减少外，在心脏骤停的前几分钟内过早给药，肾上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。2016年，日本一项研究观察研究根据肾上腺素不同的给药时间，将20420名应用肾上腺素的院外心脏骤停患者分成四组，早期肾上腺素组（518分钟），中期肾上腺素组（1923分钟），晚期肾上腺素组（2429分钟）和极晚期肾上腺素组（3062分钟）。结果表明：与晚期肾上腺素组相比，早期组患者的CPC1-2级恢复率最高，其次是中期组，而极晚期组患者的神经系统结局是最差。肾上腺素标准剂量是多少？目前指南推荐的用于心脏骤停复苏的肾上腺素推荐用量为每35min静脉注射1mg。122018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾2018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾上腺素目前，大剂量肾上腺素的给药方法有3种：虽然大剂量肾上腺素可以提高心肺复苏的自主循环恢复率，但大剂量肾上腺素并不能明确提高心肺复苏患者的存活率以及降低中枢神经系统损害的发生率。因此，笔者仍然建议按推荐剂量使用。理由有三：肾上腺素，给药间隔是多久?早期有关肾上腺素动物实验结果显示，肾上腺素对心律、血压及主动脉舒张压的峰值作用时间为静脉注射后的1.52min，通常56min代谢衰竭，因此，选择间隔35min给药，这一标准一直延用至今。近年一项系统评价中，从临床观察结果来看，肾上腺素的给药间隔既不能太早也不能太晚，但这也仅限于观察性研究，证据级别还不够充分。因此，指南还是基于当年的动物实验结果，推荐每35min给药。肾上腺素会增加脑损伤?该研究结果显示，共有8016名院外心脏骤停的患者参与了试验，平均年龄为69岁，男性比例占65%，60%的心脏骤停患者在救护车赶到之前接受了由旁观者或家人采取的CPR措施，75%的心脏骤停在家中发生。在接受肾上腺素治疗的4012例患者中，130例（3.2%）患者在治疗的30天内还活着，而3995例使用生理盐水治疗的存活患者占94例（2.4%）。说明接受肾上腺素治疗的患者在30天内存活率略高。在肾上腺素组，有87名（2.2%）幸存患者被鉴定为“良好的神经结果”（从完全没有残疾到中度残疾），而安慰剂组的有74名（1.9%），这一差异没有统计学意义。然而，在最后的幸存者中，根据mRS量表评分显示，达到4分或5分（中重度到重度残疾）的患者中肾上腺素组占31%，而对照组占17.8%。这意味着接受肾上腺素发生严重脑损伤的可能性是生理盐水组的两倍，病人们不能行走，不能照顾自己，甚至长期处于卧床、失禁、昏迷状态。132018版指南与2015版指南区别最新版指南提示不建议使用肾20162016版中国最新指南版中国最新指南142016版中国最新指南142016版中国心肺复苏最新指南我国我国我国我国2016201620162016版最新指南与版最新指南与版最新指南与版最新指南与2018201820182018版美国心肺复苏指南版美国心肺复苏指南版美国心肺复苏指南版美国心肺复苏指南无显著区别！无显著区别！无显著区别！无显著区别！152016版中国心肺复苏最新指南我国2016版最新指南与201现场操作演示现场操作演示16现场操作演示16现场操作演示17现场操作演示17现场操作演示具体操作步骤：具体操作步骤：1.1.护士准备，着装整洁规范，仪表端庄大方。护士准备，着装整洁规范，仪表端庄大方。2.2.操作用物齐全。操作用物齐全。3.3.操作步骤：操作步骤：评估现场抢救环境的安全性。评估现场抢救环境的安全性。快速判断患者意识，呼救，记录时间。快速判断患者意识，呼救，记录时间。使患者仰卧，身体无扭曲，注意保护颈椎，腰椎，暴露胸腹部，松开裤带。使患者仰卧，身体无扭曲，注意保护颈椎，腰椎，暴露胸腹部，松开裤带。判断患者颈动脉搏动，时间判断患者颈动脉搏动，时间510510秒，同时判断患者呼吸状态。秒，同时判断患者呼吸状态。实施胸外心脏按压：实施胸外心脏按压：A.A.按压部位胸骨的下部分按压手法，按压部位胸骨的下部分按压手法，B.B.按压手法，一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只按压手法，一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。C.C.按压幅度：成人胸骨下陷按压幅度：成人胸骨下陷5656厘米，婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径尺寸的三分之一，厘米，婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径尺寸的三分之一，（婴儿约为四厘米，儿童约为五厘米）。（婴儿约为四厘米，儿童约为五厘米）。18现场操作演示具体操作步骤：18现场操作演示D.D.按压时间：放松时间按压时间：放松时间=1:1=1:1。E.E.按压频率：按压频率：100120100120次次/分。分。F.F.每次按压让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。每次按压让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。G.G.尽可能不中断胸外按压。尽可能不中断胸外按压。清理呼吸道：如有明确的呼吸道分泌物，需先进行清理；如有活动义齿者，则取下，开放气道清理呼吸道：如有明确的呼吸道分泌物，需先进行清理；如有活动义齿者，则取下，开放气道:操作者一手置于患者前操作者一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰，另一首食指、中指将颏部向前抬起，使耳垂与下颌角连线与地面垂直。额，手掌向后下方施力，使头充分后仰，另一首食指、中指将颏部向前抬起，使耳垂与下颌角连线与地面垂直。应用简易呼吸器实施人工呼吸，将呼吸器连接氧气，氧流量应用简易呼吸器实施人工呼吸，将呼吸器连接氧气，氧流量1012L/min,1012L/min,一手以一手以”EC”EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸器，法固定面罩，另一手挤压呼吸器，每次送气每次送气600ml600ml。胸外按压：人工呼吸胸外按压：人工呼吸=30:2=30:2操作两分钟（约操作两分钟（约5 5个循环）后，再次判断颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命支持，如未恢复，继续上述操作，直个循环）后，再次判断颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命支持，如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。至有条件进行高级生命支持。判断有效指征：呼吸恢复，能触摸大动脉搏动，瞳孔由大变小，光反射存在，面色、口唇由紫绀转为红润，有眼球活判断有效指征：呼吸恢复，能触摸大动脉搏动，瞳孔由大变小，光反射存在，面色、口唇由紫绀转为红润，有眼球活动或睫毛反射。动或睫毛反射。复苏有效：操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。复苏有效：操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。操作时间：完成时间小于等于操作时间：完成时间小于等于5 5分钟分钟19现场操作演示 D.按压时间：放松时间=1:1。19THANK YOUTHANK YOU谢谢聆听谢谢聆听20THANK YOU20