心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件

心肌缺血与心肌梗死的心电图改变心肌缺血与心肌梗死的心电图改变1一、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变:心内膜下心肌缺血高大T波 心外膜下心肌缺血T波倒置2 损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤ST段压低 心外膜下心肌损伤ST段抬高Myocardial Ischemia一、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变:2心肌缺血时:T 向量 自缺血区 非缺血区+除极复极正常自内向外T向量(方向指向正电位)+内膜下缺血T向量+外膜下缺血T向量心内膜心外膜复极复极心肌缺血时:T 向量 自缺血区 非缺血区31 缺血型心电图(1)心内膜下心肌缺血T波对称性高耸 心内膜缺血时,复极方向仍然是自外膜向内膜,由于内膜缺血,缺血区复极延迟,以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电向量,复极显得十分突出,产生与QRS主波方向一致的高大直立T波。+1 缺血型心电图(1)心内膜下心肌缺血T波对称性高耸 41 缺血型心电图(2)心外膜下心肌缺血T波对称性倒置 心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转,自内膜向外膜,出现与正常相反的T向量,ECG表现为与QRS主波方向相反的T波。+1 缺血型心电图(2)心外膜下心肌缺血T波对称性倒置5*T波异常*T波异常*6心肌损伤时:ST 向量 自正常区 损伤区内膜下损伤ST向量外膜下损伤ST向量心肌损伤时:ST 向量 自正常区 损伤区内膜下损72 损伤型心电图改变(1)心内膜下心肌损伤ST段压低ST向量指向内膜面,背离外膜STST2 损伤型心电图改变(1)心内膜下心肌损伤ST段压低S82 损伤型心电图改变(2)心外膜下心肌损伤ST段抬高ST向量指向外膜面ST2 损伤型心电图改变(2)心外膜下心肌损伤ST段抬高S9透壁性心肌缺血:心外膜下缺血(T波倒置)心外膜下损伤(ST段抬高)1、心外膜缺血范围大于心内膜2、检测电极靠近心外膜缺血区透壁性心肌缺血:心外膜下缺血(T波倒置)1、心外膜缺血范10STST段下移类型:A正常ST段 B水平型ST段压低 C下斜型ST段压低D弓背型ST段压低 E下陷型ST段压低 F上斜型ST段压低 ST段下移类型:A正常ST段 11*ST*ST段下移*ST段下移*12心肌缺血心电图表现1 1、STST段改变:ST段下移:一般为下斜型或水平型,ST段抬高:多为一过性2 2、T T波改变:在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置 偶为T波对称高耸 对称性T波倒置或高耸价值较大3 3、ST-TST-T改变心肌缺血心电图表现1、ST段改变:13二、临床意义1 1、慢性冠状动脉供血不足:持续恒定的STST改变(水平或下斜型下移0 0、05mv05mv)与/或T T波倒置,低平,负正双向 二、临床意义1、慢性冠状动脉供血不足:14冠状T T波:T T 波倒置深尖,双肢对称 见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 ,亦可见于心梗患者冠状T波:T 波倒置深尖,双肢对称 见于心外15心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件16冠状T波冠状T波172 2、典型心绞痛:ST段压低(水平或下斜型下移0、1mv)与/或T波倒置,ST-T 呈动态改变。2、典型心绞痛:ST段压低(水平或183 3、变异性心绞痛病因:冠状动脉痉挛临床:症状较重,持续时间较长,发作与运 动无关,休息不缓解心电图表现:1 1、暂时性STST段抬高,伴高耸T T波 2 2、对应导联的STST段下移3、变异性心绞痛病因:19*变异性心绞痛*变异性心绞痛*20(三)鉴别诊断:心肌缺血影响心室肌复极,出现ST-TST-T的异常ST-TST-T改变还可见于其她器质性心脏病:心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死电解质紊乱及药物的影响:低钾(T波减低)、高钾(T波高尖),洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人,植物神经功能紊乱强调:在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床,强调动态改变(三)鉴别诊断:心肌缺血影响心室肌复极,出现ST-T的异常21心肌梗死(Myocardial Infarction)心肌梗死(Myocardial Infarction 22心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤与坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断与判断预后的重要依据 心肌梗死依据:典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图,必要时加作右胸导联与左侧后胸导联心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损23n实验步骤 1:(1)将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图(2)分离冠脉(3)阻断血流,几分钟内描记心电图nECG:QRS不变,QT间期延长,T波形态、方向、振幅的改变-缺血型改变 n讲明:短时间缺血只影响复极,不影响除极,影响是暂时的,可恢复的。心肌细胞无组织学改变动物实验对照紧钳松钳心肌梗死的基本图形实验步骤 1:(1)将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图24n实验步骤 2:阻断血流时间延长nECG:ST段升高及单向曲线的出现-损伤型改变 n讲明:QRS波群正常,ST-T改变明显 损害较重,光镜下无细胞解体,电镜下,细胞内呈缺O2改变,如改变轻,仍可逆对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实验实验步骤 2:阻断血流时间延长对照紧钳紧钳紧钳松钳松钳动物实25n实验步骤 3:阻断血流时间持续延长(2030分钟)nECG:R波QS波-坏死型改变n讲明:QRS波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂,空泡化,崩解坏死动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧钳松钳实验步骤 3:阻断血流时间持续延长(2030分钟)动物实验26(一)基本图形及机制1 1、缺血型改变 T T波倒置或高直,“冠状T”2 2、损伤型改变 STST段弓背向上抬高3 3、坏死型改变 病理性Q Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型,原来主波向下的导联呈QS或Qr型(一)基本图形及机制1、缺血型改变 T波倒置或高直,“冠271、“缺血型”改变(1)心内膜面:T波对称,直立,高耸(2)心外膜面:对称性T波倒置相对应导联出现T波改变1、“缺血型”改变(1)心内膜面:T波对称,直立,高耸相282、“损伤型”改变 主要表现为ST段偏移,损伤心肌相对应的导联ST段抬高与T波融合成单向曲线。2、“损伤型”改变 主要表现为ST段偏移29常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.平台型E.E.单向曲线型B.弓背型常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型D.凹面向上型A.303 3、“坏死型”改变(1)病理性Q Q波:nQ波时间0、04sn大小 同导联R波(2)出现部位:面向坏死区的部位3、“坏死型”改变(1)病理性Q波:31(二)心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重要意义,依据这种演变,结合临床资料,可对疾病加以诊断,鉴别诊断,对病情程度以及预后加以判断。分为:超急性期、急性期、近期与陈旧期(二)心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重321、超急性期(超急性损伤期)梗死数分钟至数小时,及时治疗可幸免发展为心肌梗死或使其范围缩小。ECG:n 高大T波 -缺血n ST段斜型抬高 -损伤n 无Q波,QRS波群振幅增高,轻度增宽1、超急性期(超急性损伤期)梗死数分钟332、急性期 梗死后数小时或数日,持续到数周ECG:n 异常Q,QS波 -坏死n ST 段与T波融合成单向曲线,呈弓背型抬高 -损伤n T波直立倒置并加深 -缺血2、急性期 梗死后数小时或数日,持续到数周E343、近期(亚急性期)梗死后数周至数月ECG:n ST段基本恢复至基线n Q波持续存在 -坏死n 倒置T波逐渐变浅 -缺血3、近期(亚急性期)梗死后数周至数月ECG354、陈旧期(愈合期)急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久ECG:n ST段回复至基线n T波倒置、低平n Q波存在4、陈旧期(愈合期)急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久E36心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒置倒置,变浅恢复,多直立ST段斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线病理Q波+心肌梗塞不同时期的演变超急性期急性期近期陈旧期T波对称高尖倒37心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期38(三)心梗的定位诊断 前间壁:V1、V2、V3 前壁:V3、V4、(V5)广泛前壁:V1V5 下壁:II、III、aVF 侧壁:I、aVL、V5、V6 高侧壁:I、aVL 前侧壁:V5、V6 后壁:V7、V8、V9 一般依照坏死图形(异常Q波或QS波)出现的导联判断:(三)心梗的定位诊断 前间壁:V1、V2、V3 39心脏冠状动脉供血与室壁左前降支:左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支:左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉:右室壁、左室膈面、后间隔、心脏冠状动脉供血与室壁左前降支:左室前壁、前间隔、心尖、下侧40心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件41心肌梗死定位诊断IIIIIIavR avLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁+前间壁+前壁+高侧壁+侧壁+心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V42心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件43心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件44心肌缺血与心肌梗死的心电图改变-课件45(四)心肌梗死的分类与鉴别诊断(四)心肌梗死的分类与鉴别诊断46 ST段抬高型 反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采纳溶栓治疗 非ST段抬高型 反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采纳抗血小板治疗 ST抬高组与无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗死 ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死干预对策不同:ST段抬高型 ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死47不典型心梗产生缘故:多部位梗死,多支冠脉病变(梗死向量互相抵消)梗塞范围弥漫 梗塞范围局限 梗死直径小于2、02、5cm 梗死厚度不足50、一般不产生Q波,仅引起QRS波型的改变,如顿挫、切迹、R波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死)不典型心梗产生缘故:多部位梗死,多支冠脉病变(梗死向量48估计的广泛前壁非STST段抬高心梗估计的广泛前壁非ST段抬高心梗49 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高:早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛 异常Q波:感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎 心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高:50急性心包炎入院心电图急性心包炎入院心电图51急性心包炎治疗后心电图急性心包炎治疗后心电图52急性心包炎鉴别诊断急性心包炎的心电图特征性改变:一、除AVR、V1导联外,其余导联均可见ST段弓背向下型抬高。二、心脏电交替 以胸导联最为常见,当心包积液较多时,由于心脏的摆动,心电图可描记出电交替现象。三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心电图的特征性改变,与年龄、性别及积液量无关。P-R段偏移向量朝右上,急性心包炎鉴别诊断急性心包炎的心电图特征性改变:53急性心包炎的鉴别诊断故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导联P-R段压低,呈水平型偏移,范围为0、050、15mv,偏移方向与ST向量相反。四、V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的诊断意义急性心包炎 ST/T0、25 早期复极综合征 ST/T0、25急性心包炎的鉴别诊断故AVR导联P-R段总是向上抬高而多数导54感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！55