心电图课技能培训课件

心电图南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院 功能检查科功能检查科 凌静凌静.心电图南华大学附属第二医院 .第一节 临床心电学的基本知识一、心电图产生原理及应用一、心电图产生原理及应用心肌在机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（EEG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。第一节 临床心电学的基本知识一、心电图产生原理及应用心肌在除极状态除极状态 +（+）+心肌细胞心肌细胞刺激刺激除极电偶除极电偶静息状态静息状态+（+（+I I ）+）复极过程复极过程除极过程除极过程心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极复极电偶复极电偶图示：单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化除极状态 心肌细胞除极、复极与波形的关系+I I+I I I I+I I I I+I I +心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极静息状态静息状态除极过程除极过程除极状态除极状态复极过程复极过程静息状态静息状态心肌细胞除极、复极与波形的关系+小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波+I I +（+）+除极过程复极过程心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极小结：+临床应用：临床应用：1.诊断各种心律失常2.诊断心肌梗死分期及定位3.对心房、心室肥大诊断有帮助4.了解某些药物和电解质紊乱对心脏的影响临床应用：二、心电图各波段的组成及命名心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及蒲肯野纤维构成。二、心电图各波段的组成及命名心脏的特殊传导系统由窦房结、结间正常心电活动起始于窦房结，兴奋心房同时经结间束传导至房室结，然后循希氏束左、右束支蒲肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。心电图相应波段：1.P波波：反映心房的除极过程；2.PR段段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；3.QRS波群波群：反映心室除极的全过程；4.ST段段和T波波：除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程；5.QT间期间期：为心室开始除极至心室复极完毕全过程。正常心电活动起始于窦房结，兴奋心房同时经结间束传导至房室结，窦窦房房结结AA-VV窦房结AA-VVQRS波群的命名原则波群的命名原则R波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：波：R波之前的负向波 S波：波：R波之后的第一个负向波 QRS波群的命名原则R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向R波：波：S波之后的正向波 S波：波：R 波之后的负向波 QS波：波：QRS波只有负向波 振幅小于0.5mv可称为r、s、r、s R波：S波之后的正向波 qRsqRRsQrQSrSrsRqRsqRRsQrQSrSrsR三、心电图导联体系定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联Einthoven创设的国际通用导联体系称为常规12导联体系，分肢体导联肢体导联和胸前导联胸前导联三、心电图导联体系定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线肢体导联肢体导联导 左臂（）右臂（）导 左腿（）右臂（）导 左腿（）左臂（）aVR导 右臂（）左臂左腿（）aVL导 左臂（）右臂左腿（）aVF导 左腿（）左臂右臂（）肢体导联六轴系统六轴系统六轴系统肢体导联系统肢体导联系统反映反映额面额面情况情况肢体导联系统反映额面情况胸前导联胸前导联V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2、V4连线中点V4:右锁骨中线与 第5肋间交界处V5:V4水平与腋前线交界处V6:V4水平与腋中线交界处V1V2V3V4V5V6胸前导联V1:胸骨右缘第4肋间V1V2V3V4V5V6胸前导联系统胸前导联系统反映反映水平面水平面情况情况胸前导联系统反映水平面情况特殊导联特殊导联代表正后壁：V7:左腋后线V4水平处V8:左肩胛骨线V4水平处V9:左脊柱旁线V4水平处代表右心室：V3RV6R:右胸部与V3V6对称处特殊导联胸导联位置与心脏的关系胸导联位置与心脏的关系胸导联位置与心脏的关系一、心电图测量心电图是电压电压随时间时间变化的曲线第二节第二节 心电图的测量和正常数据心电图的测量和正常数据一、心电图测量心电图是电压随时间变化的曲线第二节 心电图的测一一.心电图纸的记录单位心电图纸的记录单位 纸纸速速25mm/s25mm/s，横坐，横坐标为时间标为时间，每一小格，每一小格=1mm=1/25=0.04s=1mm=1/25=0.04s，每每1 1大格分大格分为为5 5小格，小格，每每1 1大格大格0.2s0.2s 定定标电压标电压1mV 1mV 10mm 10mm，纵纵坐坐标标每一小格每一小格0.1mV0.1mV，每一大格，每一大格分分5 5小格，每小格，每1 1大格大格0.5mV0.5mV一.心电图纸的记录单位 纸速25mm/s，横坐标为时间二二.心率的计算心率的计算心率心率=60/R-R=60/R-R间期（间期（P-PP-P间期）间期）二.心率的计算心率=60/R-R间期（P-P间期）三三.各波段时间及振幅的测量各波段时间及振幅的测量波形的宽度：代表波形的宽度：代表时间时间时间时间 自波形起点的自波形起点的内缘内缘至波形终点的至波形终点的 内缘内缘波形的高度：代表波形的高度：代表振幅振幅振幅振幅正向波正向波正向波正向波:以基线的以基线的上缘上缘至波形至波形顶点顶点之间的垂直距离之间的垂直距离负向波负向波负向波负向波:以基线的以基线的下缘下缘至波形至波形底端底端之间的垂直距离之间的垂直距离三.各波段时间及振幅的测量四四.平均心电轴测量平均心电轴测量概念：概念：平均QRS电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，反应除极过程中平均电势方向及强度通常可用任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。一般采用心电轴与导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。四.平均心电轴测量心电轴测定方法心电轴测定方法1.目测法目测法 目测、导联QRS波群的方向，估测电轴是否发生偏移。电轴不偏：电轴不偏：、的的QRS主波向上主波向上电轴左偏：电轴左偏：导主波向上，导主波向上，导主波向下导主波向下电轴右偏：电轴右偏：导主波向下，导主波向下，导主波向上导主波向上口诀：尖对尖，向右偏；口对口，向左走口诀：尖对尖，向右偏；口对口，向左走心电轴测定方法口诀：尖对尖，向右偏；口对口，向左走2.精确测定法精确测定法 分别测算和导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在和导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。00-300-600-900+300+600+900+1200+150018002.精确测定法00-300-600-900+300+600+180180180180心电轴与临床心电轴与临床正常范围：正常范围：-30 +90 左偏左偏：-30 -90 右偏右偏：+90+180轻中度右偏轻中度右偏 （+90 +120）显著右偏显著右偏（+120 +180）重度右偏重度右偏 (无人区电轴无人区电轴)（-90 180）心电轴与临床电轴右偏见于：1.垂位心及6个月以下的婴儿；2.心脏右移；3.右心室肥大；4.右束支阻滞；5.左后分支阻滞；6.左心室肌萎缩或梗死等。电轴左偏见于：1.横位心或膈肌高位；2.心脏左移；3.左心室肥大；4.左束支阻滞；5.左前分支阻滞；6.右心室肌萎缩或梗死等。另外，心脏的顺钟向转位常有电轴偏移；预激综合征亦可引起电轴偏移。电轴不能确定者见于严重的右心室肥大、SSS综合征、右心室肥大合并束支阻滞等。电轴右偏见于：1.垂位心及6个月以下的婴儿；2.心脏右移；3五.心脏循长轴转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V1V2五.心脏循长轴转位正常顺钟向转位逆钟向转位V5V6V3V4V二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值1.P1.P波波意义：左右心房除极的电位变化意义：左右心房除极的电位变化形态：钝圆形形态：钝圆形方向：方向：、aVFaVF、V4V4V6V6直立，直立，aVRaVR倒置倒置振幅：肢导振幅：肢导0.25mV0.25mV；胸导：胸导：P P波正性部分波正性部分0.15mV0.15mV 时限：时限：0.080.080.11s0.11s1.P波2.P-R间期间期意义：心房开始除极至心室开始除极的时间意义：心房开始除极至心室开始除极的时间时间：时间：0.120.20s2.P-R间期3.QRS波群波群意义：心室的除极波意义：心室的除极波时间：时间：0.060.10s振幅：振幅：R 1.5mv RaVR0.5mv RaVL 1.2mv RaVF 2.0mv RV11.0mv RV5 2.5mv 生理性生理性Q波：时间波：时间0.04s，振幅，振幅同导联同导联R波的波的1/4，形，形态光滑无切迹。态光滑无切迹。3.QRS波群波群规律波群规律波群规律波群规律肢导：肢导：肢导：肢导：、主波向上主波向上主波向上主波向上 aVRaVR主波向主波向主波向主波向下下下下胸导：胸导：胸导：胸导：V V1 1V V6 6R R波逐渐增高，波逐渐增高，波逐渐增高，波逐渐增高，S S波逐渐变小。波逐渐变小。波逐渐变小。波逐渐变小。V V1 1的的的的R/S1R/S1R/S1 V V3 3的的的的R/S=1R/S=1波群规律异常Q波 特点：Q波时限0.03s；Q波深度后继R波的1/4；Q波出现粗钝或挫折。应用时应注意：适用于左胸导联（V4V6）和部分肢体导联（、）；不适用于右胸导联，V1，V2正常情况下可呈QS型，但V1V3导联r波前不能有q波（包括Q波和q波），若出现q波无论再小也属于异常；aVR导联Q波再大也没有意义；在电轴左偏时，（aVF）导联；电轴右偏时，aVL导联生理性Q波时限、振幅均可达上述标准，但无粗钝或挫折。异常Q波肢导低电压肢导低电压 肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加）0.5mV胸导低电压胸导低电压 胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波绝对值相加）0.8mV肢导低电压4.J点点 定义：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点J点大多数在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。4.J点 早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征5.ST5.ST段段意义：心室缓慢复极意义：心室缓慢复极意义：心室缓慢复极意义：心室缓慢复极为一等电位线为一等电位线为一等电位线为一等电位线下移：下移：下移：下移：0.05mV0.05mV0.05mV0.05mV（任何导联）（任何导联）（任何导联）（任何导联）上移：上移：上移：上移：0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV（肢导联、（肢导联、（肢导联、（肢导联、V4-V6)V4-V6)V4-V6)V4-V6)0.5mV(V3)0.5mV(V3)0.5mV(V3)0.5mV(V3)0.3mV(V1-V20.3mV(V1-V20.3mV(V1-V20.3mV(V1-V2）5.ST段6.T波波意义：心室快速复极化意义：心室快速复极化意义：心室快速复极化意义：心室快速复极化方向：波的方向大多和方向：波的方向大多和方向：波的方向大多和方向：波的方向大多和QRSQRSQRSQRS主波方向一致，主波方向一致，主波方向一致，主波方向一致，、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6向上，向上，向上，向上，aVRaVRaVRaVR向下向下向下向下振幅：不低于同导联振幅：不低于同导联振幅：不低于同导联振幅：不低于同导联R R R R波的波的波的波的1/101/101/101/106.T波7.Q-T间期间期意义：心室肌除极和复极全过程意义：心室肌除极和复极全过程意义：心室肌除极和复极全过程意义：心室肌除极和复极全过程时间：时间：时间：时间：0.320.320.44s0.44sQTcQTc0.44s0.44s7.Q-T间期8.U波波 意义：由心室复极化形成意义：由心室复极化形成意义：由心室复极化形成意义：由心室复极化形成 T T波后波后波后波后0.020.020.04s0.04s，方向大体与，方向大体与，方向大体与，方向大体与T T波相一致波相一致波相一致波相一致 U U波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低波明显增高常见于血钾过低8.U波三、小儿心电图特点 小儿的生理发育过程迅速，其心电图变化也较大。总的趋势可概括为自起初的右室占优势型转变为左室占优势型的过程。三、小儿心电图特点 小儿的生理发育过程迅速，其心1.小儿心率较成人为快，至10岁以后可大致保持成人的心率水平（60100次分）。小儿的PR间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0.100.17s），小儿的QTc间期较成人略长。2.小儿的P波时间较成人稍短（儿童0.09s），P波的电压于新生儿较高，以后则较成人为低。3.婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。导联有深S波；V1（V3R）导联多呈高R波而V5、V6导联常出现深S波；RV1电压随年龄增长逐渐降低，RV5逐渐增高。小儿Q波较成人为深（常见于、aVF导联）；3个月以内婴儿的QRS初始向量向左，因而V5，V6常缺乏q波。新生儿期的心电图主要呈“垂位型”，心电轴90，以后与成人大致相同。4.小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及右胸导联常出现T波低平、倒置。1.小儿心率较成人为快，至10岁以后可大致保持成人的心率水平心电图课技能培训课件心房、心室肥大异常心电图异常心电图房室肥大对心电活动的影响 1、电压增高（振幅增高）2、心电活动时间延长（时间延长）3、心肌复极顺序改变（ST-T改变）正常P波的形成：右心房除极左心房除极右左心房先后除极两个心房除极波叠加形成一个钝圆光滑的P波心房、心室肥大异常心电图房室肥大对心电活动的影响 （一）右房肥大（一）右房肥大 1、P波时限不延长，振幅增高2、P波振幅0.25mv（、avF突出）3、V1的P波0.15mv（直立）V1的P波的算术和 0.20mv（双向）多见于肺源性心脏病，故又称“肺型肺型P P波波”（一）右房肥大 1、P波心电图课技能培训课件（二）左房肥大（二）左房肥大 1、P波时限延长0.122、P波常呈双峰，两峰距0.04s（、avL)0.12s0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mms多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”（二）左房肥大 1、P波左房肥大：P波时限延长0.12 P波呈双峰，两峰距 0.04s V1导联PtfV1 0.04mms 左房肥大：P波时限延长0.12心电图课技能培训课件（三）双房肥大特点：兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.12秒 V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常（三）双房肥大特点：兼有左心房及右心房双房肥大的特点 1、电压增高：胸导：RV5、RV62.5mv；RV5+SV14.0mv（男）或3.5mv（女）肢导：R1.5mv；RavL1.2mv；RavF2.0mv；R+S2.5mv2、电轴左偏 avRavLavFV1V5（四）左室肥大（四）左室肥大 1、电压增高：avRavLavF V1V5（3、QRS波群时间延长：0.10-0.11s4、继发性ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述两个条件（必须含第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅有第1项,余正常者，称左室高电压。3、QRS波群时间延长：0.10-0.11s左心室肥大：左心室肥大：RV52.5mv；RV5+SV14.0mv；继发性ST-T改变：T波与主波方向相反左心室肥大：RV52.5mv；RV5+SV1心电图课技能培训课件1、RV1/SV11、RV5/SV512、RV1+SV51.05mv；RavR0.5mv3、电轴右偏4、右胸导联继发性ST-T改变：ST下移，T波倒置主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。avRavLavFV1（四）右室肥大（四）右室肥大 1、RV1/SV11、RV5/SV51avRav心电图课技能培训课件双侧心室肥大双侧心室肥大1 1、相互抵消电压正常化、相互抵消电压正常化 仅有仅有QRSQRS稍宽，稍宽，ST-TST-T异常等非特异性改变异常等非特异性改变 2 2、仅显示一侧心室肥大、仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 3 3、双室肥大同时显示、双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压既有左室高电压，又有右室高电压 双侧心室肥大1、相互抵消电压正常化 心肌缺血与ST-T改变异常心电图异常心电图心肌缺血时，根据程度不同发生缺血和损伤，主要影响心肌复极的过程1、缺血型改变：T波的改变。2、损伤型改变：ST段的改变。ST-TST-T改变还可见于改变还可见于 其他器质性心脏病、电解质紊乱及药物影响、正常人 所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床结合临床，强调动态改变动态改变 心肌缺血与ST-T改变异常心电图心肌缺血时，根据程度不同发生缺血型心电图改变1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。缺血型心电图改变（1 1）正常复极，）正常复极，T T波与波与QRSQRS波主波方向一致（波主波方向一致（2 2）内膜下心肌缺血，）内膜下心肌缺血，T T波高耸直立波高耸直立 （3 3）外膜下心肌缺血，）外膜下心肌缺血，T T波倒置，两侧对称，谓波倒置，两侧对称，谓“冠状冠状T T波波”（4 4）穿壁性心肌缺血，）穿壁性心肌缺血，T T波倒置进一步加深波倒置进一步加深缺血性缺血性T T波改变发生示意图波改变发生示意图（1）正常复极，T波与QRS波主波方向一致（2）内膜下心肌缺损伤型心电图改变心内膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段压低心外膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段抬高损伤型心电图改变心内膜下心肌损伤时 使心外膜导联ST段压低STST段的变化段的变化1、下移（下移（0.05mv0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）ST段的变化心电图课技能培训课件心电图课技能培训课件心电图课技能培训课件临床意义典型心绞痛典型心绞痛发作时缺血部位导联常显示缺血型发作时缺血部位导联常显示缺血型STST段压低段压低0.1mv或或/和和T T波倒置波倒置发作时发作时STST段抬高伴段抬高伴T T波高耸见于波高耸见于变异型心绞痛变异型心绞痛冠状冠状T T波：波：倒置深尖双肢对称倒置深尖双肢对称T T波波 ，反映心外膜，反映心外膜下心肌缺血下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死透壁心肌缺血及心肌梗死排除其他因素引起的排除其他因素引起的ST-TST-T改变改变临床意义典型心绞痛发作时缺血部位导联常显示缺血型ST段压低心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导致心肌致心肌缺血性坏死缺血性坏死。心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状循环冠状循环窦房结窦房结支支右冠状右冠状右冠状右冠状动动脉脉脉脉右室前支右室前支右室前支右室前支右房支右房支右房支右房支右右右右缘缘支支支支左房支左房支左房支左房支左旋左旋左旋左旋动动脉脉脉脉左冠状左冠状左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支脉前降支脉前降支左左左左缘缘支支支支左室左室左室左室间间隔支隔支隔支隔支左室前支左室前支左室前支左室前支（前面（前面（前面（前面观观）冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉冠状循环冠状循环左旋左旋支支（后面（后面（后面（后面观观）房室房室房室房室结结支支支支左室后支左室后支左室后支左室后支室室室室间间隔支隔支隔支隔支冠状冠状冠状冠状窦窦右冠状右冠状右冠状右冠状动动脉脉脉脉后室后室后室后室间间支支支支右室后支右室后支右室后支右室后支冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状心电图课技能培训课件心肌梗死基本图形心肌梗死基本图形1、缺血型、缺血型T波改变波改变 心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置心肌梗死基本图形2、损伤型损伤型ST-T改变改变 面向损伤导联ST段抬高 aVF aVF 2、损伤型ST-T改变 3、坏死型改变坏死型改变 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。3、坏死型改变（一）基本图形1、缺血型（T波改变）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（坏死型Q波）（一）基本图形1、超急性期（超急性损伤期），数分钟内高耸的T波（心内膜下缺血）ST段斜型抬高（损伤型改变）Q波未形成（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期1、超急性期（超急性损伤期），数分钟内（二）心肌梗死图形演变2、急性期：数小时或数日病理型Q波出现ST段抬高T波由直立开始倒置（由内膜延至外膜）（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期2、急性期：数小时或数日（二）心肌梗死图形演变及分期3、近期（亚急性期）坏死型Q波存在损伤型ST段恢复至基线T波倒置由深到浅（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期3、近期（亚急性期）（二）心肌梗死图形演变及分期4、陈旧期（愈合期）坏死型Q波残留损伤型ST段恢复基线缺血型T波正常或双向、倒置（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期4、陈旧期（愈合期）（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期正常超急性期急性期亚急性期陈旧期（二）心肌梗死图形演变及分期正常超急性期急性期亚急性期陈旧期心电图课技能培训课件心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁左室前壁 前室前室间隔隔 左回旋支：左回旋支：左室左室侧壁壁 右冠状右冠状动脉：脉：右室壁右室壁 左室后壁（多数）左室后壁（多数）左室下壁（多数）左室下壁（多数）.心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：.（三）心肌梗死的定位诊断（三）心肌梗死的定位诊断 坏死型Q波判断部位1、前间壁：V1-V32、前壁：V3-V53、广泛前壁：V1-V54、下壁：、aVF5、侧壁：、aVL（V5、V6）6、后壁：V7、V8、V97、右室：V3R、V4R、V5R 8、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗死）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置V1V2V3V4V5avRavLavF（三）心肌梗死的定位诊断V1V2V3V4V5 avRav*急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死*.*急性下壁心肌梗死*.广泛前壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死心肌梗死的分类（一）1、Q波型心肌梗死2、非Q波型心肌梗死 见于多支冠脉病变、发生多部位梗死、见于多支冠脉病变、发生多部位梗死、梗死范围弥漫或局限梗死范围弥漫或局限 心肌梗死的分类（一）1、Q波型心肌梗死2、非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死常见心电图表现：常见心电图表现：1、心内膜下心肌梗死：、心内膜下心肌梗死：广泛多导联广泛多导联ST段显著压低，段显著压低，T波倒置，有演变波倒置，有演变 局灶性心梗：局灶性心梗：心电图改变同上述典型心电图改变同上述典型Q波心肌梗死波心肌梗死 不出现病理性波不出现病理性波 即部分导联即部分导联ST段弓背向上抬高、段弓背向上抬高、T波倒置波倒置 且有演变过程且有演变过程 3、仅有、仅有T波倒置伴演变波倒置伴演变 非Q波型心肌梗死常见心电图表现：1、ST段抬高心肌梗死2、非ST段抬高心肌梗死心肌梗死的分类（二）1、ST段抬高心肌梗死心肌梗死的分类（二）心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死*可能的广泛前壁非可能的广泛前壁非Q Q波心肌梗死波心肌梗死*.*可能的广泛前壁非Q波心肌梗死*.心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上段斜型升高持续达半年以上心肌梗死合并右束支传导阻滞v初始向量显示心肌梗死特征初始向量显示心肌梗死特征 v终末向量显示右束支传导阻滞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征 心肌梗死合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上心肌梗死合并右*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*.*急性下壁心肌梗死伴右束支传导阻滞*.心律失常的定义：心脏激动起源异常或/和传导异常异常心电图异常心电图心律失常心律失常心律失常的定义：异常心电图心律失常心律失常的机制心肌细胞的自律性改变心肌细胞的兴奋性改变心肌细胞的传导性改变心律失常的机制心肌细胞的自律性改变按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性期前收缩心动过速扑动与颤动干扰与脱节预激综合征传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心律失常分类心律失常分类按机理分：窦性心律失常窦性心动过速异位性心律被动性逸搏主动性窦性心律及窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波（、aVFaVFaVFaVF、V4-V6V4-V6V4-V6V4-V6直立，直立，直立，直立，aVRaVRaVRaVR倒置）倒置）倒置）倒置）2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分窦性心律及窦性心律失常1、正常窦性心律心电图课技能培训课件2、窦性心动过速窦性心律HR100次/分ST段轻度压低，T波振幅降低2、窦性心动过速心电图课技能培训课件3、窦性心动过缓窦性心律HR60次/分）3、窦性心动过缓心电图课技能培训课件4、窦性心律不齐窦性心律同一导联PP间期相差0.12s4、窦性心律不齐5、窦性停搏较长时间无P波出现长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系窦性停搏后出现逸搏或逸搏心律5、窦性停搏6、病态窦房结综合征非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变6、病态窦房结综合征非药物所致的持续而显著的心动过缓（5期前收缩异常心电图异常心电图定义：定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 基本特点：基本特点：1 1）基本节律）基本节律 2 2）提前搏动）提前搏动 3 3）联律间期：）联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。4 4）代偿间歇：）代偿间歇：指期前收缩出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现了一个较正常心动周期为长的间歇。期前收缩异常心电图定义：1 1、室性期前收缩、室性期前收缩提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间歇完全；P P P X 2X X 2X1、室性期前收缩P P 心电图课技能培训课件频发期前收缩二联律二联律三联律三联律频发期前收缩二联律三联律多源性室早成对室早多源性室早成对室早2 2、房性期前收缩、房性期前收缩提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间歇不完全；2、房性期前收缩心电图课技能培训课件3 3、交界性期前收缩、交界性期前收缩提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间歇完全；3、交界性期前收缩心电图课技能培训课件1 1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏，QRS形态正常（伴束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）频率160-250次/分R-R间期规则异位心动过速异位心动过速异常心电图异常心电图1、阵发性室上性心动过速异位心动过速异常心电图心电图课技能培训课件2 2、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速频率140-200次/分；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒；如能发现P波，P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），可明确诊断；如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别2、阵发性室性心动过速心电图课技能培训课件3 3、非阵发性心动过速、非阵发性心动过速又称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。多有渐起渐只止的特点。频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢。3、非阵发性心动过速4 4、扭转型室性心动过速、扭转型室性心动过速发作时QRS波围绕基线不断扭转其主波方向 QRS波宽大畸形常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤4、扭转型室性心动过速1 1、心房扑动、心房扑动P波消失，代之大锯齿状波F波，在、avF清晰F波间无等电位线，频率为240-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则扑动与颤动扑动与颤动异常心电图异常心电图1、心房扑动扑动与颤动异常心电图心电图课技能培训课件心电图课技能培训课件2 2、心房颤动、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的颤动波f波，V1导联明显频率为350-600次/分QRS波不增宽，R-R间期绝对不规则2、心房颤动心电图课技能培训课件心电图课技能培训课件3 3、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若QRS-T波完全消失，出现大小、形态、距离不等的波即为室颤波，频率200-500次/分；此为最严重的心律失常3、心室扑动与心室颤动心电图课技能培训课件1 1、窦房阻滞：、窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 常规心电图不能直接描计出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。三度窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别。二度二度型型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP传导阻滞异常心电图异常心电图1、窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 传导阻滞窦房阻滞：窦房阻滞：二度二度型型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦房阻滞：2 2、房室传导阻滞、房室传导阻滞1)1)度房室传导阻滞度房室传导阻滞 P-R间期0.20s2、房室传导阻滞2)2)度房室传导阻滞度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（Morbiz型）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波（文氏现象）2)度房室传导阻滞心电图课技能培训课件2)2)度房室传导阻滞度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（Morbiz型）P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：1传导阻滞，依此类推；2)度房室传导阻滞心电图课技能培训课件3)3)度房室传导阻滞度房室传导阻滞 P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率QRS波的形态与起搏点的位置有关SAA-VV=3)度房室传导阻滞 SAA-VV=心电图课技能培训课件3 3、束支传导阻滞、束支传导阻滞1)1)右束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB)RBBB)V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束支传导滞,0.12s称不完全性右束支传导阻滞 异常心电图异常心电图3、束支传导阻滞异常心电图2)2)左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBB)LBBB)、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大QRS间期0.12s称完全性左束支传导滞,R 、aVF导联呈rS形；SS,电轴左偏-45QRS间期R电轴右偏+110QRS间期0.12s =avRavLavF4)左后分支传导阻滞=avRavLavF4 4、预激综合征、预激综合征心房冲动提前激动心室的部分或全部 房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维异常心电图异常心电图4、预激综合征异常心电图1 1、WPWWPW综合症综合症 P-R间期0.12sQRS增宽0.12sQRS波起始部有预激波P-J间期正常；继发性STT波改变。依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上，左侧旁路B型:V1主波向下，V5、V6主波向上，右侧旁路房室旁道(Kent)“”“”（deltadelta）波）波）波）波J JP P-J J正常正常正常正常1、WPW综合症 房室旁道“”（delta）波JP-J心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.1.1.在在在在QRSQRSQRSQRS波之前出现波之前出现波之前出现波之前出现“”（deltadeltadeltadelta）波；）波；）波；）波；2.P2.P2.P2.PR R R R间期缩短间期缩短间期缩短间期缩短(0.12sec)(0.12sec)(0.12sec)(0.12sec)3.QRS3.QRS3.QRS3.QRS波增宽；波增宽；波增宽；波增宽；4.4.4.4.继发性继发性继发性继发性ST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变心电图特征预激综合征 A A型：型：型：型：V V1 1 波正向以波正向以波正向以波正向以R R波为主，左侧旁路波为主，左侧旁路波为主，左侧旁路波为主，左侧旁路A 型 预 激预激综合征 A型：V1波正向以R波为主，左预激综合征预激综合征 WPW syndromeWPW syndrome B B型：型：型：型：V V1 1 波负向以波负向以波负向以波负向以QRSQRS波负向，右侧旁路波负向，右侧旁路波负向，右侧旁路波负向，右侧旁路B 型 预 激预激综合征 WPW syndrome B型：V2 2、LGLLGL综合症综合症（短（短P-RP-R综合征）综合征）P-R间期 5.5mmol/L 7.5mmol/L高钾血症与低钾血症 3.55.5mmol/高钾血症与低钾血症 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症与低钾血症 体液的钾浓度与心肌的应激高钾血症 血钾血钾血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，时，时，T T波高耸而波高耸而波高耸而波高耸而尖，基底较窄。尖，基底较窄。尖，基底较窄。尖，基底较窄。V V5 5 V V6 6V V3 3 V V4 4V V1 1 V V2 2 aVR aVRaVLaVL aVF aVF 高钾血症 血钾5.5mmol/L时，T波高耸高钾血症 血钾血钾血钾血钾7.57.58.0mmol/L8.0mmol/L时，时，时，时，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS波变形；血波变形；血波变形；血波变形；血钾达钾达钾达钾达10mmol/L10mmol/L时，时，时，时，QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。室性心室性心室性心室性心动过动过速速速速 ventricular tachycardiaventricular tachycardia高钾血症 血钾7.58.0mmol/L时高钾血症 血钾进一步升高，血钾进一步升高，S-T段与段与T波融合，波融合，T波增宽，波增宽，与与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心室性心室性心室性心动过动过速心室速心室速心室速心室纤颤纤颤高钾血症 血钾进一步升高，S-T段与T波融合，T波增宽，与Q低钾血症 血钾血钾血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，T T波平坦、波平坦、波平坦、波平坦、倒置，出现倒置，出现倒置，出现倒置，出现u u波或波或波或波或u u波明显，波明显，波明显，波明显，S ST T段下降。血钾进一段下降。血钾进一段下降。血钾进一段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。aVR aVL aVF aVR aVL aVFV V1 1 V V3 3 V V5 5 V V6 6低钾血症 血钾3.0mmol/L时，可出洋地黄类制剂 1、洋地黄作用 药物对心电图的影响药物对心电图的影响2、洋地黄中毒 异常心电图异常心电图洋地黄类制剂 药物对心电图的影响2、洋地黄中毒 异常心电图 在在在在R R波直立的导联可见波直立的导联可见波直立的导联可见波直立的导联可见T T波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，STST段斜行压低呈段斜行压低呈段斜行压低呈段斜行压低呈鱼钩状，鱼钩状，鱼钩状，鱼钩状，QTQT间期缩短，间期缩短，间期缩短，间期缩短，PRPR段可延长至段可延长至段可延长至段可延长至0.25sec0.25sec。V V5 5洋地黄作用洋地黄作用 在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起各种心律失洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。和室颤。洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括结 语 1.心电图正常不能排除心脏病。2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。结 语 1.心电图正常不能排除心脏病。心电图分析步骤1检查导联心电图有没有标错，有无伪差和干扰。2根据p波有无、方向与形态、顺序，与QRS波群的关系确定基本心律是窦性或异位心律3测定P-P或R-R间距，P-R间期、Q-T间期，P波及QRS波群的时间4测定平均电轴，采用目测方法5观察各导联P、QRS、T、U波波的电压、形态、方向等以及ST段有无移位6综合心电图所见结合病史做出心电图诊断心电图分析步骤1检查导联心电图有没有标错，有无伪差和干扰。应在每个导联仔细检查P、QRS、T、U波等，先从胸导联开始，判断是否正常，例如V1、V5的QRS波形如何,QRS波是否是室上性下传心室抑或心室内异位激动产生，有无提前或推迟的QRS波，R波与S波电压是否正常，有无异常Q波，QRS波与P波的关系如何，ST段是否有移位，T波的形态方向是否异常应在每个导联仔细检查P、QRS、T、U波等，先从胸导联开始，谢 谢！谢 谢！