心包疾病超声课件_002

第二章第二章心心脏及大血管及大血管第四第四节后天后天获得性心得性心脏病病五、五、心包疾病心包疾病.教学目的教学目的 掌握心包掌握心包积液、液、缩窄性心包炎的窄性心包炎的临床与病理、超声表床与病理、超声表现及及鉴别诊断断了解心包了解心包肿瘤的的瘤的的临床与病理、超声表床与病理、超声表现及及鉴别诊断断超声解剖超声解剖 左室长轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液左室短轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液心尖四腔心切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液 心包心包积液液.超声表超声表现1.1.微量心包微量心包积液液 2.少量心包少量心包积液液 3.中量心包中量心包积液液 4.大量心包大量心包积液液 局限性心包局限性心包积液液缩窄性心包炎窄性心包炎 心包心包肿瘤瘤 病例分析病例分析病例病例 1 患者女性，患者女性，37岁。二尖瓣置。二尖瓣置换及三尖瓣成形及三尖瓣成形术后后半个月，心悸、气短半个月，心悸、气短1天多。患者半月前因天多。患者半月前因风湿性湿性心心脏病行二尖瓣人工机械瓣置病行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形及三尖瓣成形术，痊愈后出院。痊愈后出院。1天前突天前突发心悸、气短复入院。入院心悸、气短复入院。入院查体体:体温体温36，呼吸，呼吸40次次/min，血，血压70/40mmHg，精神差，前，精神差，前倾坐位喘状；坐位喘状；颈静脉怒静脉怒张，Ewalt征阳性，双肺呼吸音低，未征阳性，双肺呼吸音低，未闻明明显啰音；音；心界向两心界向两侧扩大，心音遥大，心音遥远低低钝，心尖部，心尖部闻人工人工机械瓣启机械瓣启闭音；腹平音；腹平软，移，移动浊音阴性，双下肢音阴性，双下肢无明无明显浮浮肿超声超声检查图像像a.胸骨旁左心长轴切面显示心包腔内大量液性暗区（PE），心脏漂浮在积液内，摆动征阳性；S：声影b.胸骨旁心尖切面显示左房极度扩大，心包腔内大量液性暗区（PE），其内可见纤维条索回声；心脏摆动征阳性c.胸骨旁心尖短轴切面显示心尖部大量液性暗区（PE），其内见纤维条索回声，随心脏摆动心尖在积液内闪现d.剑下双房切面显示左、右心房扩大，心房外亦可见大量液性暗区（PE）提提问与思考与思考1.本例超声提示本例超声提示诊断？断？2.应进一步做哪些一步做哪些检查及治及治疗？诊断思路断思路 一般在超声心一般在超声心动图检查中，中，发现心包腔内有液心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果液；如果积液量很少，液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒，舒张期消失，期消失，结合合临床表床表现，可能基本，可能基本为正常。正常。对多于正常心包液量的多于正常心包液量的积液，首先估液，首先估计积液量，确液量，确定分布范定分布范围，根据超声，根据超声i心心动图征象并参考患者的症征象并参考患者的症状、体征（如状、体征（如动脉血脉血压降低、体静脉降低、体静脉压增高、心增高、心动过速、气急、奇脉等速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞来推断是否存在心包填塞结果果1.超声提示超声提示大量心包大量心包积液，考液，考虑心包填塞心包填塞2.手手术所所见心包心包积液引流液引流术术中中见心包腔内大量淡黄色清亮心包腔内大量淡黄色清亮积液，液，心包内心包内压明明显增高，心包内增高，心包内积液液约1800ml病例病例2 患者男性，患者男性，34岁。胸。胸闷不适不适2个月余。患者个月余。患者2个多月前不明原因个多月前不明原因发热，体温，体温38左右，伴咳嗽；同左右，伴咳嗽；同时感腹感腹胀、双下肢浮、双下肢浮肿，活，活动受限；受限；对症症处理后略有好理后略有好转。2个月后于当地个月后于当地结核病医院行核病医院行CT检查示示“缩窄性心包炎窄性心包炎”。为进一步治一步治疗收入院。自收入院。自发病以病以来，来，纳差、精神弱，尿少。入院差、精神弱，尿少。入院查体：慢性病容，体温体：慢性病容，体温36.8，呼吸，呼吸30次次/min，脉搏，脉搏108次次/min，.血血压100/70mmHg；双肺；双肺清，无清，无啰音；心界不大，心率音；心界不大，心率108次次/min，律，律齐，未，未闻明明显杂音；肝右音；肝右锁骨中骨中线肋下肋下约2cm，剑下下约3cm，肝，肝颈静脉回流征静脉回流征阳性；双下肢明阳性；双下肢明显浮浮肿。胸部平片示右下肺感染、肺。胸部平片示右下肺感染、肺结核可能核可能性大；心影僵直略大，右性大；心影僵直略大，右缘见双弧影，与右膈面不清，左隔角双弧影，与右膈面不清，左隔角钝，心影内末，心影内末见异常异常钙化影，化影，结核性心包炎不除外。心核性心包炎不除外。心电图示示:窦性心性心动过速，低速，低电压趋势，ST-T改改变超声超声检查图像像左室短轴切面显示右室下壁及左室下、后壁心包明显增厚，左室下、后壁后心包回声明显增强心尖四腔心切面显示整个心包明显增厚；由于少量包裹性心包积液，尤以左、右房壁增厚清晰心尖左室二腔切面显示左房、室心包增厚，回声增强，以房室沟处为著心尖右心二腔切面显示右室下壁及右房顶心包明显增厚，心房顶部可见少量包裹积液M型显示左室后壁心包明显增厚，回声增强；箭头所示室间隔“跳跃征”提问与思考 1.本例超声提示诊断？2.应进一步做哪些检查？诊断思路断思路 患者有心包患者有心包积液的病史和体循液的病史和体循环静脉淤血的体征，静脉淤血的体征，检查中中发现心包明心包明显增厚、回声增增厚、回声增强，尤以房室，尤以房室沟沟处增厚、增厚、钙化化显著；心室腔著；心室腔缩小，形状受小，形状受压变形而双房明形而双房明显扩大，典型的病例同大，典型的病例同时伴有室伴有室间隔隔的异常运的异常运动和呼吸性漂移，以及血流的呼吸性和呼吸性漂移，以及血流的呼吸性变异异时，应考考虑缩窄性心包炎窄性心包炎结果果 1.超声提示超声提示缩窄性心包炎窄性心包炎2.手手术所所见行心包剥脱行心包剥脱术，术中中见壁壁层心包普遍增厚，心包普遍增厚，以升主以升主动脉、右房、右室脉、右房、右室处为著，达著，达8mm，右室，右室流出道、左室、心尖区心包厚流出道、左室、心尖区心包厚约5mm，壁，壁层及及脏层心包粘心包粘连紧密，不易分离密，不易分离病例病例3 患者女性，患者女性，54岁，半年前出，半年前出现呼吸困呼吸困难，心前区、，心前区、上腹部上腹部闷胀，乏力，双下肢水，乏力，双下肢水肿、无力。有、无力。有2年年树酯接触史。接触史。查体：血体：血压150/100mmHg，脉搏减弱；，脉搏减弱；叩叩诊浊音界向两音界向两侧扩大，均大，均为绝对浊音区；触音区；触诊心心尖搏尖搏动弱，位于心弱，位于心浊音界左音界左缘的内的内侧或不能或不能扪及；及；听听诊心音低而遥心音低而遥远。心。心电图：QRS波低波低电压。X线胸片：心影向两胸片：心影向两侧增大，呈增大，呈“烧瓶瓶”形或形或“球球”形，形，边缘明确，肺部无明明确，肺部无明显充血充血现象。心包穿刺抽取液象。心包穿刺抽取液体体为橙黄色，有泡沫橙黄色，有泡沫超声超声检查图像像胸骨旁大动脉短轴切面显示大量心包积液，箭头所示大动脉根部脏层心包附加实质性回声胸骨旁左室长轴切面显示大量心包积液，箭头所示右室前壁脏层心包附加实质性回声提提问与思考与思考1.本例超声提示本例超声提示诊断？断？2.应进一步做哪些一步做哪些检查？诊断思路断思路 注意注意观察心包腔内是否存在察心包腔内是否存在团块样回声。如果心包回声。如果心包腔内有腔内有团块样回声附着且心壁有浸回声附着且心壁有浸润，并存在有害物，并存在有害物质接触史，或患者有明确接触史，或患者有明确恶性性肿瘤病史，瘤病史，则应考考虑为心包心包肿瘤，确瘤，确诊需病理需病理诊断断结果果1.超声提示超声提示脏层心包附着心包附着肿物回声，物回声，大量心包大量心包积液液2.病理病理结果果心包心包间皮瘤皮瘤 艺者的眼中，一切都是美的，因为他锐利的慧眼能透入外型触及其内在的“真”。此“真”，也即是“美”。-罗丹超声医学引领你透入外型，触及人体内在的美。