微生物耐药机制课件

临床微生物学概论(二)细菌的耐药机制及其临床意义细菌的耐药机制及其临床意义胡付品胡付品复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所n抗菌药物对细菌的作用机制n细菌对抗菌药物的耐药机制n细菌耐药性的遗传学基础n主要细菌的耐药性变迁及其防治本课内容本课内容（一）抗菌药物的作用机制（一）抗菌药物的作用机制n阻碍细菌细胞壁合成阻碍细菌细胞壁合成：导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，使细菌不能生长繁殖。l内酰胺类、糖肽类n与细菌细胞膜相互作用与细菌细胞膜相互作用：增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，破坏其屏障作用，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。l多黏菌素n与细菌核糖体或其反应底物（如与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用）相互所用：抑制蛋白质的合成，使细菌无法合成存活所必需的结构蛋白和酶。l大环内酯类、氨基糖苷类n阻碍细菌阻碍细菌DNA的复制和转录的复制和转录：阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。l喹诺酮类n抑制细菌叶酸代谢等。l磺胺类DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图细菌模式图-抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制（二）细菌主要的耐药机制（二）细菌主要的耐药机制n灭活酶与钝化酶的产生n抗生素渗透屏障作用n靶位结构改变n细菌代谢状态或营养缺陷n细菌菌膜形成X外排外排灭活灭活渗透障碍渗透障碍靶位改变靶位改变细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变膜通透性改变喹诺酮类药物耐药基因-内酰胺类药物耐药基因多种抗菌药物耐药主动外排主动外排抗菌药物抗菌药物D2孔孔蛋白缺失蛋白缺失MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶碳青霉烯酶Abs失活失活胞胞内内周周间间隙隙铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制抗生素渗透屏障作用与外排泵抗生素渗透屏障作用与外排泵靶位结构改变靶位结构改变药物药物细菌靶位细菌靶位万古霉素敏感肠球菌万古霉素耐药肠球菌细菌利用酶系统，把对氨基苯甲酸氨基苯甲酸合成叶酸，维持自身生长需要。磺胺类药物与氨基苯甲酸氨基苯甲酸化学结构相似，当磺胺类药物浓度较高时，可深入细菌体内竞争二氢叶酸合成酶，生成异常的核酸拟似物，使细菌不能生成菌体所必需核酸而死亡。对磺胺类药物产生耐药性的细菌，可通过调整代谢环节，产生大量的对氨基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺药对酶的竞争，从而使药物失去抑菌作用。细菌代谢状态改变营养缺陷等竞争力极强竞争力极强 内酰胺环内酰胺环Penicillinase灭活酶与钝化酶的产生灭活酶与钝化酶的产生细菌菌膜形成细菌菌膜形成耐药机制耐药机制1.灭活酶和钝化酶的产生n-内酰胺酶n氨基糖苷类钝化酶n氯霉素酰基转移酶nMLS类抗生素钝化酶（Macrolide-LicosamideStreptogramin）-内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类ESBL-内酰胺酶内酰胺酶(质粒质粒)(染色体染色体)(质粒质粒)(染色体或质粒染色体或质粒)AmpCMLOXA丝氨酸酶丝氨酸酶金属酶金属酶A类酶类酶C类酶类酶D类酶类酶B类酶类酶Extended-spectrum-lactamasemetallo-lactamasen底物谱底物谱l青霉素酶：青霉素类l头孢菌素酶u广谱酶：包括上述抗菌药，第一和第二头孢菌素u超广谱酶：包括上述抗菌药、第三和第四代头孢菌素uAmpC酶：包括上述抗菌药、头霉素类l碳青霉烯酶：包括上述抗菌药、碳青霉烯类u丝氨酸碳青霉烯酶u金属碳青霉烯酶n遗传学基础遗传学基础l质粒酶、染色体酶n可诱导性可诱导性l体质酶（固有的）、诱导酶重要重要-内酰胺酶及其底物谱内酰胺酶及其底物谱ESBLsESBLs的分类的分类目前已超过200种Data from Lahey Clinichttp:/www.lahey.org/Studies/我国已报道的我国已报道的TEM型和型和SHV型型ESBLsSHV酶城市TEM酶城市SHV-2浙江TEM-1河南SHV-5浙江、四川TEM-10安徽SHV-10四川、TEM-19四川SHV-12安徽、北京、广州、河南、上海、武汉、浙江、TEM-28四川TEM-29四川SHV-18上海TEM-105浙江SHV-28深圳、浙江TEM-116广州SHV-56安徽、北京、广州、湖南、昆明、上海、四川、浙江TEM-128浙江TEM-144福州SHV-59安徽、广州、湖南、昆明、深圳SHV-71广州SHV-89广州CTX-M型型ESBL全球流行图全球流行图质粒介导的头孢菌素酶质粒介导的头孢菌素酶ACT-1,DHA-1,CMY (北京北京)DHA-1,CIT,ACT-1 (上海上海)DHA-1(浙江浙江)DHA-1,ACT-1(广州广州)我国已报道的我国已报道的KPC型碳青酶烯酶型碳青酶烯酶发现酶型菌种质粒株数地区作者发表的杂志和年份2006.9KPC-2肺炎克雷伯菌60kb1浙江张幸国中华检验医学杂志2007.7KPC-2弗劳地柠檬酸60kb1浙江张嵘中华检验医学杂志2007.8KPC-2粘质沙雷菌60kb1浙江张嵘中华微生物和免疫学杂志2008.1KPC-2粘质沙雷菌/6山东常霞医学检验与临床2008.4KPC-2肺炎克雷伯菌/5上海沈继录中华检验医学杂志KPC-2弗劳地柠檬酸/11KPC-2粘质沙雷菌/12008.5KPC-2肺炎克雷伯菌56kb12江苏蒯守刚临床检验医学2008.9KPC-2肺炎克雷伯菌60kb10浙江冯雅君浙江医学2010年KPC-2肠杆菌科细菌/30北京杨启文AAC2011年KPC-2肺炎克雷伯菌/109上海陈淑丹AAC2011年KPC-3大肠埃希菌/3上海蒋晓飞EJCMID已经发现的已经发现的KPC型碳青霉烯酶（型碳青霉烯酶（20种）种）Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)KPC型型年份年份国家国家细菌细菌KPC型型年份年份国家国家细菌细菌KPC-11996美国美国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KPC-32003美国美国阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌KPC-21998美国美国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KPC-42004苏格兰苏格兰肠杆菌属肠杆菌属KPC-21998美国美国肠炎沙门菌肠炎沙门菌KPC-52008波多黎各波多黎各肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2004中国中国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KPC-62008波多黎各波多黎各肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2005法国法国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KPC-72008美国美国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2005哥伦比亚哥伦比亚肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KPC-82008波多黎各波多黎各肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2005以色列以色列大肠埃希菌大肠埃希菌KPC-92009以色列以色列大肠埃希菌大肠埃希菌2006哥伦比亚哥伦比亚铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌KPC-102010波多黎各波多黎各鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2006哥伦比亚哥伦比亚弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌KPC-112010美国美国肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌VIM-2VIM-3VIM-6VIM-7VIM-1VIM-4VIM-5VIM-9VIM-10VIM-8P.aeruginosaUSAP.aeruginosaAcinetobacter spp.EnterobacteriaceaeEUROPEFAR EASTSOUTH AMERICAP.aeruginosaTAIWANP.aeruginosaEnterobacteriaceaeGREECE,ITALYSWEDEN,POLANDEnterobacteriaceaeP.aeruginosaTURKEYP.putidaSINGAPOREP.aeruginosaSOUTH AMERICAP.aeruginosaUKP.aeruginosaITALYVIM-11aAcquired Metallo-Lactamases:VIM-Type EnzymesVIM-11bP.aeruginosa ArgentinaVIM-13VIM-12EnterobacteriaceaeGreeceP.aeruginosa Spain目前为止发现目前为止发现41种种VIM型金属酶型金属酶OXA型碳青霉烯酶型碳青霉烯酶Paterson 2008;Higgins 2009 and 2013;Kim 2010苏格兰苏格兰(1985)西班牙西班牙(1997)法国法国(2003)阿根廷阿根廷(1994)63%88%OXA-143巴西(2004)OXA-182韩国(2007)89%93%OXA-235美国,墨西哥(2005)56%55%目前为止发现目前为止发现418种种OXA型碳青霉烯酶型碳青霉烯酶氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶n氨基糖苷钝化酶可对氨基糖苷分子的活性基团进行修饰而使之失去抗菌活性n不同的氨基糖苷钝化酶可钝化同一种氨基糖苷类；而同一种氨基糖苷钝化酶又可钝化不同的氨基糖苷类氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶n乙酰转移酶(Aminoglycosideacetyltransferases,AAC)lAAC（2）AAC（6）AAC（3）n核苷转移酶(Aminoglycosidenucleotidyltransferases,ANT或ADDlANT（4）ANT（3）ANT（2）lANT（6）n磷酸转移酶(Aminoglycosidephotransferases,AHP)lAPH（3）APH（3”）APH（5”）革兰阳性菌（双重功能酶）uAAC（6）+APH（2）耐药机制耐药机制抗生素渗透障碍抗生素渗透障碍：细胞壁障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作用靶位而发挥作用。n细胞壁：类脂双层，脂多糖（LPS），阻碍疏水性抗菌药物进入菌体。n细胞外膜孔蛋白(Outermembraneporinchannels)：OmpF，OmpA，OmpC孔蛋白丢失或减少，阻碍亲水性抗菌药物进入菌体。n细胞内膜细胞内膜多药外排泵多药外排泵(Activeefflux)：产生新的能量依赖性转运系统。MexA-MexB-OprM。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白泳道1和6为敏感菌株耐药机制耐药机制靶位结构改变靶位结构改变(Alterationoftarget)n靶位酶：二氢叶酸合成酶n靶位生理功能：细菌形态和活力n靶位结构：氟喹酮类DNA旋转酶举例：MRSA:含mecA基因，编码PBP2aPBP：PenicillinBindingProtein Altered PBP;Abnormal binding of antibioticAlteration of PBP Target耐药机制耐药机制4.其他n细菌代谢状态的改变：细菌代谢状态的改变：对氨基苯甲酸产量（PABA）n营养缺陷、L型细菌（无细胞壁）、芽胞n细菌菌膜的形成l抗菌药物不能透过整个菌膜l菌膜对抗菌药物的敏感性降低l菌膜内的细菌具有独特的生物学特征细菌的特殊状态细菌的特殊状态n芽胞（Spore）l某些细菌在一定环境条件下，在菌体内形成一个圆形或卵圆形小体。l是细菌的休眠方式。l多数芽胞形成是在营养缺乏时l抵抗力强，对热、干燥、消毒剂等有强大的抵抗力。l一般方法不易将其杀死，可耐100沸水煮沸数小时。l最可靠的方法是高压蒸汽灭菌。以芽胞是否被杀死作为判断灭菌效果的指标。u如炭疽芽胞杆菌u破伤风梭菌（三）细菌耐药性的遗传学基础（三）细菌耐药性的遗传学基础n染色体介导耐药n质粒介导的耐药耐药菌的出现及流行耐药菌的出现及流行选择性压力选择性压力n抗菌药物均具有选择耐药细菌选择耐药细菌的能力，其广泛使用可导致选择性压力增加。耐药菌株的出现耐药菌株的出现新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX敏感细菌耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移1.1.染色体介导的耐药性染色体介导的耐药性n耐药基因位于染色体，随细菌分裂传至后代n发生频率低：10-510-9n通常只对1、2种类似药物耐药n产生或消失和药物存在无关n耐药菌生长分裂变慢，竞争力变弱n居次要地位2.2.质粒介导的耐药性质粒介导的耐药性n染色体外的DNAn耐药质粒：接合型和非接合型质粒n转移方式：l接合型：接合转移l非接合型：转化，转导等方式n发生频率：10-210-8n临床意义：可造成耐药菌的爆发流行。n居主要地位接合（接合（Conjugation）n方式：通过耐药菌性菌毛和敏感菌菌体直接沟通，由耐药菌将耐药质粒边复制边转移给敏感菌。n细菌：革兰阴性菌，特别是肠道细菌。n种间，属间，牲畜与人。接合（接合（Conjugation）F+ConjugationHfr ConjugationR-Plasmid Conjugation耐药基因的传播耐药基因的传播a.质粒的转移接合ConjugationConjugationb.噬菌体转导TransductionTransductionc.游离DNA转化TransformationTransformationd.转座TranspositionTransposition三三.主要细菌的耐药性变迁及其防治主要细菌的耐药性变迁及其防治n细菌耐药性的现状和变迁n耐药性的防治细菌与抗菌药物的斗争历程细菌与抗菌药物的斗争历程抗菌药物抗菌药物细菌细菌窄谱窄谱内酰胺酶内酰胺酶青霉素青霉素广谱广谱内酰胺酶内酰胺酶广谱头孢菌素广谱头孢菌素ESBL超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素AmpC酶酶酶抑制剂复方合剂酶抑制剂复方合剂ESBL+AmpC酶酶碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯酶碳青霉烯酶？病原菌的变迁n医院中革兰阳性菌增多n一些少见病原菌增多不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等n真菌增多念珠菌、曲霉、组织胞浆菌等n出现新的病原菌和耐药菌lCA-MRSA、肺孢菌、艰难梭菌(毒力增强)lCA-ESBL、CA-KPC革兰阳性菌的变迁主要表现为革兰阳性菌的变迁主要表现为n金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多n凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多n青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP、PRSP）的出现和增多n万古霉素耐药肠球菌（VRE）的出现和增多n耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌的出现和增多细菌耐药性变迁革兰阳性菌n金葡菌lMRSAlVISA、hVISAlVRSAlCA-MRSAn青霉素不敏感肺炎链球菌lPISPlPRSPn耐万古肠球菌lVRE临床重要的耐药细菌甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌nMRSA：甲氧西林耐药金葡菌lMethicillinresistantStaphylococcusaureusl含mecA基因，编码PBP2anMSSA:甲氧西林敏感金葡菌lMethicillinsusceptibleStaphylococcusaureusl不含mecA基因，没有PBP2anMRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌lMethicillin-resistantcoagulasenegativeStaphylococcusnMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌lMethicillin-susceptiblecoagulasenegativeStaphylococcus甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌nHA-MRSA:lhealthcareassociatedMRSA医院感染获得性MRSAl耐药性强强、毒力弱弱nCA-MRSA：社区感染获得性MRSAlcommunity-AssociatedMRSAl耐药性弱弱、毒力强强超级细菌（Superbugs）PDRMRSA、VRE、VISA、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：主要超级细菌菌种：上海地区甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌nVISA：万古霉素低度耐药MRSAlvancomycin-intermediateStaphylococcusaureusnhVISA：异质性万古霉素低度耐药MRSAlheterogeneousVancomycin-intermediateStaphylococcusaureusVISAnVRSA：万古霉素耐药MRSAlVancomycin-resistantStaphylococcusaureus历年美国报道的历年美国报道的12例例VRSA病案病案州州年份年份年令年令标本来源标本来源诊断诊断基础疾病基础疾病1密西根200240足溃疡和导管尖足底软组织感染糖尿病,透析2PA200270足溃疡骨髓炎肥胖症3纽约200463肾引流管内尿液没有感染多发性硬化,肾结石4密西根200578脚趾伤坏疽糖尿病,维管束病5密西根200558脂膜切除术后外科部位伤口感染外科感染肥胖症6密西根200548跖溃疡骨髓炎心律失常,慢性溃疡7密西根200643三头肌创伤引起坏死的筋膜炎糖尿病,透析、慢性溃疡8密西根200748脚趾伤骨髓炎糖尿病,肥胖症,慢性溃疡9密西根200754脚切除术后的外科部位的伤口感染骨髓炎糖尿病,肝性脑病10密西根200953足底伤口足底软组织感染糖尿病,肥胖症，狼疮,类风湿性关节炎11德克萨斯201064Wound drainage人工关节感染糖尿病,晚期肾疾病（肾功能衰竭），透析12德克萨斯201083阴道拭子阴道排出物慢性难治性尿路感染,慢性尿路感染,膀胱肠瘘除3号病案外，所有11株VRSA均为伤口标本分离物，且11例VRSA感染患者均被诊断为外科疾患*具有复杂的基础疾病，提示自身免疫能力低下肺炎链球菌的耐药性肺炎链球菌的耐药性n青霉素敏感肺炎链球菌：PSSPlPenicillin-susceptibleS.pneumoniael青霉素MIC0.06ug/mln青霉素中介肺炎链球菌：PISPlPenicillin-intermediateS.pneumoniael青霉素MIC0.125-1ug/mln青霉素耐药肺炎链球菌：PRSPlPenicillin-resistantS.pneumoniael青霉素MIC2ug/mln青霉素不敏感肺炎链球菌：PNSPlPenicillin-nonsusceptibleS.pneumoniae包括PISP和PRSP肠球菌的耐药性肠球菌的耐药性nHLARE：高水平氨基糖苷类耐药肠球菌lhigh-levelaminoglycosideresistanel氨苄西林和氨基糖苷类的联合治疗无效nVRE：万古霉素耐药的肠球菌lvancomycin-resistantenterococcil基因型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanEl对万古霉素具有不同的耐药程度革兰阴性菌的主要变迁n肠杆菌科细菌l产ESBLs，AmpC，碳青霉烯酶(KPC)等大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌检出率增加n大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率上升快：50%n不动杆菌属、铜绿假单胞菌中的MDR、XDR和PDR菌株增多n流感嗜血杆菌：产生-内酰胺酶n嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌固有耐药株对碳青霉烯类的耐药性l检出率增加几个重要的名字解释nMDR：Multi-drugresistant多重耐药l对3种或以上化学结构不同的抗菌药物均耐药nXDR：Extensively-drugresistant广泛耐药l对仅除黏菌素或替加环素外的其他药物全部耐药nPDR：Pan-drugresistant全耐药l对所有抗菌药物均耐药主要肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药性主要肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药性年份年份大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属株数IMP-RMER-R株数IMP-RMER-R株数IMP-RMER-R200538601.11.4207832.97988.53.5200653851.40.827493.42.711058.72.2200763790.70.929962.42.912315.42.5200863841.30.933103.83.714165.22.8200978851.7145064.84.716844.93.4201090881.61.449959.19.019615.24.820111171711.263009.59.725194.24.52012176730.9184538.810.830313.53.72013167941.03.01212110.013.538164.36.4670株碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对株碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率抗菌药物的耐药率（CHINET2010）抗菌药R%S%抗菌药R%S%厄他培南1000哌拉西林/他唑91.82.5亚胺培南76.414.6哌拉西林1000美罗培南78.414.5氨苄西林/舒巴96.60.7头孢吡肟83.29.5氨苄西林1000头孢他啶94.13.5阿米卡星52.644.8头孢噻肟1000庆大霉素76.719.4头孢哌酮/舒巴84.73.5环丙沙星79.413.3头孢呋辛1000复方磺胺72.124.3头孢唑啉1000米诺环素37.542.9肺炎克雷伯菌占64.2%；病房依次为：ICU(36.3%)、神经外科(10%)CRE被列为被列为“紧急威胁紧急威胁”临床重要耐药细菌的检测临床重要耐药细菌的检测耐甲氧西林葡萄球菌的检测耐甲氧西林葡萄球菌的检测n苯唑西林：1g/片l金葡菌11-12mml凝固酶阴性葡萄球菌17mmn4%NaCl-6g/ml苯唑西林盐平板l培养条件：35，24-48小时l结果：1个菌落生长，判定为甲氧西林耐药（MR）菌株n头孢西丁：30g/片l金葡菌22mml凝固酶阴性葡萄球菌24mmn分子生物学方法：PCR扩增mecA基因耐甲氧西林葡萄球菌的检测耐甲氧西林葡萄球菌的检测n苯唑西林和头孢西丁检测n苯唑西林盐平板检测临床意义临床意义细菌mecA基因基因抗菌药物抗菌药物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)除青霉素外除青霉素外大多敏感大多敏感MRSA(甲氧西林耐药金葡菌)大多耐药（万古霉素除外）大多耐药（万古霉素除外）MRSA及及MRCNS感染：感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）(CHINET2008)克林霉素诱导耐药性的检测（克林霉素诱导耐药性的检测（D-试验）试验）结果结果报告报告阴性阴性敏感：敏感：该菌不表现为体外诱导型克林霉素耐药。阳性阳性耐药：耐药：该菌表现为体外诱导型克林霉素耐药，用克林霉素治疗可能无效。HLARE肠球菌的检测肠球菌的检测nHLAREn120g/片庆大霉素K-B法药敏n抑菌圈直径S10mmI=7-9mm(用稀释法确证)R=6mmn临床意义HLARE菌株采用氨苄西林和氨基糖苷类抗生素的联合治疗无效耐万古霉素肠球菌检测耐万古霉素肠球菌检测n万古霉素纸片扩散法l含量：30g/片l结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈14mm均表示耐药l抑菌圈15-16mm为中度敏感，MICl抑菌圈17mm判定为敏感n万古霉素耐药确证试验l含6g/ml万古霉素的MH平板l1-10l0.5MacFarlandStandard菌悬液l35，24小时，1个菌落生长即判定为耐药n分子生物学方法：VanA、VanB、VanC等基因临床意义临床意义特征VanAVanBVanCVanDVanEVanGVanLVanM万古64-5004-5002-3264-1281612-168256替考16-5000.5-20.5-24-640.50.50.50.75-256表达诱导诱导体质诱导诱导/诱导位置质粒/染色体质粒/染色体染色体染色体染色体染色体/质粒/染色体常见菌粪肠、屎肠粪肠和屎肠鹑鸡、铅黄屎肠粪肠粪肠粪肠屎肠n万古霉素依赖粪肠球菌（VancomycindependentEnterococcusfaecalis，VDE)。n长期、大量使用包括万古霉素、替考拉宁、氨基糖肽类等抗生素，由于抗生素的压力，肠球菌必须依赖万古霉素才能生长。汪复：中国抗感染化疗杂志2005：5（1）：13耐药肠球菌感染耐药肠球菌感染n耐万古霉素肠球菌属感染：l新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀等，但后者对粪肠球菌无作用。l根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效耐青霉素肺炎链球菌的检测耐青霉素肺炎链球菌的检测n苯唑西林：1g/片n抑菌圈直径20mm为青霉素敏感株（MIC2g/ml）n抑菌圈直径19mm可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素MIC测定。青霉素敏感、中敏和耐药肺炎链球菌在儿童中的检出率(上海地区1996-2008)临床意义临床意义PSSP青霉素、阿莫西林等-内酰胺类高度敏感对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高PISP+PRSP青霉素耐药，部分菌株对头孢曲松等第三代头孢菌素耐药；但对万古霉素、和碳青霉烯类等均呈敏感；对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率更高产超广谱产超广谱 内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株的检测的检测nESBL：Extended-spectrum-lactamasesn筛选试验：ESBLl头孢泊肟：10g/片22mml头孢他啶：30g/片22mml头孢噻肟：30g/片27mml头孢曲松：30g/片25mml氨曲南：30g/片27mmn任一以上药物进行筛选，出现上述结果疑为ESBL产生株。超广谱超广谱-内酰胺酶阳性确证试验内酰胺酶阳性确证试验 头孢他定头孢他定/克拉维酸克拉维酸 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他定头孢他定 头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸 10 mm26 mm阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度=5=5mmmm或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）/克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的）临床意义临床意义nESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非法酵菌中亦可存在n可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素n多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制n对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感n对具非-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高产与非产产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产产ESBL(8214株株)非产非产ESBL(6991株株)产产ESBL(8214株株)非产非产ESBL(6991株株)阿米卡星5.71.8头孢哌酮/舒巴坦8.33.4庆大霉素56.536.6头孢西丁19.711.7哌拉西林96.846.9亚胺培南0.81.0哌拉西林/他唑巴坦4.62.9美罗培南3.52.8头孢唑林99.437.9厄他培南1.31.4头孢呋辛98.627.0环丙沙星71.440.9头孢噻肟98.821.2复方磺胺甲噁唑66.047.2头孢他啶45.110.2磷霉素10.13.1头孢吡肟34.66.4呋喃妥因6.04.5AmpCESBL水解头孢西丁水解头孢西丁+-水解头孢曲松等三代头孢菌素水解头孢曲松等三代头孢菌素+酶抑制剂抑制（克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂抑制（克拉维酸、他唑巴坦）-+邻氯西林抑制邻氯西林抑制+-AmpC酶和ESBL酶的特点AmpC酶的检测酶的检测临床意义临床意义n产AmpC酶菌株主要发生在肠杆菌属肠杆菌属、普罗威登菌属、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中n对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药n对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感n如为ESBLs+AmpC酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药碳青霉烯酶碳青霉烯酶分类代表酶常见细菌ClassAKPC,SME,IMI,NMC,GES肠杆菌科细菌(铜绿假单胞菌中少见)ClassB(metallo-b-lactamse)NDM-1,IMP,VIM,GIM,SPM铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌不动杆菌属ClassDOXA不动杆菌属产产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性抗菌药物抗菌药物解释解释抗菌药物抗菌药物解释解释阿米卡星R头孢吡肟R庆大霉素R头孢哌酮/舒巴坦R氨苄西林R头孢西丁R氨苄西林/舒巴坦R亚胺培南亚胺培南R哌拉西林R美罗培南美罗培南R哌拉西林/他唑巴坦R厄他培南厄他培南R头孢唑啉R环丙沙星R头孢呋辛R复方磺胺甲噁唑R头孢噻肟R亚胺培南亚胺培南(Etest)32mg/ml头孢他啶R美罗培南美罗培南(Etest)32mg/ml16794株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，10%12121株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，20%8257株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，20%10120株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.2%)细菌对抗菌药的耐细菌对抗菌药的耐药率（药率（%）2013年各医院临床分离的广泛耐药株数年各医院临床分离的广泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌XDR株数总株数（）XDR株数总株数（）华山医院25/6204.0107/51320.6瑞金医院10/3812.664/51612.4协和医院10/8191.2206/71428.8同济医院93/9589.7456/92249.5广州一附院3/5860.50/5340.0北京医院15/3823.969/25227.4儿科医院0/2770.05/3071.6儿童医院0/1230.0104/23544.3甘肃人民医院0/2150.082/20340.4新疆医大一附院1/7110.10/7180.0安徽医大一附院1/4010.20/4250.0昆明医大一附院1/2380.429/3657.9浙江邵逸夫医院0/4170.00/4940.0中国医大一附院4/4120.083/59713.9天津医大总院0/9750.0116/11799.8四川大学华西医院0/7420.00/10500.0合计163/82572.01321/902414.62012109/72711.51380/782717.62013年各医院临床分离的广泛耐药株数年各医院临床分离的广泛耐药株数医院肺炎克雷伯菌肠杆菌科细菌*XDR株数总株数（）XDR株数总株数（）华山医院60/7008.664/18523.5瑞金医院24/7043.425/24671.0协和医院2/8300.24/31430.1同济医院3/9840.38/31350.3广州一附院1/3800.32/14240.1北京医院19/2348.120/8702.3儿科医院5/5490.96/29740.2儿童医院25/2789.035/11853.0甘肃人民医院0/4280.01/17520.1新疆医大一附院0/10230.00/31510.0安徽医大一附院11/5382.015/20840.7昆明医大一附院95/59615.9113/20885.4浙江邵逸夫医院5/5840.98/21340.4中国医大一附院0/5550.01/16730.1天津医大总院0/13690.0/40380.0四川大学华西医院0/13010.0/39270.0合计250/110532.3302/378970.82012373/87724.2395/312771.3109株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的敏感性株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的敏感性ShudanChenetal.AAC,2011,p.2493Carbapenemases:theVersatile-Lactamases3-氨基苯硼酸抑制试验（300g/片）检测KPC型碳青霉烯酶EDTA协同试验（292g/片）检测金属酶82株株CRE菌株的耐药机制及其菌株的耐药机制及其MIC范围范围耐药机制耐药机制菌株菌株（株）（株）MIC范围范围(g/mL)*ETPMEMIMP碳青霉烯酶碳青霉烯酶+ESBLs+膜蛋白异常膜蛋白异常514-2561-2561-256碳青霉烯酶碳青霉烯酶+ESBLs1164-25664-25616-128ESBL表达表达+膜蛋白异常膜蛋白异常*81-1281-1280.25-64碳青霉烯酶碳青霉烯酶+ESBLs+AmpC+膜蛋白异常膜蛋白异常*64-1282-2568-256膜蛋白异常膜蛋白异常44-640.25-81-16碳青霉烯酶碳青霉烯酶+膜蛋白异常膜蛋白异常11286432ESBL表达表达1422注注：膜膜蛋蛋白白异异常常指指膜膜蛋蛋白白缺缺失失或或下下调调表表达达。ETP：厄厄他他培培南南；MEM：美美罗罗培培南南；IMP：亚亚胺胺培南。培南。Fupin HU,et al Journal of Medical Microbiology 2012,61:132产产KPC酶菌株的流行传播酶菌株的流行传播n美、英、法、以色列和巴西等相继报道产KPC-2或KPC-3酶肠杆菌科细菌引起的医院感染暴发流行。n2004年美国全国性的耐药监测结果表明，24%的肺炎克雷伯菌携带KPC-2或KPC-3型碳青霉烯酶基因。l其中88%的产KPC酶菌株具有相同的基因谱型。n1999-2005年MYSTIC监测结果显示，产KPC-2酶菌株已从最初的单一种属细菌扩展至6种不同种属的肠杆菌科细菌。产产KPC酶菌株的流行传播酶菌株的流行传播nNeilWoodford报道2008年自一女性患者分离出一株产KPC-3酶的肺炎克雷伯菌n结果证实该菌与以色列医院分离的一株产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有相同的PFGE指纹图谱。n病史调查结果发现，该患者之前曾在这家以色列医院进行治疗，病人在不同国家之间的流动促进了该类菌株流行传播区域的多样化。n英国学者Daniel发现一株铜绿假单胞菌所产的KPC-5酶，是从KPC-2型和KPC-4型碳青霉烯酶进化而来，提示产KPC酶菌株的种类正积极地扩散至其他种属的细菌。JAC,2008,62:1261-1264.AAC.2009,53:557-562 利奈唑胺耐药菌株染色体利奈唑胺耐药菌株染色体DNA经经SmaI酶切后的酶切后的PFGE电泳图电泳图n所有临床株的PFGE谱型完全一致，且与分离自杭州地区的cfr基因阳性对照株也相同 以色列及美国产KPC酶肺炎克雷伯菌的PFGE结果希腊产希腊产KPC-2酶肺炎克雷伯菌引起的暴发流行酶肺炎克雷伯菌引起的暴发流行ICU病房分离的病房分离的50株产酶菌株中，株产酶菌株中，82%的菌株为同一克隆菌株。的菌株为同一克隆菌株。同一克隆菌株CID2010;50:3647325株产KPC-2型酶的弗劳地柠檬酸杆菌其中15株为同一谱型华山医院产华山医院产KPC-2型碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌型碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌12株产KPC-2型酶的产气肠杆菌其中7株为同一谱型含含KPC酶质粒在不同细菌间的播散酶质粒在不同细菌间的播散AAC,2009;53(8):3365 含含KPC质粒的结构质粒的结构AAC,2014,Epub加强院感监测刻不容缓加强院感监测刻不容缓nCRE菌株筛选：美国CDC推荐的方法肛拭子和湿化瓶分离的菌株为同一肛拭子和湿化瓶分离的菌株为同一克隆菌株克隆菌株PFGE同源性分析结果同源性分析结果1、肛拭子标本分离株2、湿化瓶水分离株n对神经外科病房的环境标本及工作人员采样l84.2%（16/19）的标本分离出碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性杆菌或甲氧西林耐药葡萄球菌。结果：结果：CRE菌株筛选菌株筛选标本细菌ETPIMPMEM神经外科护士1的手肺杆666神经外科13床台面、左右床位杆肺杆666神经外科25床左边床位杆、输液泵的屏幕肺杆666神经外科26床的柜子台面肺杆686神经外科护士2的手肺杆62822神经外科13床的氧气湿化瓶中的水鲍曼71922神经外科25床湿化瓶中的水产气162225CRE菌株感染或定植的菌株感染或定植的危险因素：危险因素：n严重的基础疾病；n氟喹诺酮类药物的应用；n广谱头孢菌素的应用；n接受碳青霉烯类药物的治疗；n留驻重症监护病房时间长；n分离CRE前患者至少接受1种以上广谱抗菌药的治疗n产KPC型酶肺炎克雷伯菌感染亦为导致住院患者死亡的独立危险因素Hussein K.,et al,Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:666671Leanne B.,et al,Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:11801185.n床位更换l更换1次：31(43.1%)l更换2次：21(29.2%)l更换3次：12(16.7%)l更换4次：5(6.9%)l更换5次：2(2.8%)l更换7次：1(1.4%)危险因素：床位更换和插管留置具统计学意义n床位更换l无更换：14(70.0%)l更换1次：6(30.0%)CRE菌株菌株P=0.000CSE菌株菌株产产KPC酶肺炎克雷伯菌所致感染死亡率高酶肺炎克雷伯菌所致感染死亡率高nJeon等报告由产KPC3肺炎克雷伯菌引起的14名患者中有8名死亡，死亡率达57.1（8/14,57.1）nMarchaim等报告产与非产KPC-2型碳青霉烯酶菌株引起感染的病死率分别为33.3%（11/33）和9.1%（3/33），产酶株感染的病死率远高于非产酶菌株（P=0.038）nPatel等的研究结果显示，碳青霉烯抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染的病死率比敏感株感染者高3倍。nSouli等研究发现，ICU病房产KPC-2型酶肺炎克雷伯菌感染患者的病死率高于非ICU患者，两者分别为58.8%、37.5%。Jeon MH.,et al,Diagn Microbiol Infect Dis,2008;62:402406Marvhaim D.,et al,Antimicrob.Agents Chemother.2008,52(4):1413-1418Souli M.,et al,Clin Infect Dis,2010;50:364373.2.2.耐药性的防治措施耐药性的防治措施n合理使用抗菌药物n严格执行消毒隔离制度严格执行消毒隔离制度n加强药政管理n新抗菌药物的寻找和研制，针对耐药发生的机制，抗菌药物的结构开发新药。某医院某医院20072007年对中央空调出风口采样年对中央空调出风口采样手上的细菌手上的细菌n2012年，浙江温州某学校出现群体性腹泻事件。怀疑是饮水机细菌总数严重超标所致。n温州市疾病预防控制中心对某托幼机构消毒仅半个月的饮水机进行了细菌数抽检l5份冷水样本中有3份菌落总数超标，其中最脏的水样竟超标339倍。l而5份热水水样则全部达标。产产NDM-1菌株的携带率高菌株的携带率高10273位患者的粪便中，位患者的粪便中，14.8%分离到产分离到产NDM-1的细菌的细菌产KPC型碳青霉烯酶菌株感染的医院感染控制n手卫生和加强环境消毒等医院感染控制措施，可有效降低ICU病房中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的发生率。干预措施干预措施环境清洁非常重要环境清洁非常重要本章节主要掌握的内容本章节主要掌握的内容n细菌有哪些主要的耐药机制？其中哪一个机制最具临床意义？n耐药基因的传播有哪几种方式？其中以哪种方式最具临床意义？n目前临床上耐药性变迁主要表现在哪些方面？举例说明n临床上主要有哪些重要的耐药细菌？n名词解释：lMRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS、CA-MRSAlVRE、VISA、VRSA、hVISAlPSSP、PISP、PRSP、ESBLs、KPC、MDR、XDR、PDR