主动脉夹层动脉瘤课件

主主动脉脉夹层动脉瘤王脉瘤王伟主动脉夹层动脉瘤王伟主动脉夹层动脉瘤王伟主动脉夹层动脉瘤王伟1概念概念概念概念l主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤l称称为为主主动动脉脉内内膜膜剥剥离离症症或或壁壁间间动动脉脉瘤瘤，是是由由于于不不同同原原因因造造成成主主动动脉脉内内膜膜破破裂裂，在在内内膜膜和和中中外外层层间间有有血血液液通通过过时时的的压压力力导导致致大大血血管管纵纵向向剥剥离离，形形成成双双腔腔主主动动脉脉（double-barreldouble-barrel），或或主主动动脉脉瘤瘤样样扩扩张张。少少数数病病人人可可能能没没有有内内膜膜破裂而是中层出血形成夹层。破裂而是中层出血形成夹层。概念主动脉夹层动脉瘤2弹力层弹力层内膜层内膜层弹力层内膜层3病因病因 (一一一一)高血压高血压高血压高血压 (二二二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三三三三)主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四四四四)医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离 (五五五五)妊娠妊娠妊娠妊娠 (六六六六)其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素其他少见的合并因素病因 (一)高血压4发病机制发病机制年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHg内膜裂开内膜裂开发病发病年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHg发病机制年轻者：弹性纤维为主先决条件：主动脉壁压力：5005主动脉夹层动脉瘤课件6病理分型病理分型病理分型病理分型DeBakeyDeBakey分型分型型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓 和降主动脉，甚至达髂动脉和降主动脉，甚至达髂动脉型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和部分弓部型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 b b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉Stanford Stanford 分型分型A A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何B B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉病理分型DeBakey分型7病理分型图示病理分型图示病理分型图示病理分型图示病理分型图示8l急性期急性期-起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 l慢性期慢性期-起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期l亚急性期亚急性期-主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 ADAD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。病程分类病程分类病程分类病程分类未经治疗的患者未经治疗的患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内死亡一年内死亡急性期病程分类未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡9主动脉夹层发病诱因主动脉夹层发病诱因主动脉夹层发病诱因主动脉夹层发病诱因1.1.高危人群：年龄高危人群：年龄60-7060-70岁，高血压病患者岁，高血压病患者2.2.诱因：诱因：用力解大便用力解大便 情绪激动情绪激动 发热咳嗽发热咳嗽 劳累劳累 外伤外伤主动脉夹层发病诱因1.高危人群：年龄60-70岁，高血压病患10胸主动脉胸主动脉主动脉弓主动脉弓降主动脉降主动脉头臂干头臂干左颈总左颈总左锁骨下左锁骨下右锁骨下动脉右锁骨下动脉横膈横膈胸主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总左锁骨下右锁骨下动脉横膈11右右 肾肾 动动 脉脉左肾动脉左肾动脉 髂总动脉髂总动脉 肝动脉肝动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉腹腔干腹腔干Abdominal Aorta右 肾 动 脉左肾动脉 髂总动脉 肝动脉肠系膜上动12临床表现临床表现临床表现临床表现 l特点：多样性特点：多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 疼痛疼痛出血症状出血症状缺血症状缺血症状压迫症状压迫症状心功能不全症状心功能不全症状临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 13症状症状症状症状-剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛 v部位部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射v性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈v持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡 症状-剧烈疼痛 部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层14症状症状症状症状-休克休克休克休克 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低裂出血则血压降低；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致。症状-休克 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色15症状症状症状症状-累及分支及压迫症状累及分支及压迫症状累及分支及压迫症状累及分支及压迫症状v当当DeBekay IDeBekay I、IIII型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全型夹层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。时极易发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困难等。v夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致夹层剥离累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。猝死。v当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血当发病数小时后可出现周围动脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体缺血坏死。坏死。v夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。夹层累及主动脉弓部头臂动脉，可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏瘫等。v降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。v累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。累及腹腔脏器分支则可引起肝供血不足，肝功受损，类急腹症表现或消化道出血、肾功损害和肾性高血压等。症状-累及分支及压迫症状当DeBekay I、II型夹层剥离16影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断 n常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)磁共振磁共振(MRIMRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)血管内超声。血管内超声。影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片17主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影突出优点突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为早期报道其敏感性和特异性为 88%88%和和95%95%缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查,有潜在危险性有潜在危险性,且准备及操且准备及操作费时作费时,已少用于急诊已少用于急诊主动脉造影18CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRICTCT:其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%94%,特异性为特异性为87%100%MRIMRI:其敏感性和特异性均为其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准为是诊断主动脉夹层分离的金标准金标准金标准CT、MRICT:金标准19经胸腔经胸腔经胸腔经胸腔UCGUCGUCGUCG或经食管或经食管或经食管或经食管TEETEETEETEEn经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%59%85%,85%,特异性为特异性为77%77%n食管超声心动图食管超声心动图(TEE)(TEE)目前认为目前认为,TEE,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有且能为心血管外科提供有价值的信息价值的信息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%98%99%,99%,特异性达特异性达77%77%97%97%经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%20血管内超声血管内超声血管内超声血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主21 胸片胸片胸片胸片少数病例可以在胸片上见到纵膈少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽增宽或主动脉增宽 胸片少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增22治疗治疗治疗治疗 药物治疗药物治疗手术手术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗治疗 药物治疗23药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑药物治疗是怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后能立即进行的治疗后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩,降低降低dp/dt,dp/dt,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。药物治疗的药物治疗的必要性24药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗l较理想的药物为较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 lCCB CCB l利尿剂利尿剂 lACEIACEIlARBARBl受体阻滞剂受体阻滞剂镇静剂镇静剂通便药通便药对症、支持治疗对症、支持治疗药物治疗较理想的药物为25术前护理术前护理术前护理术前护理一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。应立即考虑手术治疗。术前护理一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干26术前护理术前护理术前护理术前护理缺氧缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。入院后即给予持续低流量吸氧。有血栓形成有血栓形成/栓塞的危险栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。术前护理缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。27术前护理术前护理术前护理术前护理疼痛疼痛：由动脉缺血所致：由动脉缺血所致。根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。有血管破裂出血的危险有血管破裂出血的危险:与原发病及血压控制不佳有关。与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药物，每半小时测血压给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。术前护理疼痛：由动脉缺血所致。28术前护理术前护理术前护理术前护理 组织灌注不良组织灌注不良：在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。术前护理 组织灌注不良：29术前护理术前护理术前护理术前护理心理护理心理护理 患者患者急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，护士应护士应给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。受解释工作和主动配合治疗。术前护理心理护理30谢谢谢谢31