儿科病人营养评估及营养治疗循证ppt课件

儿科病人营养风险评儿科病人营养风险评估及营养治疗循证估及营养治疗循证广西壮族自治区广西壮族自治区南溪山医院临床营养科南溪山医院临床营养科谢谢 琪琪儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养风险评估及营养治疗循证广西壮族自治区儿科病人营养1中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟2011-6-18北京儿科病人营养评估及营养治疗循证中国临床营养诊断和制剂技术创新联盟2011-6-18北京儿科2丁宗一：丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！联合国驻中国副大使！联合国驻中国副大使！亚洲儿科联盟执行主席！亚洲儿科联盟执行主席！v对中国儿科营养的几点看法v学科建设临床营养最差v中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低 医疗技术不差医疗技术不差,仪器设备不少仪器设备不少 生存率提高了生存率提高了 早产儿活了早产儿活了“残残”解决方法解决方法“吃吃”病根所在病根所在“意识意识”儿科病人营养评估及营养治疗循证丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！3营养不良不是新问题营养不良不是新问题v1936 体重丢失超过20%导致死亡率增加10倍v1944 蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加v1974 成人外科住院患者营养不良率为50%v1977 成人内科住院患者营养不良率为48%儿科病人营养评估及营养治疗循证营养不良不是新问题1936 体重丢失超过20%导致死亡率增加4这仅仅是饮食与疾病的关系吗这仅仅是饮食与疾病的关系吗？振兴还是震惊振兴还是震惊?Stone or Strong?Stone or Strong?肥胖还是水肿？肥胖还是水肿？儿科病人营养评估及营养治疗循证这仅仅是饮食与疾病的关系吗？振兴还是震惊?儿科病人营养评估及5严重佝偻病儿科病人营养评估及营养治疗循证严重佝偻病儿科病人营养评估及营养治疗循证6短肠、肠瘘儿科病人营养评估及营养治疗循证短肠、肠瘘儿科病人营养评估及营养治疗循证7儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证8儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证9早产儿儿科病人营养评估及营养治疗循证早产儿儿科病人营养评估及营养治疗循证10 VLBW营养 出生2.5个月2000克儿科病人营养评估及营养治疗循证 VLBW营养 出生2.5个月2000克11营养不良对消化功能影响营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导致高/异常代谢摄食少,导致疾病,低循环,孤立 儿科病人营养评估及营养治疗循证营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导12营养不良结果换气减少和低氧反应 心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞降低,真菌感染与炎症心输出量降低 损害肾脏排泄钠与水能力体温过低力度损失厌食症肠道完整性和免疫受损伤口愈合受损肝脂肪变性坏死纤维化功能下降儿科病人营养评估及营养治疗循证营养不良结果换气减少和低氧反应 心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞13上海儿童医学中心营养不良率上海儿童医学中心营养不良率v 儿科病人营养评估及营养治疗循证上海儿童医学中心营养不良率 儿科病人营养评估及营养治疗循证14各国儿科病人的发生率各国儿科病人的发生率Koen FM,et al.Nutrition.(2010)1-5 In Press儿科病人营养评估及营养治疗循证各国儿科病人的发生率Koen FM,et al.Nutr15营养支持营养支持-举足轻重举足轻重营养合适营养合适 提高免疫力提高免疫力;减少疾病并发症减少疾病并发症;促进疾病恢复促进疾病恢复 维护重要器官功能维护重要器官功能;降低降低 死亡率死亡率儿科病人营养评估及营养治疗循证营养支持-举足轻重营养合适儿科病人营养评估及营养治疗循证16营养风险筛查与评估过程营养风险筛查与评估过程v筛查筛查v测量评估测量评估 Anthropometric 人体测量 Biochemical 生化指标 Clinical 临床 Dietary 膳食 Enviroment 环境 Family information 家庭v干预干预 做什么？What 谁来做？Who 何时做？When 何处做？Wherev干预后再评估干预后再评估 -再评估后措施儿科病人营养评估及营养治疗循证营养风险筛查与评估过程筛查干预儿科病人营养评估及营养治疗循证17营养筛查目的与意义营养筛查目的与意义v早期发现营养不良风险很有必要早期发现营养不良风险很有必要。v理想情况是住院时就进行营养风险筛查理想情况是住院时就进行营养风险筛查。v是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。v有效改善临床结局。有效改善临床结局。v患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益儿科病人营养评估及营养治疗循证营养筛查目的与意义早期发现营养不良风险很有必要。儿科病人营养18理想营养筛查工具理想营养筛查工具 简单 经济 最少不适 兼容评估 只测量所需测量的儿科病人营养评估及营养治疗循证理想营养筛查工具 简单儿科病人营养评估及营养治疗循证19常用儿科营养风险评估方法常用儿科营养风险评估方法v主观全面营养评价(SGNA)v儿科营养不良评估筛查工具(STAMP)v儿科Yorkhill 营养不良评分(PYMS)v营养风险及发育不良筛查工具(STRONGkids)儿科病人营养评估及营养治疗循证常用儿科营养风险评估方法主观全面营养评价(SGNA)儿科病人20营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeejeebhoy,Sermet-Gaudelus(SGNA)v营养风险因素 食物摄入 疼痛 特定病情导致体重丢失2%v过于繁琐，费时Secker DJ,Jeejeebhoy KN.Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9Sermet-Gaudelus I,et al.Am J Clin Nutr 2000;72:64-70儿科病人营养评估及营养治疗循证营养风险主观全面营养评价 Secker and Jeeje21儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H(STAMP)v 3部分组成 临床诊断 营养摄入 人体测量指标v使用该工具的相关研究不多v近几年被广泛运用儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科营养不良评估筛查工具 McCarthy H(STAMP22儿科儿科Yorkhill 营养不良评分营养不良评分 Gerasimidis K(PYMS)v4个问题 BMI 近期体重丢失量 上一周减少的摄入量 预计入院后/下一周影响营养的状况儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科Yorkhill 营养不良评分 Gerasimidis 23营养风险及发育不良筛查工具营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM(STRONGkids)v 4项内容 主观临床评估 高风险疾病 营养摄入 体重丢失v由不同观察者操作v缺乏测量的统一性儿科病人营养评估及营养治疗循证营养风险及发育不良筛查工具 Hulst JM(STRON24儿科临床营养应用指南背景儿科临床营养应用指南背景v目前尚无住院儿科病人营养筛查的标目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法准方法v影响营养摄入的危险因素临床还常见影响营养摄入的危险因素临床还常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担v合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂制剂儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科临床营养应用指南背景目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方25临床营养支持指南临床营养支持指南2010中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组第一部分第一部分 儿科营养评估与风险筛查儿科营养评估与风险筛查第二部分第二部分 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）第三部分第三部分 肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）儿科病人营养评估及营养治疗循证临床营养支持指南2010中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协26CSPEN儿科临床营养支持指南儿科临床营养支持指南第一部分第一部分 儿科营养评估与风险筛查儿科营养评估与风险筛查儿科病人营养评估及营养治疗循证CSPEN儿科临床营养支持指南第一部分 儿科营养评估与风险27一、儿科营养评估一、儿科营养评估分分级年年龄别体重体重年年龄别身高身高身高身高别体重体重正常正常90-11090-11095959090轻度度营养不良养不良75-8975-8990-9490-9480-9080-90中度中度营养不良养不良60-7460-7485-8985-8970-7970-79重度重度营养不良养不良606085857070三种评价指标的分级标准（中位数百分比）三种评价指标的分级标准（中位数百分比）*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6*:Nutritioncl evaluation and treatment.Peditric nutrition handbook.6thth edition.edition.American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622American Academy of Pediatrics,USA.2009.P615-622儿科病人营养评估及营养治疗循证一、儿科营养评估分级年龄别体重年龄别身高身高别体重正常90-28儿科营养评估儿科营养评估推荐意见推荐意见v身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。是监测生长的简单、直观而有效方法。（D D）v营养评估营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。期营养评估。(D)(D)v建议选择建议选择(C)(C)v我国我国20052005年九省市年九省市 “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准”*”*中华儿科杂志中华儿科杂志2009,472009,47（7 7）：）：490490v群体儿童（群体儿童（5 5岁以下）可采用岁以下）可采用20062006年年“WHOWHO儿童生长标准儿童生长标准”儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科营养评估推荐意见身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。29儿科营养风险筛查儿科营养风险筛查推荐意见推荐意见vCSPEN推荐营养异常风险评估（STAMP）主要包括三个方面1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因？)2、营养摄入(近期营养摄入变化？)3、生长情况(前期生长水平?)儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科营养风险筛查推荐意见CSPEN推荐营养异常风险评估（ST30营养异常风险评估营养异常风险评估（STAMP）广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录姓名：姓别：出生日期：科室/床位：ID号：.诊断：入院日期：手术日期：出院日期：.转归：1 好转 2 未改善 3 恶化营养异常风险评估（营养异常风险评估（STAMPSTAMP）项目日期评估时间A-入院;T-转入;D-出院;F-禁食禁水3天及以上;P-手术后3天及以上;O-其它营养不良(0)不存在(见附表1)(2)可能存在(见附表1)(3)肯定存在(见附表1)营养摄入(0)营养摄入良好(2)最近摄入减少一半以上(3)无摄入生长情况(0)相似的百分位数/栏(1)2个百分位数/栏(3)3个百分位数/栏或体重第2个百分位总分评分者签名注意！注意！若总评分4分，提示高度风险；请注明营养风险干预的预防措施。儿科病人营养评估及营养治疗循证营养异常风险评估（STAMP）广西壮族自治区南溪山医院儿科病31营养异常风险评估营养异常风险评估（STAMP）附表1（营养不良疾病原因）肯定存在营养不良指征可能存在营养不良指征不存在营养不良肠衰竭/顽固性腹泻饮食行为问题营养调查烧伤及严重创伤心脏病 脑瘫门诊小手术克罗恩病糖尿病 精神病囊性纤维化唇裂和腭裂吞咽困难腹腔疾病肝脏疾病住院小手术大手术胃食道返流多种食物过敏/不耐受神经肌肉病积极治疗中的肿瘤呼吸道合胞病毒肾病/肾衰竭单一食物的过敏/不耐受儿科病人营养评估及营养治疗循证营养异常风险评估（STAMP）附表1（营养不良疾病原因）肯定32儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证33儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证34儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证35儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证36营养异常高风险预防措施营养异常高风险预防措施预防项目内容预防项目内容日期日期预防项目内容预防项目内容日期日期告知床位医生告知床位医生STAMPSTAMP评分评分鼓励家长提供患儿喜欢的饮食鼓励家长提供患儿喜欢的饮食根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予饮食营养师建议给予饮食鼓励家长接受专业营养干预治疗鼓励家长接受专业营养干预治疗根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予鼻饲营养师建议给予鼻饲进一步营养指标检测进一步营养指标检测根据医嘱根据医嘱/营养师建议给予营养师建议给予TPTP检测检测/调查患儿营养摄入调查患儿营养摄入协助患儿进食协助患儿进食/鼓励餐间活动鼓励餐间活动使用使用STAMPSTAMP表进行复查评估表进行复查评估营养与饮食指导营养与饮食指导其它营养方案其它营养方案医生医生/营养师营养师/护士签名护士签名 年年 月月 日日营养异常高风险预防措施营养异常高风险预防措施儿科病人营养评估及营养治疗循证营养异常高风险预防措施预防项目内容日期预防项目内容日期告知37CSPEN儿科临床营养支持指南儿科临床营养支持指南第二部分第二部分 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）儿科病人营养评估及营养治疗循证CSPEN儿科临床营养支持指南第二部分 肠内营养支持（EN38肠内营养支持肠内营养支持适应证适应证q适应证适应证（B）：经口摄入不足持续经口摄入不足持续37 d37 d经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等儿科病人营养评估及营养治疗循证肠内营养支持适应证适应证（B）：经口摄入不足持续37 d儿39ENEN：禁忌证禁忌证v禁忌证禁忌证(B)(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘高流量小肠瘘v相对禁忌证相对禁忌证机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚-面部手术等面部手术等v推荐意见推荐意见肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENEN（A A）首选首选ENEN（B B）经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C）儿科病人营养评估及营养治疗循证EN：禁忌证禁忌证(B)儿科病人营养评估及营养治疗循证40肠内营养肠内营养治疗的重要性治疗的重要性v改善肠微循环功能改善肠微循环功能v保持胃肠正向蠕动保持胃肠正向蠕动v供给胃肠营养供给胃肠营养v预防应激性溃疡预防应激性溃疡v保护肠屏障保护肠屏障v防止菌群易位防止菌群易位v减低肠源性感染发生率减低肠源性感染发生率肠表于肺肠表于肺儿科病人营养评估及营养治疗循证肠内营养治疗的重要性改善肠微循环功能肠表于肺儿科病人营养评估41ENEN：应用途径与方法应用途径与方法v口胃管口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者v鼻胃管鼻胃管短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者v鼻空肠管鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流v胃造口胃造口适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿v空肠造口空肠造口需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者v胃空肠管胃空肠管用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输注儿科病人营养评估及营养治疗循证EN：应用途径与方法口胃管儿科病人营养评估及营养治疗循证42ENEN：应用途径与方法应用途径与方法胃管喂养胃管喂养(首选方法首选方法)v推注法：推注法：成熟且胃排空基本正常成熟且胃排空基本正常v间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时输注小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者v持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养肠管喂养(非首选方法非首选方法)v适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者v幽门后喂养幽门后喂养v外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管v必须用输液泵，无菌要求更高必须用输液泵，无菌要求更高儿科病人营养评估及营养治疗循证EN：应用途径与方法胃管喂养(首选方法)儿科病人营养评估及营43ENEN：制剂选择制剂选择q新生儿和婴儿新生儿和婴儿q母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳v早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳v去乳糖配方乳去乳糖配方乳/低渗配方低渗配方v水解蛋白配方水解蛋白配方/短肽短肽/游离氨基酸游离氨基酸v代谢病专用配方代谢病专用配方q幼儿和儿童幼儿和儿童q多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素）q低聚和单体配方（不同程度水解制剂）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）q专病配方（肝专病配方（肝/肾肾/胰腺胰腺/糖尿疾病专用）糖尿疾病专用）q组件配方（单一或混合宏量营养素组成）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）儿科病人营养评估及营养治疗循证EN：制剂选择新生儿和婴儿儿科病人营养评估及营养治疗循证44ENEN：制剂选择制剂选择v推荐意见推荐意见p母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B）p母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B）p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂（D D）pENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存和储存（B B）p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A）p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B）儿科病人营养评估及营养治疗循证EN：制剂选择推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证45目前常用肠内营养配方目前常用肠内营养配方名称名称热量热量（100ml100ml）适用年龄适用年龄配方特点及功能配方特点及功能贝因美（贝因美（900g900g）73kcal73kcal0-0-4 4个月个月婴儿配方奶粉，特别添加乳铁蛋白，预防缺铁性贫血。婴儿配方奶粉，特别添加乳铁蛋白，预防缺铁性贫血。雅培小安素雅培小安素（400g400g）100kcal100kcal1-101-10岁岁住院患儿肠内营养制剂住院患儿肠内营养制剂 1.1.非胃肠道手术前，后营养支持非胃肠道手术前，后营养支持 2.2.偏食，挑食，偏食，挑食，厌食厌食 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓立适康（立适康（360g360g）70kcal70kcal11岁岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短短肠综合征肠综合征 2.2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.3.脑瘫脑瘫/胃排空胃排空延迟延迟 4.4.从肠外营养至肠内营养过渡从肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤维病变囊性纤维病变/胰腺炎胰腺炎高蛋白全营养素高蛋白全营养素（36360g0g）100kcal100kcal1-101-10岁岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.1.炎性肠病炎性肠病/短肠综合征短肠综合征 2.2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.3.脑瘫脑瘫/胃排空延迟胃排空延迟 4.4.从从肠外营养至肠内营养过渡肠外营养至肠内营养过渡 4.4.囊性纤维病变囊性纤维病变/胰腺炎胰腺炎雅培雅培段段（400g400g）71kcal71kcal11岁岁用游离用游离AAAA代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用多美滋金盾多美滋金盾（400g400g）66kcal66kcal12.5mmol/L 2.5mmol/L(227mg/dL)(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳剂，应暂停使用脂肪乳剂（3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肝 肾病专用氨基酸配方肾病专用氨基酸配方儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：适应证与禁忌证推荐意见（C）儿科病人营养评估及营养治疗51PNPN：输注途径与方法输注途径与方法vv推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1 1）周围静脉周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一合一PNPN配方，但不建议连续输注时间超过配方，但不建议连续输注时间超过1014 1014 天天（C C）（2 2）当）当PNPN配方配方渗透压超过渗透压超过900mOsm/L900mOsm/L时时，建议采用中心静脉置，建议采用中心静脉置管途径（管途径（B B）（3 3）中心静脉导管中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（麻醉下实施效果更好（B B）（4 4）中心静脉置管后（包括）中心静脉置管后（包括PICC PICC）应常规行影像学检查，确）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A A）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：输注途径与方法推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证52PNPN：输注途径与方法输注途径与方法v推荐意见推荐意见(5)(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5cm0.5cm；幼儿；幼儿与儿童至少应在轮廓外与儿童至少应在轮廓外1cm1cm；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上上（D D）(6)(6)不建议不建议Y Y型输注管同时输注型输注管同时输注PNPN液和其他药物。液和其他药物。推荐使用推荐使用“全合一全合一”配配制和输注制和输注PNPN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D D）(7)PN(7)PN液中不推荐添加肝素液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞管堵塞（A A）(8)(8)中心静脉导管应每中心静脉导管应每2 d2 d更换纱布敷料，至少更换纱布敷料，至少7 d7 d更换透明敷料更换透明敷料（B B）(9)(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料破坏亚聚胺酯敷料（A A）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：输注途径与方法推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证53儿科病人营养评估及营养治疗循证儿科病人营养评估及营养治疗循证54PNPN：能量供给需要能量供给需要v推荐意见推荐意见（1 1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行如有条件可进行个体化静息能量测量个体化静息能量测量，用以估算能量，用以估算能量需要量需要量（D D）（2 2）简单手术后不需增加能量）简单手术后不需增加能量（B B）（3 3）营养不良患儿可给营养不良患儿可给130%150%130%150%的的REEREE（D D）（4 4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D D）（5 5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计估计（D D）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：能量供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证55年龄（岁）年龄（岁）能量能量（kcal/kg.dkcal/kg.d）氨基酸氨基酸(g/kg.d(g/kg.d）脂肪脂肪(g/kg.d(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PNPN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量能量、氨基酸和脂肪推荐用量儿科病人营养评估及营养治疗循证年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸脂肪160756PNPN：氨基酸供给需要氨基酸供给需要v婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸v小婴儿的小婴儿的必需氨基酸必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸v推荐意见推荐意见（D D）333岁的儿童和青少年可选用成人配方岁的儿童和青少年可选用成人配方儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸儿科病人57PNPN：脂肪供给需要脂肪供给需要vv推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见（1 1 1 1）若婴儿若婴儿TGTG227mg/dl227mg/dl或较大儿童或较大儿童400mg/dl400mg/dl，应考虑减少脂肪用量，应考虑减少脂肪用量（D D）（2 2）血）血总胆红素总胆红素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（）时慎用脂肪乳剂（C C）；）；PNPN时时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（要时调整脂肪用量（D D）（3 3）严重）严重呼衰呼衰时不推荐使用高剂量（时不推荐使用高剂量（2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（必需脂肪酸摄入量（D D）（4 4）严重）严重血小板减少血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（患者应慎用脂肪乳剂（D D）（5 5）建议使用）建议使用20%20%脂肪乳剂（脂肪乳剂（A A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择，如有条件，也可选择橄榄橄榄油油/大豆油大豆油混合制剂（混合制剂（D D）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：脂肪供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证58PNPN：碳水化合物供给需要碳水化合物供给需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313岁岁6 68 8101012-1412-143636岁岁4 46 68 810-1210-1266岁岁3 35 58 81018g/kg.d18g/kg.d (B)(B)（2 2）可能发生应激性高血糖的重症患儿）可能发生应激性高血糖的重症患儿GSGS摄取须限制在摄取须限制在5 mg/kg.min 5 mg/kg.min(7.2g/kg.d)(7.2g/kg.d)（D D）（3 3）GSGS摄入通常应占非蛋白热卡的摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%60%75%（C C）（4 4）间歇）间歇PNPN时，最大时，最大GSGS输注率不输注率不20 mg/kg.min20 mg/kg.min（1.2g/kg.h1.2g/kg.h）（）（周围静周围静脉输注脉输注GSGS浓度应浓度应12.5%12.5%，而中心静脉输注，而中心静脉输注GSGS浓度可达浓度可达25%25%）（）（C C）（5 5）在开始和停止）在开始和停止PNPN时，时，GSGS输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症症和低糖血症,必须监测血糖浓度（必须监测血糖浓度（D D）（6 6）当出现当出现GSGS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D D）（7 7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响使用生长激素和生长抑素等药物会影响GSGS代谢，应监测血糖变化代谢，应监测血糖变化（C C）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：碳水化合物供给需要推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循60PNPN：水、电解质、维生素水、电解质、维生素v推荐意见推荐意见（1 1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B B）（2 2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（要量应作调整（B B）vPNPN时需补充时需补充1313种维生素，包括种维生素，包括4 4种脂溶性维生素和种脂溶性维生素和9 9种水溶种水溶性维生素。性维生素。v推荐意见推荐意见（1 1）水）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PNPN混合剂中，可混合剂中，可增加维生素稳定性（增加维生素稳定性（D D）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：水、电解质、维生素推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循61PNPN：微量元素微量元素v推荐意见推荐意见（1 1）长期长期PNPN时，应补充微量元素，并定期监测；时，应补充微量元素，并定期监测；(D)(D)（2 2）接受长期）接受长期PNPN（大于（大于3 3周）的患者应补充铁；周）的患者应补充铁；(C)(C)（3 3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B)(B)（4 4）婴儿和儿童每天补充铁）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L50100g/L；(D)(D)（5 5）PNPN的婴儿和儿童每天应补充铜的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L;(D)20 mg/L;(D)（6 6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PNPN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D).;(D).（7 7）肠外锌推荐量是）肠外锌推荐量是3=3=3个月婴儿个月婴儿100g/L100g/L，儿，儿童童50g/L50g/L（最大剂量（最大剂量5mg/d5mg/d）;(D);(D)（8 8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D);(D)（9 9）临床一般采用混合制剂（临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：微量元素推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证62PNPN相关并发症相关并发症v与静脉置管相关并发症与静脉置管相关并发症 v代谢性并发症代谢性并发症 v营养素缺乏营养素缺乏 v脏器功能损害脏器功能损害肝、胆（肝、胆（PNACPNAC）消化道消化道儿科病人营养评估及营养治疗循证PN相关并发症与静脉置管相关并发症 儿科病人营养评估及营养治63营养素缺乏营养素缺乏 缺乏症缺乏症 临床表现临床表现 治疗方法治疗方法*必需脂肪酸必需脂肪酸鳞屑性皮炎；生长迟缓鳞屑性皮炎；生长迟缓血小板减少症；溶血性贫血血小板减少症；溶血性贫血 预防性给予至少能够提供预防性给予至少能够提供4%总能量的脂肪乳剂总能量的脂肪乳剂或者每天公斤体重至少给或者每天公斤体重至少给1g钙、磷，钙、磷，伴或不伴伴或不伴维生素维生素D早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴骨质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙骨质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙减少减少 常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是出现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服出现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服或静脉给予最大可给予剂量的钙、维生素或静脉给予最大可给予剂量的钙、维生素D和磷和磷 铁铁 贫血；生长不良贫血；生长不良低血清铁低血清铁静脉营养中铁不常规补铁。可能静脉营养中铁不常规补铁。可能2-3天或月给予天或月给予一次右旋糖酐铁一次右旋糖酐铁 铜铜 骨质疏松症、佝偻病骨质疏松症、佝偻病中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症皮肤褪色；溶血性贫血皮肤褪色；溶血性贫血低血清铜低血清铜按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量 铬铬糖不耐受；低血清铬糖不耐受；低血清铬按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量 锌锌腹泻；生长不良；鳞屑症；腹泻；生长不良；鳞屑症；低血锌；低碱性磷酸酶低血锌；低碱性磷酸酶 按检查指标水平确定摄入量。按需给量按检查指标水平确定摄入量。按需给量*与临床药剂师协商确定合适的使用剂量和补充方式与临床药剂师协商确定合适的使用剂量和补充方式儿科病人营养评估及营养治疗循证营养素缺乏 缺乏症 临床表现 治疗方法*必需脂肪酸鳞屑性皮64PNPN：并发症及监测并发症及监测推荐意见推荐意见严格遵循严格遵循PICCPICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（避免导管相关并发症（A A）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果来定；（养结果来定；（D D）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周少每周1 1次；（次；（D D）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育；（育；（D D）避免药物和避免药物和PNPN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合；（D D）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂；（D D）长期长期PNPN患儿需要常规监测生长和机体组份；（患儿需要常规监测生长和机体组份；（D D）儿科病人营养评估及营养治疗循证PN：并发症及监测推荐意见儿科病人营养评估及营养治疗循证65EN+PNEN+PNvPNPN补充热卡计算公式（婴儿）补充热卡计算公式（婴儿）PN=PN=（1-1-ENEN/110/110）7070110110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡为完全经肠道喂养推荐的理想热卡7070为完全经肠外营养推荐达到的热卡为完全经肠外营养推荐达到的热卡 PNPN、ENEN的单位均为的单位均为 (kcal/kg.d)(kcal/kg.d)儿科病人营养评估及营养治疗循证EN+PNPN补充热卡计算公式（婴儿）儿科病人营养评估及营养66 患儿体重患儿体重2.52.5kgkg全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶8080mlml（70kcal/100ml70kcal/100ml）vEN=56kcal(EN=56kcal(约约2222kcal/kg)kcal/kg)PNPN热卡热卡=(1-22/110)7055 =(1-22/110)7055 kcal/kgkcal/kgPN+ENPN+EN（例（例1 1）儿科病人营养评估及营养治疗循证 患儿体重2.5kgPN+EN（例1）儿科病人营养评估及营养67举例举例2 2v白血病患儿，白血病患儿，4 4岁，岁，Wt 15KgWt 15Kg，肺部感染，三系下降，肝，肺部感染，三系下降，肝肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予肾功能受损，腹泻，禁食中，如何给予PNPN？计算计算PNPN液体量（总液量常期液体量）液体量（总液量常期液体量）计算脂肪乳剂（计算脂肪乳剂（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）计算氨基酸（计算氨基酸（0.5-1g/kg/d0.5-1g/kg/d）计算葡萄糖剂量（计算葡萄糖剂量（4-8g/kg/d4-8g/kg/d）维生素、微量元素、电解质维生素、微量元素、电解质谷氨酰胺谷氨酰胺热卡？热卡？儿科病人营养评估及营养治疗循证举例2白血病患儿，4岁，Wt 15Kg，肺部感染，三系下降，68总结总结v-营养风险筛查能有效改善儿科患者的临床结局v-住院期间专业营养干预不足v-EN是儿科营养治疗的首选v-没有固定PN配方模式v-科学评估与合理营养对所有儿童有益儿科病人营养评估及营养治疗循证总结-营养风险筛查能有效改善儿科患者的临床结局儿科病人营养69QuestionsQuestions&AnswersAnswers谢谢关注谢谢关注儿科病人营养评估及营养治疗循证Questions谢谢关注儿科病人营养评估及营养治疗循证70