pci高危辅助策略-课件

pci高危辅助策略ppt课件pci高危辅助策略ppt课件1气囊反搏和临时起搏气囊反搏和临时起搏AMIAMI及及PCIPCI治疗最常用的两项辅助技术治疗最常用的两项辅助技术气囊反搏和临时起搏2经皮主动脉内气囊反搏治疗经皮主动脉内气囊反搏治疗经皮主动脉内气囊反搏治疗3概述概述适应症操作监测并发症脱机经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏(Intra-aorticIntra-aorticBalloonBalloonP Pu ump)mp)简称简称简称简称IABP,IABP,是在主动脉是在主动脉是在主动脉是在主动脉内放置一条特制的气囊导管，通过电子内放置一条特制的气囊导管，通过电子内放置一条特制的气囊导管，通过电子内放置一条特制的气囊导管，通过电子及气源系统控制，令气囊在心脏舒张期及气源系统控制，令气囊在心脏舒张期及气源系统控制，令气囊在心脏舒张期及气源系统控制，令气囊在心脏舒张期充气，收缩期排气，使主动脉内舒张压充气，收缩期排气，使主动脉内舒张压充气，收缩期排气，使主动脉内舒张压充气，收缩期排气，使主动脉内舒张压升高，收缩压下降。从而达到增加冠状升高，收缩压下降。从而达到增加冠状升高，收缩压下降。从而达到增加冠状升高，收缩压下降。从而达到增加冠状动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。是动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。是动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。是动脉供血和减轻心脏后负荷的目的。是目前临床最常用的左室机械辅助设备，目前临床最常用的左室机械辅助设备，目前临床最常用的左室机械辅助设备，目前临床最常用的左室机械辅助设备，概述经皮主动脉内气囊反搏经皮主动脉内气囊反搏(In4pci高危辅助策略-课件5pci高危辅助策略-课件6pci高危辅助策略-课件719531953年年 KantrowitzKantrowitz等发现，适当降低收缩压力，增加舒张等发现，适当降低收缩压力，增加舒张压，可使冠脉血流量增加压，可使冠脉血流量增加22%-53%22%-53%；19621962年年MouloponlnsMouloponlns研制并完善了主动脉内气囊；研制并完善了主动脉内气囊；19681968年年KantrowitzKantrowitz首先报道临床成功应用首先报道临床成功应用IABPIABP抢救一例心抢救一例心源性休克患者，引起医学界关注；源性休克患者，引起医学界关注；19731973年年BuckleyBuckley报道报道2626例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外例心脏手术后心力衰竭无法脱离体外循环机患者应用循环机患者应用IABPIABP后后2222例安全撤机；例安全撤机；19781978年国际心血管外科会议对年国际心血管外科会议对IABPIABP在抢救危重病人的价值在抢救危重病人的价值予以肯定，开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出予以肯定，开始广泛用于心脏直视手术后发生的低心排出量综合征，及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧量综合征，及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行紧急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学急冠状动脉搭桥及坏死心肌切除术的术前辅助。一些医学中心已把它作为手术室、复苏室及冠心病监护室的常规设中心已把它作为手术室、复苏室及冠心病监护室的常规设备。备。IABP IABP历史历史1953年Kantrowitz等发现，适当降低收缩压力，增8气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒张压增高，提高了冠状动脉的灌注压，改善了脑和肾脏的血供；气囊充气气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒9气囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开放前的瞬间，减低了心脏的氧耗，使左室的每博排血量和射血分数增高气囊放气气囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开放前的瞬间，减低了心脏的氧10反搏治疗产生的生理效应LV压力压力收缩压舒张末压左心室左心室容积每搏工作壁张力血流血流冠脉血流心排肾动脉血流动脉动脉血压血压心脏收缩期心脏舒张期Maccioli,GA,etal;Journal of Cardiothoracic Anesthesia1988June;2(3):365-373心脏心脏后负荷前负荷反搏治疗产生的生理效应LV压力左心室血流动脉Macciol11反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊充气球囊充气球囊放气=反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊充气球囊放气=12概述适应症适应症操作监测并发症脱机IABPIABPIABP临床应用指征：临床应用指征：1.1.心脏指数（心脏指数（CI)CI)2.0L/(m.min)2.0L/(m.min)；2.2.动脉收缩压动脉收缩压 12kPa12kPa（90mmHg),90mmHg),左房压左房压 (LAP)(LAP)2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)，右房压（，右房压（RAP)RAP)或中心静脉压或中心静脉压(CVP)(CVP)2kPa(15mmHg)2kPa(15mmHg)；3.3.尿量尿量0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),末梢循环差；末梢循环差；4.4.体循环阻力体循环阻力(SVR)(SVR)18001800达因达因/(s.cm-3)/(s.cm-3)5.5.联合应用两种以上升压药且效果不佳者；联合应用两种以上升压药且效果不佳者；6.6.严重的心肌缺血；严重的心肌缺血；7.7.顽固性心律失常；顽固性心律失常；8.8.心脏手术后心肌收缩无力，不能脱离心脏手术后心肌收缩无力，不能脱离CPBCPB者。者。概述IABPIABP临床应用指征：13急性心肌梗死后心源性休克急性心肌梗死后心源性休克 经常规药物治疗无效的病人中约75%用IABP治疗后血流动力学得到明显改善。有作者认为IABP可限制梗死范围的扩展。顽固性心绞痛顽固性心绞痛 不稳定顽固性心绞痛在24小时内不能缓解者，或考虑心肌梗死范围继续扩展者 缺血性心律失常缺血性心律失常 药物难以纠正的顽固性室性心律失常，如频发室性早搏，室性心动过速等，IABP可降低心律失常的发生。顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 严重左室功能不全的病人（左室舒张末亚20mmHg)如反复出现左心衰竭，可应用IABP辅助使之改善。心肌梗死后严重并发症心肌梗死后严重并发症 如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂之二尖瓣重度返流，较大的室壁瘤等，均可造成血流动力学不稳定，IABP辅助可稳定左心功能。高风险冠心病患者高风险冠心病患者PCIPCI术前术后提供心脏支持术前术后提供心脏支持；IABPIABP适应症适应症急性心肌梗死后心源性休克经常规药物治疗无效的病人中约14IABPIABP适应症适应症高危心脏病人行其他外科手术时的支持高危心脏病人行其他外科手术时的支持心脏手术围手术期的应用心脏手术围手术期的应用（1）心功能IV级（NYHA)的瓣膜手术，LVEF170/120mmHg者应先控制血压，然后反搏。IABP:IABP:禁忌症禁忌症绝对禁忌症IABP:禁忌症16IABP临床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,etal;Stomel,R,etal;Chest Chest 1994;105(4):997-10021994;105(4):997-1002连续64名病人第第II II组组IABPIABP2929名病人名病人第第IIIIII组组溶拴治疗溶拴治疗+IABP+IABP2222名病人名病人第第 I I组组溶拴治疗溶拴治疗1313名病人名病人IABP临床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,e17IABP临床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,etal;Stomel,R,etal;Chest Chest 1994;105(4):997-10021994;105(4):997-1002IABP临床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,e18IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用52名病人被随机分为3组GroupI(n=13)在外科手术前1天使用IABPGroupII(n=19)在外科手术前12小时使用IABPGroupIII(n=20)在外科手术前不使用IABPChristenson,JT,etal;Christenson,JT,etal;Eur J Cardiothorac SurgEur J Cardiothorac Surg1997;11:1097-11031997;11:1097-1103IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用52名病人被随19IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用Christenson,JT,etal;Christenson,JT,etal;Eur J Cardiothorac SurgEur J Cardiothorac Surg1997;11:1097-11031997;11:1097-1103IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用Christen20IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用平均在ICU停留时间(天)(p=0.004)第一组第一组&IABP第二组无第二组无IABPChristenson,JT,etal;Christenson,JT,etal;Eur J Cardiothorac SurgEur J Cardiothorac Surg1997;11:1097-11031997;11:1097-1103IABP临床研究-高危患者冠脉旁路术前使用平均在ICU停留21IABP临床研究-高危患者PTCA术前使用p=0.1p=0.009p=0.05Brodie,BR,etal;Brodie,BR,etal;Am J CardiolAm J Cardiol1999;84:18-231999;84:18-23IABP临床研究-高危患者PTCA术前使用p=0.1p=022ACC/AHARecommendationsforIntra-aorticBalloonCounterpulsation“Invirtuallyallshock-managementstrategiesinwhichcounterpulsationisusedtoday,itactsasastabilizingdeviceorbridgetofacilitatediagnosticangiographyandrevascularization.”ACC/AHAGuidelines:JACCVol.28,No.51996:1328-428ACC/AHARecommendationsforIn24概述适应症操作操作监测并发症脱机IABP1.打开电源、气瓶2.连接心电图、血压、充气管道，并确认机器工作正常3.选择合适的球囊4.股动脉穿刺并置入球囊，连至反搏机器5.按ASIST/STANDBY键开始自动充气和反搏工作6.微调充放气时相使波形满意概述IABP打开电源、气瓶25打开电源、气瓶打开电源、气瓶26PressuremonitoringthroughthecentrallumenY-fittingInfusionbagPressuremaintainedat300mmHgContinuousflushingDevicePressureTubing240cmmax.ToluerconnectiononBalloonPump连接充气管道，确认机器工作正常Pressuremonitoringthroughth27随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管置入IABP，多数情况下还可以不经鞘管而直接置入IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安全置入，并在IABP置入后连续监测动脉压。外周腔是氦气进出球囊的通道。气囊导管的选择要求气囊充气后阻塞主动脉管腔的90一95，气囊容积等于或稍高于心脏每搏量的50。如气囊太小，充气时主动脉根部的压力上升不足，会减低辅助效果。气囊太大，充气时扩张不足，或对主动脉壁压力太大造成损饬，亦会影响反搏效果。选择合适的球囊随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越小型化，目前临床2850cc403425cccccc183cm163-183cm152-163cm152cm50cc403425cccccc183cm163-29在X线透视下或床边完成，选取股动脉搏动明显侧下肢作为置入侧；在距腹股沟韧带下约2-3cm处作为穿刺点，多数在皮肤皱褶下1cm左右，切不可将皮肤皱褶误认为是腹股沟韧带。皮肤进针处与血管的穿刺点还有一段距离，进针角度为45度，应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方，血管穿刺点过高易引起腹膜后出血，穿刺点过低，导丝易进入股浅动脉，并且其深部无骨性平台支撑，术后拔管压迫止血困难，易产生局部血肿。穿刺点确定后腹股沟区皮肤消毒铺巾，首先进行1%Lidocain的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐层麻醉，一般需要3-8ml左右，才能保证减少患者的痛苦。然后行皮肤切口，不宜过小，尽量用蚊氏钳分离皮下。切口太小时，术后出血易滞留在皮下，不宜发现，易导致血肿，切口相对大出血可流出体外，易发现及时处理。穿刺针应选择动脉穿刺针，进针时要注意缓慢，当穿刺针接触到股动脉前壁时，可感觉到动脉搏动，然后再稍用力进入到血管腔内，应尽量避免穿透股动脉后壁，减少术后血肿的发身率。穿刺针穿入股动脉，回血满意后，送入引导钢丝和动脉壳要保证在绝对无阻力的条件下向里推进。股动脉穿刺及IABP置入在X线透视下或床边完成，选取股动脉搏动明显侧下肢作为置入侧；30退出穿刺针，采用包装内提供的扩张装置进行预扩张，不选用刀片对皮肤创口进行扩展，以免IABP置入后局部渗血严重；然后沿钢丝置入鞘管或者不用鞘管直接沿钢丝送入IABP球囊；股动脉穿刺及IABP置入退出穿刺针，采用包装内提供的扩张装置进行预扩张，不选用刀片对31在X线下,使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右。鞘管在体内宜保留约12cm以免阻碍气囊张开；在无X线情况下，在球囊置入前应预先测量待置入球囊的长度，方法是从胸壁上的胸骨角测至脐，再从脐胸骨角测至脐，再从脐测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，测至鞘管外口或穿刺部位皮肤，二者距离之和便是球囊置入深度，应在手术后立即拍床旁胸片，确保球囊位置满意；固定鞘管和气囊导管，以三通接头将导管体外端与反搏仪安全盘连接，便可开始气囊充气和反搏。股动脉穿刺及IABP置入在X线下,使IABP球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm32A-尽量使用一个小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝IABP置入注意事项A-尽量使用一个小角度穿刺IABP置入注意事项33C-小步推进球囊导管（小于3cm）D-如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置IABP置入注意事项C-小步推进球囊导管（小于3cm）IABP置入注意事项34E-球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处（第二、三肋骨之间）；球囊尾端应在肾动脉之上F-大多数情况下提倡无鞘穿刺,这样可有效地减少病人下肢缺血并发症的机率。当无鞘穿刺无法成功，可以再改用有鞘穿刺IABP置入注意事项E-球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处（第二、三肋骨之间）35气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时相是IABP维护中最基本的操作，充气应控制在主动脉瓣刚好闭合以后后，主动脉压力曲线重博波部位；排气应控制在主动脉瓣开放前前，主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自动修正充排气时相，但治疗过程中仍需进行手工细调。IABP治疗时反搏参数的调节气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时相是36心电图及血压波形心室除极等容收缩，左室压超过主动脉压心电图及血压波形心室除极等容收缩，左室压超过主动脉压37反搏治疗时动脉波形变化舒张压增压舒张压增压 冠脉灌注冠脉灌注有反搏有反搏舒张压末尾舒张压末尾心肌需氧有反搏有反搏收缩压收缩压没反搏没反搏收缩压收缩压球囊充气没反搏没反搏舒张压末尾舒张压末尾14014012012010010080806060mmmmHgHg反搏治疗时动脉波形变化舒张压增压有反搏有反搏没反搏球囊充气38时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:球囊在V 型切口前充气舒张压侵占收缩期生理效应:主瓣有可能过早关闭有可能增加LVEDV and LVEDP or PCWP增加左室壁压力或后负荷主动脉回流增加心肌需氧 时相错位-充气过早有反搏反搏压有反搏没反搏球囊于39时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压V型切迹有反搏舒张末压没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:球囊在V 型切口后充气缺乏尖峰反搏压不足生理效应:冠脉灌注不足时相错位-充气过晚有反搏反搏压V型切迹有反搏没反搏40时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期波形特点:反搏压出现后马上看到其急降反搏压不足有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压有反搏收缩压可能提高生理效应:反搏压不足可能出现冠脉和颈动脉逆流由于冠脉血液逆流可引起心绞痛 没足够后负荷降低效果增加心肌需氧时相错位-放气过早有反搏反搏压有反搏没反搏球囊于舒张期内41时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒张压末尾有反搏收缩压上升时间延长反搏压外观看来加宽生理效应:由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧球囊阻挡左室心排因而增加后负荷时相错位-放气过晚反搏压有反搏没反搏外观有反搏收缩压当主42pci高危辅助策略-课件43概述适应症操作监测并发症脱机IABPu气囊导管位置监测u观察屏幕记录数据u管道冲洗及抗凝u故障报警排除u病人体位及穿刺肢体护理u反搏期间的其他综合治疗概述IABP气囊导管位置监测44气囊导管位置监测气囊应位于左锁骨下动脉与肾动脉之间，胸部X线照片可见导管尖端位于主动脉结上方，约第四后肋间；气囊位置过高，可阻塞左锁骨下动脉开口，影响左上肢供血；气囊位置过低，可阻塞肾动脉，影响肾灌注造成急性肾功能衰竭；发现气囊位置不正确，应立即予以调整；患者宜取平卧位，床头不宜高于30度，以避免导管扭曲或脱出。气囊导管位置监测气囊应位于左锁骨下动脉与肾动脉之间，胸部X线45观察屏幕记录数据观察屏幕记录数据46触发方式的选择：IABP时，最常用的触发方式是选取心电触发，因R波电压较高，易于触发，且心电触发时气囊的工作由R波触发，使其工作时相与心脏收缩和舒张同步，避免与心搏相抵触。如心电波形显示不清晰或R波电压太低不能触发时，可选用压力触发方式。根据病人的情况，还可选择起搏触发或内触发的方式，但临床较少使用。反搏过程心电的监测：应选取R波高、T波低的导联以便于反搏的触发，保证信号稳定，避免误触发。IABP时心率维持在60一130次分为宜。心率太快时反搏效果可受影响。血压监测：血压的高低可直接反映IABP的治疗效果。可用桡动脉穿刺测压或通过双腔气囊导管的中心腔将压力波形由换能器转到反搏仪的显示屏上监测。监测：触发方式及心电图、血压、血流动力学触发方式的选择：IABP时，最常用的触发方式是选取心电触发47血流动力学的监测：主要监测的项目有LAP、RAP、CVP、心输出量CO、CI、肺毛细血管楔压(PCWP)等，可通过留置在病人左、右房及肺动脉的Swan-Ganz导管进行监测，以评估心功能的恢复，了解IABP效果及指导调整IABP治疗。调整恰当的反搏时相 调整正确的反搏时相是使IABP获得最佳辅助效果的重要因素。调整充气放气时相最佳显示是1：2反搏频率时。在进行反搏时可先将频率调至1：2，调好充气放气时相后再调回预期的辅助频率进行工作。监测：触发方式及心电图、血压、血流动力学血流动力学的监测：主要监测的项目有LAP、RAP、CVP、心48为了预防导管或气囊表面形成血栓，并使血流能较顺利通过置入导管的股动脉，防止肢体缺血，应给予适当的抗凝治疗；插管之前未用肝素的患者通过静脉/动脉注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小时补充肝素0.5mg/kg,或者持续静脉泵入肝素2-4mg/h；插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素；目前低分子肝素普遍用于临床，可代替肝素。如速避凝用量为0.4ml(7500u)皮下或肌肉注射，每日一次。低公斤体重人可用0.3mld，高凝状态的病人可每日用药两次。中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保证压力监测准确抗凝期间的监测，多以监测全血激活凝血时间(ACT)为标准。要求在IABP期间ACT维持在170200分或ACT3050术前值。因气囊使用的聚氨酯材料与血液相容性好，不易形成血栓，对外科术后出血较多或未拔除胸腔引流管的病人，亦有作者认为可用低分子右旋糖酐抗凝，其用量为20mlh，静脉持续滴注。管道冲洗与抗凝为了预防导管或气囊表面形成血栓，并使血流能较顺利通过置入导管49常见报警触发丢失重新布置电极，选择其他导联。导管打折调整导管位置血压波形低平冲洗中央腔，重新调零。常见报警触发丢失50患者应保持平卧位或小于30度的半卧位,穿刺侧下肢伸直避免屈膝屈髋,防止导管打折反搏时间较长的患者应该上气垫床预防压疮发生穿刺远端肢体要定时按摩防止静脉血栓形成注意观察穿刺肢体的颜色温度穿刺点每天消毒更换敷料体位及局部护理患者应保持平卧位或小于30度的半卧位,穿刺侧下肢伸直避免屈膝51在IABP期间，必须注意对病人的综合治疗，使病人在药物和IABP的联合治疗下得以更快的恢复。1.补充血容量 调整水电解质平衡 在IABP时，补足血容量，提高血清蛋白至正常水平，可维持机体正常的渗透压，减少组织水肿。对术后组织间隙水潴留的病人在提高血清蛋白的同时要适当利尿，逐渐消除组织水肿。利尿时要注意电解质平衡，尤其要预防低钾、低镁、低钙的发生，应及时纠正电解质紊乱以免发生心律失常。2.纠正酸中毒 由于病人多数存在低心排出量综合征，组织灌注不良，易发生酸中毒。特别常见于术后早期低体温的病人。应通过血气分析监测病人的呼吸状态及酸碱平衡，调整呼吸机纠正呼吸性酸中毒，补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。反搏期间的其他综合治疗在IABP期间，必须注意对病人的综合治疗，使病人在药物和IA523.纠正心律失常 心率过快、心动过缓、心律不齐均可影响反搏效果，应及时使用抗心律失常药物，调整心律及心率在正常范围。可根据病情选用洋地黄类，利多卡因，阻滞剂等。对心动过缓药物不能纠正者可安装心脏起搏器，调整至预期的心率以获得良好的反搏效果。4.使用正性肌力药物和扩血管药 病人心功能不稳定时，应用血管活性药物可帮助维持血压及血管张力，有助于IABP治疗，待血流动力学渐趋稳定，可逐减血管活性药物，IABP的病人均为危重病人，术前就可能已应用血管活性药物，因此在撤离IABP时，应维持少量正性肌力药或扩血管药，待病情稳定后再停用这些药物，以免出现病情反复。反搏期间的其他综合治疗纠正心律失常心率过快、心动过缓、心律不齐均可影响反搏效果53概述适应症操作监测并发症脱机IABP IABP为一种有创的介入性辅助治疗措施，其并发症大多与血管有关。Meharwal报道911例CABG病人应用IABP的并发症发生率为11.7%。阜外医院报道132例应用IABP病人的血管性并发症发生率为6.8%，广东省心血管病研究所报道329例应用IABP病人，与血管相关的并发症为6.1%。概述IABPIABP为一种有创的介入性辅助治疗措施，其54%NoComplicationsComplications1.1%7.5%02468Mortalitiesat1YearMarieClaudeMaurice;Editorialcomment:Cath&Cardiovascular Diagnosis1998;43:336-337CostofHospitalization05101520US$s9,54818,350并发症与预后%NoComplications1.1%7.5%02468550123456Frguidingcath7Frguidingcath8Frguidingcath0.521.44.23%LocalComplicationsMarieClaudeMaurice;Editorialcomment:Cath&Cardiovascular Diagnosis1998;43:336-337气囊大小与并发症0123456Frguidingcath0.52564.3mm4.8mm6.4mm%ofNormalFlow8Fr.IABcatheter82.89399.69.5Fr.IABcatheter37.980.198.4ASAIO JournalNov/Dec1998Vesselsize:无鞘穿刺气囊大小、穿刺方法对血流的影响4.3mm4.8mm6.4mm%ofNo574.3mm4.8mm6.4mm%ofNormalFlow8Fr.IABcatheter 59.484.197.89.5Fr.IABcatheter043.395.5ASAIO JournalNov/Dec1998Vesselsize:带鞘穿刺气囊大小、穿刺方法对血流的影响4.3mm4.8mm6.4mm%58下肢缺血出血气囊导管置入困难动脉壁损伤和夹层气囊破裂感染血小板减少神经系统并发症 Datascope Corp.IABPIABP常见并发症常见并发症下肢缺血DatascopeCorp.IABP常见并发症59下肢缺血是经股动脉行IABP术最常见的并发症，发生率为5267。原因：动脉硬化、血管痉挛、气囊导管太粗、股动脉细小、血栓形成、或粥样硬化斑块脱落等因素致下肢动脉栓塞，低血压引起肢体灌注不良也可发生下肢缺血，严重者可致患侧肢体坏死。1997年Busch随访472例IABP病人，有18.6插管侧下肢出现间歇性跛行。有作者报道，置入12F气囊导管，下肢缺血发生率可达36；10.5F以下的导管此并发症为810，如使用8F以下导管则可避免下肢缺血。使用无鞘气囊导管更可减少下肢缺血的发生。症状：缺血肢体颜色苍白，重者甚至紫绀，变凉，足背动脉搏动微弱或消失，可出现疼痛或肌肉痉挛等症状。IABP的并发症下肢缺血下肢缺血是经股动脉行IABP术最常见的并发症，发生率为560防治措施:(1)选择搏动好的一侧股动脉，选择大小合适的气囊导管。(2)在反搏期间，要密切观察下肢的颜色、温度及足背动脉的搏动，及时了解血供情况，注意肢体保暖。(3)要给予恰当抗凝避免血栓形成。(4)反搏过程不能让导管静止停留于体内，以免气囊表面血栓形成。使用3：1反搏持续时间要求2.5L/(min.m2);AP90mmHg,LAP、RAP恢复正常；尿量1ml/(kg.h),末梢循环好；已经停止或用少量升压药;心率110次/minIABP的撤离标准临床标准：血液动力学标准71IABP的撤离方法撤离IABP时，先抽净气囊内气体，将气囊退至鞘管内，一手压迫股动脉穿刺点下方，一手拔除鞘管及气囊导管，喷出少量血液以冲出可能存在的血栓。喷出少量血液以冲出可能存在的血栓。导管拔除后可用纱卷或纱块局部压迫穿刺口30分钟，然后用沙袋压迫包扎，68小时后可松解。IABP的撤离方法撤离IABP时，先抽净气囊内气体，将气囊退72IABP方便、有效，但未必安全如有适应症,尽早使用尽早使用以免错过最佳治疗时机要求娴熟的股动脉穿刺技术娴熟的股动脉穿刺技术(准,快)IABP方便、有效，但未必安全73经皮单腔临时心脏起搏治疗经皮单腔临时心脏起搏治疗经皮单腔临时心脏起搏治疗74概述概述适应症操作监测并发症单腔临时心脏起搏单腔临时心脏起搏心脏起搏的目的不仅要起到心率支持作用，心脏起搏的目的不仅要起到心率支持作用，心脏起搏的目的不仅要起到心率支持作用，心脏起搏的目的不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，学效应，学效应，学效应，恢复患者工作能力，恢复患者工作能力，恢复患者工作能力，恢复患者工作能力，提高生活质量，提高生活质量，提高生活质量，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。临时心脏起搏（临时心脏起搏（临时心脏起搏（临时心脏起搏（temporary/external temporary/external temporary/external temporary/external cardiac pacingcardiac pacingcardiac pacingcardiac pacing，EPGsEPGsEPGsEPGs）是治疗严重心律失常）是治疗严重心律失常）是治疗严重心律失常）是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，的一种应急和有效的措施，的一种应急和有效的措施，的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急也是心肺复苏的急也是心肺复苏的急也是心肺复苏的急救手段，救手段，救手段，救手段，为心脏病患者安全、平稳、顺利渡过为心脏病患者安全、平稳、顺利渡过为心脏病患者安全、平稳、顺利渡过为心脏病患者安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在在在在PCIPCIPCIPCI围手术期应用也逐渐增多。围手术期应用也逐渐增多。围手术期应用也逐渐增多。围手术期应用也逐渐增多。临时起搏临时起搏临时起搏临时起搏和气囊反搏是和气囊反搏是和气囊反搏是和气囊反搏是AMIAMIAMIAMI及及及及PCIPCIPCIPCI治疗最有治疗最有治疗最有治疗最有效的两项辅助技术。效的两项辅助技术。效的两项辅助技术。效的两项辅助技术。概述单腔临时心脏起搏心脏起搏的目的不仅要起到心率7518041804年，年，AldiniAldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。19321932年，年，HymanHyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为命名为 pacemakerpacemaker。19521952年，年，ZollZoll首次用体外经胸壁起搏的方法。首次用体外经胸壁起搏的方法。19581958年，年，Ake SenningAke Senning和和Rune ElmquistRune Elmquist在瑞典为因三度房室在瑞典为因三度房室阻滞、阻滞、反复晕厥的反复晕厥的4343岁岁Arne LarssonArne Larsson植入了世界第一台植植入了世界第一台植入式心脏起搏器。入式心脏起搏器。同年，同年，FurmanFurman和和RobinsonRobinson在在X X线下将第一个静脉导管电极放线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。19631963年，年，LembergLemberg和和CastellenosCastellenos应用了心室按需起搏应用了心室按需起搏（VVIVVI），被认为是标准的起搏方式。），被认为是标准的起搏方式。19731973年，年，SchnitzlerSchnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。脏临时起搏。临时心脏起搏历史临时心脏起搏历史1804年，Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。76心脏起搏电生理基础心脏起搏电生理基础自律性与心脏的起搏：心肌能够在没有外来刺激的条件下自动地发生节律性兴奋的特性。自律性的高低用自动兴奋的频率（次/min）来衡量。窦房结的自律性最高，它所发出的冲动直接控制整个心脏的电活动，是正常心脏兴奋的起源部分，称正常起搏点。如由窦房结以外的起搏点发放冲动，暂时或永久控制了心脏，则称为异位节律。传导性与传导障碍：心肌细胞具有传导兴奋的能力。传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量。心内传导时间约为0.22s，其中心房内、心室内传导各 0.06s，房室交界内传导0.1s。房室交界内传导慢，可使心房兴奋和收缩先于心室，有利于心室的充分充盈；同时该处传导慢，也容易发生传导阻滞。兴奋性与不应期：人工心脏起搏中，能够引起心脏兴奋的最小刺激值即为心脏的起搏阈值。在不应期，非同步起搏脉冲可能落在心室易颤期，而引起致命性心律失常。心脏起搏电生理基础自律性与心脏的起搏：心肌能够在没有外来刺77心脏起搏器编码心脏起搏器编码北美心脏起搏和电击生理学会北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织英国心脏起搏和电生理组织IIIIII 起搏的心脏起搏的心脏感知的心腔感知的心腔感知后的反应感知后的反应可程控性可程控性抗心动过速功能抗心动过速功能 频率适应性频率适应性O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发S=电击D=双腔D=双腔D=两种M=多参数程控D=起搏和电击（心房心室两种）（触发和抑制两种）C=遥测功能R=频率适应心脏起搏器编码78心脏起搏常见模式心脏起搏常见模式模式优点缺点临床应用AAI（R）仅需要单根电极导线简单如果出现房室阻滞则导致不伴房室结功能异常心室 率缓慢的窦房结功能异常VVI（R）仅需要单根电极导线简单起搏过程中房室不同步房颤伴房室阻滞患者DDD（R）保持窦房结和房室病变需要两根电极导线窦房结和房室结病变导患者的房室同步植入及应用较复杂致的心动过缓VDD（R）保持房室病变患者的如果患者出现窦性心动房室结病变导致心动过缓房室同步过缓时会丧失房室同步可用一根特别设计的电极导线DDI（R）心房起搏时保持房室同步性心房感知时丧失房室同步心动过缓和间歇性房性心 动过速度患者.不作为一 个单独起搏模式，而作为 模式转换后的起搏模式心脏起搏常见模式模式优点79规格规格模式AAI,AOO,VVI,VOO频率30-200 脉冲分灵敏度0.5-20 毫伏输出幅度0.1-10 伏测量阻抗范围200-4000 欧姆脉冲宽度0.06-2.0 毫秒不应期250 毫秒空白起搏125 毫秒感知75 毫秒高21.1 厘米（8.3 英寸）宽8.1 厘米（3.2 英寸）深3.6 厘米（1.4 英寸）重510 克（18 盎司）带电池电池种类标准9 伏碱性电池电池寿命高质量电池一般达14 天美敦力美敦力5318 5318 临时起搏器临时起搏器 规格模式AAI,AOO,VVI,VOO频率30-20080技术规格技术规格模式VVI,VOO,AAI,AOO基本起搏频率30ppm-180ppm，连续可调快速心房起搏频率80ppm-380ppm(每次调节幅度5ppm)380ppm-540ppm(每次调节幅度10ppm)540ppm-800ppm(每次调节幅度20ppm)输出幅度0.1mA-20mA,连续可调脉冲宽度1.8ms感知灵敏度0.5mV-20mV,连续可调；ASYNC,无感知不应期250ms空白起搏125ms,感知75ms高度18.8cm(7.4 in.)宽度6.1cm(2.4 in.)厚度4.1cm(1.6 in.)电池型号标准9伏特碱性电池或锂电池电池寿命碱性电池（300小时）；锂电池（650小时）美敦力美敦力5348 5348 临时起搏器临时起搏器 技术规格模式VVI,VOO,AAI,AOO基本起搏频率30p81规格规格模式DDD,DDI,DVI,DOO,AAI,AOO,VVI,VOO 基本起搏频率30ppm-200ppm，连续可调 上限频率80ppm-230ppm 快速心房起搏频率80ppm-300ppm输出幅度心房，0.1mA-20mA;心室，0.1mA-25mA脉冲宽度心房，1.0ms心室，1.5ms感知灵敏度心房，0.4mV-10mV；ASYNC,无感知心室，0.8mV-20mV；ASYNC,无感知A-V间歇20ms-300ms不应期心房，150ms-500ms心室，250ms心室空白期起搏125ms,感知75ms外形尺寸21.1*8.1*3.6cm重量510g(18oz.),带电池电池型号标准9伏特碱性电池或锂电池电池寿命碱性电池（9天）；锂电池（16天）常规紧急情况模式DDDDOO频率80ppm80ppm或当前设定输出幅度心房心室10mA10mA20mA25mA脉冲宽度心房心室1.0ms1.5ms1.0ms1.5ms灵敏度心房心室0.5mV2.0mVAsyncAsyncA-V间歇感知起搏140ms170ms170msPVARP300ms上限频率110ppm快速心房起搏频率320ppm美敦力美敦力5388 5388 临时起搏器临时起搏器 规格模式DDD,DDI,DVI,DOO,基本起搏频率30pp82临时起搏起搏电极主要有两极主要有两项功能：功能：1、传输由心脏起搏器发送至心脏的微小电脉冲。2、将心脏的电活动传回心脏起搏器。临时起搏起搏电极极组成：成：起搏电极导管有单极与双极之分,单极电极导管的顶部电极(-)与脉冲发生器金属壳(+)构成单极起搏及感知，双极电极导管的顶部电极(-)与体部的环状电极(+)构成双极起搏及感知。临时心心脏起搏采用双极起起搏采用双极起搏和双极感知搏和双极感知。临时起搏电极导管的前端可带有充气球囊。可经电极导管尾端的充气口进行充气。电极导管经周围静脉植入,放置在相应的心腔,紧贴心内膜,其尾部与脉冲发生器的插孔相连。普通与带囊临时起搏电极标准弯型右心弯心房弯带囊漂浮型临时起搏电极主要有两项功能：1、传输由心脏起搏器发送至心脏83临时起搏常用临时起搏常用电参数电参数1、起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次/分，通常取6080次/分为基本频率。如Tdp频率在100120次/分，亚超速起搏2、起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流35mA，电压36V（2V）。测定起搏阀值，将起搏电压调节至阈值的35倍，起搏电压5V左右。3、感知灵敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室的R较高,一般用较低的灵敏度2.5mV（13mV）；P较低,用较高的灵敏度30s、逸搏频率40ppm，或药物难以控制的交界性心动过速与心动过缓交替发生。类 A 有症状的一度房室阻滞，例如：在静息或运动状态时，由于PR间期的明显延长可导致血液动力学改变和症状的发生。类 A 无症状的一度房室阻滞。B 无症状的二度型房室阻滞，其阻滞部位在希氏束以上(房室结内)。临时心脏起搏适应症I类91概述适应症操作操作监测并发症单腔临时心脏起搏单腔临时心脏起搏临时心脏起搏器的方法有以下临时心脏起搏器的方法有以下临时心脏起搏器的方法有以下临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、几种：经皮起搏、经静脉起搏、几种：经皮起搏、经静脉起搏、几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管和经胸心脏起搏。经食管和经胸心脏起搏。经食管和经胸心脏起搏。经食管和经胸心脏起搏。95%95%95%95%以以以以上采用经静脉途径。上采用经静脉途径。上采用经静脉途径。上采用经静脉途径。通常采用通常采用通常采用通常采用单腔按需起搏器单腔按需起搏器单腔按需起搏器单腔按需起搏器,即即即即 VVIVVIVVIVVI，在体，在体，在体，在体表心电图指引下应用漂浮导管表心电图指引下应用漂浮导管表心电图指引下应用漂浮导管表心电图指引下应用漂浮导管电极，或在电极，或在电极，或在电极，或在X X X X线指导下进行。线指导下进行。线指导下进行。线指导下进行。概述单腔临时心脏起搏临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏92（一）（一）术前准备术前准备1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。（一）术前准备1、一般准备：心电图、除颤器、急93（二）（二）静脉途径静脉途径 包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是床旁最常用的静脉入路，穿刺点一般选择左锁骨中外1/3,锁骨下2cm 处为穿刺点,针尖指向胸骨上凹与环状软骨之间,通过锁骨后,穿刺针与皮肤呈10O 角进针,若滴出暗红色血液,证实进入静脉,该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。ExternalJugularVeinInternalJugularVeinSubclavianVeinBrachialVeinFemoralVein（二）静脉途径包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、94（三）（三）穿刺方法穿刺方法穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入1520cm或右心房后，气囊充气1.01.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。起搏电极导管头端68cm处应有4560的弯曲度。更多情况是在X线的监视下，将导管电极送达右心房。若导管电极不易进入右心室时，可将导管电极在右心房形成一弧度，或退至下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小梁处。（三）穿刺方法穿刺针穿刺静脉，进入静脉后95股静脉穿刺股静脉穿刺1、股静脉应用解剖学基础：股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角位于股前部上1/3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。股三角内有股神经、股动脉、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.Ocm。病人取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。穿经层次：需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。股静脉穿刺1、股静脉应用解剖学基础：股三角内有股神经、股动脉962、股静脉穿刺、股静脉穿刺方法1）在腹股沟韧带中部下方23cm处，触摸股动脉博动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者，致股动脉博动摸不到时，穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方23cm处，穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。股静脉穿刺股静脉穿刺2）能摸到股动脉博动时，手指感觉摸实动脉的走行线，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点；胖人穿刺点下移12cm。3）右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重要），针体与皮肤成3045度角。胖人角度宜偏大。4）沿股动脉走行进针，一般进针深度25cm。持续负压。5）见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄1020度，以确保导丝顺利进入。2、股静脉穿刺方法1）在腹股沟韧带中部下方297 3、股静脉穿刺技巧1）股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟皱褶处，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动肪卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。可以概括为一句话：两指卡动脉，内侧穿指尖（下）。2）穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。3）穿刺时旁开股动脉0.5cm即可，如旁开1cm，有时易导致股静脉在穿刺点近动脉侧，如此进针易穿到动脉。有时静脉靠在动脉的后面。4）小腿是否成90度并不关键，如遇到肥胖者或体位不理想者，适当加大一些穿刺的角度或把穿刺点更靠近腹股沟韧带一点可能会好一些。5）穿刺点下方的硬节可能为误穿股动脉后出现渗血所致，不要再在此处反复穿刺。6）股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。7）刚学穿刺时，最好注射器不抽肝素盐水，而用等渗盐水，或穿刺针不接注射器，可避免反复穿刺时，穿刺点渗血。8）穿刺三次不进时，心情比较烦燥，特别是在病房时，还有其他床病人或家属在旁观看，最好换人穿刺或等心情平静后再穿刺。9）有时患者血压偏低或休克血压时，回血较慢，不要以为没有穿刺入静脉。有时患者贫血较重时，回抽入注射器中的血较鲜红，不要误认为穿入股动脉。股静脉穿刺股静脉穿刺3、股静脉穿刺技巧股静脉穿刺98（四）（四）电极导管定位与固定电极导管定位与固定 心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P 波，导管穿过三尖瓣进入右心室时记录到巨大 QRS 波，导管接触到心内膜时显示 ST 段呈弓背向上抬高1.5 3.0mv，是重要的电极定位指标。E右心室流出道起搏，起搏的QRS 波群呈类左束支传导阻滞型，、aVF 导联的主波向上，心电轴正常或右偏。E右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的 QRST 波群，心电轴显著左偏(LAD)-30-90，V 5 V 6 的 QRS 形态可表现为以 S 波为主的宽阔波。（四）电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导99电极导管定位与固定电极导管定位与固定 调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择和补充，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1 mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。电极导管定位与固定调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右100（五）（五）Medtronic5348Medtronic5348临时起搏器调节临时起搏器调节LockingFeatureEmergencyPacingRateCheckRateOutputTurntoMAXSensitivityTurntoASYNCUse caution when setting thesensitivity to asynchronousSlide plastic cover over dials to protect against changes in settingsMAX outputAsynch.（五）Medtronic5348临时起搏器调节Lockin101Medtronic5348Medtronic5348临时起搏器调节临时起搏器调节EPacingrate：常取6080次/分为基本频率EOutput：常取电流5mA左右ESensitivity：心室的R较高,常取较低的灵敏度2.5mV左右Medtronic5348临时起搏器调节Pacingra102Medtronic5348Medtronic5348临时起搏器调节临时起搏器调节Medtronic5348临时起搏器调节103Medtronic5348Medtronic5348临时起搏器调节临时起搏器调节BatteryReplacementPushButtonsatthesametimePresstheonbutton,thegreen,orange,andyellowindicatorsflashbrieflyduringthepower-onselftest.PushbothbuttonsatthesametimetoturnOFFTurningdeviceoffMedtronic5348临时起搏器调节BatteryR104（六）（六）起搏电参数调节起搏电参数调节(1)(1)：Pacing RatePacing Rate（六）起搏电参数调节(1)：PacingRate105起搏电参数调节起搏电参数调节(2)(2)：OutputOutputPulseWidth(ms)Output/Current(ma)OutputPulseTheoutputdialregulate