循环系统疾病总论课件(同名969)

循环系统疾病循环系统疾病 第一章第一章 总论总论张家口市第一医院心内科张家口市第一医院心内科武彩虹武彩虹 心内科是内科学的王冠心内科是内科学的王冠 循环系统是由多种功能的心脏、血管构成的腔道系统，在神经体液的调节下，血液在这一系统内循环流动，将氧、营养物质、酶和急速等送到全身各组织，并将组织代谢的废物运走，以保证人体正常新陈代谢的需要，维持正常的生命活动。心血管疾病心血管疾病心血管疾病包括心脏疾病（冠心病、心肌病等）和血管疾病（动脉闭塞、深静脉血栓形成等）。病死率居首位人民身体健康的“第一杀手”主要内容主要内容心脏的解剖和生理心血管疾病的诊断心血管疾病的治疗循环系统组成循环系统组成心血管系心血管系血管血管心脏心脏调节血液循环调节血液循环调节血液循环调节血液循环的神经体液的神经体液的神经体液的神经体液（内分泌）（内分泌）（内分泌）（内分泌）动力系统传导系统：窦房结、房室结、房室束、室束支、蒲肯野氏纤维动脉静脉毛细血管体循环肺循环冠脉循环心房肽、内皮素、内皮舒张因子心房肽、内皮素、内皮舒张因子第一节第一节 循环系统结构和功能特点循环系统结构和功能特点心脏的结构心脏的结构心脏四个腔:左心房连通肺静脉，右心房连通上、下腔静脉,左心室连通主动脉，右心室连通肺动脉。在心房与心室之间有房室瓣，心室与动脉之间有动脉瓣，这些瓣膜只能向一个方向开,房室瓣朝向心室开，动脉瓣朝向动脉开。一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔 左右心房、左右心室左右心房、左右心室左右心房、左右心室左右心房、左右心室 一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔空腔器官，四个腔 左右心房、左右心室左右心房、左右心室左右心房、左右心室左右心房、左右心室 右心房右心房右心室右心室左心室左心室左心房左心房一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：（一）心脏结构：瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜二尖瓣二尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣心脏的收缩功能1）前负荷 心室舒张末容量或压力反映整体心脏的前负荷。（2）后负荷 指心室射血时所面对的负荷。对心脏而言，动脉收缩压反映心室的后负荷。（3）心肌收缩力（4）心率和心律 心排出量=心率 心搏量心室的舒张性主要取决于舒张主要取决于舒张期心肌纤维的期心肌纤维的主动舒张能力、主动舒张能力、心室壁内在的心室壁内在的僵硬度和心室僵硬度和心室腔的特性腔的特性。一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（二）心脏传导系统（二）心脏传导系统（二）心脏传导系统（二）心脏传导系统窦房结房室结房室束浦肯野纤维心脏的传导特点心脏的传导特点心肌细胞的类型及特点1.工作细胞 心房肌细胞 心室肌细胞 收缩、舒张，执行泵血功能 2.特殊传导系统 自律组织 自律性比较 窦房结 房室交界末梢浦肯野纤维 100次/分 50次/分 25次/分 窦房结具最高节律性/正常起搏点 心肌活动节律取决于窦房结起搏细胞/窦性心律心律失常心律失常正常的心脏活动节律是窦性心律，心脏激动的起源、节律、频率、传导速度和传导顺序的异常称为心律失常。一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（三）冠状动脉（三）冠状动脉（三）冠状动脉（三）冠状动脉左冠状动脉（LAD）左主干：左主干：有时发出中间支左前降支：左前降支：室间隔支、对角支回旋支回旋支：钝缘支右冠状动脉（RCA）圆锥支圆锥支窦房结动脉窦房结动脉锐缘支锐缘支后降支后降支左室后支左室后支一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理1心脏心脏解剖解剖（三）冠状动脉（三）冠状动脉（三）冠状动脉（三）冠状动脉心脏的循环心脏的循环冠脉循环冠脉循环1.冠脉动脉循环的路径短，血液流动快，血液从主动脉根部起，经过冠状动脉到右心房只需几秒钟。2冠状动脉循环的血流量大，冠脉循环流量300ml500ml/min，体力活动时可增加到1500ml/min。3冠脉动脉循环的血压较高，冠脉的压力相当于主动脉根部的压力。4冠脉动脉循环的血流有明显短暂断续性，冠脉开放是在心室舒张状态，心室收缩时暂停0.04秒。5冠脉动脉循环的静脉回流，依赖心肌收缩时的挤压作用。6.心肌的作功和耗能量大，代谢率高，故冠脉动脉循环血中动静脉氧差较大，如冠状窦血中含氧量为5ml6ml/100ml血液，其它器官静脉血含氧量为14ml/100ml血液。可见从血中摄取的氧比其它器官的动静脉氧差大两倍之多血液循环血液循环心脏、血管心脏、血管机体的循环系统机体的循环系统血液通过心血管系统血液通过心血管系统完成各种物质的运完成各种物质的运输输 体循环体循环/大循环大循环 肺循环肺循环/小循环小循环血管血管循环系统的周围循环系统的周围结构结构周围结构：动脉、毛细血管、静脉，为血液运输的管道。血管壁：内膜、中膜、外膜。内皮细胞：1.通透性屏障，为血液循环提供光滑的平面。2.合成和分泌多种活性物质。各类血管的功能特点（1 1）弹性贮器血管弹性贮器血管：大：大A A干，具扩张性和弹性。干，具扩张性和弹性。功能功能：间断射血：间断射血持续血流。持续血流。（2 2）分配血管分配血管：大：大A A与小与小A A、微、微A A之间的血管。之间的血管。向器官输出血液，参与血量的调节。向器官输出血液，参与血量的调节。（3 3）毛细血管前阻力血管毛细血管前阻力血管：小：小A A、微、微A A，血流阻，血流阻力大，调节外周阻力和局部血流量。力大，调节外周阻力和局部血流量。（4 4）毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌：位于真毛细血管起始：位于真毛细血管起始部的平滑肌，控制真毛细血管网的开闭。部的平滑肌，控制真毛细血管网的开闭。（5 5）交换血管交换血管：真毛细血管，壁薄、通透性大，：真毛细血管，壁薄、通透性大，是物质交换的场所。是物质交换的场所。（6 6）毛细血管后阻力血管毛细血管后阻力血管：微：微V V，决定毛细，决定毛细 血血管血压及体液分布。管血压及体液分布。（7 7）容量血管容量血管：V V量多、壁薄、可扩张性较大、量多、壁薄、可扩张性较大、容量大。容量大。（8 8）短路血管短路血管：小：小A A与小与小V V之间的直接联系之间的直接联系一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理2心脏心脏的生理的生理（一）心肌动作电位（一）心肌动作电位（一）心肌动作电位（一）心肌动作电位复极过程 除极过程（0期）1期（快速复极期）2期（平台期）3期（快速复极末期）4期（静息期）一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理2心脏心脏的生理的生理（二）压力容积曲线（二）压力容积曲线（二）压力容积曲线（二）压力容积曲线心室收缩期心室收缩期 等容收缩期 快速射血期 减慢射血期心室舒张期心室舒张期 等容舒张期 快速充盈期 减慢充盈期 循环系统的调节循环系统的调节1.冠脉血流量的调节 心肌耗氧量；冠脉灌注压；舒张期长短；血管活性物质对冠脉状态的影响；心脏收缩时心肌对冠脉的压迫作用。2.调节血液循环的神经体液因素 交感系统调节；副交感系统调节；体液调节：肾素血管紧张素醛固酮系统、交感肾上素能系统、激肽释放酶激肽系统第二节第二节 循环系统疾病的诊断内容和分类循环系统疾病的诊断内容和分类 循环系统疾病的诊断包括：病因、病理解剖和病理生理等发面的内容。病因诊断：与疾病的发展、转归、预防和治疗有密切关系。病理解剖诊断：与疾病的临床表现、辅助检查、治疗方式和预后密切相关。病理生理诊断：反映疾病的程度和对整个机体的影响。第二节第二节 循环系统疾病的诊断内容和循环系统疾病的诊断内容和分类分类举例 风湿性心脏病（病因）二尖瓣狭窄（病理解剖）心脏增大（病理解剖）全心衰竭（病理生理心功能情况）心功能级（病理生理心功能情况）心房颤动（病理生理心律失常）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体症状、体征和实验室检查征和实验室检查（一）症状 发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、昏厥、咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、少尿、咯血、抽搐、声音嘶哑等。二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体症状、体征和实验室检查征和实验室检查（二）体征体征 视诊：视诊：呼吸状况（端坐呼吸等）、紫绀、贫血颈静脉怒张、水肿等。此外有提示意义的体征如：环形红斑、皮下结节风湿热 两颧紫红二尖瓣狭窄及肺动脉高压 皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点等感染性心内膜炎 杵状指右向左分流的先心病触触诊诊：心尖搏动异常、毛细血管搏动征、颈静脉充盈或异常波动、脉搏的异常变化、肝颈静脉回流征、肝脾大、下肢肿等叩诊：叩诊：心界增大听听诊诊：心音的异常变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周围动脉的杂音和枪击音二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断1症状、体症状、体征和实验室检查征和实验室检查（三）实验室检查 动脉粥样硬化：血脂 急性心肌梗死：肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱 心力衰竭：脑钠肽 风湿性心脏病：抗“O”、血沉、C反应蛋白 感染性心脏病：体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查 二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查心电图常规心电图常规心电图运动负荷试验运动负荷试验动态心电图动态心电图（Holter监测）监测）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查血压测定诊所血压家庭自测血压动态血压监测动态血压监测意义动态血压监测意义l早期高血压的诊断l鉴别原发性、继发性和难治性HTl指导合理用药l预测高血压的并发症和死亡二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查心脏超声lM型超声心动图l二维超声心动图l多普勒超声心动图l经食道超声l心脏声学造影l实时三维心脏超声二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查X线胸片、CT、CTA、MRI、心脏核医学二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查右心导管检查l诊断先心病诊断先心病l判断手术适应症判断手术适应症l评估新功能状态评估新功能状态l床旁血流动力学检测用于床旁血流动力学检测用于（心肌梗死、心力衰竭、（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流动力学改休克等）有血流动力学改变的危重患者变的危重患者(一一)右房压力右房压力(RAP)(二二)右室压力右室压力(RVP)(三三)肺动脉压力肺动脉压力(PAP)(四四)肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压(PAWP)(五五)连续压力曲线连续压力曲线二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查左心导管检查左心导管检查：逆行至主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，了解左室功能、室壁运动、心腔大小、主动脉瓣及二尖瓣功能、发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂总动脉病变选择性冠状动脉造影：目前诊断冠心病的“金标准”二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查心脏电生理检查记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激研究和诊断心律失常研究和诊断心律失常窦房结、房室结功能评价窦房结、房室结功能评价预激综合征旁道定位预激综合征旁道定位室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定起搏器的选择和临床功能参数的选定起搏器的选择和临床功能参数的选定导管消融治疗导管消融治疗二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查腔内成像技术心腔内超声（ICE）血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描（OCT）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查（二）侵入性检查心内膜和心肌活检第三节第三节 循环系统疾病的防治循环系统疾病的防治 2008 2008年年1010月陈竺部长提出，由于人类基因组计划的完成以及月陈竺部长提出，由于人类基因组计划的完成以及整合生物学和系统生物医学的生命研究，催生了整合生物学和系统生物医学的生命研究，催生了4P4P医学新模医学新模式，即：式，即：预测性（预测性（predictivepredictive）、）、预防性（预防性（preventivepreventive）、）、个体化（个体化（personalizedpersonalized）、）、参与性医学（参与性医学（participatoryparticipatory）。）。第三节第三节 循环系统疾病的防治循环系统疾病的防治预测性、预防性预测性、预防性 1.1.避免针对病因可完全预防和治愈的疾病，如：梅避免针对病因可完全预防和治愈的疾病，如：梅毒性心肌病。毒性心肌病。2.2.通过改善生活习惯预防病因和发病机制尚未完全通过改善生活习惯预防病因和发病机制尚未完全了解，但有明确危险因素存在的疾病，如：高血压了解，但有明确危险因素存在的疾病，如：高血压病、冠心病病、冠心病第三节第三节 循环系统疾病的防治循环系统疾病的防治 目前已有明确治疗手段（介入治疗）的疾病，积极治疗，避免心血管事件发生 介入封堵治疗：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭 射频消融术：心律失常、肥厚性心肌病 PCI：冠心病 瓣膜成形（或置换）术：二尖瓣狭窄 起搏器置入：恶性心律失常、病态窦房综合征、重度传导阻滞 三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗1 药物治疗药物治疗药物治物治疗是基是基础，是最，是最为重要和首重要和首选的方法之一的方法之一按作用机制分类按作用机制分类血管紧张素转换酶剂制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB利尿剂受体拮抗剂扩血管药受体拮抗剂调脂药物正性肌力药抗心律失常药物钙通道阻滞剂按具体疾病治疗分类按具体疾病治疗分类降压药抗凝抗栓药治疗心力衰竭的药物治疗冠心病的药物三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗 最常用 最成熟 最有前途 的技术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗2.射频消融术：快速心律失常的首选方法快速心律失常的首选方法 房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 室性心动过速 心房颤动三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗3.埋藏式心脏起搏器植入术 治疗缓慢型心律失常的埋藏式心脏起搏器 心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗2 介入治疗介入治疗4.先天性心脏病经皮封堵术：创伤小、康复快，效果可以和外科修补术创伤小、康复快，效果可以和外科修补术相媲美相媲美5.心脏瓣膜的介入治疗：球囊扩张、瓣膜植入、瓣膜修补三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗3 外科治疗外科治疗冠状动脉搭桥手术心脏瓣膜修补及置换术先天性心脏病矫治手术心包剥离术心脏移植术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗4 其他治疗其他治疗1.减慢心血管事件进程 积极治疗高血压病、冠心病、心律失常、心肌病、心瓣膜病、心力衰竭等。2.在基因及分子生物学角度治疗循环系统疾病 3.干细胞移植治疗冠心病、心脏移植治疗心衰、基因治疗扩张性心肌病、肥厚性心肌病等。