循环系统X线影像诊断课件

循循环系系统X X线影像影像诊断断第一节X线诊断一.心.大血管的X线检查方法(一)普通检查1.透视:可通过转动体位从不同角度观察心大血管形态.搏动及与周围结构的关系。2.摄影:包括后前位.右前斜位.左前斜位和左侧位.2020/11/32(1)后前位 病人直立,前胸贴片,摄远达片,靶-片距为2米,以减小心影放大率。(2)右前斜位 病人右前胸贴片,身体向左转45-60度,主要观察左心房和右心室漏斗部,吞钡后可观查食道左房压迹。2020/11/33（3）左前斜位 病人左前胸贴片，身体向右转55-65度,可观查各房室及主动脉弓全貌.（4）左侧位 病人左胸贴片，可观查左房.左室。2020/11/342020/11/35（二）造影检查指将造影剂快速注入心腔和大血管，以显示心.大血管内腔的形态及血流动力学改变，常用造影方法包括：右心造影.左心造影.主动脉造影.冠状动脉造影2020/11/36二.心.大血管正常X线表现（一）心.大血管正常X线投影 心为一不规则几何体，X线投影在一个平面上，互相重叠仅能显示各房室及大血管的轮廓，因此用不同位置投照使各房室与大血管边缘显示出来。2020/11/371.后前位有左右两缘,右缘分两段:上段为上腔静脉与升主动脉重合影。2020/11/38心左缘分三段:主动脉球段.肺动脉段.左室段.左室与肺动脉交点称相反搏动点.左室与肺动脉间有左心耳段,长1cm左右.右房主动脉球肺动脉段左室2020/11/392.右前斜位 心影位于胸骨与脊柱之间,分为前后两缘.前缘:分为五段,主动脉球.升主动脉段.肺动脉段.右室段.左室段.心前缘与胸壁间有一倒三角形透亮区,称心前间隙.2020/11/310后缘:分两段,左房段.右房段.心后缘与脊柱间透明间隙称心后间隙,食道在期间走行,吞钡后显影可见左房压迹肺动脉段右室左房2020/11/3113.左前斜位：心大血管影位于脊柱右侧。X线中心线与室间隔接近平行，两个心室大致分左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室。2020/11/312前缘分两段：右房段.右室段.二者无明确分界，右房以上为主动脉升部。2020/11/313后缘由左房.左室段构成。胸主动脉展开显影呈拱型，其下方为主动脉窗，内有气管分叉，左主支气管及肺动脉主枝。左室左房右房右室2020/11/3144.左侧位：前缘由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。心前缘与胸壁间三角形透亮间隙称心前间隙.2020/11/315后缘中上段由左房构成。下段由左室构成心后下缘.食道.与膈间三角形间隙为心后食管前间隙。左房2020/11/316左前斜位与右前斜位区别：左前斜位 右前斜位心脏形态垂位斜形心前间隙带状倒三角形主动脉弓展开重合胃泡位置脊柱后方 脊柱前方2020/11/317（二）心脏大血管的搏动心左缘搏动主要为左室搏动，搏动最强，收缩期急剧内收，舒张期外张。左室以上可见主动脉及肺动脉搏动，方向与左室相反，心右缘搏动代表右房搏动。2020/11/318（三）影响心大血管型态生理因素主要包括体型.年龄.呼吸及体位.其中对心外形影响较明显。横位心：矮胖体型，胸廓短宽，膈肌位置高，心长轴与水平面夹角小于45度，心胸比大于0.5。斜形心：体格适中夹角约45度，心胸比约0.5。2020/11/319垂位心：见于瘦高体型，胸廓瘦长，膈肌位置低，夹角大于45度，心胸比小于0.5。横位心斜位心垂位心2020/11/320三.心大血管基本病变x线表现X线检查不能直接显示病变本身，诊断是根据心轮廓改变，推测某些房室.大血管增大或缩小.搏动增强或减弱，结合肺循环改变间接推断疾病可能。2020/11/321（一）心各房室增大：心增大包括心肌肥厚与心腔扩张，二者常并存，x线检查很难区别肥厚或扩张，因此统称增大常用心胸比例法判断心影增大：2020/11/322心左右缘最突出点与胸中线垂直距离之和与经右膈面胸廓内径的比值。正常成人心胸比不超0.52。2020/11/3231.左心室增大：常见于高血压病.主动脉瓣疾病.二尖瓣关闭不全及部分先天性疾病，例：动脉导管未闭。左室增大主要向左后下方增大。2020/11/324（1）后前位：左室段 延长向左膨凸，心尖部下移，相反搏动点上移。为左室增大早期征像。2020/11/325左前斜位：心后缘下段向后下膨凸，后缘超过胸椎前缘深吸气下透视见室间沟向前移位。2020/11/326左侧位：心后下缘食管前间隙消失，心后间隙变窄。2020/11/3272.左房增大：常见于二尖瓣病变，左心衰。及先天性心脏病，例：动脉导管未闭.室间隔缺损等。左房由体部及耳部构成，增大主要发生在体部，早期向后上方增大，继之向右.左增大。2020/11/328（1）后前位：左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影或双重边缘，左心耳突出左缘第四弓出现。2020/11/329（2）左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管，使其变窄移位。2020/11/330（3）右前斜位：食管中下段局限性向后压迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依据。共分为三度：1：食道前壁受压，无移位。2：食道前后壁均受压伴移位。但未超 出胸椎前缘。3：重度增大，食道明显后移与脊柱重合。2020/11/3311度2度3度2020/11/3323.右室增大：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.肺动脉狭窄.室间隔缺损及法四（tetralogy of fallot）.右心室主要向前.向左.向后增大。2020/11/333（1）后前位：心横径增大，心尖园隆上翘，心腰平直.隆起，肺动脉段延长主动脉球缩小。相反搏动点下移。2020/11/334（2）右前斜位：右室段前突，肺动脉段膨隆，心前间隙缩窄。2020/11/335（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前间隙，室间沟向后上移位，心膈面加宽，此时左室段被推，向后上翘，勿误认为左室增大。2020/11/336（4）侧位:心前缘于前胸壁接触面积增大，同时漏斗部与肺动脉段突起。2020/11/3374.右心房增大：可见于右心衰竭.房间隔缺损.三尖瓣病变.肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。2020/11/338（1）后前位:右房段向右上方膨凸，与升主动脉的交接点上移。上下腔静脉扩张可视为右房增大的间接征象。2020/11/339（2）右前斜位：心后缘下段向后突出。2020/11/340（3）心前缘上段膨隆延长，与右室段出现成角现象。2020/11/3415.心普遍性增大：原因（1）心功能不全失代偿期。（2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.贫血等。2020/11/342（1）后前位:心影向两侧增大，横径明显增宽。（2）右前斜位：心前后间隙缩小，食道受压移位。（3）左前斜位：支气管分叉角度明显开大。2020/11/343普大心2020/11/344：（二）心形状的改变：心脏疾病所致某些房室增大，使心外形发生改变，在后前位上常见三种心形。2020/11/3451.二尖瓣形：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.房室间隔缺损等。主动脉球小，肺动脉段突出左心缘下段园隆，心影外形呈梨形。梨形心2020/11/3462.主动脉形：常见于高血压病和主动脉瓣疾病。主动脉球突出，心腰凹陷，心左缘下段向左扩展，心形呈靴形。主动脉型心2020/11/3473.普遍增大型：常见于心肌炎.全心衰竭.心包积液等。心影比较对称地向两侧增大。心包积液2020/11/348（三）心大血管搏动的改变：主要表现在搏动增强.减弱.搏动幅度及频率的改变。代偿期:搏动增强.幅度加大.失代偿期：搏动减弱.幅度减小.频率加快.心包积液时心搏减弱或消失；甲亢和贫血时心及主动脉搏动增强。主动脉关闭不全时心及主动脉搏动明显增强。2020/11/349（四）肺循环改变：肺循环由肺动脉.肺毛细血管和肺静脉构成，沟通左右心腔通路，肺动静脉是构成正常肺纹理（lung markings）主要组成部分。2020/11/3501.肺充血：指肺动脉内循环血量增多，常见于左向右分流先心病，如房.室缺，A导管未闭。双肺门增大，边缘清晰。搏动增强。肺门舞蹈（hilay dance）。肺动脉段突出。双肺纹理增强，成比例增粗，边缘清晰。2020/11/351长期肺充血可导致肺小动脉痉挛.收缩，从而产生血管内膜增生，管腔狭窄，产生肺动脉高压。肺充血2020/11/3522.指肺动脉内血流量减少，常见于肺动脉狭窄.三尖瓣狭窄等。肺门影减小。肺野透过度增强。肺纹理稀疏.变细。肺缺血2020/11/3533.肺淤血：指肺静脉回流受阻，血液滞于肺内，肺静脉压力增高。常见于二尖瓣狭窄及左心衰。肺纹理增强，边缘模糊。（*鹿角征*）肺门影（hilar shadow）增大，边缘模糊，搏动减弱。双肺野透过度减低。严重时，可有k氏线形成。常见kerleyB线，表现为肋膈角区.垂直于侧胸壁的线状影，长2-3cm，宽1mm。系渗出液存留于小叶间隔所致。2020/11/354长期肺静脉压力增高，肺小动脉痉挛收缩.狭窄，久之肺动脉压力增高，右心室肥厚。K氏B线2020/11/3554.肺水肿：由于毛细血管内液体大量渗入肺实.间质所致。病因:1)毛细血管压与血浆渗透压之间失去平衡。（心源性水肿）2）毛细血管通透性增加。（肾源性水肿）肺水肿分为实质性与间质性肺水肿，二者往往并存，以其中某一种为主。临床分急性与慢性，急-肺泡性；慢-间质性。2020/11/3561）间质性肺水肿：双肺纹理增强，边缘模糊。双肺门影增大，边缘模糊，支气管袖口征双肺野透过度减低。kerleyB线形成。少量胸腔积液。2020/11/3572.肺泡性肺水肿：双肺中下野内中带肺门周围片状阴影，边缘模糊，“蝶翼征”。其间可见含气支气管征（air bronchogram）。常与间质性肺水肿并存。动态变化快。2020/11/358蝶翼征2020/11/3595.肺栓塞于肺梗塞：多由周围静脉性血栓或风心病附壁血栓脱落入肺动脉引起。X线表现与栓子大小.多少.栓塞事件有关。早期，受累肺动脉远端变细，分支区透过度增高，近端肺动脉扩张。2-4天，出现典型坏死性表现，底朝向胸膜尖端指向肺门的楔形或三角形高密度影。可合并少量胸腔积液。2020/11/3606.肺动脉高压：肺血流量增多.肺循环阻力增大都可引起肺动脉高压。肺动脉段突出。右下肺动脉增宽，超出15mm。“肺门截断征”。肺门搏动增强。右心室肥厚。重度肺动脉高压2020/11/361四.心大血管常见疾病x线表现一）风湿性心脏病（rheumatic heart disease）二尖瓣狭窄（mityal stenosis）1.临床与病理风湿心瓣膜炎时心瓣膜肿胀，赘生物形成，瓣叶粘连使瓣口狭窄。二尖瓣狭窄最常见，占风湿性心脏瓣膜病的40%。多见2040岁女性，听诊心尖部隆隆样舒张期杂音。2020/11/3622.血液动力学 二尖瓣狭窄时，左心房排血受阻，压力升高，心脏扩大。压力升高逆传至肺静脉引起肺静脉高压。既而肺动脉压力也随之升高，形成肺循环高压。右心室因排血负荷加重而增大。左心室及主动脉因血流量减少可萎缩。2020/11/3633.x线表现：1）心脏大小.形态变化：心脏增大呈梨形心，二尖瓣形心。2）各房室改变：左房增大：左房增大是二尖瓣狭窄“定性”诊断最重要的X线征象。右室增大为仅次于左房增大的重要征象，是肺动脉压力增高的结果，狭窄越重右室增大越明显。左室不大或萎缩。2020/11/3643）主动脉球变小。原因：左室及主动脉循环血量减少。右室增大致心脏转位。肺动脉段突出，向上延伸遮盖一部分主动脉影。2020/11/3654）肺循环变化：肺循环相应出现肺静脉高压.肺淤血.肺水肿的x线表现。5）二尖瓣环的钙化:二尖瓣区钙化出现说明辨膜损害严重。出现率约10%，应与肺内钙化鉴别。2020/11/366二尖瓣狭窄2020/11/3672020/11/368二）先天性心脏病（congenital heart disease）房间隔缺损（atrial sep-tal defect）1.临床与病理 分第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）。后者多见。胸骨左缘23肋间可闻及收缩期杂音，有紫绀及右心衰的体征。2020/11/3692.血流动力学：正常左房压力高于右房，因此分流是左向右的，使右心肺动脉血量增加，一般肺动脉压正常或仅轻度升高，重度肺动脉高压时，可双向分流，甚至以右向左分流为主。房缺示意图2020/11/3703.X线表现：典型表现：1）心脏呈“二尖瓣”型，心脏增大多为中度以上增大。2）右心房、室增大（为其突出征象，尤其右房增大为房缺主要特征性表现）3）肺充血，后期出现肺动脉高压（肺动脉段多中度以上突出，肺门增大，搏动增强，-肺门舞蹈）。2020/11/3714）主动脉结缩小或正常。不典型 5）如缺损小、分流量少，心肺表现大致正常。6）如合并重度肺动脉高压，肺动脉段瘤样凸出，肺动脉明显扩张，外围分支变细，呈“残根状”，心脏明显增大，以右心室为显著。2020/11/372房间隔缺损2020/11/373房间隔缺损2020/11/374三）心包炎（pericarditis）：1.临床与病理 心包脏、壁层的炎性病变。多种原因引起，最常见结核感染。根据炎性渗出物的不同可分为，干性心包炎（以纤维蛋白为主）、湿性心包炎及缩窄性心包炎。临床症状主要为心悸、呼吸困难、体循环障碍表现。2020/11/3752.血液动力学 主要为心包填塞所造成心包腔内压力增高是体循环、肺循环血液回流障碍。3.X线表现：1）、心包积液（pericardial effusion）（1）积液300ml以下，心影无明显变化。（2）心影向两侧对称性增大，呈“烧瓶”状，心缘个弓界消失。2020/11/376（3）心底部增宽，心脏大血管分界点消失，主动脉影缩短。（4）上腔静脉增宽。（5）肺血正常或减少巨大心影与清晰的肺野不对称，为大量心包积液的主要征象。（6）心缘搏动减弱或消失。2020/11/377积液心影2020/11/3782）缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）（1）心影大小可正常或轻度增大（主要右心房增大）（2）心影呈三角形（心包增厚粘连所致）。2020/11/379（3）心包钙化（特征性表现）。（4）搏动明显减弱或消失。2020/11/3802020/11/381谢谢