外科感染课件

外科感染外科感染南昌大学第一附属医院普通外科南昌大学第一附属医院普通外科 朱国民朱国民 Ph.D Ph.D目的与要求目的与要求n n熟悉外科感染发生的原因、病理演变过程，临床表现及防治原那么 n n掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 n n熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原那么 n n掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施 n n熟悉外科抗生素的应用原那么 n n外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。第一节 概论特点多种细菌的混合感染局部病症明显多为器质性病变，常有组织的化脓坏死，需外科处理分分 类类n n按病菌种类分：n n非特异性感染nospecific infection即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。治疗上相似。n n特异性感染Specific infection由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。治疗上完全不同。分分 类类n n按病程分按病程分n n1 1急性感染急性感染 病变以急性炎症为主，进展病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发病较抉，一般在发病3 3周以内。周以内。n n 2 2慢性感染慢性感染 病变持续达病变持续达2 2个月或更久的感个月或更久的感染。一局部急性感染迁延日久，炎症转为慢染。一局部急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作。性，但在某种条件下又可急性发作。n n 3 3亚急性感染亚急性感染 病程介于急性与慢性感染病程介于急性与慢性感染之间。一局部由急性感染迁延形成；另一局之间。一局部由急性感染迁延形成；另一局部是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐部是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。药性，或宿主的抵抗力较低所致。分分 类类n n按病原体的来源：按病原体的来源：原发性感染：伤口直接污染造成的感染。原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：伤口愈合过程中造成的感染。继发性感染：伤口愈合过程中造成的感染。n n侵入途径：侵入途径：外源性感染：病原体由体表或外环境浸入体外源性感染：病原体由体表或外环境浸入体内造成的感染。内造成的感染。内源性感染：由原村体内的病原体，经空腔内源性感染：由原村体内的病原体，经空腔脏器造成的感染。脏器造成的感染。n n按照发生的条件：条件性感染：致病菌多为平常的非条件性感染：致病菌多为平常的非 致病菌或致病菌或致病力较弱的致病菌，当入侵致病菌的数量过致病力较弱的致病菌，当入侵致病菌的数量过多或机体抵抗力下降，非致病菌变成致病菌而多或机体抵抗力下降，非致病菌变成致病菌而发生的感染。发生的感染。二重感染：使用广谱抗生素治疗感染过程中原二重感染：使用广谱抗生素治疗感染过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌大量繁殖，有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌大量繁殖，成为主要致病菌形成的感染，也称菌群交替症。成为主要致病菌形成的感染，也称菌群交替症。医院内感染：指在住院医院内感染：指在住院4848小时后发生的感染，小时后发生的感染，其致病菌主要是条件致病菌。其致病菌主要是条件致病菌。分分 类类病病 因因n n一病菌的致病因素n n外科感染的发生：致病微生物的数量和毒力n n毒力的定义：病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。n n1、粘附因子、荚膜n n2、胞外酶、外毒素、内毒素n n3、致病菌的数量和增殖速率1、天然免疫宿主屏障：皮肤粘膜、正常菌群、抑菌物质吞噬细胞与自然杀伤细胞补体系统细胞因子宿主的防御机制宿主的防御机制2、获得性免疫n nT细胞免疫应答n nB细胞免疫应答n n免疫记忆宿主的防御机制宿主的防御机制n n二人体受感染的原因n n1、局部情况：1皮肤粘膜缺损2管腔阻塞3异物和坏死组织4血循障碍或水肿积液5导管留置 病病 因因2 2、全身抗感染力降低：、全身抗感染力降低：严重损伤、大面积烧伤严重损伤、大面积烧伤慢性疾病糖尿病、尿毒症、肝硬化，严重慢性疾病糖尿病、尿毒症、肝硬化，严重的营养不良、贫血、低蛋白血症或白细胞减的营养不良、贫血、低蛋白血症或白细胞减少少使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、放化疗，使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、放化疗，免疫功能下降免疫功能下降高龄与婴幼儿高龄与婴幼儿先天性或获得性免疫缺陷先天性或获得性免疫缺陷外 科 感 染 病 理 病菌侵袭在局部引起急性炎症反病菌侵袭在局部引起急性炎症反响。机体的中性粒细胞、吞噬细胞、响。机体的中性粒细胞、吞噬细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞等以及补体、淋巴细胞、血管内皮细胞等以及补体、激肽发生反响，并有多种炎性介质和激肽发生反响，并有多种炎性介质和细胞因子释放，组织充血、血管通透细胞因子释放，组织充血、血管通透性增加，炎性介质、细胞因子和病菌性增加，炎性介质、细胞因子和病菌毒素进入血流，引起局部和全身性反毒素进入血流，引起局部和全身性反响。响。外科感染外科感染-概论概论 外科感染发生开展的规律外科感染发生开展的规律(生态平衡生态平衡)：病菌的致病力病菌的致病力 人体的抗感染免疫力人体的抗感染免疫力 免疫力强、致病力弱：炎症好转免疫力强、致病力弱：炎症好转 致病力强、免疫力弱：局部化脓、致病力强、免疫力弱：局部化脓、炎症扩散、炎症扩散、菌血症菌血症 两者均弱：两者均弱：转为慢性炎症转为慢性炎症 两者均强：两者均强：全身炎症反响综合症全身炎症反响综合症SIRSSIRS、脓毒症。脓毒症。病理病理n n一非特异性感染n n病变的演变：n n1、炎症好转n n2、局部化脓n n3、炎症扩展n n4、转为慢性炎症病理病理n n二特异性感染n n1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿n n2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变n n 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞1、局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍2、全身状态：生命体征、营养、休克3、相应系统障碍：4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音5、相关病史临床表现临床表现 诊诊 断断临床表现临床检查实验室检查：WBC，血常规，蛋白，尿常规，肝肾功能，病原体检测影像学检查：深部感染外科感染外科感染-概论概论n n预防：预防：n n一、防止病原微生物的入侵一、防止病原微生物的入侵n n1 1、注意个人清洁及公共卫生，减少体表、体、注意个人清洁及公共卫生，减少体表、体内病原微生物滞留。内病原微生物滞留。n n2 2、及时清创、正确使用引流。、及时清创、正确使用引流。n n3 3、合理使用抗菌素降低细菌毒力，预防感染。、合理使用抗菌素降低细菌毒力，预防感染。n n4 4、防止滥用抗菌素，防止生物屏障被破坏。、防止滥用抗菌素，防止生物屏障被破坏。n n二、增强机体的抗感染能力二、增强机体的抗感染能力n n1 1、改善病人营养状态，纠正贫血与低蛋白血、改善病人营养状态，纠正贫血与低蛋白血症。症。外科感染外科感染-概论概论2 2、积极治疗糖尿病、尿毒症等病症，增强机体、积极治疗糖尿病、尿毒症等病症，增强机体的抗感染能力。慎用皮质激素类药。的抗感染能力。慎用皮质激素类药。3 3、特异性免疫疗法。、特异性免疫疗法。4 4、加强体育锻炼调身。调心，调息。、加强体育锻炼调身。调心，调息。三、切断病原菌传播环节三、切断病原菌传播环节1 1、加强医院卫生管理环境卫生、房舍、空间、加强医院卫生管理环境卫生、房舍、空间清洁、污物处理、饮食和用水卫生清洁、污物处理、饮食和用水卫生2 2、对诊疗器件、用品、药物严格消毒灭菌。、对诊疗器件、用品、药物严格消毒灭菌。3 3、无菌操作。病人隔离。、无菌操作。病人隔离。治疗原那么治疗原那么消除感染病因和毒性物质制止细菌生长增强人体抵抗力，促使组织修复n n局部治疗n n1患部制动、休息。n n2湿热敷。n n3理疗与外用药n n4手术疗法治疗方法治疗方法n全身疗法n1合理使用抗生素n2支持疗法：保证充分的休息和睡眠。补充足够的热量、蛋白、维生素、矿物质，调节水、电解质、酸碱平衡。纠正贫血、低蛋白。补充外源性抗体。n3对症处理：止痛、退热、抗休克、积极治疗糖尿病，纠正脏器功能不全。治疗方法治疗方法浅部化脓性感染浅部化脓性感染第二节第二节疖疖胸前壁疖胸前壁疖疖疖n n定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见萄菌多见n n感染源：多为金黄色葡萄球菌。感染源：多为金黄色葡萄球菌。n n好发部位：头面、颈、腋下、会阴、腹股沟等毛囊、好发部位：头面、颈、腋下、会阴、腹股沟等毛囊、皮脂腺丰富的地方。皮脂腺丰富的地方。n n临床表现：临床表现：n n 1 1、初起：毛囊口出现红、肿、疼痛小硬结，、初起：毛囊口出现红、肿、疼痛小硬结，逐渐逐渐增大，红肿加剧。增大，红肿加剧。n n 2 2、成脓：硬结中央变软，形成小脓肿，疼痛减轻。、成脓：硬结中央变软，形成小脓肿，疼痛减轻。n n 3 3、破溃：脓头破溃，排出脓液，肿消痛减。、破溃：脓头破溃，排出脓液，肿消痛减。n n疖一般无全身病症，但面部危险三角区的疖破溃入疖一般无全身病症，但面部危险三角区的疖破溃入血，可引起颅内感染，出现全身病症。血，可引起颅内感染，出现全身病症。下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。头疖n n诊断：表现明显，诊断较易n n鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大n n防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。疖疖痈痈n n指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见。萄菌多见。n n临床表现：痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，在中央临床表现：痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，在中央部的外表有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部的外表有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口，其内含有火山口，其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部开展，周围脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部开展，周围呈浸润性水肿，病人多有明显的全身病症，如畏寒、呈浸润性水肿，病人多有明显的全身病症，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。并发全身性化发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。并发全身性化脓性感染。项背部多见脓性感染。项背部多见n n诊断：诊断较容易诊断：诊断较容易 二、二、痈：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或痈：是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现临床表现 ：痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，.在中央部的外表有多个脓栓，破溃后呈蜂窝在中央部的外表有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口，其内含有脓液和大量坏死组织。火山口，其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部开展，周围呈浸润性水肿，痈易向四周和深部开展，周围呈浸润性水肿，.病人多有明显的全身病症，如畏寒、发热、食病人多有明显的全身病症，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。并发全身性化脓欲不佳、白细胞计数增加等。并发全身性化脓性感染。性感染。治疗治疗 1.1.全身治疗：全身治疗：病人应适当休息和加强营养。病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用抗菌药物。必要时用镇痛剂。可选用抗菌药物。2.2.局部处理：已有破溃者，中央部坏死组局部处理：已有破溃者，中央部坏死组织多，或全身病症严重，应作手术治疗，一般织多，或全身病症严重，应作手术治疗，一般用用“+“+字或字或“+“+字形切口，切口的长度要字形切口，切口的长度要超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪去所有超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血.，以后每日换药。，以后每日换药。n n预防：与疖同n n治疗：n n 1.及时应用抗生素，防止脓毒症n n 2.局部处理：n n A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；n n B.成脓后“十字切开痈痈皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎n n指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见n n临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.颌下急性蜂窝织炎 4.产气性皮下蜂窝织炎n n一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大n n新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎一般皮下蜂窝织炎n n老年人皮下坏疽n n 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓n n颌下急性蜂窝织炎n n 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反响重皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 颌下急性蜂窝织炎n n产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 n n诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断n n鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不热硬皮病：皮肤不红，体温不热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊诊n n防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。流。对证支持治疗。皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 丹毒丹毒n n皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡n n临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿n n治疗：应用抗菌药物上肢丹毒上肢丹毒丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎n n链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位n n临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区n n诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病淋巴管炎第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染概概 述述1 1手的急性化脓性感染较多见，处理不当可影响手的急性化脓性感染较多见，处理不当可影响手的功能，甚至造成病残，故应高度重视，正手的功能，甚至造成病残，故应高度重视，正确处理。确处理。2 2手的解剖特点及手感染的特殊性手的解剖特点及手感染的特殊性3 3手掌面皮肤厚而致密，皮下脓肿难以溃破。手掌面皮肤厚而致密，皮下脓肿难以溃破。4 4手掌面皮肤致密，手背皮下组织疏松，淋巴引手掌面皮肤致密，手背皮下组织疏松，淋巴引流大局部从手掌到手背，故手掌面感染时手背流大局部从手掌到手背，故手掌面感染时手背常肿胀明显而易误诊为手背感染。常肿胀明显而易误诊为手背感染。手掌面皮肤有很微密的纤维组织，与皮肤垂直，手掌面皮肤有很微密的纤维组织，与皮肤垂直，一端连着真皮层，另一端固定在骨膜、腱鞘、一端连着真皮层，另一端固定在骨膜、腱鞘、或掌筋膜上。它们将手掌面皮下组织分为很多或掌筋膜上。它们将手掌面皮下组织分为很多坚韧密闭的小腔，感染后脓液难以向四周扩散，坚韧密闭的小腔，感染后脓液难以向四周扩散，因而往往向深部组织蔓延。形成腱鞘炎或骨髓因而往往向深部组织蔓延。形成腱鞘炎或骨髓炎。炎。手组织结构致密，神经丰富，感染后张力很高，手组织结构致密，神经丰富，感染后张力很高，神经末梢受压，故疼痛剧烈。神经末梢受压，故疼痛剧烈。手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，发生手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通，发生感染后常可蔓延全手，甚至累及前臂。感染后常可蔓延全手，甚至累及前臂。概概 述述甲沟炎和脓性指头炎甲沟炎和脓性指头炎n n临床表现n n 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎n n 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身病症疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎n n治疗 1、成脓前：外敷鱼石脂软膏，热盐水浸泡，碘酒、酒精浸泡。2、成脓后：早期切开减压引流切口应在患指的侧面，不要跨关节，远侧不超过甲沟的1/2，切断组织内的纤维间隔，剪去突出的脂肪，充分引流。3、合并有慢性骨髓炎或指骨坏死的按相应疾病处理。急急性性化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎n n一、定义：腱鞘内的急性化脓性炎症，多发生在手的屈肌腱鞘。n n二、致病菌：多为金黄色葡萄球菌。解剖特点：拇指与小指的腱解剖特点：拇指与小指的腱鞘分别与桡侧、尺侧滑囊相鞘分别与桡侧、尺侧滑囊相通，两滑囊在腕部有小孔相通，两滑囊在腕部有小孔相通，感染可相互转播，示指、通，感染可相互转播，示指、中指、无名指的腱鞘不与滑中指、无名指的腱鞘不与滑囊相通。囊相通。急急性性化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎n n三、临床表现n n 一、局部病症：n n 1、患指除末节外，呈明显均匀性肿胀，皮肤高度紧张。n n 2、患者各关节呈轻度弯曲。n n 3、任何被动的伸指活动，均能引起剧烈疼痛。n n 4、整个腱鞘部位均有压痛。n n 5、涉及滑液囊那么出现相应病症。急急性性化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎急急性性化化脓脓性性滑滑囊囊炎炎 n n一、化脓性滑囊炎：桡侧拇指肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际处和小指腱鞘区触痛掌深间隙感染掌深间隙感染解剖：示指腱鞘与鱼际间隙相通，中指、无名指腱鞘与掌中间隙相通。临床表现：发热、头痛、脉搏快、白细胞升高。临床表现：发热、头痛、脉搏快、白细胞升高。局部：局部：掌中间隙感染：掌心隆起、凹陷消失，皮肤发掌中间隙感染：掌心隆起、凹陷消失，皮肤发白、发紧，压痛，手背水肿，中指、无名指白、发紧，压痛，手背水肿，中指、无名指半屈。半屈。鱼际间隙鱼际间隙:掌心凹陷在，大鱼际和拇指肿胀、压掌心凹陷在，大鱼际和拇指肿胀、压痛，示指半屈，拇指略屈。痛，示指半屈，拇指略屈。急性化脓性腱鞘炎和急性化脓性滑囊炎的急性化脓性腱鞘炎和急性化脓性滑囊炎的治疗治疗 1、局部治疗：外敷、理疗、早期切开排脓 2、全身治疗：早期应用抗生素。治疗治疗n n一、化脓性腱鞘炎：n n二、化脓性滑囊炎：治疗治疗n n三、化脓性深间隙感染：第四节第四节全身性外科感染全身性外科感染全身性外科感染n n脓毒症sepsi是指因感染引起的全身性炎症反响，体温、循环、呼吸有明显的改变。n n菌血症 bacteremia 是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不限于一过性的菌血症，如拨牙、内镜检查，目前多指临床有明显感染病症的菌血症.n nSystemic inflammatory response syndromeSystemic inflammatory response syndromeSIRSSIRS：由各种感染或非感染因素作用于机体，所导致的一些由各种感染或非感染因素作用于机体，所导致的一些全身炎症反响过程。全身炎症反响过程。n nclinical presentationclinical presentation：n n Body Temprature 38 Body Temprature 38 or 36 or 90 Heart rate 90次次minmin；n n Respiratary rate 20 Respiratary rate 20次次min min PaC02 4PaC02 12109 White cell count 12109L L 或或41091010全身性炎症反响综合症全身性炎症反响综合症病因病因n n致病菌多、毒力强、抵抗力低n n静脉导管感染n n肠源性感染常见致病菌常见致病菌n n1 1、革兰氏阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、革兰氏阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等,主要毒性在于内毒主要毒性在于内毒素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。多见于腹腔、肠道、泌尿系多见于腹腔、肠道、泌尿系n n2 2、革兰氏阳性菌：金萄菌、表萄菌、肠球菌，易从、革兰氏阳性菌：金萄菌、表萄菌、肠球菌，易从血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。n n3 3、无芽胞厌氧菌：多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛、无芽胞厌氧菌：多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，约旁脓肿、吸入性肺炎等，约2/32/3合并并需氧菌感染，合并并需氧菌感染，两类细菌协同作用易形成脓肿。两类细菌协同作用易形成脓肿。n n4 4、真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或、真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有关。如白念珠菌、激素以及慢性疾病致免疫力下降有关。如白念珠菌、曲霉菌等曲霉菌等临床表现临床表现n n主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大n n实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒临床表现临床表现诊断与治疗诊断与治疗n n诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查细菌培养查细菌培养n n治疗：治疗：n n原发感染灶处理原发感染灶处理 去除坏死物，消灭死腔，脓去除坏死物，消灭死腔，脓肿引流肿引流n n抗菌药抗菌药 早期联用足量，根据洁果凋整早期联用足量，根据洁果凋整n n支持治疗支持治疗 补充血容，纠正低蛋白补充血容，纠正低蛋白n n对症处理对症处理n nSIRS 7%n nSEPSIS 16%n nSeptic syndrome 20%n nSeptic shock 46%大宗病人预后调查死亡率大宗病人预后调查死亡率第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染破伤风 概述概述n n破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性梭状芽胞杆菌，芽胞位于菌体一侧呈杵状。n n创伤组织缺血坏死，合并其他细菌感染使得组织氧化复原电位显著降低时，为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件。n n破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，外毒素有破伤风痉挛毒素及破伤风溶血毒素两种,生成的外毒素是引起特征性临床表现的主要原因。病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质临床表现临床表现n n 前驱病症：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌前驱病症：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进。肉发紧、反射亢进。n n典型病症：肌紧张性收缩的根底上，阵发性强烈痉挛。典型病症：肌紧张性收缩的根底上，阵发性强烈痉挛。n n咀嚼肌咀嚼肌表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后膈肌。病表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后膈肌。病症：张口困难、苦笑、角弓反张、呼吸困难。症：张口困难、苦笑、角弓反张、呼吸困难。n n轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。n n少数病人表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持少数病人表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可开展为续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可开展为全身型破伤风。全身型破伤风。n n病程通常在病程通常在3 34 4周左右，重症在周左右，重症在6 6周以上。自第二周起痉周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，病症逐渐减轻。但在痊愈后的一段时挛发作频度下降，病症逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象。角弓反张苦笑面容并发症并发症n n破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变。喉头痉挛、呼吸道分泌物淤积、误吸可导致肺炎、肺不张。n n持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息，是病人死亡的主要原因。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n诊断诊断n n 根据病史临床表现诊断根据病史临床表现诊断n n鉴别诊断鉴别诊断n n化脓性脑膜炎：有化脓性脑膜炎：有“角弓反张无阵挛，有剧烈头角弓反张无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常像异常n n狂犬病：有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主。狂犬病：有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主。“恐水，大量流涎。闻水声或看见水，即出现咽肌恐水，大量流涎。闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛痉挛n n士的宁中毒士的宁中毒 病症与破伤风相似。但抽搐间歇期肌病症与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。n n如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等。预预 防防n n早期清创早期清创n n主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产主动免疫：注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以到达免疫目的。小儿中宜实施百日咳、白生抗体以到达免疫目的。小儿中宜实施百日咳、白喉、破伤风三联疫苗注射。喉、破伤风三联疫苗注射。n n 第一次：第一次：0.5ml 0.5ml n n 第二次：第二次：0.5ml 4-8 0.5ml 4-8周周n n 第三次：第三次：0.5ml 0.5-1 0.5ml 0.5-1年年 n n 加强：加强：0.5ml 0.5ml 每每5 5年年n n 伤后：伤后：0.5ml 0.5mln n被动免疫：适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染严重、清创不当以及严重的开放性损伤病人，如颅脑伤、烧伤、开放性骨折等。破伤风抗毒血清TAT，人体破伤风免疫球蛋白TIG是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备，无过敏反响。n n 抗毒素1500-3000预预 防防治疗治疗n n治疗原那么：治疗原那么：破伤风是极为严重的疾病，一经确破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。n n处理伤口：战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去处理伤口：战伤、污染严重的伤口应彻底清创，去除坏死无生机的组织，去除异物、翻开死腔，必要除坏死无生机的组织，去除异物、翻开死腔，必要时敞开伤口，以时敞开伤口，以3%3%过氧化氢液或过氧化氢液或1 1 50005000高锰酸钾高锰酸钾液浸湿敷料覆盖，并经常更换。液浸湿敷料覆盖，并经常更换。n n中和游离毒素：尽早使用中和游离毒素：尽早使用TATTAT或或TIGTIG，因为破伤风，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，那么抗毒血清已无中和毒素一旦与神经组织结合，那么抗毒血清已无中和作用。作用。治疗治疗n控制与解除痉挛：破伤风病人控制与解除痉挛：破伤风病人假设能有效控制痉挛发作，多假设能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈。数可明显减少并发症而获治愈。n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n抗生素治疗抗生素治疗 青霉素、甲硝唑对青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用。感染的预防亦有作用。n n梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死。常发生在肌肉组织广泛肌肉组织的广泛坏死。常发生在肌肉组织广泛损伤或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤损伤或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员。员。气性坏疽气性坏疽 病理生理病理生理 产气夹膜杆菌产生产气夹膜杆菌产生产气夹膜杆菌产生产气夹膜杆菌产生 毒素、胶原酶、透明毒素、胶原酶、透明毒素、胶原酶、透明毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等。质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等。质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等。质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等。1 1、红细胞破坏引起溶血。、红细胞破坏引起溶血。、红细胞破坏引起溶血。、红细胞破坏引起溶血。2 2、肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化、伤、肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化、伤、肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化、伤、肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化、伤口发生恶臭。口发生恶臭。口发生恶臭。口发生恶臭。3 3、大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严、大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严、大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严、大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症，引起这些器官的功能减退。重的毒血症，引起这些器官的功能减退。重的毒血症，引起这些器官的功能减退。重的毒血症，引起这些器官的功能减退。临床表现n n 潜伏期一般潜伏期一般1 14 4天，常在伤后天，常在伤后3 3日发病，亦可短至日发病，亦可短至6 68 8小时。小时。n n早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口周早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口周围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤口有稀薄、浆液围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭。样渗出液，可带恶臭。n n轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有气体与棕色轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有气体与棕色渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的肌肉失去弹性与收渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的肌肉失去弹性与收缩力，切割时不出血。缩力，切割时不出血。n n全身病症全身病症 ：n n1 1、病人神志清醒，可出现不安、冷淡及恐惧感。、病人神志清醒，可出现不安、冷淡及恐惧感。n n2 2、体温可突然升高，达、体温可突然升高，达4040。呼吸急促、心率增速。呼吸急促、心率增速。病人可有恶心，呕吐等。病人可有恶心，呕吐等。n n3 3、常有进行性贫血，病情进展，全身病症迅速恶化。、常有进行性贫血，病情进展，全身病症迅速恶化。晚期有严重中毒病症，可出现溶血性黄疸、外周循环晚期有严重中毒病症，可出现溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭。衰竭、多器官功能衰竭。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高区伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全身中毒情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全身中毒病症。病症。n n伤口周围皮肤捻发音；伤口周围皮肤捻发音；X X平片检查伤口肌群中有气平片检查伤口肌群中有气体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据。性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据。n n鉴别诊断：鉴别诊断：n n其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒病症其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒病症n n部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭n n链球菌蜂窝织炎：病情开展慢，全身病症轻链球菌蜂窝织炎：病情开展慢，全身病症轻治治 疗疗n n手术手术 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。n n抗生素治疗抗生素治疗 大剂量青霉素钠，静脉滴注，大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日每日10001000万万U U；甲硝唑对厌氧菌有效。；甲硝唑对厌氧菌有效。n n高压氧治疗高压氧治疗 可抑制气性坏疽杆菌生长、减可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成。少毒素生成。n n支持治疗支持治疗 少量输血，静脉补液。营养支持，少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。改善病人状况。第六节外科应用抗菌药原那么抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用n n抗抗菌菌药药物物不不能能替替代代外外科科治治疗疗的的根根本本原原那那么么。严严格格的的无无菌菌术术、彻彻底底的的清清创创、感感染染灶灶的的去去除除及及脓脓肿肿引引流流，以以及及增增加加机机体体抵抵抗抗力力仍仍是是抗抗感感染的必要措施。染的必要措施。n n熟熟悉悉抗抗菌菌药药物物的的药药理理性性能能、适适应应证证、选选药药与与给给药药的的合合理理方方案案，才才能能发发挥挥抗抗感感染染的的良良好好作作用，预防不良反响。用，预防不良反响。n n不不合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物，增增加加了了致致病病菌菌的的耐耐药药性性，可可导导致致二二重重感感染染superinfectionsuperinfection，还还会引起过敏反响或毒性反响。会引起过敏反响或毒性反响。n n较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，n n一般性感染不用n n特异性感染选用有效抗菌药n n严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)适应证适应证预防用药的主要适应证严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤。严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤。结肠手术前肠道准备。结肠手术前肠道准备。大面积烧伤，防止全身性感染发生。大面积烧伤，防止全身性感染发生。急症病人身体其他部位有化脓性感染。急症病人身体其他部位有化脓性感染。病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需要手术时。治疗的病人需要手术时。人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换。人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换。施行器官移植手术。施行器官移植手术。抗菌药物选择n n应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。点。n n在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是详细资料，抗菌药的选用是经验性经验性经验性经验性的。的。n n根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物 。药物选择与使用药物选择与使用n n分泌物的细菌培养+药敏n n结合感染部位、局部体征、病情选择：痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；uu丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起；uu腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染；uu植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。n n根据药物的组织分布能力选择n n婴幼儿、老年人酌情加减剂量n n产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反响，防止及延迟细菌耐药性。n n主要用于：n n 多种细菌的混合感染；单一抗菌药物不能控制的感染；原因不明的严重感染或脓毒症；减少个别药物剂量，降低毒性反响；防止较长用药细菌产生耐药的情况。出现二重感染；参加易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障。联合使用抗菌药物抗菌药的使用原那么抗菌药的使用原那么1.有适应症的才使用抗菌药；2.能单用者不联用；3.能用窄谱者不用广谱；4.从根底用药开始，选择广源价廉有效。Thank You！