慢性萎缩性胃炎中医药治疗进展课件

【概念】慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变,其实质是胃黏膜上皮遭受反复破坏后,由于黏膜特异的再生能力,以致黏膜发生改建,且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩,甚至消失,胃黏膜亦有不同程度的变薄。本病十分常见,男性多于女性,随年龄增长发病率逐渐增高。【概念】1 慢性萎缩性胃炎病因学尚未完全阐明,一般认为与周围环境的有害因素及易感体质有关。物理、化学、生物性的有害因素长期反复作用于易感人体即可引起本病。一般认为,慢性萎缩性胃炎是胃癌的前期病变,根据萎缩程度分为轻、中、重度。慢性萎缩性胃炎病因学尚未完全阐明,一般认为与周围环2【中医范畴】根据其临床表现可归属为中医的“胃痛”、“痞满”、“胃痞”等范畴。【中医范畴】3【慢性萎缩性胃炎治疗】1、从瘀论治2、从湿论治3、从阴虚论治4、从“浊”、“毒”论治5、从肾论治6、从肝论治7、从脾论治(“治痿独取阳明”)8、从肺论治9、从心论治10、以痈论治 11、运用对药治疗萎缩性胃炎12、传统方治疗萎缩性胃炎13、我院治疗萎缩性胃炎【慢性萎缩性胃炎治疗】4一、从瘀论治一、从瘀论治（一）在辨证基础上加入化瘀之品治疗慢性萎缩性胃炎能提高疗效。1、气滞血瘀宜理气化瘀 本病初起多无明显疼痛,或偶发刺痛,上腹痞满,脘胀嗳气,食欲减退,大便不爽,每因情志因素加重或复发,舌质暗淡,脉弦细,一、从瘀论治5 用疏肝解郁、理气活血之法,常选柴柴胡胡疏疏肝肝散散合合金金铃铃子子散散加减:柴胡、枳壳、赤芍、川芎、川朴、元胡、川楝子、三七等。用疏肝解郁、理气活血之法,62、气虚血瘀宜益气活血 本病呈慢性过程。表现为胃脘隐痛或刺痛,消瘦乏力,纳呆便溏,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细涩。健脾益气,活血化瘀。常选用四君子汤合失笑散四君子汤合失笑散加减:党参、白术、茯苓、甘草、制半夏、白扁豆、丹参、黄芪、干姜、厚朴、蒲黄、五灵脂等。2、气虚血瘀宜益气活血73、阳虚血瘀宜温中活血 病人表现为胃脘隐痛,时作时止,喜温喜按,神疲乏力,甚则四肢不温,大便溏薄,舌暗淡,苔薄白,脉沉细涩。温中健脾,活血止痛。方选黄芪建中汤或理中丸黄芪建中汤或理中丸加减:黄芪、赤芍、甘草、桂枝、干姜、乳香、没药、丹参、川芎、白术、砂仁等。3、阳虚血瘀宜温中活血84、阴虚血瘀宜滋阴活血 表现为胃脘隐痛或灼痛或刺痛,嘈杂不适,口干咽燥,舌红少苔或光剥,脉细涩。养阴益胃,化瘀止痛,一贯煎合芍药甘草汤一贯煎合芍药甘草汤加减:沙参、麦冬、生地、当归、石斛、川楝、赤芍、甘草、丹参、红花、香橼、佛手等。但应指出,滋阴药用之不当,宜呆脾胃,故加入健脾理气之品,使之滋而不腻,补而不滞。4、阴虚血瘀宜滋阴活血95、湿热血瘀宜化湿活血 主症:胸脘堵闷,灼热疼痛,痛势较甚,口苦口粘,身重乏力,大便溏而不爽,小便黄赤,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细数或滑数。清热化湿,益气活血。方用黄连温胆汤加味黄连温胆汤加味,药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、茵陈、竹茹、白术、枳壳、藿梗、丹参、赤芍、蒲公英等。5、湿热血瘀宜化湿活血10（二）活血化瘀法治疗萎缩性胃炎的依据：1 引用古人的论述：（二）活血化瘀法治疗萎缩性胃炎的依据：11（1）清代叶天士说:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血;凡气之阻,血亦应病。”“初病湿热在经，久则瘀血入络”，“其初在经在气，其久入络入血”，“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳。”（2）金匮要略载有“腹不满,其人言我满,为有瘀血”。（3）金元时代李杲谓“脾无积血不痞”。鉴此古代医家对瘀血致痞早有认识。（1）清代叶天士说:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血122、病机分析：（1）病理可归纳为三个字,滞、虚、瘀滞、虚、瘀。（2）在临床上非三者单独存在,而常相互参杂出现。但不论肝郁、湿热或脾胃虚肝郁、湿热或脾胃虚弱证都夹有血瘀证弱证都夹有血瘀证,在临床治疗时不可忽略活血化瘀药的使用。2、病机分析：13 （2）在临床上非三者单独存在,而常相互参杂出现。但不论肝肝郁郁、湿湿热热或或脾脾胃胃虚虚弱弱证证都都夹夹有有血血瘀瘀证证,在临床治疗时不可忽略活血化瘀药的使用。（2）在临床上非三者单独存在,而常相互参杂出现。143、现代医学：（1）对的研究逐渐深入,许多检查为中医诊断提供了客观的依据。胃镜检查：患者的胃粘膜失去正常的桔红色,初期以红白相间为主,逐渐变为灰白色或灰黄色,胃粘膜变薄,血管显露,细静脉曲张并有出血点,局部供血较差。若伴肠上皮化生、不典型增生时,常见粘膜粗糙或呈颗粒状。3、现代医学：15 病理检查：胃粘膜腺体减少,腺体排列紊乱,固有膜结缔组织增多,粘膜肌层增厚,胃粘膜不典型增生与肠上皮化生。血液流变学检查血液粘稠度提示高粘血症。病理检查：胃粘膜腺体减少,腺体排列紊乱,固16 （）现代药理研究：活血祛瘀药物具有行血、散瘀、通络、消肿、定痛等功效,能通利血脉,促进血行,消散瘀血。现代药理研究表明：活血化瘀药物能改善血流变状态,改善循环,使扩张的细静脉恢复,细胞凝集现象减轻,促进血液流速,改善组织营养。（）现代药理研究：活血祛瘀药物具有行血、散瘀、17 具有抗感染,抑制幽门螺杆菌产生、繁殖及炎症反应等作用。从而促进创伤愈合,促进增生病变的转化与吸收,改善机体的免疫反应,使萎缩、增生等病理改变得以修复。具有抗感染,抑制幽门螺杆菌产生、繁殖及炎18二、从湿论治：二、从湿论治：（一）分证治疗1、祛湿理气,健脾和胃法 脘痞腹胀,食后加重,呃逆不畅,口黏不爽,食欲不振,不思饮水,大便溏薄,舌质胖大,苔白根厚,脉象沉细缓。方以二二陈陈汤汤、平平胃胃散散加加减减：茯苓、半夏、陈皮、苍术或白术、厚朴、枳壳、木香、白豆蔻、生姜、大枣、甘草等。二、从湿论治：192、温中和胃,健脾化湿法 胃脘冷痛,喜暖喜按,脘腹胀满,恶心呕吐,口淡乏味,纳呆不饥,肠鸣泄泻,舌胖淡有齿痕,舌苔白厚腻,脉象沉细弦。方以二二陈陈汤汤合合苓苓桂桂术术甘甘汤汤加加减减：茯苓、苍术、半夏、陈皮、桂枝、高良姜、香附、厚朴、苏梗、砂仁、白豆蔻、谷芽、麦芽、生姜、大枣、甘草。2、温中和胃,健脾化湿法203、疏肝和胃,理脾化湿法 脘腹、胸胁胀痛痞闷,口苦呃逆,烧心反酸,食欲不振,口干不思饮水,腹痛肠鸣,大便稀溏,脉象沉弦滑者。方以柴柴胡胡疏疏肝肝散散合合二二陈陈汤汤加减：茯苓、柴胡、枳壳、厚朴、香附、白术、延胡索、川楝子、黄连、半夏、陈皮、甘草等。.3、疏肝和胃,理脾化湿法214、滋阴养胃,健脾渗湿法 胃脘痞满,食后加重,腹胀肠鸣,不敢多食,口干思饮,泄泻频作,疲乏无力,面黄消瘦,舌质嫩红,舌苔少,脉象沉细。方以香香砂砂六六君君子子汤汤加加减减：砂仁、香附、茯苓、白术、太子参、陈皮、半夏、阿胶、石斛、枳壳、甘草等。.4、滋阴养胃,健脾渗湿法225、清热化湿,健脾和胃法 脘腹痞闷,口苦口黏,口渴不欲饮,呕恶厌食,尿赤,舌红苔黄腻,脉濡数。方以连连朴朴饮饮加加减减：黄连、厚朴、茵陈、石菖蒲、木通、藿香、连翘、白豆蔻、黄芩、滑石、甘草等。5、清热化湿,健脾和胃法23（二）从湿治疗萎缩性胃炎的依据：1、引用古人的论述：温病条辨湿谓:“脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿症最多。”（二）从湿治疗萎缩性胃炎的依据：24 2、病机、证候、治疗分析：（1）病机：脾胃在生理病理上与水湿有不可分割的内在联系,故水水湿湿内内停停最最易侵犯脾胃易侵犯脾胃。无无论论湿湿邪邪困困阻阻脾脾胃胃,或或脾脾胃胃功功能能失失调调湿湿邪邪内内生生,作作为为病病理理产产物物的的湿湿邪邪是是慢慢性萎缩性胃炎发病的重要因素。性萎缩性胃炎发病的重要因素。2、病机、证候、治疗分析：25（2）证候：脾胃与湿的关系非常密切,脾胃病则生湿,无论虚实寒热诸证,均可出现湿的见证。如寒证的寒湿困阻脾胃,热证的脾胃湿热,实证的湿邪困阻脾胃,虚证的脾胃虚弱生湿等,故治脾胃病,以祛湿立论。（2）证候：脾胃与湿的关系非常密切,脾胃病则生湿,无论虚实寒26（3）治疗：祛湿健脾和胃,调畅气机。湿邪作为脾胃病的重要病因,治疗当以祛湿为中心。（3）治疗：祛湿健脾和胃,调畅气机。湿邪作为脾胃病的重要病因27三、从阴虚论治：三、从阴虚论治：（一）临床表现：上腹疼痛、食欲不振、胃部饱闷、消瘦,舌干苔少无津,脉细或弦,无力。治法：酸甘凉润、和胃调气。药物：养阴益胃汤(基本方)方药组成:石斛、丹参、太子参、麦门冬、生地黄、胡黄连、金银花、山药、半夏、白芍、栀子、陈皮、枳壳、甘草、乌梅。三、从阴虚论治：28 辨证用药时辨证用药时,可随证参入理气而不辛燥可随证参入理气而不辛燥的玫瑰花、佛手、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽、麦芽等和胃调肝之品,以防单纯阴柔之品导致的呆滞之弊。辨证用药时,可随证参入理气而不辛燥29（二）从阴虚论治的依据：1、萎缩性胃炎的发生多与肝有关。如肝经气火久郁,横逆犯胃,灼伤胃阴;或因肝旺肝气乘客于胃而致胃弱,使胃虚津伤,甚则肝阴胃液俱伤。2、由于胃之腺体萎缩,胃酸及胃蛋白酶分泌减少,这与中医胃 阴不足,津液缺乏类似。（二）从阴虚论治的依据：30四、从四、从“浊浊”“毒毒”论治：论治：1、从临临床床表表现现看,CAG患者舌舌质质多红或紫暗,舌舌苔苔黄燥或黄腻,脉脉多弦滑或滑数,均为浊毒中阻之明征。2、从胃胃镜镜表表现现看,CAG患者胃粘膜水肿,呈乳白色或苍灰色,伴有点片状粘附性渗出物,与与“浊浊”性性质质相相似似,而粘膜充血,糜烂,变薄,干燥,透见红色血管纹,与与热热“毒毒”伤伤阴阴性性质相似。质相似。四、从“浊”“毒”论治：31 3、从治治疗疗看：临床上常以半枝莲、苡仁、紫蔻解热毒,化湿浊为主,加入百合、当归、白芍、青皮、川朴、姜黄滋阴养血、理气和络、降通和胃,标本兼治。从而湿浊化,热毒清,阴血充,肝疏如常,脾运复健,胃复和降。3、从治疗看：临床上常以半枝莲、苡仁、紫蔻解热毒,化湿32五、从肾论治：五、从肾论治：（一）证候：1、肾气（阳）虚：胃脘胀满疼痛,饮食减少,困倦,少气懒言,腰腿酸软,畏寒肢冷,面色白,大便溏或晨起泄泻,舌质淡或胖,苔白或腻,脉沉细。2、肾阴虚：胃脘胀满,饮食减退,体质消瘦,口干、口苦,或大便秘结,伴烦躁易怒,潮热失眠,耳鸣,舌质红,苔薄黄,脉细数。3、气阴双亏：胃痞满隐痛,饮食减退,困倦,少气懒气,畏寒肢冷,失眠耳鸣,腰腿酸软,舌质淡,苔薄或无苔,脉沉细数。五、从肾论治：33（二）治疗方法：益肾养阴、健脾和胃1、基本方：菟丝子15g、黄精10g、吴茱萸10g、云苓15g、杜仲10g、丁香6g、石斛15g、白芍15g、党参15g、2、基本方加减：偏肾气（阳）虚者加附子、肉桂、干姜。偏肾阴虚者加沙参、麦冬、枸杞、生地、山药。（二）治疗方法：益肾养阴、健脾和胃34（三）从肾论治的依据：1、萎缩性胃炎因粘膜与腺体萎缩,胃液分泌减少,从而导致消化吸收功能减退,病变的慢性过程,易易导导致致全全身身虚虚弱弱现象现象。（三）从肾论治的依据：35 2、本病属于中医的胃脘痛、胃痞等范畴,病变在脾脾胃胃,但与与肾肾关关系系极极为为密密切切,中医学认为,肾为先天之本,脾胃为后天之本,脾胃的运化纳谷须肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。清代张志聪对肾与胃的生理病理关系明确指出“肾为胃关。”内经亦指出“哕之标在胃,哕之本在肾”也就是说:脾阳有赖于肾阳的温煦与激化,肾阴又有濡润脾胃阴液的功能。3、临床中观察，患患病病日日久久,多多数数患患者者有有肾虚见症肾虚见症。2、本病属于中医的胃脘痛、胃痞等范畴,病变在脾胃,但36六、从肝论治：六、从肝论治：（一）疏肝和胃法:多用于本症初起,肝胃不和者。1、主要症状:胃脘胀痛,嗳气,嘈杂,口苦,泛酸,心烦易怒,夜寐不安,大便不畅,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦缓。2、方用柴柴胡胡疏疏肝肝散散合合左左金金丸丸、金金铃铃子子散散加减加减:柴胡、香附、枳壳、白芍、川芎、青陈皮、黄连、吴萸、元胡、川楝子、甘草。六、从肝论治：37 （二）疏肝健脾法:多用于病程较短,脾虚气滞者。1、主要症见:胃脘隐痛,痞闷或胀痛,食后痛重,纳呆食少,神疲乏力,大便稀或不畅,伴嗳气胸闷,舌淡红,苔薄白,脉弦缓。2、方用四逆散合香砂六君子汤加减四逆散合香砂六君子汤加减:柴胡、枳壳、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草。（二）疏肝健脾法:多用于病程较短,脾虚气滞者。38 （三）补益肝脾法:多用于病程较长,肝血不足,心脾两虚者。1、主要症见:胃脘隐痛,纳呆食少,神疲懒言,心悸易惊,夜寐多梦,大便稀软,舌淡,苔薄白,脉细缓。2、方用四物汤合归脾汤加减四物汤合归脾汤加减:当归、白芍、川芎、党参、黄芪、白术、茯苓、远志、炒枣仁、木香、元肉、枳壳、生姜、大枣、炙草。（三）补益肝脾法:多用于病程较长,肝血不足,心脾两虚39 （四）清肝养阴法:多用于久病不愈,肝郁化热伤阴者。1、主要症见:胃脘胀痛,心中烦热,口干口苦,头痛,头晕,失眠多梦,消瘦,大便干燥,舌边尖红,少津,苔薄黄或少苔,脉弦细或细数。2、方用丹栀逍遥散合沙参麦冬汤丹栀逍遥散合沙参麦冬汤：丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、云苓、白术、薄荷、公英、沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、甘草。（四）清肝养阴法:多用于久病不愈,肝郁化热伤阴者。40（五）理气化瘀法:多用于久病,气滞血瘀者。1、主要症见:胃脘刺痛,或胀痛拒按,纳差,失眠多梦,时有黑便,舌质紫暗,边有瘀点或瘀斑,苔薄白,脉弦涩。2、方用失笑散合丹参饮加减失笑散合丹参饮加减:炒灵脂、炒蒲黄、丹参、檀香、砂仁、元胡、大黄炭、煅瓦楞子、甘草。（五）理气化瘀法:多用于久病,气滞血瘀者。41（六）从肝论治的依据：1、病因病机分析：致病因素很多,一般认为主要是忧思恼怒,肝气郁结,肝郁犯脾或饮食不节,劳倦过度,脾胃受损而发病。三三者者之之中中尤尤以以情情志志不不畅畅致致病病较较为为多多见见而复杂而复杂。（六）从肝论治的依据：42 2、临证体会,脾脾胃胃功功能能对七情变化的反应颇敏感对七情变化的反应颇敏感。2、临证体会,脾胃功能对七情变化的反应颇敏感。43 （七）本病发病初期,常见肝郁气滞,肝郁脾虚之证,中期则以脾胃虚弱为主要表现,而久病之人则有气滞血瘀,郁久化热伤阴之变,从而形成不不同同发发病时期的各种病理改变。病时期的各种病理改变。（七）本病发病初期,常见肝郁气滞,肝郁脾虚之证,中44七七、从从脾脾论论治治（“治治痿痿独独取取阳阳明明”治治疗疗慢慢性萎缩性胃炎）：性萎缩性胃炎）：(一)“治痿独取阳明”今释：素问痿论有“治痿者独取阳明”之论,一直被历代医家奉为治疗痿证的至圣真言。所所谓谓独独取取阳阳明明,系系指指一一般般采采用用补补益益后后天天为治疗原则。为治疗原则。七、从脾论治（“治痿独取阳明”治疗慢性萎缩性胃炎）：45（二）CAG与健脾：1CAG与脾虚 （1）脾脾胃胃虚虚弱弱是是其其病病理理演演变变的的关关键键,是是CAG的的重重要病机要病机。CAG的形成是一个长期慢性病变过程,“久病多虚”,“久病多瘀”,在其漫长的病变过程中,始终呈现本虚标实、虚实夹杂的病理状态,脾胃气虚是其基本病理改变。（二）CAG与健脾：46 （2）宏宏观观的的外外在在表表现现：本病多见胃脘痞闷,作胀,纳呆食少,面色无华,形瘦神疲,倦怠乏力,舌淡胖,脉沉弱等脾胃气虚之证。（3）胃胃黏黏膜膜的的微微观观表表现现：胃镜下可见胃黏膜色淡,且色调不均,大片苍白区,组织缺血缺氧,进而胃黏膜萎缩变薄等一派脾胃气虚之象。“痿者萎也”,痿即枯萎不荣。气血不足,胃络失养,萎弱不荣使然。（4）长长期期的的临临床床观观察察：脾虚与CAG关系密切,是造成CAG的病理基础。有人对96篇有关CAG的论文中报道的7496例CAG辨证的证型进行了分析统计,发现脾胃虚弱证占所有23个证型之首。（2）宏观的外在表现：本病多见胃脘痞闷,作胀,纳呆食少,47 胃之黏膜胃之黏膜,附于胃体附于胃体,应归属应归属“肌肉肌肉”。胃胃黏黏膜膜萎萎缩缩变变薄薄,固固有有腺腺体体减减少少甚甚或或消消失失,胃胃的的容容纳纳、消消磨磨等等功功能能减减弱弱,与与痿痿证证的的肌肌肉肉萎萎缩缩、痿痿软软不不用用相相仿仿,二二者者皆皆表表现现为为组组织织结结构构萎萎缩缩,相相应应功功能能痿痿废。废。因此,综合微观与宏观表现,CAG同素问中所述的“肉肉痿痿”颇似,从而提出CAG“以以痿痿论论治治”的学术主张。胃之黏膜,附于胃体,应归属“肌肉”。482、治“萎”独取阳明 （1）临临证证时时,脾脾虚虚者者理理应应健健脾脾;脾脾虚虚表表现现不不显显者者亦亦应应健健脾脾,以以助助CAG恢恢复复。因此,“以痿论治”CAG,亦应治“萎”独取阳明,一贯遵循补脾这一治则,重视调理脾胃,补益后天。2、治“萎”独取阳明49 （2）但并非采用补脾之法统治CAG,亦亦应应辨辨证证施施治治。或或滋滋养养胃胃阴阴,或或温温运运中中阳阳,或或理理气气,或或化化湿湿,或或清清热热,或或活活血血,同同时时配配合合健健运运脾胃之法脾胃之法。（2）但并非采用补脾之法统治CAG,亦应辨证施治。50八、从肺论治八、从肺论治 1、理论依据、理论依据 素素问问经经脉脉别别沦沦云云：“饮饮入入于于胃胃，游游溢溢精精气气，上上输输于于脾脾。脾脾气气散散精精，上上归归于于肺肺，通通调调水水道道，下下输输膀膀胱胱，水精四布，五经并行。水精四布，五经并行。”景景岳岳全全书书心心腹腹痛痛：“胃胃脘脘痛痛证证，多多有有因因食食、因因寒寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。”故故脾脾胃胃的的正正常常生生理理功功能能必必赖赖肺肺气气之之宣宣肃肃畅畅达达，若若肺肺失失宣宣肃肃之之职职，必必见见脾脾与与胃胃气气机机升升降降乖乖违违，枢枢机机失失和和，以以致致清清阳阳不不升升，浊浊阴阴不不降降，水水湿湿郁郁滞滞，健健运运传传化化失失宜宜而而生生胃病。胃病。八、从肺论治512、分型论治 根据上述理论，在明确病因、病机的同时，要结合脏腑辨证论治，而脏腑之间密切联系，相互依存，相互为用，相互累及，故临证时应分清主次矛盾，通常达变，灵活组合辨证论治，方能提高 疗效。（1）寒邪客胃，从脾胃兼顾肺论治 症状：胃脘暴痛，痛势较剧，得温则舒，泛吐清水，绵绵不已，苔薄白，脉弦紧。治法：温中止痛、宣肺散寒。方药：良附丸加苏叶、生姜、桂枝、细辛、防风、羌活等，以宣肺散寒祛邪外出。2、分型论治52 （2）水湿为患，从脾胃兼顾肺论治 症状：脘腹胀满，口腻纳呆，身重体倦，便溏不爽，舌苔厚腻，脉滑。治法：行气健脾、宣肺化湿。方药：三香汤加减。(3)饮食积滞，从脾胃兼顾肺肝胆论治 症状：胃脘胀闷，疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后较舒，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔腻，脉滑。治法：消食导滞、行气止痛。方药：保和丸，可加桔梗、紫菀、瓜蒌仁、枳实等。（2）水湿为患，从脾胃兼顾肺论治 53（4）气机郁滞，从肝胆兼顾肺论治 症状：胃脘痞满胀痛，常欲呼气为快；或见呃逆频繁，舌苔薄白，脉沉涩。治法：疏肝肃肺、疏调气机。方药：柴胡疏肝散。在常规疏肝理气和胃的同时，酌情加用宣肺利膈之品，以改善肺气宣肃功能，常加用苏梗、青皮、陈皮、紫菀等以提高疗效。（5）瘀血阻滞，从心肝兼顾肺论治 症状：胃脘刺痛，痛有定处，拒按，食后较甚，或吐血、便血，舌质紫暗或有瘀斑。治法：疏肝理肺、活血通络。方药：失笑散合丹参饮，并酌情加入疏通肺络之苏梗、枳壳、郁金、佛手、玫瑰花之类；若因肺气虚弱，宗气不足所致者，可加人参、北黄芪补益肺气。（4）气机郁滞，从肝胆兼顾肺论治 54(6)胃阴不足，从肝肾兼顾肺论治 症状：胃痛隐隐，绵绵不休，口干咽燥，心烦低热，大便干燥，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴益胃、佐金平木。方药：一贯煎合芍药甘草汤，加入凤凰衣、玉蝴蝶效更佳。(6)胃阴不足，从肝肾兼顾肺论治 55九、从心论治九、从心论治1、症状特点：、症状特点：CAG的病程较长，病人又往的病程较长，病人又往往对于疾病的发展趋向深为担忧，有往对于疾病的发展趋向深为担忧，有“恐癌恐癌”心理，长期的紧张、焦虑、抑郁、恼怒等情心理，长期的紧张、焦虑、抑郁、恼怒等情绪更加重了患者的心理负担，导致患者精神绪更加重了患者的心理负担，导致患者精神压抑、忧心忡忡。压抑、忧心忡忡。2、治疗原则：调心、治疗原则：调心(神神)以治胃，佐以疏肝以治胃，佐以疏肝健脾并配合畅情、释疑等方法综合运用健脾并配合畅情、释疑等方法综合运用 九、从心论治56方药：可选用百合地黄汤、天王补心丹、甘麦大枣汤等养心神，配以山楂、麦芽、神曲、鸡内金，白术等健脾之药，临床效果较佳。方药：可选用百合地黄汤、天王补心丹、甘麦大枣汤等养心神，配以57 安神和胃汤(炙甘草、浮小麦、大枣、生龙骨、生牡蛎、合欢皮、苏梗、枳壳、蒲公英、黄连、石菖蒲、薏苡仁)抗焦虑药多虑平结合中药胃脘舒冲剂(党参、甘草，白芍、延胡索等)安神和胃汤(炙甘草、浮小麦、大枣、生龙骨、生牡蛎、合58 中医学认为脾胃与神有着密切的关系。心健则脾胃乃荣脾胃与心系在生理上相辅相成，病理上又互为牵累。“胃不和则卧不安”(素问逆调论)。反过来心体失养，心神不宁，导致血脉不和，脾胃失濡。在临床上治疗胃脘病时如果能够以调心(神)以治胃，佐以疏肝健脾并配合畅情、释疑等方法综合运用，即主要通过调整人体的心神进而发挥其治疗作用，其效果往往优于单纯运用疏肝理气，和胃降逆。中医学认为脾胃与神有着密切的关系59十、以痈论治十、以痈论治 1、古代论述：素问病能论：“热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”十、以痈论治 602、胃脘痈的本质 胃痈之为病，乃胃阳之气不得宣发而受遏抑，所谓胃阳遏抑亦可视为胃之表证，即寒气隔阳；胃的里证乃热聚于胃口，故萎缩性胃炎是因脾胃俱病而出现的寒热交错诱发的瘤痈。2、胃脘痈的本质 613、胃脘痈的治疗 “以痈论治”中医理论的核心是用“清热解毒”的方法治疗胃炎，常用大量的苦参、黄连、黄芩、蒲公英等。3、胃脘痈的治疗62十一、运用对药治疗萎缩性胃炎：十一、运用对药治疗萎缩性胃炎：在临床实践中,采用辨证与辨病相结合的方法,根据病人症状、发病原因、病机变化以及胃镜、病理等,应用对药配伍,灵活加减,治疗慢性萎缩性胃炎()有一定作用。十一、运用对药治疗萎缩性胃炎：631、郁郁金金配配菖菖蒲蒲：对对于于气气滞滞湿湿阻阻、胃胃气气上逆而且阴血不足者上逆而且阴血不足者,用之最宜。用之最宜。2、黄黄连连配配苏苏叶叶：适适于于治治疗疗胃胃热热呕呕吐吐或或因外感风寒而致的恶心呕吐因外感风寒而致的恶心呕吐(即寒包火即寒包火)者。者。1、郁金配菖蒲：对于气滞湿阻、胃气上逆而且阴血不足者,64 3、蒲蒲公公英英配配木木香香：常常用用于于治治疗疗胃胃脘脘满满闷闷疼疼痛痛且且苔苔黄黄便便干干。治治疗疗病病理理活活检检伴伴有有肠肠上上皮皮化化生者。生者。4黄黄连连配配瓜瓜蒌蒌：用用于于治治疗疗以以胃胃脘脘满满闷闷且且便秘为主症的患者。便秘为主症的患者。3、蒲公英配木香：常用于治疗胃脘满闷疼痛且苔黄便干。治655熟熟地地配配威威灵灵仙仙对对于于伴伴有有胃胃痛痛饥饥饿时加重者饿时加重者,常以二者相伍治疗。常以二者相伍治疗。6沙沙参参配配麦麦冬冬：肺肺胃胃气气阴阴两两虚虚所所致致后后背背沉沉重重、疼疼痛痛。用用于于胃胃镜镜下下胃胃黏黏膜膜变变薄薄,干干燥燥、黏液少黏液少,胃酸低者。胃酸低者。5熟地配威灵仙对于伴有胃痛饥饿时加重者,常以二者相667青青皮皮配配香香附附：可可去去肝肝胃胃气气滞滞,除除脘脘腹腹胀胀满。对伴有胆汁反流者用之更佳。满。对伴有胆汁反流者用之更佳。8女女贞贞子子配配旱旱莲莲草草：适适用用于于表表现现以以阴阴虚虚为为主主,每每见见胃胃脘脘灼灼痛痛,以以夜夜间间为为甚甚,烧烧心心、咽咽干干、口口燥燥、心心烦烦少少寐寐,大大便便干干者者。对对伴胃酸缺乏者亦有一定疗效。伴胃酸缺乏者亦有一定疗效。7青皮配香附：可去肝胃气滞,除脘腹胀满。对伴有胆汁反67 9 蒲黄配五灵脂：可疗胃脘隐痛、痛有定处、蒲黄配五灵脂：可疗胃脘隐痛、痛有定处、舌紫暗或有瘀点、脉涩的患者。对于胃镜舌紫暗或有瘀点、脉涩的患者。对于胃镜下胃黏膜苍白或红白相兼以白为主下胃黏膜苍白或红白相兼以白为主,表面粗糙及肠表面粗糙及肠上皮化生者尤佳。上皮化生者尤佳。10滑石配薏苡仁：适用于以脘腹痞闷为主滑石配薏苡仁：适用于以脘腹痞闷为主,舌暗红、苔腻，胃黏膜急性活动性炎症充血水肿舌暗红、苔腻，胃黏膜急性活动性炎症充血水肿明显者。明显者。9 蒲黄配五灵脂：可疗胃脘隐痛、痛有定处、6811鸡鸡内内金金配配三三七七粉粉：对对于于病病久久入入络络胃胃痛痛隐隐隐隐及胃黏膜糜烂食后不能磨食者尤为适宜。及胃黏膜糜烂食后不能磨食者尤为适宜。12生生石石膏膏配配白白芷芷：适适用用于于胃胃腑腑燥燥热热较较甚甚,胃胃脘脘灼灼痛痛,烧烧心心烦烦躁躁,口口干干咽咽燥燥,或或牙牙龈龈肿肿痛痛,口口舌舌生生疮疮,便便秘等证者秘等证者,。11鸡内金配三七粉：对于病久入络胃痛隐隐及胃黏膜糜烂食后不69 13百百合合配配乌乌药药：对对于于由由于于气气郁郁阴阴伤伤,胃胃镜镜下下黏黏膜膜变变薄薄、皱皱壁壁细细小小,黏黏膜膜呈呈灰灰白白色色者者用用之之最恰。最恰。14 夜夜交交藤藤配配合合欢欢皮皮：适适用用于于见见寐寐差差、多多梦梦等等症症。对对胃胃黏黏膜膜的的充充血血水水肿肿以以及及胃胃脘脘痛痛均均有有好好的的疗疗效。效。13百合配乌药：对于由于气郁阴伤,胃镜下黏膜变薄7015柴柴胡胡配配黄黄芩芩：用用于于由由于于阳阳郁郁不不达达而而致致的的胃胃脘脘冷冷凉凉或或四四末末清清冷冷,胃胃痛痛以以夜夜间间发发作作以以及及伴伴发发反反流流性性食食管管炎炎、反反流性胃炎者有极好的疗效。流性胃炎者有极好的疗效。的的治治疗疗,在在“胃胃宜宜降降则则和和”的的理理论论指指导导下下,以以通通降降胃胃气气为为法法则则,根根据据患患者者的的具具体体表表现现,因因人人而而异异,灵灵活活加加减减,采采用用对对药药治治疗疗,能提高疗效能提高疗效,缩短疗程。缩短疗程。15柴胡配黄芩：用于由于阳郁不达而致的胃脘冷凉或四末71十二、传统方治疗萎缩性胃炎十二、传统方治疗萎缩性胃炎（一）加味补阳还五汤治疗萎缩性胃炎（一）加味补阳还五汤治疗萎缩性胃炎 加味补阳还五汤:黄芪60g,桃仁、赤芍、延胡索(醋炒)各10g,红花、当归各6g,川芎、地龙、三七粉(吞)各3g,白术15g,生甘草6g。加减法:气虚者加党参、茯苓;阳虚者加干姜、乌药;阴虚者加沙参、麦冬;气滞者加柴胡,郁金;肠上皮化生或不典型增生者加白花蛇舌草;HP阳性者加黄连、乌梅。十二、传统方治疗萎缩性胃炎72（二）桂枝人参汤治疗慢性萎缩性胃炎（二）桂枝人参汤治疗慢性萎缩性胃炎 桂枝人参汤方药组成：桂枝、人参、白术、干姜。随证加减:阳虚甚者加熟附子、肉桂;气虚者加黄芪、怀山药,兼血瘀者加当归、山甲;气滞者加陈皮、香附;依症状加味,胃痛较甚加元胡、灵脂;呕吐重则加吴茱萸、生姜;纳呆加焦三仙、内金。（二）桂枝人参汤治疗慢性萎缩性胃炎73（三）半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎（三）半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎 基本方：半夏、黄芩各9g,川连、炙甘草、干姜各6g,大枣10g,党参15g。加减：脾胃气虚者加山药15g,茯苓12g;虚寒加肉桂6g,吴萸9g;胃阴不足加太子参、沙参各15g;湿热蕴滞加苡仁30g;腹胀明显加佛手15g,陈皮10g;瘀象明显加郁金10g,香附12g。（三）半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎74（四）（四）通幽汤治疗慢性萎缩性胃炎：通幽汤治疗慢性萎缩性胃炎：1、临床表现：具有不同程度痞满、胃痛症状,并兼见纳差、消瘦、口渴、咽干、大便秘结、舌质紫黯或有瘀斑等症状。2、治疗方法：通幽汤。药物组成：桃仁12,红花10,当归10,生地15,熟地12,槟榔9,升麻10。水煎服,每日1剂,分两次温服。临症加减:痞满甚者加陈皮10,青皮9;胃痛甚者加元胡10,白芍12;纳差者加鸡内金15,焦三仙各15;口渴咽干、大便秘结者加麦冬15,酒大黄9;舌质紫黯或有瘀斑者加丹参15,莪术6。（四）通幽汤治疗慢性萎缩性胃炎：75（五五）丹丹栀栀消消遥遥散散加加味味治治疗疗慢慢性性萎萎缩缩性性胃炎胃炎1、证候：均有不同程度的上腹胀满,隐痛或剌痛,以及嘈杂有烧灼感,口苦咽干,舌质淡红或有瘀点,脉弦细或细数等,属肝火犯胃型。2、治疗方法：丹栀逍遥散加味:丹皮、栀子、白芍各18g,柴胡、当归、麦冬各15g,石斛、白术各12g,茯苓10g,桃仁、红花、薄荷、生姜各6g,甘草4g。（五）丹栀消遥散加味治疗慢性萎缩性胃炎76十三、我院治疗萎缩性胃炎十三、我院治疗萎缩性胃炎77 我们依据临床辨证及对本病病机的分析探讨并结合治疗本病的多年临床经验，认识到本病的病机关键在于“痰气壅结、瘀血阻络”、运用“软坚散结、活血化瘀”法治疗本病。我们依据临床辨证及对本病病机的分析探讨并结合78本法方药作用机理的探讨 本病是因痰气壅结，瘀血阻络所致，素问至真要大论曰“坚者消之”、“结者散之”。因此，治疗采用软坚散结、活血化瘀之法，我们以本法为指导组成胃神口服液，选用三棱、莪术、山慈菇化瘀通络、软坚散结，九香虫温通散滞，行气止痛，除此之外，还配合了化痰润燥、运脾化滞之品，诸药合用则痰凝消，气滞行，血瘀化、胃络通畅而阻断胃癌之发生。本法方药作用机理的探讨 本病是因痰气壅79【其他】慢性萎缩性胃炎的舌象探讨慢性萎缩性胃炎的舌象探讨1、舌象：、舌象：慢性萎缩性胃炎患者的舌苔变化,以薄薄黄黄苔苔和黄黄腻腻苔苔为主,还有部分病例可出现剥脱苔剥脱苔。慢性萎缩性胃炎患者的舌质多表现舌舌质质暗暗红红和青青紫瘀斑紫瘀斑。此外,还可见到一定比例的裂纹舌裂纹舌。【其他】802、讨论：、讨论：（1）舌苔与慢性萎缩性胃炎的关系：祖国医学认为“舌乃脾、胃之外候舌乃脾、胃之外候”,中医舌诊与消化系统关系密切。舌苔多反映病邪和胃气的盛衰。慢性萎缩性胃炎属于祖医学“痞满”、“胃胀”、“胃脘痛”范畴,其病因病机虽较复杂,但关键在于脾脾气虚弱气虚弱,胃络瘀滞胃络瘀滞。2、讨论：81（2）病例观察结果：舌苔以黄黄苔苔(薄薄黄黄苔苔、黄黄腻腻苔苔)为主,且主要分布于舌中,是因脾气虚弱、运化失调、水湿内停、郁而化热所致。剥剥脱脱苔苔是胃之气阴两伤所致,从舌苔的有无可审察胃气、阴损程度。有报道将剥脱苔常视为胃癌之多见苔,胃癌中有三分之一的病例见此苔。其观察结果,胃腺萎缩伴肠化或异型增生者可不同程度见剥脱苔,提示这两种病变为主的慢性萎缩性胃炎均存在癌变之可能。（2）病例观察结果：82舌质与慢性萎缩性胃炎的关系：祖国医学认为舌质多反应脏腑气血情况。认为暗暗红红舌舌是一种血液循环障碍的较轻瘀血证,青青紫紫瘀瘀斑斑舌舌多见于较重的瘀血证。其观察结果表明,单纯腺体萎缩者以暗暗红红舌舌为主,而萎缩伴肠化及异型增生者青青紫紫瘀瘀斑斑舌舌明显。提示CAG不同病变者均有血液循环障碍,伴肠化及伴异型增生的慢性萎缩性胃炎胃粘膜存在严重的血液循环障碍。舌质与慢性萎缩性胃炎的关系：83 目前青青紫紫舌舌已作为协助诊断恶性肿瘤的一项客观指标。因此,显示青紫舌的CAG患者在治疗上应予以高度重视。裂裂纹纹舌舌是属阴虚舌象,胃阴虚者常见这种舌象。萎缩伴肠化或异型增生者裂纹舌出现率明显高于单纯腺体萎缩者,这主要是由于营养吸收障碍所致。总总之之,如患者有长期慢性反复发作的胃痛、胃胀伴嗳气、纳差史,且见有剥脱苔、青紫瘀斑舌时在治疗上要特别予以重视,以防止这类慢性萎缩性胃炎的进一步恶变。目前青紫舌已作为协助诊断恶性肿瘤的一项客观指标。因此,84参考文献参考文献:参考文献是综述必不可少的重要组成部分,可为论述提供可靠依据,使之有很高的可信度。应按正文中引用顺序编码,并详细注明,以便他人查阅核对。参考文献一般不宜超过30篇。我国医学期刊的文后参考文献著录格式基本上采用温哥华格式,完整的注录内容包括:作者(不超过三位全部列出,超过三位注录前三位后加“等”)、文题、期刊名、出版年、卷(期)、起止页。1高润霖,陈红林,刘丽,等.变异性心绞痛发作时心律失常的发生与冠状动脉病变的关系.中华心血管杂志,2002,22(4):243-244.2刘德恒.395例冠心病心绞痛中医证型特点的研究.中医杂志,2002,36(10):617.参考文献:85各种参考文献类型标识各种参考文献类型标识专著:M.论文集:C.报纸文章:N.期刊文章:J.学位论文:D.报告:R.标准:S.专利:P.各种参考文献类型标识专著:M.86 综述要求综述要求 (一)具有新颖性和先进性(25分)收集的文献资料应在1020篇，近三年以内出版的应占12以上。(二)具有权威性(25分)收集的文献资料以国内外本专业及相关专业的核心期刊(如：中华医学会主办刊物、中华中医药学会主办刊物等)为主。(三)保持主题专一性(25分)医学综述要广而不繁，述而不评，专题有深度，避免面面俱到。(四)文章结构合理，字迹清楚，数据可靠，引文正确，文字不少于3000字(25分)综述要求87 评审标准评审标准(一)优秀：综述题材新颖，主题鲜明，具有权威性和先进性，经评审成绩在90分以上(并需提供300字的综述摘要)；(二)良好：符合综述要求，在某一方面有较新的立意，经评审成绩在8089分；(三)中等：符合综述的要求，经评审成绩在7079分；(四)较差：成绩在69分以下。评审标准88 总之,综述对提高我们业务水平的作用是十分明显的,我们应该掌握它的写作格式和写作要求,避免常见的写作毛病。通过不断的写作实践,我相信写好一篇综述不会是一件太难的事情。总之,综述对提高我们业务水平的作用是十分明显的,我们89谢谢！谢谢！90