一例急性胰腺炎的护理查房课件

一例急性胰腺炎的护理查房一例急性胰腺炎的护理查房 地点：消化内科地点：消化内科6/17/20241一例急性胰腺炎的护理查房 病人病史：病人病史：患者文芳香，女，患者文芳香，女，4949岁，于岁，于2017-04-19 11:152017-04-19 11:15分分入院。入院时体温入院。入院时体温:36.6:36.6，脉搏，脉搏:84:84次次/分，呼吸分，呼吸:20:20次次/分，血压分，血压:108/67mmHg:108/67mmHg。诉腹痛，伴嗳气。诉腹痛，伴嗳气5+5+天。查天。查体：左上腹压痛。既往史：体：左上腹压痛。既往史：20+20+年年“肠炎肠炎”病史；余无病史；余无特殊病史。急诊特殊病史。急诊CTCT提示：提示：1.1.胰尾体积增大，呈类似结胰尾体积增大，呈类似结节状改变，密度略低，范围约节状改变，密度略低，范围约4.0 x4.2cm4.0 x4.2cm，周围脂肪增，周围脂肪增密、模糊。考虑：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建议密、模糊。考虑：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建议增强增强MRIMRI检查协诊。检查协诊。2.2.肝脏多发囊肿，较大者大小约肝脏多发囊肿，较大者大小约1.6x2.0cm1.6x2.0cm；肝左内叶结节状钙化。；肝左内叶结节状钙化。3.3.左肾上盏微小结左肾上盏微小结石；胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺、膀胱、子宫石；胆囊、胰腺、脾脏、双肾及肾上腺、膀胱、子宫未见异常。胃充盈不良，观察受限。未见异常。胃充盈不良，观察受限。4.4.扫及左侧胸膜扫及左侧胸膜腔少量积液。腔少量积液。2病人病史：2病人病史：病人病史：急诊血常规：中性粒细胞数目急诊血常规：中性粒细胞数目9.08109/L9.08109/L，白，白细胞数目细胞数目11.79109/L11.79109/L；C-C-反应蛋白反应蛋白56.88mg/L56.88mg/L；全程；全程CRP43.63mg/LCRP43.63mg/L入院后立即予以一级护理、禁饮禁食，于右上肢入院后立即予以一级护理、禁饮禁食，于右上肢静脉换滴生长抑素约静脉换滴生长抑素约21ml/h21ml/h，通畅无渗漏，泮托，通畅无渗漏，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜等支持治疗后病情渐好转拉唑抑酸、保护胃黏膜等支持治疗后病情渐好转.现患者精神可，一般症状良好，诉腹痛缓解，于现患者精神可，一般症状良好，诉腹痛缓解，于4 4月月2222日停生长抑素、禁饮禁食，执行日停生长抑素、禁饮禁食，执行Q8hQ8h皮下注皮下注射奥曲肽射奥曲肽1mg1mg，清淡饮食，清淡饮食 3病人病史：3 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)(acute pancreatitis)是指胰腺及是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。炎症。临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点粉酶增高为特点,多见于青壮年。多见于青壮年。概概 述述 6/17/20244 急性胰腺炎(acute pancreatit病因及发病机制病因及发病机制1 1胆道疾病胆道疾病 国内胆石症、胆道感染、胆道蛔虫是急国内胆石症、胆道感染、胆道蛔虫是急性胰腺炎发病的主要原因，占性胰腺炎发病的主要原因，占50%50%以上，又以上，又称胆源性胰腺炎。引起胆源性胰腺炎的机制称胆源性胰腺炎。引起胆源性胰腺炎的机制可能为：可能为：胆石、感染、蛔虫等因素致胆石、感染、蛔虫等因素致OddiOddi括约括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶胰部出口梗阻，肌水肿、痉挛，使十二指肠壶胰部出口梗阻，胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流入胰胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。管，引起急性胰腺炎。6/17/20245病因及发病机制1胆道疾病7/30/20235病因及发病机制病因及发病机制1 1胆道疾病胆道疾病 胆石在移行过程中损伤胆总管、壶胰部或胆胆石在移行过程中损伤胆总管、壶胰部或胆道感染引起道感染引起OddiOddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。激活胰酶，引起急性胰腺炎。6病因及发病机制1胆道疾病6病因及发病机制病因及发病机制2酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉挛；起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉挛；慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。堵塞胰管，致胰液排泄障碍。6/17/20247病因及发病机制2酗酒和暴饮暴食 7/30/20237病因及发病机制病因及发病机制 3.3.胰管梗阻胰管梗阻 胰胰管管结结石石、狭狭窄窄、肿肿瘤瘤等等均均可可引引起起胰胰管管阻阻塞塞，胰胰管管内内压压过过高高，胰胰管管小小分分支支和和胰胰腺腺腺腺泡泡破破裂，胰液外溢到间质。裂，胰液外溢到间质。6/17/20248病因及发病机制 3.胰管梗阻 7/30/202384 4手术与创伤手术与创伤 腹腹腔腔手手术术特特别别是是胰胰胆胆或或胃胃手手术术、腹腹部部钝钝挫挫伤伤等等可可直直接接或或间间接接损损失失胰胰腺腺组组织织与与胰胰液液的的血血液液供供应应引引起起胰胰腺腺炎炎。ERCPERCP检检查查后后，少少数数因因重重复复注注射射造造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。病因及发病机制病因及发病机制6/17/202494手术与创伤 病因及发病机制7/30/20239病因及发病机制病因及发病机制5 5、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍 任何原因引起的高钙血症或高脂血症，任何原因引起的高钙血症或高脂血症，通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎。胰腺炎。10病因及发病机制5、内分泌与代谢障碍10病因及发病机制病因及发病机制6 6、感染、感染 某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，可增加胰液分泌引起胰腺炎，核细胞增多症等，可增加胰液分泌引起胰腺炎，但症状多数较轻，随感染痊愈而自行消退。但症状多数较轻，随感染痊愈而自行消退。11病因及发病机制6、感染11病因及发病机制病因及发病机制7 7药物药物 某些药物如噻嗪利尿、糖皮质激素、四环素、某些药物如噻嗪利尿、糖皮质激素、四环素、磺胺类等，可直接损失胰腺组织，使胰液分泌或磺胺类等，可直接损失胰腺组织，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。黏稠度增加，引起急性胰腺炎。12病因及发病机制7药物12病因及发病机制病因及发病机制8 8其他其他 十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征、二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征、肾或心脏移植术后等亦可导致急性胰腺炎，肾或心脏移植术后等亦可导致急性胰腺炎，临床较少见。临床有临床较少见。临床有5%25%5%25%的急性胰腺炎病的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。因不明，称为特发性胰腺炎。13病因及发病机制8其他13 急急性性胰胰腺腺炎炎临临床床表表现现的的轻轻重重与与其其病病因因、病病理理类类型型和和治治疗疗是是否否及及时时等等因因素素有有关关。轻轻者者以以胰胰腺腺水水肿肿为为主主，临临床床多多见见，病病情情常常呈呈自自限限性性，预预后后良良好好，又又称称为为轻轻症症急急性性胰胰腺腺炎炎（MAPMAP）。少少数数重重者者常常继继发发感感染染、腹腹膜膜炎炎和和休休克克等等多多种种并并发发症症，病病死死率率高高，称为重症急性胰腺炎（称为重症急性胰腺炎（SAPSAP）。）。临床表现临床表现6/17/202414 急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和治疗是否及1 1、腹痛、腹痛 为为本本病病主主要要表表现现和和首首发发症症状状，常常在在暴暴饮饮暴暴食食或或酗酗酒酒后后突突然然发发生生。疼疼痛痛剧剧烈烈而而持持续续，呈呈钝钝痛痛、钻钻痛痛、绞绞痛痛或或刀刀割割样样痛痛，可可有有阵阵发发性性加加剧剧。腹腹痛痛常常位位于于中中上上腹腹，向向腰腰背背部部呈呈带带状状放放射射，取取弯弯腰腰抱抱膝膝位位可可减减轻轻疼疼痛痛，一一般般胃胃肠肠解解痉痉药药无无效效。水水肿型腹痛一般肿型腹痛一般3535天后缓解。天后缓解。临床表现临床表现6/17/2024151、腹痛临床表现7/30/202315临床表现临床表现 坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。腹痛全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。腹痛发生的机制包括：发生的机制包括：炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末梢；梢；炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹；炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹；胰管阻塞或伴胆囊胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起剧痛。炎、胆石症引起剧痛。16临床表现 坏死型腹部剧痛，持续较长，由于临床表现临床表现2 2、恶心、呕吐及腹胀、恶心、呕吐及腹胀 起病后多出现恶心、呕吐，有时颇频繁，呕吐物起病后多出现恶心、呕吐，有时颇频繁，呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液，呕吐后无舒适为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液，呕吐后无舒适感。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。感。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。17临床表现2、恶心、呕吐及腹胀17临床表现临床表现3 3、发热、发热 多数病人有中度以上发热，一般持续多数病人有中度以上发热，一般持续3535天。若持续天。若持续发热发热1 1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。道炎症等继发感染。18临床表现3、发热18临床表现临床表现4 4、低血压或休克、低血压或休克 重症胰腺炎常发生。病人烦躁不安、皮肤苍白、湿重症胰腺炎常发生。病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。其主冷等；极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。19临床表现4、低血压或休克19临床表现临床表现5 5、水、电解质及酸碱平衡紊乱、水、电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷毒或高渗昏迷20临床表现5、水、电解质及酸碱平衡紊乱20体体 征征 1轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数上腹有压痛，度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数上腹有压痛，无腹肌紧张和反跳痛。无腹肌紧张和反跳痛。6/17/202421体 征 1轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度体体 征征2 2重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎：病病人人常常呈呈急急性性重重病病面面容容，痛痛苦苦表表情情，脉脉搏搏增增快快，呼呼吸吸急急促促，血血压压下下降降。病病人人腹腹肌肌紧紧张张，全全腹腹显显著著压压痛痛和和反反跳跳痛痛，伴伴麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻时时有有明明显显腹腹胀胀，肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失。可可出出现现一一定定性性浊浊音音，腹腹水水多多成成血血性性。少少数数病病人人由由于于愚愚昧昧或或坏坏死死组组织织液液沿沿腹腹膜膜后后间间隙隙渗渗到到腹腹壁壁下下，致致两两侧侧腰腰部部皮皮肤肤呈呈暗暗灰灰蓝蓝色色，称称Grey-TurnerGrey-Turner征征，或或出出现现脐脐周周围围皮皮肤肤青青紫紫，称称CullenCullen征征。如如有有胰胰腺腺脓脓肿肿或或假假性性脓脓肿肿形形成成，上上腹腹部部可可扪扪及及肿肿块块。胰胰头头炎炎性性水水肿肿压压迫迫胆胆总总管管时时，可可出出现现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。22体 征2重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉并并 发发 症症3.3.并发症并发症局部并发症：主要表现为胰腺脓肿和假性囊肿。胰腺脓肿局部并发症：主要表现为胰腺脓肿和假性囊肿。胰腺脓肿在重症胰腺炎起病在重症胰腺炎起病2323周后，因胰腺及胰周坏死继发感染周后，因胰腺及胰周坏死继发感染形成；假性囊肿常在起病形成；假性囊肿常在起病3434周后，因胰液和液化的坏死周后，因胰液和液化的坏死组织在胰腺内火其周围包裹所致。组织在胰腺内火其周围包裹所致。全身并发症：重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功全身并发症：重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭。常在病后数天出现，如急性肾衰竭、急性呼吸窘能衰竭。常在病后数天出现，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等，病死率极高。真菌感染、高血糖等，病死率极高。23并 发 症3.并发症23血血常常规规 多多有有白白细细胞胞增增多多，严严重重病病例例由由于于血血液液浓浓缩缩，血血细细胞比容升高可达胞比容升高可达5050 血生化血生化 血糖上升、血钙降低血糖上升、血钙降低 CTCT扫扫描描可可见见胰胰腺腺弥弥漫漫增增大大、光光点点增增多多、轮轮廓廓与与周周围围边边界界不不清楚等清楚等 。辅辅 助助 检检 查查6/17/202424血常规 多有白细胞增多，严重病例由于血液浓缩，血细胞比容升辅辅 助助 检检 查查1.1.淀粉酶测定淀粉酶测定 血血清清淀淀粉粉酶酶一一般般在在起起病病后后6 61212h h开开始始上上升升，4848后后开开始始下下降降，历历时时3535天天。一一般般超超过过正正常常值值的的5 5倍倍即即可可确确诊诊为为本本病病，有有时时由由于于胰胰腺腺细细胞胞广广泛泛破破坏坏，血血清清淀淀粉粉酶酶值值正正常常或或甚甚至至低低于正常于正常 如如肾肾功功能能正正常常，尿尿淀淀粉粉酶酶一一般般在在发发病病后后12122424h h尿尿淀淀粉粉酶酶开开始升高，其值下降缓慢，有时可持续始升高，其值下降缓慢，有时可持续I I一一2 2周周 6/17/202425辅 助 检 查1.淀粉酶测定 7/30/202325辅辅 助助 检检 查查 2.2.血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在起病后血清脂肪酶常在起病后24722472小时开始上升，小时开始上升，持续持续710710日，对病后就诊较晚的病人有诊断价值。日，对病后就诊较晚的病人有诊断价值。6/17/202426辅 助 检 查 2.血清脂肪酶测定7/30/202326诊诊 断断 要要 点点 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛；血、尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，压痛；血、尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可诊断。即可诊断。6/17/202427诊 断 要 点 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症 (一一)轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 1 1禁食及胃肠减压：目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液禁食及胃肠减压：目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。分泌，以减轻腹痛和腹胀。2 2静脉输液：补充血容量，维持血、电解质和酸碱平衡。静脉输液：补充血容量，维持血、电解质和酸碱平衡。3 3止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶、止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶、4.4.抗感染：因我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多抗感染：因我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素。应用抗生素。5.5.抑酸治疗：常静脉给予抑酸治疗：常静脉给予H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。治疗要点治疗要点6/17/202428原则为减轻腹痛，减少胰腺分泌，防治并发症(一)轻症急性胰治疗要点治疗要点(二二)重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点除上述治疗措施外，还应：除上述治疗措施外，还应：1.1.抗休克及纠正水、电解质平衡失调抗休克及纠正水、电解质平衡失调 应积极补充液体和应积极补充液体和电解质，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正电解质，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡酸碱失衡2.2.营养支持：早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，营养支持：早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道粘膜屏障。应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道粘膜屏障。3.3.抗感染治疗抗感染治疗 胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者酌胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者酌情使用抗生素，通常选用青霉素、链霉素、阿莫西林及头情使用抗生素，通常选用青霉素、链霉素、阿莫西林及头孢菌素类等。孢菌素类等。6/17/202429治疗要点(二)重症急性胰腺炎的治疗要点7/30/202324.4.减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，尤以生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好。泌，尤以生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好。5.5.抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶。酶。治疗要点治疗要点6/17/2024304.减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，治疗要点治疗要点其他治疗：其他治疗：1.并发症的处理：低记性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗并发症的处理：低记性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，可采用腹膜透析治疗液者，或伴急性肾衰竭者，可采用腹膜透析治疗2.中医治疗：对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、中医治疗：对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、白芍、芒硝、大黄等，根据症状加减用量黄连、白芍、芒硝、大黄等，根据症状加减用量6/17/202431治疗要点其他治疗：7/30/202331治疗要点治疗要点3.3.内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）：可用于胆源性胰）：可用于胆源性胰腺炎，适用于老年病人，不宜手术者腺炎，适用于老年病人，不宜手术者4.4.腹腔灌洗：腹腔灌洗可清楚腹腔内细菌、内毒素、腹腔灌洗：腹腔灌洗可清楚腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等。胰酶、炎性因子等。5.5.手术治疗：对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗手术治疗：对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治疗。疗。6/17/202432治疗要点3.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：可用于胆（一）疼痛：腹痛（一）疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症、水肿及与胰腺及周围组织炎症、水肿及出血坏死有关出血坏死有关1.1.休息与体位休息与体位 病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。同担，促进组织修复。保证睡眠，促进体力的恢复。同时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。险物品，以保证安全。护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断6/17/202433（一）疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症、水肿及出血坏死有关护理措施护理措施2.2.禁饮食和胃肠减压禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食多数病人需禁饮食1313天，明显腹天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。并做好口腔护理。观察胃肠减压是否在位通畅，引观察胃肠减压是否在位通畅，引流物颜色性质量等。遵医嘱管喂大黄芒硝水（一般是流物颜色性质量等。遵医嘱管喂大黄芒硝水（一般是大黄芒硝各大黄芒硝各50g50g泡水泡水300ml300ml，每日三次，每次，每日三次，每次100ml100ml），），记录大黄芒硝水药物作用情况（即大便情况）。记录大黄芒硝水药物作用情况（即大便情况）。34护理措施34护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断3 3、用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等、用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复使用可致呈瘾。禁用吗啡，止痛药，但哌替啶反复使用可致呈瘾。禁用吗啡，以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医师及时处理。痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医师及时处理。35护理问题及护理诊断3、用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断（二）有水、电解质紊乱的危险（二）有水、电解质紊乱的危险 与病员呕吐、禁食有与病员呕吐、禁食有关关1.1.病情观察病情观察 生命体征、呕吐物、引流液，准确记录出生命体征、呕吐物、引流液，准确记录出入量等。入量等。2.2.维持有效循环血容量维持有效循环血容量 禁食期间入量达禁食期间入量达30003000毫升以上。毫升以上。3.3.防止低血容量性休克防止低血容量性休克 监测生命体征，观察腹部腹痛、腹胀、皮肤、情况，监测生命体征，观察腹部腹痛、腹胀、皮肤、情况，迅速准备好抢救用物迅速准备好抢救用物平卧、吸氧、保暖平卧、吸氧、保暖建立静脉通路，补充血容量建立静脉通路，补充血容量如循环衰竭持续存在，遵医嘱给予升压药如循环衰竭持续存在，遵医嘱给予升压药6/17/202436护理问题及护理诊断（二）有水、电解质紊乱的危险 与病员呕吐护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断（三）有血容量不足的危险（三）有血容量不足的危险 与炎症有关与炎症有关 病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录录24h24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。重症胰腺炎病人如有条件应收住重血气分析的测定。重症胰腺炎病人如有条件应收住重症监护病房（症监护病房（ICUICU），严密监测病人生命体征，定时测），严密监测病人生命体征，定时测定病人的体温、血压、脉搏、呼吸，注意有无多器官定病人的体温、血压、脉搏、呼吸，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、呼吸急促、脉搏细速功能衰竭的表现，如尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等。等。37护理问题及护理诊断（三）有血容量不足的危险 与炎症有关37护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断维持水、电解质平衡：进食病人每天的液体入量维持水、电解质平衡：进食病人每天的液体入量常需达到常需达到3000ml3000ml以上，故应迅速建立有效静脉通以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。38护理问题及护理诊断维持水、电解质平衡：进食病人每天的液体入护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断防止低血容量性休克：特别注意病人血压、神防止低血容量性休克：特别注意病人血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：休克的表现，应积极配合医生进行抢救：迅迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入。给予氧气吸入。尽快建立静脉通路，必要时尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。39护理问题及护理诊断防止低血容量性休克：特别注意病人血压、神（四）焦虑（四）焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适、担心与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关疾病预后有关 (1)(1)关心病人、了解病人需要关心病人、了解病人需要（2 2）做好家属沟通、加强陪护）做好家属沟通、加强陪护（3 3）帮助病人树立战胜疾病的信心）帮助病人树立战胜疾病的信心护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断6/17/202440（四）焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关（五）（五）营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关压和大量消耗有关 （1 1）观察营养状况）观察营养状况 （2 2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）文等）（3 3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食复饮食护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断41（五）营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗有（六）潜在并发症（六）潜在并发症：MODSMODS、感染、出血、胰瘘、肠、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等瘘、应激性溃疡等 (1)(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态吸氧、注意观察患者的呼吸型态 （2 2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰嗽、咳痰 （3 3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征膜刺激征 （4 4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生）鼓励患者翻身、防止压疮的发生 （5 5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断42（六）潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃（七）有皮肤完整性受损的危险（七）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 （1）嘱患者在床上勤翻身）嘱患者在床上勤翻身 （2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动）疼痛减轻时嘱患者多下床活动 （3）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背拍背 （4）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物 （5）加强营养增强机体抵抗力。）加强营养增强机体抵抗力。护理问题及护理诊断护理问题及护理诊断43（七）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关护理问题及护理 经过今天的查房我们都了解了急性胰腺炎的病因、经过今天的查房我们都了解了急性胰腺炎的病因、病理、临床症状、治疗级护理，在工作中应加强疾病的护病理、临床症状、治疗级护理，在工作中应加强疾病的护理和观察。理和观察。讨论：讨论：44 经过今天的查房我们都了解了急性胰腺炎的病因、病一、什么是急性胰腺炎一、什么是急性胰腺炎二、急性胰腺炎的分类二、急性胰腺炎的分类三、急性胰腺炎的临床表现三、急性胰腺炎的临床表现四、急性胰腺炎的并发症四、急性胰腺炎的并发症提问：提问：45一、什么是急性胰腺炎提问：45提问：提问：一、什么是急性胰腺炎一、什么是急性胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)(acute pancreatitis)是指是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点血与尿淀粉酶增高为特点,多见于青壮年。多见于青壮年。46提问：一、什么是急性胰腺炎46提问：提问：二、急性胰腺炎的分类二、急性胰腺炎的分类 急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和治疗是否及时等因素有关。轻者病理类型和治疗是否及时等因素有关。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAPMAP）。少数重者常继发感染、腹膜炎和）。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（性胰腺炎（SAPSAP）。）。47提问：二、急性胰腺炎的分类47提问：提问：三、急性胰腺炎的临床表现三、急性胰腺炎的临床表现1 1、腹痛、腹痛2 2、恶心、呕吐及腹胀、恶心、呕吐及腹胀3 3、发热、发热4 4、低血压或休克、低血压或休克5 5、水、电解质及酸碱平衡紊乱、水、电解质及酸碱平衡紊乱48提问：三、急性胰腺炎的临床表现48提问：提问：四、急性胰腺炎的并发症四、急性胰腺炎的并发症局部并发症：主要表现为胰腺脓肿和假性囊肿。局部并发症：主要表现为胰腺脓肿和假性囊肿。胰腺脓肿在重症胰腺炎起病胰腺脓肿在重症胰腺炎起病2323周后，因胰腺及周后，因胰腺及胰周坏死继发感染形成；假性囊肿常在起病胰周坏死继发感染形成；假性囊肿常在起病3434周后，因胰液和液化的坏死组织在胰腺内火其周周后，因胰液和液化的坏死组织在胰腺内火其周围包裹所致。围包裹所致。全身并发症：重症急性胰腺炎常并发不同程度的全身并发症：重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭。常在病后数天出现，如急性肾多器官功能衰竭。常在病后数天出现，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等，病死率极高。，病死率极高。49提问：四、急性胰腺炎的并发症49