急进性肾炎诊治进展ppt课件

19191919年年年年 美国病理学家美国病理学家美国病理学家美国病理学家Ernest Goodpasture Ernest Goodpasture 报道报道报道报道1 1例例例例流感后死于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例流感后死于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例流感后死于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例流感后死于弥漫性肺出血和重症肾炎的病例 ,1958,1958年，年，年，年，StantonStanton将其称为将其称为将其称为将其称为Goodpasture Goodpasture 综合症综合症综合症综合症19421942年年年年 英国教授英国教授英国教授英国教授Arthur Ellis Arthur Ellis 提出快速进行性肾炎的提出快速进行性肾炎的提出快速进行性肾炎的提出快速进行性肾炎的概念概念概念概念19641964年年年年 HarrisonHarrison将其命名为急性少尿性肾炎将其命名为急性少尿性肾炎将其命名为急性少尿性肾炎将其命名为急性少尿性肾炎19661966年年年年 肾脏病理学家肾脏病理学家肾脏病理学家肾脏病理学家HeptinstallHeptinstall提出急进性肾炎的提出急进性肾炎的提出急进性肾炎的提出急进性肾炎的概念概念概念概念 急进性肾炎的演变 急进性肾炎的演变 19671967年年年年 LernerLerner和和和和GlassockGlassock明确明确明确明确GoodpastureGoodpasture综合综合综合综合症为抗症为抗症为抗症为抗 GBM GBM抗体介导的继发性急进性肾炎抗体介导的继发性急进性肾炎抗体介导的继发性急进性肾炎抗体介导的继发性急进性肾炎19681968年年年年 BacaniBacani提出非感染性急进性肾炎提出非感染性急进性肾炎提出非感染性急进性肾炎提出非感染性急进性肾炎19821982年年年年 Davies Davies 在血管炎和坏死性肾炎患者血清在血管炎和坏死性肾炎患者血清在血管炎和坏死性肾炎患者血清在血管炎和坏死性肾炎患者血清中发现了中发现了中发现了中发现了 ANCA ANCA，揭示血管炎与急进性肾炎的关，揭示血管炎与急进性肾炎的关，揭示血管炎与急进性肾炎的关，揭示血管炎与急进性肾炎的关系系系系19881988年年年年 CourserCourser对本病作了总结性阐明，按免疫对本病作了总结性阐明，按免疫对本病作了总结性阐明，按免疫对本病作了总结性阐明，按免疫病理学病理学病理学病理学 对急进性肾炎进行分类对急进性肾炎进行分类对急进性肾炎进行分类对急进性肾炎进行分类 1967年 Lerner和Glassock明确Good 国内对急进性肾炎的认识19641964年年年年 中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志“关于肾小球肾炎和肾盂关于肾小球肾炎和肾盂关于肾小球肾炎和肾盂关于肾小球肾炎和肾盂肾炎的诊断、治疗和治愈标准和参考意见肾炎的诊断、治疗和治愈标准和参考意见肾炎的诊断、治疗和治愈标准和参考意见肾炎的诊断、治疗和治愈标准和参考意见”中提中提中提中提出出出出“亚急性肾炎亚急性肾炎亚急性肾炎亚急性肾炎”19771977年年年年 北戴河全国肾炎座谈会上首次明确北戴河全国肾炎座谈会上首次明确北戴河全国肾炎座谈会上首次明确北戴河全国肾炎座谈会上首次明确原发急原发急原发急原发急进性肾炎进性肾炎进性肾炎进性肾炎概念和临床诊断标准概念和临床诊断标准概念和临床诊断标准概念和临床诊断标准19821982年年年年 肾小球疾病病理分类，明确了肾小球疾病病理分类，明确了肾小球疾病病理分类，明确了肾小球疾病病理分类，明确了新月体性新月体性新月体性新月体性肾炎肾炎肾炎肾炎的病理诊断标准的病理诊断标准的病理诊断标准的病理诊断标准 国内对急进性肾炎的认识急进性肾炎的流行病学急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾炎的治疗急进性肾炎的治疗 3 内容提要内容提要急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾流行病学抗抗抗抗GBMGBM抗体型抗体型抗体型抗体型 抗抗抗抗GBMGBM抗体介导的新月体肾炎抗体介导的新月体肾炎抗体介导的新月体肾炎抗体介导的新月体肾炎约占约占约占约占10%-20%10%-20%，两个发病高峰，分别为，两个发病高峰，分别为，两个发病高峰，分别为，两个发病高峰，分别为2020岁岁岁岁-40-40岁岁岁岁和和和和6060岁岁岁岁-80-80岁，年轻以男性为主，老年女性略高。岁，年轻以男性为主，老年女性略高。岁，年轻以男性为主，老年女性略高。岁，年轻以男性为主，老年女性略高。免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型 发达国家约占新月体肾炎的发达国家约占新月体肾炎的发达国家约占新月体肾炎的发达国家约占新月体肾炎的30%30%，以青少年为主；我国约占近，以青少年为主；我国约占近，以青少年为主；我国约占近，以青少年为主；我国约占近50%50%。寡免疫沉积型寡免疫沉积型寡免疫沉积型寡免疫沉积型 多为原发性系统性小血管炎或肾多为原发性系统性小血管炎或肾多为原发性系统性小血管炎或肾多为原发性系统性小血管炎或肾脏局限的小血管炎所致，美国脏局限的小血管炎所致，美国脏局限的小血管炎所致，美国脏局限的小血管炎所致，美国ANCAANCA相关性小血相关性小血相关性小血相关性小血管炎成人多见，白人多于黑人；在我国是成人肾管炎成人多见，白人多于黑人；在我国是成人肾管炎成人多见，白人多于黑人；在我国是成人肾管炎成人多见，白人多于黑人；在我国是成人肾小球肾炎的原因之一，男性多于女性小球肾炎的原因之一，男性多于女性小球肾炎的原因之一，男性多于女性小球肾炎的原因之一，男性多于女性 王海燕王海燕王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学肾脏病学肾脏病学第第第第3 3版版版版 .人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社.2008.2008.979-988 979-988 流行病学抗GBM抗体型 抗GBM抗体介导的新月体肾炎约 国外报道急进型肾炎的发病率约为每年国外报道急进型肾炎的发病率约为每年国外报道急进型肾炎的发病率约为每年国外报道急进型肾炎的发病率约为每年7 7人人人人/每每每每 百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的百万人口，占肾小球疾病活检病理检查的2%-5%2%-5%国内肾活检病理资料显示：本病所占比国内肾活检病理资料显示：本病所占比国内肾活检病理资料显示：本病所占比国内肾活检病理资料显示：本病所占比例例例例2%2%；在原发性肾小球病理类型中占在原发性肾小球病理类型中占在原发性肾小球病理类型中占在原发性肾小球病理类型中占1%-1.6%1%-1.6%；在儿童肾活检资料中所占比例在儿童肾活检资料中所占比例在儿童肾活检资料中所占比例在儿童肾活检资料中所占比例1%1%。曾彩虹曾彩虹 ,陈惠萍等陈惠萍等.22.22年肾活检资料的流行病学分析年肾活检资料的流行病学分析.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(1):3-7,2001,10(1):3-7 国外报道急进型肾炎的发病率约为每年7Folk RJFolk RJFolk RJFolk RJ等报道约等报道约等报道约等报道约10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%新月体肾炎为抗新月体肾炎为抗新月体肾炎为抗新月体肾炎为抗GBMGBMGBMGBM抗抗抗抗体介导体介导体介导体介导Jennette JCJennette JCJennette JCJennette JC等报道免疫复合物型新月体肾炎在发等报道免疫复合物型新月体肾炎在发等报道免疫复合物型新月体肾炎在发等报道免疫复合物型新月体肾炎在发达国家占达国家占达国家占达国家占30%30%30%30%；我国约占；我国约占；我国约占；我国约占50%50%50%50%我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女我国少免疫沉积型新月体肾炎较少，且男性较女性常见性常见性常见性常见 Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004:1293-1380Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004:1293-1380Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004:1293-1380Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2004:1293-1380 Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent Jennette JC.The epitheliar antigen phenotype of glomerular crescent cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.cells.Am J Clin Pathol,1986,86:274-280.赵明辉等赵明辉等赵明辉等赵明辉等.100.100.100.100例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.,2001,409:739-748.,2001,409:739-748.,2001,409:739-748.Folk RJ等报道约10%-20%新月体肾炎为抗GBM免疫复合物型新月体肾炎免疫复合物型新月体肾炎肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病肾小球疾病 北医一院（北医一院（北医一院（北医一院（n=47n=47n=47n=47）美国美国美国美国(n=36)(n=36)(n=36)(n=36)IgAIgAIgAIgA肾病肾病肾病肾病 17(36%)17(36%)17(36%)17(36%)5(14%)5(14%)5(14%)5(14%)狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎 9(19%)9(19%)9(19%)9(19%)12(33%)12(33%)12(33%)12(33%)过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 3(6%)3(6%)3(6%)3(6%)5(14%)5(14%)5(14%)5(14%)膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜增生性肾炎 1(2%)3(1(2%)3(1(2%)3(1(2%)3(8%)8%)8%)8%)链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎 1(2%)1(2%)1(2%)1(2%)4(11%)4(11%)4(11%)4(11%)纤维性肾小球病纤维性肾小球病纤维性肾小球病纤维性肾小球病 0 0 0 0 7(19%)7(19%)7(19%)7(19%)特发性特发性特发性特发性 16(35%)16(35%)16(35%)16(35%)？赵明辉等赵明辉等赵明辉等赵明辉等.100.100例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析例新月体肾炎免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2001,409:739-748.,2001,409:739-748.Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2001,1314.Folk RJ,etal.Primary glomerular disease.The Kidney,2001,1314.免疫复合物型新月体肾炎肾小球疾病 北医一院（n=急进性肾炎的流行病学急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾炎的治疗急进性肾炎的治疗 3 内容提要内容提要急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾 急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎（rapidly progressive glomerulonephritisrapidly progressive glomerulonephritis，RPGN RPGN）指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高指在肾炎综合症（血尿，蛋白尿，水肿，高血压）基础上短期内出现少尿血压）基础上短期内出现少尿血压）基础上短期内出现少尿血压）基础上短期内出现少尿,无尿，肾功能急骤进无尿，肾功能急骤进无尿，肾功能急骤进无尿，肾功能急骤进展的一组临床综合症，病理改变特征为肾小囊内细展的一组临床综合症，病理改变特征为肾小囊内细展的一组临床综合症，病理改变特征为肾小囊内细展的一组临床综合症，病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎定定 义义 急进性肾炎（rapidly progressive g 三型分类法三型分类法三型分类法三型分类法 免疫病理特点免疫病理特点免疫病理特点免疫病理特点 血清自身抗体检测血清自身抗体检测血清自身抗体检测血清自身抗体检测 五五五五型分类法型分类法型分类法型分类法 抗抗抗抗GBMGBM抗体型抗体型抗体型抗体型 IgGIgGIgGIgG、C3C3C3C3沿肾小球沿肾小球沿肾小球沿肾小球 抗抗抗抗GBMGBM抗体抗体抗体抗体 阳性阳性阳性阳性 毛细血管襻呈毛细血管襻呈毛细血管襻呈毛细血管襻呈 ANCA ANCA 阴性阴性阴性阴性 线条样沉积线条样沉积线条样沉积线条样沉积 抗抗抗抗GBMGBM抗体抗体抗体抗体 阳性阳性阳性阳性 ANCA ANCA 阳性阳性阳性阳性免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型 IgIg和补体颗粒样或和补体颗粒样或和补体颗粒样或和补体颗粒样或 团块样沉积于肾小球团块样沉积于肾小球团块样沉积于肾小球团块样沉积于肾小球 毛细血管襻和系膜区毛细血管襻和系膜区毛细血管襻和系膜区毛细血管襻和系膜区寡免疫沉积型寡免疫沉积型寡免疫沉积型寡免疫沉积型 无明显无明显无明显无明显IgIg成分沉积成分沉积成分沉积成分沉积 ANCA ANCA 阳性阳性阳性阳性 ANCA ANCA 阴性阴性阴性阴性 分型和免疫病理特点Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and therapy.Am J Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and therapy.Am J Kidney Dis,1988,11:449.Kidney Dis,1988,11:449.三型分类法 免疫病理特点 血清自身抗体检测 五型分CourserCourser分类分类 型型型型 抗抗抗抗GBMGBM抗体型抗体型抗体型抗体型 合并肺出血合并肺出血合并肺出血合并肺出血 无肺出血无肺出血无肺出血无肺出血 并发于膜性肾病并发于膜性肾病并发于膜性肾病并发于膜性肾病型型型型 免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型 感染性疾病有关感染性疾病有关感染性疾病有关感染性疾病有关 链球菌感染后链球菌感染后链球菌感染后链球菌感染后 内脏脓肿内脏脓肿内脏脓肿内脏脓肿 其他其他其他其他 胶原胶原胶原胶原血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病 狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 IgAIgA肾病肾病肾病肾病 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 特发性特发性特发性特发性 型型型型 寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型 血管炎血管炎血管炎血管炎 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 Wegener Wegener肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿 特发性特发性特发性特发性Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and Courser WG.Rapidly progressive glomerulonephritis:classification,pathogenetic mechanisms and therapy.Am J Kidney Dis,1988,11:449.therapy.Am J Kidney Dis,1988,11:449.Courser分类型 抗GBM抗体型 类型类型类型类型 临床表现临床表现临床表现临床表现 病理表现病理表现病理表现病理表现 预后预后预后预后 型型型型 急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，IgG/C3IgG/C3沿沿沿沿GBMGBM呈线条样呈线条样呈线条样呈线条样 差，差，差，差，多依赖多依赖多依赖多依赖 部分患者有肺出血部分患者有肺出血部分患者有肺出血部分患者有肺出血 沉积。多数肾小球新月沉积。多数肾小球新月沉积。多数肾小球新月沉积。多数肾小球新月 肾肾肾肾脏替代脏替代脏替代脏替代 治治治治 体形成且新月体类型较体形成且新月体类型较体形成且新月体类型较体形成且新月体类型较 疗疗疗疗 为一致，常伴为一致，常伴为一致，常伴为一致，常伴GBMGBM及包及包及包及包 曼囊断裂曼囊断裂曼囊断裂曼囊断裂 型型型型 急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，IgIg和补体和补体和补体和补体 呈颗粒样和团呈颗粒样和团呈颗粒样和团呈颗粒样和团 疗效疗效疗效疗效尚可，尚可，尚可，尚可，可有肾脏基础病表现可有肾脏基础病表现可有肾脏基础病表现可有肾脏基础病表现 块样沿肾小球毛细血管块样沿肾小球毛细血管块样沿肾小球毛细血管块样沿肾小球毛细血管 及时及时及时及时治疗可治疗可治疗可治疗可 襻和系膜区沉积，肾小襻和系膜区沉积，肾小襻和系膜区沉积，肾小襻和系膜区沉积，肾小 脱脱脱脱离透析离透析离透析离透析 球细胞沉积明显球细胞沉积明显球细胞沉积明显球细胞沉积明显 型型型型 急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，急进性肾炎综合症，无明无明无明无明IgIg沉积，可有肾小沉积，可有肾小沉积，可有肾小沉积，可有肾小 疗疗疗疗效较好，效较好，效较好，效较好，多有全身多脏器受多有全身多脏器受多有全身多脏器受多有全身多脏器受 球襻坏死，新月体多新球襻坏死，新月体多新球襻坏死，新月体多新球襻坏死，新月体多新 及及及及时治疗可时治疗可时治疗可时治疗可 累的表现累的表现累的表现累的表现 旧不一旧不一旧不一旧不一 脱脱脱脱离透析离透析离透析离透析 王海燕王海燕王海燕王海燕肾脏病学肾脏病学肾脏病学肾脏病学第第第第3 3版版版版 .人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社.2008.988-989 2008.988-989 。不同免疫病理类型新月体肾炎特点不同免疫病理类型新月体肾炎特点不同免疫病理类型新月体肾炎特点不同免疫病理类型新月体肾炎特点 类型 临床表现 肾活检组织光镜及免疫荧光检测肾活检组织光镜及免疫荧光检测肾活检组织光镜及免疫荧光检测肾活检组织光镜及免疫荧光检测光镜：光镜：光镜：光镜：大量新月体形成大量新月体形成大量新月体形成大量新月体形成免疫荧光：免疫复合物型、抗免疫荧光：免疫复合物型、抗免疫荧光：免疫复合物型、抗免疫荧光：免疫复合物型、抗GBMGBM抗体型、抗体型、抗体型、抗体型、ANCAANCA相关性相关性相关性相关性 实验室检查实验室检查肉眼：肉眼：急性期见肾脏肿大，色暗或苍白，表面有点片状出血故称蚤咬肾或大彩肾实验室检查肉眼：急性期见肾脏肿大，色暗或苍白，急进性肾炎诊治进展ppt课件+血清血清GBM测定测定间接免疫荧光法（正常肾组织间接免疫荧光法（正常肾组织间接免疫荧光法（正常肾组织间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清患者血清患者血清患者血清 +抗人抗人抗人抗人IgGIgG荧光抗体）荧光抗体）荧光抗体）荧光抗体）放射免疫分析法放射免疫分析法放射免疫分析法放射免疫分析法酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA）血清GBM测定血清抗中性白细胞胞质抗体（血清抗中性白细胞胞质抗体（血清抗中性白细胞胞质抗体（血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCAANCA）测定）测定）测定）测定 诊断诊断诊断诊断WegenersWegeners肉芽肿、显微镜下多血管炎及寡肉芽肿、显微镜下多血管炎及寡肉芽肿、显微镜下多血管炎及寡肉芽肿、显微镜下多血管炎及寡免疫型新月体性肾炎免疫型新月体性肾炎免疫型新月体性肾炎免疫型新月体性肾炎间接免疫荧光法间接免疫荧光法间接免疫荧光法间接免疫荧光法 胞浆型（胞浆型（胞浆型（胞浆型（c-ANCAc-ANCA）、核周型（）、核周型（）、核周型（）、核周型（p-ANCAp-ANCA）ELISAELISA和放射免疫分析和放射免疫分析和放射免疫分析和放射免疫分析 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶-3-3（PR3PR3）、髓过氧化物酶（）、髓过氧化物酶（）、髓过氧化物酶（）、髓过氧化物酶（MPOMPO）循环免疫复合物测定循环免疫复合物测定循环免疫复合物测定循环免疫复合物测定血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体P-ANCAC-ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体P-ANCAC-ANCA急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）伴进行性肾功能下降伴进行性肾功能下降伴进行性肾功能下降伴进行性肾功能下降肾脏病理肾脏病理肾脏病理肾脏病理 50%50%以上肾小球有新月体形成以上肾小球有新月体形成以上肾小球有新月体形成以上肾小球有新月体形成 新月体体积大于小球体积的新月体体积大于小球体积的新月体体积大于小球体积的新月体体积大于小球体积的50%50%血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查 抗抗抗抗GBMGBM抗体、抗体、抗体、抗体、ANCAANCA等等等等诊诊 断断诊 断急进性肾炎的流行病学急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾炎的治疗急进性肾炎的治疗 3 内容提要内容提要急进性肾炎的流行病学1急进性肾炎的分型及诊断标准 2急进性肾急进型肾炎的治疗急进型肾炎的治疗强化治疗强化治疗基础治疗基础治疗替代治疗替代治疗急进型肾炎的治疗强化治疗基础治疗替代治疗强化治疗强化治疗A AA AA AB BA AC CE EA AD D强化血浆置换治疗强化血浆置换治疗强化血浆置换治疗强化血浆置换治疗免疫吸附治疗免疫吸附治疗免疫吸附治疗免疫吸附治疗细胞置换治疗细胞置换治疗细胞置换治疗细胞置换治疗甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙冲击治疗磷酰胺冲击治疗磷酰胺冲击治疗磷酰胺冲击治疗磷酰胺冲击治疗强化治疗AAAAABAACEAAD 强化血浆置换治疗将患者血浆和血细胞分离后，弃去血浆用等量正将患者血浆和血细胞分离后，弃去血浆用等量正常新鲜冷冻血浆常新鲜冷冻血浆(或血浆白蛋白）置换患者血浆，或血浆白蛋白）置换患者血浆，每次置换每次置换2L-4L,qd or qod一般需置换一般需置换6-10次次主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型。作主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型。作用肯定，迅速用肯定，迅速 需配合应用波尼松需配合应用波尼松 1mg/kg/d，2-3月后减量及月后减量及CTX 2-3mg/kg/d,总量总量8g强化血浆置换强化血浆置换将患者血浆和血细胞分离后，弃去血浆用等量正常新鲜冷冻血浆(或双重滤过血浆置换双重滤过血浆置换（新方法）（新方法）由第一个膜血浆滤器分离患者血细胞由第一个膜血浆滤器分离患者血细胞和血浆，分离出的血浆再通过第二个膜血和血浆，分离出的血浆再通过第二个膜血浆滤器，后者膜孔小，能阻挡球蛋白通过，浆滤器，后者膜孔小，能阻挡球蛋白通过，最后将过滤后的血浆输回体内。最后将过滤后的血浆输回体内。既可清除致病抗体及免疫复合物既可清除致病抗体及免疫复合物 ，又，又可避免大量输注他人血浆可避免大量输注他人血浆双重滤过血浆置换（新方法）分离血浆后，血浆经过免疫吸附柱清除致病分离血浆后，血浆经过免疫吸附柱清除致病抗体或免疫复合物抗体或免疫复合物常用常用GBM吸附柱清除抗吸附柱清除抗GBM抗体，或蛋白抗体，或蛋白A吸附柱清除抗体及免疫复合物吸附柱清除抗体及免疫复合物主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型，主要适用于抗基底膜抗体型或免疫复合物型，作用肯定，迅速作用肯定，迅速 免疫吸附免疫吸附分离血浆后，血浆经过免疫吸附柱清除致病抗体或免疫复合物免疫吸分级纯化分级纯化废物废物枸缘酸盐枸缘酸盐缓冲液缓冲液 pH7.0洗脱液洗脱液pH2.2血泵血泵血泵血泵免疫吸附柱免疫吸附柱免疫吸附治疗示意图免疫吸附治疗示意图分级纯化废物枸缘酸盐缓冲液 pH7.0洗脱液血泵血泵免疫吸附自身的血浆被回输，无需替代液自身的血浆被回输，无需替代液防止传染性疾病（病毒性肝炎，防止传染性疾病（病毒性肝炎，AIDS等）等）吸附具有选择性或特异性，血浆成分、吸附具有选择性或特异性，血浆成分、包括凝血因子等仅轻微下降包括凝血因子等仅轻微下降不影响药物治疗不影响药物治疗 优优 点点自身的血浆被回输，无需替代液 优 点白细胞置换白细胞置换粒细胞置换粒细胞置换近年已有个案报道治疗近年已有个案报道治疗ANCAANCA阳性的急阳性的急进进性肾炎获得很好疗效，但尚需积累经性肾炎获得很好疗效，但尚需积累经验验细胞置换细胞置换白细胞置换细胞置换甲泼尼龙每次甲泼尼龙每次甲泼尼龙每次甲泼尼龙每次0.5-1.0g 0.5-1.0g 或或或或 7-15mg/kg7-15mg/kg静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 qdqd或或或或qodqod，3 3次一疗程；可用次一疗程；可用次一疗程；可用次一疗程；可用1-31-3疗程，疗程间隔疗程，疗程间隔疗程，疗程间隔疗程，疗程间隔3-3-7 7天天天天间歇期可用强的松间歇期可用强的松间歇期可用强的松间歇期可用强的松 60mg/d 60mg/d 口服口服口服口服,2-3,2-3月渐减量至月渐减量至月渐减量至月渐减量至10mg/d10mg/d维持维持维持维持常见副作用常见副作用常见副作用常见副作用:水钠潴留、高血压、高血糖、消化道水钠潴留、高血压、高血糖、消化道水钠潴留、高血压、高血糖、消化道水钠潴留、高血压、高血糖、消化道出血及感染等出血及感染等出血及感染等出血及感染等甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击甲泼尼龙每次0.5-1.0g 或 7-15mg/kg每次每次1g或或0.5 1.0 g/m2 静脉注射，每月静脉注射，每月1次，次，共应用共应用6次，后改为每次，后改为每3个月个月1次，再应次，再应用用6次次注意：不要片面强调环磷酰胺的总量而注意：不要片面强调环磷酰胺的总量而过早过早 停用，从而不能有效达到病情完全缓解；停用，从而不能有效达到病情完全缓解；监测监测WBC计数和肝功能计数和肝功能环磷酰胺冲击环磷酰胺冲击每次1g或0.5 1.0 g/m2 静脉注射，每月1次l国内国内 泼尼松泼尼松 +环磷酰胺环磷酰胺l国外国外 泼尼松泼尼松 +硫唑嘌呤硫唑嘌呤l新免疫新免疫 来氟米特来氟米特 抑制剂抑制剂 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 基础治疗基础治疗国内 泼尼松+环磷酰胺基础治疗n 近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理想效果想效果想效果想效果 Metzler Metzler等选择经激素及环磷酰胺联合等选择经激素及环磷酰胺联合等选择经激素及环磷酰胺联合等选择经激素及环磷酰胺联合治疗后处于完全或部分缓解的治疗后处于完全或部分缓解的治疗后处于完全或部分缓解的治疗后处于完全或部分缓解的2020例韦格纳肉芽肿例韦格纳肉芽肿例韦格纳肉芽肿例韦格纳肉芽肿患者患者患者患者,给予来氟米特给予来氟米特给予来氟米特给予来氟米特20 mg/d20 mg/d联合小剂量激素联合小剂量激素联合小剂量激素联合小剂量激素(10(10 mg/d)mg/d)治疗治疗治疗治疗12 12 周周周周,随后来氟米特剂量增加至随后来氟米特剂量增加至随后来氟米特剂量增加至随后来氟米特剂量增加至30mg/d30mg/d。观察。观察。观察。观察1 12.52.5年发现年发现年发现年发现,2020例患者中例患者中例患者中例患者中1111例病情例病情例病情例病情无活动或复发无活动或复发无活动或复发无活动或复发;8;8例出现一过性病情活动例出现一过性病情活动例出现一过性病情活动例出现一过性病情活动,但经来氟但经来氟但经来氟但经来氟米特增大剂量至米特增大剂量至米特增大剂量至米特增大剂量至40 mg/d40 mg/d治疗后病情均再次趋于稳治疗后病情均再次趋于稳治疗后病情均再次趋于稳治疗后病情均再次趋于稳定定定定;只有只有只有只有1 1例出现复发。例出现复发。例出现复发。例出现复发。n本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解本研究证实来氟米特可以作为韦格纳肉芽肿缓解期长期维持用药的替代方案之一期长期维持用药的替代方案之一期长期维持用药的替代方案之一期长期维持用药的替代方案之一 近年来来氟米特在血管炎维持期治疗中取得了理想效果 n n唐政等运用唐政等运用唐政等运用唐政等运用MMFMMF治疗治疗治疗治疗1919例小血管炎患者例小血管炎患者例小血管炎患者例小血管炎患者,其中其中其中其中1212例为例为例为例为型新型新型新型新月体肾炎月体肾炎月体肾炎月体肾炎,平均治疗平均治疗平均治疗平均治疗10.510.5个月个月个月个月,血管炎活动性均得到控制血管炎活动性均得到控制血管炎活动性均得到控制血管炎活动性均得到控制,8,8例例例例完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解(42.1%),7(42.1%),7 例部分缓例部分缓例部分缓例部分缓(36.8%),(36.8%),仅仅仅仅4 4 例无效例无效例无效例无效(21.2%(21.2%)。n n解放军肾脏病研究所报道解放军肾脏病研究所报道解放军肾脏病研究所报道解放军肾脏病研究所报道1919例大剂量激素联合霉酚酸酯治疗例大剂量激素联合霉酚酸酯治疗例大剂量激素联合霉酚酸酯治疗例大剂量激素联合霉酚酸酯治疗的寡免疫复合物型新月体肾炎患者，该研究认为的寡免疫复合物型新月体肾炎患者，该研究认为的寡免疫复合物型新月体肾炎患者，该研究认为的寡免疫复合物型新月体肾炎患者，该研究认为MMF MMF 联合联合联合联合激素治疗能有效控制血管炎活动激素治疗能有效控制血管炎活动激素治疗能有效控制血管炎活动激素治疗能有效控制血管炎活动,并改善肾功能。并改善肾功能。并改善肾功能。并改善肾功能。胡伟新等胡伟新等胡伟新等胡伟新等.霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2002,11(2):110-115,2002,11(2):110-115,2002,11(2):110-115,2002,11(2):110-115唐政等运用MMF治疗19例小血管炎患者,其中12例为型新 来氟米特和吗替麦考酚酯有望成来氟米特和吗替麦考酚酯有望成 为治疗急进性肾炎的有效药物为治疗急进性肾炎的有效药物 来氟米特和吗替麦考酚酯有望成替代治疗凡急性肾衰已达透析指征应及时透析凡急性肾衰已达透析指征应及时透析对于慢性肾功能不全、尿毒症进行血液静化，病对于慢性肾功能不全、尿毒症进行血液静化，病情稳定后半年可考虑肾移植情稳定后半年可考虑肾移植型型RPGN应在血清抗应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进抗体转阴后半年方可进行肾移植行肾移植NACA阳性小血管炎患者只要病情控制就可以进行阳性小血管炎患者只要病情控制就可以进行肾移植肾移植替代治疗凡急性肾衰已达透析指征应及时透析 类型类型 治疗方案治疗方案 预后预后 型型型型 抗抗抗抗GBMGBM抗体型抗体型抗体型抗体型 首选血浆置换；首选血浆置换；首选血浆置换；首选血浆置换；差，多差，多差，多差，多依赖依赖依赖依赖 MPMP冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；肾脏肾脏肾脏肾脏替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 +细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物型型型型 免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型免疫复合物型 MPMP冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；疗效尚疗效尚疗效尚疗效尚可，及时可，及时可，及时可，及时 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 +治疗治疗治疗治疗可脱离透析可脱离透析可脱离透析可脱离透析 细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物 型型型型 寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型寡免疫沉积物型 MPMP冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；冲击疗法；疗效疗效疗效疗效较好，及时较好，及时较好，及时较好，及时 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 +治疗治疗治疗治疗可脱离透析可脱离透析可脱离透析可脱离透析 细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物不同免疫病理类型的新月体肾炎治疗不同免疫病理类型的新月体肾炎治疗 类型 近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应抗抗抗抗 TNF-TNF-抗体（抗体（抗体（抗体（infliximabinfliximab）抗胸腺抗体球蛋白（抗胸腺抗体球蛋白（抗胸腺抗体球蛋白（抗胸腺抗体球蛋白（ATGATG）抗抗抗抗CD52CD52抗体抗体抗体抗体细胞毒淋巴细胞蛋白细胞毒淋巴细胞蛋白细胞毒淋巴细胞蛋白细胞毒淋巴细胞蛋白4 4免疫球蛋白（免疫球蛋白（免疫球蛋白（免疫球蛋白（CTLA4-IgCTLA4-Ig）抗抗抗抗CD20CD20抗体（抗体（抗体（抗体（rituximabrituximab）抗抗抗抗IL-4IL-4抗体抗体抗体抗体抗抗抗抗IL-18IL-18抗体抗体抗体抗体脱氧精胍菌素脱氧精胍菌素脱氧精胍菌素脱氧精胍菌素(DSG):(DSG):新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂治疗进展治疗进展近年来已有用单克隆或多克隆抗体来抑制免疫反应治疗进展u抗抗抗抗 TNF-TNF-的单克隆抗体的单克隆抗体的单克隆抗体的单克隆抗体infliximab,infliximab,已被应用于临已被应用于临已被应用于临已被应用于临床研究床研究床研究床研究,Booth A,Booth A等研究对于等研究对于等研究对于等研究对于1616名急性期血管炎患名急性期血管炎患名急性期血管炎患名急性期血管炎患者和者和者和者和1616名非急性期患者分别给予名非急性期患者分别给予名非急性期患者分别给予名非急性期患者分别给予infliximab,infliximab,结果结果结果结果发现缓解率达发现缓解率达发现缓解率达发现缓解率达88%88%Booth A,et al.Prospective study of TNF-alpha blockade with Booth A,et al.Prospective study of TNF-alpha blockade with infliximab in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated infliximab in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis J.J Am Soc Nephrol,2004,15:717-721systemic vasculitis J.J Am Soc Nephrol,2004,15:717-721抗 TNF-的单克隆抗体infliximab,已被应用uu 抗胸腺抗体球蛋白抗胸腺抗体球蛋白(ATG)或抗或抗T细胞的单抗细胞的单抗(例如例如抗抗CD52抗体抗体)可导致淋巴细胞耗竭可导致淋巴细胞耗竭,从而阻遏血管从而阻遏血管炎病情活动。该疗法正在进行小样本临床试验。炎病情活动。该疗法正在进行小样本临床试验。uHagen等报告等报告9/10例难治性患者经过例难治性患者经过ATG治疗后治疗后部分或完全缓解。有学者对部分或完全缓解。有学者对16/17个难治性个难治性WG患患者使用抗者使用抗CD52单抗治疗后单抗治疗后,患者病情获得缓解患者病情获得缓解,但但9例随后即出现复发例随后即出现复发 Hagen EC,et al.Compassionate treatment ofWegenerps granulomatosiswith rabbit anti-thymocyte GlobulinJ.Clin Nephrol,1995,43:351 359.Lockwood CM,et al.Treatment of refractory Wegenerps granulomatosis with humanized monoclonal antibodiesJ.QJM,1996,89:903-912 抗胸腺抗体球蛋白(ATG)或抗T细胞的单抗(例如抗CD5u大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可阻断细胞表面大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可阻断细胞表面大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可阻断细胞表面大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可阻断细胞表面FcFc受体来抑制淋巴效应细胞的活性受体来抑制淋巴效应细胞的活性受体来抑制淋巴效应细胞的活性受体来抑制淋巴效应细胞的活性,从而抑制血管从而抑制血管从而抑制血管从而抑制血管炎病情活动。炎病情活动。炎病情活动。炎病情活动。uJayneJayne等等等等 对对对对3434名肾脏活动性血管炎患者除应用标准名肾脏活动性血管炎患者除应用标准名肾脏活动性血管炎患者除应用标准名肾脏活动性血管炎患者除应用标准免疫抑制剂治疗外免疫抑制剂治疗外免疫抑制剂治疗外免疫抑制剂治疗外,还加用静脉大剂量免疫球蛋白还加用静脉大剂量免疫球蛋白还加用静脉大剂量免疫球蛋白还加用静脉大剂量免疫球蛋白治疗治疗治疗治疗,14/17,14/17例接受该疗法的患者血管炎活动指数获例接受该疗法的患者血管炎活动指数获例接受该疗法的患者血管炎活动指数获例接受该疗法的患者血管炎活动指数获得改善得改善得改善得改善,而对照组而对照组而对照组而对照组(安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂)仅仅仅仅6/176/17例患者获得改善。例患者获得改善。例患者获得改善。例患者获得改善。由于该疗法副反应较大由于该疗法副反应较大由于该疗法副反应较大由于该疗法副反应较大(常见副反应是急性肾功能常见副反应是急性肾功能常见副反应是急性肾功能常见副反应是急性肾功能衰竭衰竭衰竭衰竭),),目前尚未在临床推荐。目前尚未在临床推荐。目前尚未在临床推荐。目前尚未在临床推荐。Jayne DR,Chapel H,Adu D,et al.Intravenous immunoglobulin for ANCA-Jayne DR,Chapel H,Adu D,et al.Intravenous immunoglobulin for ANCA-associated systemic vasculitiswith persistent disease activityJ.QJM,2000,93:associated systemic vasculitiswith persistent disease activityJ.QJM,2000,93:433-439433-439大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可阻断细胞表面Fc受体来抑制淋巴急进性肾炎是最严重的肾小球疾病，免疫病理三种急进性肾炎是最严重的肾小球疾病，免疫病理三种急进性肾炎是最严重的肾小球疾病，免疫病理三种急进性肾炎是最严重的肾小球疾病，免疫病理三种 类型：既有共同点，也有不同点类型：既有共同点，也有不同点类型：既有共同点，也有不同点类型：既有共同点，也有不同点早发现、早诊断、早治疗是提高疗效的关键；根据早发现、早诊断、早治疗是提高疗效的关键；根据早发现、早诊断、早治疗是提高疗效的关键；根据早发现、早诊断、早治疗是提高疗效的关键；根据 病理类型，制订个体化治疗方案病理类型，制订个体化治疗方案病理类型，制订个体化治疗方案病理类型，制订个体化治疗方案抑制免疫治疗分为诱导缓解和维持缓解：抑制免疫治疗分为诱导缓解和维持缓解：抑制免疫治疗分为诱导缓解和维持缓解：抑制免疫治疗分为诱导缓解和维持缓解：前者以迅速缓解病情为主；前者以迅速缓解病情为主；前者以迅速缓解病情为主；前者以迅速缓解病情为主；后者以防止复发和降低药物毒副作用为主后者以防止复发和降低药物毒副作用为主后者以防止复发和降低药物毒副作用为主后者以防止复发和降低药物毒副作用为主避免避免避免避免“过度治疗过度治疗过度治疗过度治疗”：当病理证实肾脏病变不可逆转时，要：当病理证实肾脏病变不可逆转时，要：当病理证实肾脏病变不可逆转时，要：当病理证实肾脏病变不可逆转时，要 适时停止免疫抑制治疗，用肾脏替代治疗维持生命适时停止免疫抑制治疗，用肾脏替代治疗维持生命适时停止免疫抑制治疗，用肾脏替代治疗维持生命适时停止免疫抑制治疗，用肾脏替代治疗维持生命探索新的治疗方法，是提高疗效的重要途径探索新的治疗方法，是提高疗效的重要途径探索新的治疗方法，是提高疗效的重要途径探索新的治疗方法，是提高疗效的重要途径小小 结结急进性肾炎是最严重的肾小球疾病，免疫病理三种小 结