急诊心律失常课件

急救医学教学目的与要求目的要求：目的要求：1掌握常见的急诊心律失常的心电图特点和治掌握常见的急诊心律失常的心电图特点和治疗。疗。2了解急诊心律失常的分类和发病机制。了解急诊心律失常的分类和发病机制。教学目的与要求目的要求：1急救医学正常心电图正常心电图2急救医学基本概念心律失常心律失常（arrhythmia）是指心律起源部位、心搏频率与节律，以是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常及冲动传导等任何一项发生异常 急诊心律失常急诊心律失常(emergency arrhythmia)是指各种原因所致的突发的紧急心律紊乱，是指各种原因所致的突发的紧急心律紊乱，或在原心律失常的基础上加重的心律异常。或在原心律失常的基础上加重的心律异常。基本概念心律失常（arrhythmia）3急救医学分 类按病理、生理学分类按病理、生理学分类冲动发生冲动发生异常引起的心律失常异常引起的心律失常由于由于传导异常传导异常引起的心律失常引起的心律失常由于由于冲动发生和传导异常冲动发生和传导异常及其他原因及其他原因引起的心律失常引起的心律失常人工人工起搏起搏器引起的心律失常器引起的心律失常按心律失常发生的部位分类按心律失常发生的部位分类窦性心律失常窦性心律失常房性心律失常房性心律失常房室交界区心律失常房室交界区心律失常室性心律失常室性心律失常其他其他 如预激综合征如预激综合征按心律失常时心室率的快慢分类按心律失常时心室率的快慢分类快速性心律失常快速性心律失常期前收缩期前收缩 心动过速心动过速扑动和颤动扑动和颤动 预激合并快速性心律失常预激合并快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常按心律失常时血液循环障碍的按心律失常时血液循环障碍的严重程度分类严重程度分类良性心律失常良性心律失常潜在恶性心律失常潜在恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常分 类按病理、生理学分类按心律失常时心室率的快慢分类4急救医学良性心律失常良性心律失常窦性心动过缓；窦性心动过缓；IAVB；单源性房性期前收缩；单源性房性期前收缩；单源性室性期前收缩；单源性室性期前收缩；非阵发性交界性心动过速；非阵发性交界性心动过速；非阵发性室性心动过。非阵发性室性心动过。良性心律失常5急救医学潜在恶性心律失常潜在恶性心律失常窦性心动过速；窦性心动过速；阵发性房性心动过速；阵发性房性心动过速；持续性房性心动过速；持续性房性心动过速；紊乱性房性心动过速；紊乱性房性心动过速；阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；心房扑动；心房扑动；心房颤动；心房颤动；多源性室性期前收缩；多源性室性期前收缩；成对性室性期前收缩；成对性室性期前收缩；联律型室性期前收缩；联律型室性期前收缩；RonT型室性期前收缩。型室性期前收缩。潜在恶性心律失常6急救医学恶性心律失常恶性心律失常阵发性室性心动过速；阵发性室性心动过速；持续性室性心动过速；持续性室性心动过速；双向性室性心动过速；双向性室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速；心室扑动；心室扑动；心室颤动；心室颤动；型型AVB；AVB。恶性心律失常7发病机制发病机制8急救医学自律性异常自律性异常自律性异常(自律性降低、不稳定或增高自律性降低、不稳定或增高)是由缓慢的舒张期是由缓慢的舒张期去极化诱发的异常冲动所造成。异位自律性增高去极化诱发的异常冲动所造成。异位自律性增高机制所致的心动过速可自发发生，它不能用程控机制所致的心动过速可自发发生，它不能用程控刺激诱发或终止。刺激诱发或终止。自律性异常自律性异常9急救医学急诊心律失常课件10急救医学触发激动触发激动触发激动(triggered activity)是由是由振荡电位振荡电位引起，在心肌细胞复极晚期，即有引起，在心肌细胞复极晚期，即有效不应期之后，动作电位还未恢复到静息状态之效不应期之后，动作电位还未恢复到静息状态之前出现的电位波动，当振荡电位达到阈电位水平，前出现的电位波动，当振荡电位达到阈电位水平，可触发心肌细胞再次除极。可触发心肌细胞再次除极。(早期后除极、迟发早期后除极、迟发性后除极性后除极)触发激动触发激动(triggered activity)11急救医学急诊心律失常课件12急救医学折返心律折返心律形成的个条件：折返心律形成的个条件：传导系统环路传导系统环路单向传导阻滞单向传导阻滞传导速度减慢传导速度减慢可被程控刺激和快速心脏起搏诱发和终止可被程控刺激和快速心脏起搏诱发和终止折返心律折返心律形成的个条件：13急救医学急诊心律失常课件14急救医学传导异常传导障碍传导障碍传导延缓或阻滞传导延缓或阻滞异常通路异常通路预激综合征预激综合征递减传导递减传导单向传导阻滞单向传导阻滞超常传导超常传导传导异常传导障碍15急救医学缓慢型心律失常的发病机制1.器质性病变导致的缓慢性心律失常器质性病变导致的缓慢性心律失常 包括炎症、缺血、坏死、纤维化、淀粉样变、退行性病包括炎症、缺血、坏死、纤维化、淀粉样变、退行性病变等器质性病变都可引起缓慢性心律失常。变等器质性病变都可引起缓慢性心律失常。2.功能性因素导致的缓慢性心律失常功能性因素导致的缓慢性心律失常迷走神经兴奋性过高、服用了某些抑制心脏起搏和传导迷走神经兴奋性过高、服用了某些抑制心脏起搏和传导组织功能的药物等功能性因素也可导致的缓慢性心律失组织功能的药物等功能性因素也可导致的缓慢性心律失常。常。3.在器质性病变的基础上，功能性因素能够明显地在器质性病变的基础上，功能性因素能够明显地抑制心脏的起搏和传导功能。抑制心脏的起搏和传导功能。缓慢型心律失常的发病机制1.器质性病变导致的缓慢性心律失常 16临床表现临床表现17急救医学共同的特征共同的特征自觉发病突然或原有症状加重，呈现阵发性自觉发病突然或原有症状加重，呈现阵发性或持续性的心慌、胸闷、气短感；或持续性的心慌、胸闷、气短感；血流动力学改变引发的临床表现：血流动力学改变引发的临床表现：头晕、眼花、耳鸣、黑矇、休克、呼吸困难或急性肺头晕、眼花、耳鸣、黑矇、休克、呼吸困难或急性肺水肿，重者可出现阿水肿，重者可出现阿-斯综合征；斯综合征；原发病的表现：原发病的表现：急诊心律失常的发生大多有诱发因素或原发性心脏病急诊心律失常的发生大多有诱发因素或原发性心脏病的基础，或发生在某些急、危、重症的基础上，偶也的基础，或发生在某些急、危、重症的基础上，偶也可见于正常人。可见于正常人。共同的特征18急救医学常见体征常见体征 心率或快或慢、节律可规整也可不规整、心音、心率或快或慢、节律可规整也可不规整、心音、杂音及心包磨擦音有无依原发病不同而异。杂音及心包磨擦音有无依原发病不同而异。常见体征 19急救医学辅助检查辅助检查 诊断心律失常的诊断心律失常的心电图心电图检查最为实检查最为实用，以下几种新的诊断方法亦已相继应用于用，以下几种新的诊断方法亦已相继应用于临床。临床。心电图监测心电图监测 心腔内心电图和多导电极心脏电生理检查心腔内心电图和多导电极心脏电生理检查 心前区心电图标测心前区心电图标测 食道导联心电图检查食道导联心电图检查 窦房结电图检查窦房结电图检查 辅助检查 诊断心律失常的心电图检查最为实用，以下几种新的诊20诊 断诊 断21急救医学心律失常诊断主要依靠心律失常诊断主要依靠3个步骤个步骤病史询问病史询问体格检查体格检查心电图心电图等特殊检查等特殊检查只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学变化有所了解，从而决定有效的治疗方案。变化有所了解，从而决定有效的治疗方案。心律失常诊断主要依靠3个步骤22抢救与治疗抢救与治疗23急救医学抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮美托洛尔美托洛尔艾司洛尔艾司洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓阿托品阿托品地高辛地高辛抗心律失常药物分类利多卡因普罗帕酮美托洛尔艾司洛尔胺碘酮维拉24急救医学实施救治前需注意的问题实施救治前需注意的问题心律失常是否存在？心律失常是否存在？什么类型？什么类型？有否紧急处理的指征有否紧急处理的指征病因或诱因病因或诱因抢救或治疗的方式抢救或治疗的方式如何选择适宜的药物？如何选择适宜的药物？药物治疗？药物治疗？直流电复律？直流电复律？临时人工起搏术？临时人工起搏术？实施救治前需注意的问题心律失常是否存在？有否紧急处理的指征病25急救医学治疗原则与目的治疗原则与目的 治疗原则治疗原则 心律失常必须强调心律失常必须强调综合治疗综合治疗，包括病因治疗、，包括病因治疗、兴奋迷走神经、药物治疗、电复律术、射频导管兴奋迷走神经、药物治疗、电复律术、射频导管消融和外科手术。消融和外科手术。治疗目的治疗目的终止发作，恢复健康，终止发作，恢复健康，预防复发，维持疗效，预防复发，维持疗效，纠正心律失常所致的血液循环障碍。纠正心律失常所致的血液循环障碍。治疗原则与目的 治疗原则 26急救医学（一）室性心律失常（一）室性心律失常室性早搏室性早搏阵发性室速阵发性室速持续性室速持续性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动（一）室性心律失常室性早搏阵发性室速持续性室速尖端扭转性室速27急救医学男性，男性，37岁，既往无心脏病史，无心脏自觉症状岁，既往无心脏病史，无心脏自觉症状男性，37岁，既往无心脏病史，无心脏自觉症状28急救医学男性，男性，32岁岁，一周前感冒发热，近两天心慌气短，加重，一周前感冒发热，近两天心慌气短，加重半天半天男性，32岁，一周前感冒发热，近两天心慌气短，加重29急救医学一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。施治。但是在下列情况下应给予急性治疗但是在下列情况下应给予急性治疗急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌缺血、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、再灌注性心律失常、严重心衰、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等衡紊乱等)一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预后意义因不同情况30急救医学阵发性室速男性，男性，60岁，咳嗽胸闷岁，咳嗽胸闷1周。无重要心脏病史周。无重要心脏病史。阵发性室速男性，60岁，咳嗽胸闷1周。无重要心脏病史。31急救医学治疗治疗如果电生理检查不能诱发持续性室速，主要针对如果电生理检查不能诱发持续性室速，主要针对病因和诱因病因和诱因，在此基础上，应用，在此基础上，应用受体阻滞剂有受体阻滞剂有助于改善症状和预后助于改善症状和预后 如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器律除颤器(ICD)治疗32急救医学治疗前治疗前治疗后治疗后持续性室速治疗前治疗后持续性室速33急救医学急诊心律失常课件34急救医学终止室速终止室速 有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急(如发生如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复也可非同步转复。药物复律需静脉给药药物复律需静脉给药 利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普罗帕酮普罗帕酮/普鲁卡因胺普鲁卡因胺受体阻滞剂受体阻滞剂 预防复发预防复发可以排除可以排除AMI、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。的明确适应证。胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂 。终止室速 35急救医学特发性室速男性，男性，16岁，岁，阵发性心慌阵发性心慌1年。症状突然发作，突然年。症状突然发作，突然中止，可持续数小时，不伴血流动力学障碍，平时中止，可持续数小时，不伴血流动力学障碍，平时无心脏病症状无心脏病症状特发性室速男性，16岁，阵发性心慌1年。症状突然发作，突然36急救医学特发性室速女性，女性，28岁岁，反复发作性心动过速数年，突然发，反复发作性心动过速数年，突然发生，不能自行终止，需抗心律失常药物治疗逐渐终生，不能自行终止，需抗心律失常药物治疗逐渐终止，改用异搏定治疗时，可终立即止发作，恢复窦止，改用异搏定治疗时，可终立即止发作，恢复窦性心律。经多处医院和各种检查，心脏无重要改变性心律。经多处医院和各种检查，心脏无重要改变特发性室速女性，28岁，反复发作性心动过速数年，突然发37急救医学急诊心律失常课件38急救医学发作时的治疗：发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米维拉帕米、普罗帕酮、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。对左室特发性室速，对左室特发性室速，首选维拉帕米首选维拉帕米静注。静注。预防复发的治疗：预防复发的治疗：对右室流出道室速，对右室流出道室速，受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫或或c类、胺碘酮和索他洛尔。类、胺碘酮和索他洛尔。对左室特发性室速，可选用对左室特发性室速，可选用维拉帕米维拉帕米160320mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。发作时的治疗：39急救医学尖端扭转型室速(torsades de pointes,TdP)尖端扭转型室速(torsades de pointes,40急救医学QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有QT间期延长间期延长 QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有QT间41急救医学获得性获得性QT延长综合征发作期的紧急治疗措施如下延长综合征发作期的紧急治疗措施如下首先寻找并处理首先寻找并处理QT延长的原因，停用一切可能引起或延长的原因，停用一切可能引起或加重加重QT延长的药物；延长的药物；采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂25g静注静注然后以然后以220mg/min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注；美西律或苯妥英钠静注；行心脏起搏，可以缩短行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重；失常进一步加重；异丙肾上腺素能异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，心室复增快心率，缩短心室复极时间，心室复极差异减少极差异减少，有助于控制扭转型室速。，有助于控制扭转型室速。但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。搏者。获得性QT延长综合征发作期的紧急治疗措施如下42急救医学先天性长先天性长QT综合征：综合征：避免使用延长避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物；间期的药物，包括非心血管药物；不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用受体阻滞受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速有效，也可预心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速有效，也可预防大剂量防大剂量受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD。对已使用足。对已使用足量量受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神交感神经结切除术。经结切除术。先天性长QT综合征：43急救医学Q-T间期正常的扭转型室速间期正常的扭转型室速对联律间期不短者对联律间期不短者药物治疗药物治疗首选首选I或或类药物类药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮胺碘酮禁用交感神经兴奋剂禁用交感神经兴奋剂对伴极短联律间期者对伴极短联律间期者(RonT)药物治疗首选异搏定药物治疗首选异搏定5-l0mg，静注，有效后改口服制剂，静注，有效后改口服制剂无效可行心脏调搏无效可行心脏调搏Q-T间期正常的扭转型室速44急救医学心室扑动心室扑动45急救医学心室颤动男性，男性，45岁。临床诊断：慢性岁。临床诊断：慢性肾炎，尿毒症。肾炎，尿毒症。心室颤动男性，45岁。临床诊断：慢性46急救医学心室颤动女性，女性，58岁。平时有岁。平时有R on T室早，心电室早，心电监测是记录到，室早诱发室颤，持续一监测是记录到，室早诱发室颤，持续一段时间后，自行终止，恢复窦性心律。段时间后，自行终止，恢复窦性心律。心室颤动女性，58岁。平时有R on T室早，心电47（二）室上性快速心律失常（二）室上性快速心律失常48急救医学急诊心律失常课件49急救医学阵发性室上速男性，男性，66岁，颈椎病多年，近几天突感心慌岁，颈椎病多年，近几天突感心慌阵发性室上速男性，66岁，颈椎病多年，近几天突感心慌50急救医学急性发作的处理：急性发作的处理：非药物治疗非药物治疗物理方法：咽反射，物理方法：咽反射，Valsalva动作，压迫眼球法。颈动动作，压迫眼球法。颈动脉窦按摩法，冷水面部浸浴，直肠按摩等脉窦按摩法，冷水面部浸浴，直肠按摩等目的是兴奋迷走神经，可是方室结内满通道传导减慢直至终目的是兴奋迷走神经，可是方室结内满通道传导减慢直至终止折返止折返发作频繁者，射频消融为首选。发作频繁者，射频消融为首选。急性发作的处理：51急救医学药物治疗可选用：药物治疗可选用：(1)首选腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在首选腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在1040s内能终止心动内能终止心动过速过速;(2)维拉帕米静脉注入维拉帕米静脉注入;(3)普罗帕酮缓慢静脉推注普罗帕酮缓慢静脉推注;(4)毛花甙毛花甙C静注静注;(5)升压药如：新福林等升压药如：新福林等(6)静脉地尔硫或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不静脉地尔硫或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。高。药物治疗可选用：52急救医学心房扑动男性，男性，42岁。阵发性心慌多年。岁。阵发性心慌多年。心房扑动男性，42岁。阵发性心慌多年。53急救医学心房颤动男性，男性，71岁岁。冠心病多年，近年来憋喘、。冠心病多年，近年来憋喘、心慌，双下凹陷性肢浮肿。心慌，双下凹陷性肢浮肿。心房颤动男性，71岁。冠心病多年，近年来憋喘、54急救医学男性，男性，63岁岁。胸闷且活动时。胸闷且活动时加重加重7天，既往有高血压病天，既往有高血压病史。查体：心率快，律不整，史。查体：心率快，律不整，心音强弱不等，未闻及杂音心音强弱不等，未闻及杂音预激合并房颤预激合并房颤男性，63岁。胸闷且活动时预激合并房颤55急救医学预激合并房颤预激合并房颤室速室速HR180360bpm，常，常200bpm140180bpmf波波有，尤在有，尤在V1导联的长导联的长R-R间期中间期中 无无波波有有无无QRS波波形态多变，形态多变，QRS波前无波前无P波波形态固定，与原先的室早形形态固定，与原先的室早形态相似，在正常态相似，在正常QRS波之前波之前有窦性有窦性P波（心室夺获）波（心室夺获）R-R间期间期极不规则极不规则较规则较规则房室分离房室分离无无有有预激合并房颤与室速的鉴别预激合并房颤与室速的鉴别预激合并房颤室速HR180360bpm，常200bpm156急救医学房颤的治疗 分为三种类型：分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。房颤的治疗 分为三种类型：57急救医学房颤的原因房颤的原因风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过劳及心胸外科感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过劳及心胸外科手术都可为常见的诱发因素。手术都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房颤动。起心房颤动。房颤的原因58急救医学控制心室率控制心室率 心律转复及窦性心律心律转复及窦性心律(窦律窦律)维持维持 药物复律药物复律Ia、Ic及及类抗心律失常药类抗心律失常药 电复律电复律 电复律见效快、成功率高。电复律见效快、成功率高。电复律能量选择电复律能量选择电复律前的药物准备：电复律前的药物准备：地高辛准备地高辛准备用奎尼丁或普罗帕酮准备。用奎尼丁或普罗帕酮准备。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。控制心室率 59急救医学房颤复发的预防房颤复发的预防房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有效药物的维持量。临床上大多数情况首选奎尼丁，但目效药物的维持量。临床上大多数情况首选奎尼丁，但目前有被索他洛尔取代的倾向。前有被索他洛尔取代的倾向。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。房颤复发的预防60急救医学房颤血栓栓塞并发症的预防房颤血栓栓塞并发症的预防非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：个高危因素有：高血压，高血压，糖尿病，糖尿病，充血性心衰，充血性心衰，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄高龄(75岁岁)尤其是女性，尤其是女性，冠心病，冠心病，左房扩大左房扩大(50mm)，左室功能下降左室功能下降(左室缩短率左室缩短率25，LVEF0.40)。小于小于60岁的岁的“孤立性房颤孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅患者，脑栓塞年发生率仅0.55，当合并高，当合并高危因素危因素1个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。房颤血栓栓塞并发症的预防61急救医学方案选择方案选择对对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，可用阿司匹林，1个高危因素者则用华法林；个高危因素者则用华法林；6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林；司匹林，有高危因素者应用华法林；75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。方案选择62急救医学宽QRS波群心动过速基本原因基本原因室性心动过速室性心动过速(80%)室上速合并室内传导异常室上速合并室内传导异常 (差异性传导、束支阻差异性传导、束支阻滞滞)预激合并心房纤颤或预激合并心房纤颤或逆向折返性逆向折返性室上性室上性心动过速心动过速宽QRS波群心动过速基本原因63急救医学治疗治疗对心室率极快同时伴有对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者血流动力学障碍者(如如伴发晕厥、心绞痛、低血压、急性肺水冲伴发晕厥、心绞痛、低血压、急性肺水冲)，首，首选治疗措施为直流电复律。选治疗措施为直流电复律。对心率不快，对心率不快，血流动力学稳定者血流动力学稳定者可采用普鲁卡可采用普鲁卡因酰胺或心律平静脉注射或静脉滴注。如果疗效因酰胺或心律平静脉注射或静脉滴注。如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。治疗64急救医学治疗上需要注意的问题治疗上需要注意的问题无充分依据时不应轻易将宽无充分依据时不应轻易将宽QRS波群心动过速诊断为波群心动过速诊断为室上性心动过速伴差异性传导。室上性心动过速伴差异性传导。在处理宽在处理宽QRS波群心动过速时应慎用维拉帕米或洋地波群心动过速时应慎用维拉帕米或洋地黄制剂，决不能轻易以维拉帕米做试验治疗。黄制剂，决不能轻易以维拉帕米做试验治疗。有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。尔硫卓。治疗上需要注意的问题65急救医学室速室速室上速室上速心室夺获或实行融合波心室夺获或实行融合波+房房-室分离室分离+QRS波时限：波时限：RBBB图形图形LBBB图形图形0.14秒秒0.14秒秒0.16秒秒0.16秒秒QRS电轴电轴/LBBB图形图形-90o180o/90o180o正常正常QRS波形态：心前导联一致性波形态：心前导联一致性向上向上不定不定 QRS波起始向上延迟波起始向上延迟+RBBB图形图形V1导联：三相型（导联：三相型（rr）+单相单相R波波+双相双相qR波波+V6导联：导联：R30ms+S波顿挫或切迹波顿挫或切迹+S波时限（从波时限（从R波起点到波起点到S波最低点）波最低点）70ms+V6导联：导联：qR或或QR型型+单相单相R波波+宽宽QRS波心动过速心电图鉴别标准波心动过速心电图鉴别标准室速室上速心室夺获或实行融合波+房-室分离+QRS波时限66急救医学胸前导联是否呈非胸前导联是否呈非RS型型QRS波波是是不是不是室速室速某一胸前导联的某一胸前导联的RS间期是否间期是否100ms室速室速是是不是不是是否存在房室分离是否存在房室分离是是不是不是室速室速V1或或V6是否呈室速的特征是否呈室速的特征是是不是不是室速室速室上速伴差传室上速伴差传宽宽QRS波心波心动过速动过速四步鉴别法四步鉴别法胸前导联是否呈非RS型QRS波是不是室速某一胸前导联的RS间67急救医学小结68急救医学（三）缓慢性心律失常缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动减少或所发出的冲动在窦房结和心肌之间传减少或所发出的冲动在窦房结和心肌之间传导受阻所致。主要包括导受阻所致。主要包括型型AVB、高度、高度AVB及及AVB；病态窦房结综合征。；病态窦房结综合征。（三）缓慢性心律失常缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动减69急救医学常见原因和诱因各种心脏病各种心脏病冠心病冠心病、急性心梗、急性心肌炎、心肌病急性心梗、急性心肌炎、心肌病传导系统退行性变传导系统退行性变迷走神经张力过高迷走神经张力过高药物中毒，如洋地黄类、奎尼丁、药物中毒，如洋地黄类、奎尼丁、受体阻滞剂、胺碘酮等受体阻滞剂、胺碘酮等中毒中毒危重症危重症(颅高压、阻塞性黄疸等颅高压、阻塞性黄疸等)内分泌疾病内分泌疾病(粘液性水肿粘液性水肿)电解质紊乱电解质紊乱常见原因和诱因各种心脏病70急救医学病态窦房结综合征（SSS）是一种窦房结自律性及其所发冲动传导心房延迟或是一种窦房结自律性及其所发冲动传导心房延迟或阻滞的疾病。主要是窦房结功能部分或整个毁坏、阻滞的疾病。主要是窦房结功能部分或整个毁坏、纤维化、坏死或炎症所引起纤维化、坏死或炎症所引起。本病多见于老年人，发病年龄最高峰是本病多见于老年人，发病年龄最高峰是60-70岁。岁。临床表现多样化，可间歇发生。严重的病态窦房结临床表现多样化，可间歇发生。严重的病态窦房结综合征常表现为头晕、心悸、软弱乏力、黑矇，近综合征常表现为头晕、心悸、软弱乏力、黑矇，近乎晕厥，甚至阿乎晕厥，甚至阿-斯综合征。斯综合征。病态窦房结综合征（SSS）是一种窦房结自律性及其所发冲动传导71急救医学SSS的心电图特征的心电图特征1)明显而持久的窦性心动过缓。明显而持久的窦性心动过缓。2)对阿托品、异丙肾上腺素呈抗药性的窦性心动过缓。对阿托品、异丙肾上腺素呈抗药性的窦性心动过缓。3)窦性静止和窦性静止和(或或)窦房传导阻滞。窦房传导阻滞。4)心房调搏测定窦房结恢复时间延长。心房调搏测定窦房结恢复时间延长。5)慢性心房颤动，缓慢型房室交接区逸搏心律慢性心房颤动，缓慢型房室交接区逸搏心律(双节病变双节病变)。6)心动过缓心动过缓-心动过速综合征。心动过速综合征。7)房室交界区逸搏心律。房室交界区逸搏心律。8)颈动脉窦性晕厥。颈动脉窦性晕厥。9)房性期前收缩房性期前收缩(早搏早搏)后代偿期延长。后代偿期延长。10)电击复律也不能恢复窦性心律。电击复律也不能恢复窦性心律。SSS的心电图特征72急救医学SSS的治疗的治疗1)病因治疗病因治疗2)药物治疗药物治疗3)人工起搏器治疗人工起搏器治疗SSS的治疗73急救医学房室传导阻滞（AVB）心房冲动在房室传导过程中，于心房、房室结、房心房冲动在房室传导过程中，于心房、房室结、房室束、束支任何部位发生延迟、部分或完全阻断者室束、束支任何部位发生延迟、部分或完全阻断者都能引起房室传导阻滞。按阻滞程度分为都能引起房室传导阻滞。按阻滞程度分为 (传导时间延长，无传导中断传导时间延长，无传导中断)；(部分冲动传导中断部分冲动传导中断)；(全都冲动传导中断全都冲动传导中断)，又称完全性传导阻滞。，又称完全性传导阻滞。传导阻滞中，阻滞程度达到传导阻滞中，阻滞程度达到3：1或以上时又称为高度传导阻或以上时又称为高度传导阻滞。滞。以上以上AVB常出现头晕乏力等心脑供血不足的表现，甚至常出现头晕乏力等心脑供血不足的表现，甚至可出现晕厥和阿可出现晕厥和阿-斯综合征斯综合征 房室传导阻滞（AVB）心房冲动在房室传导过程中，于心房、房室74急救医学AVB心电图特征心电图特征I AVB：P波后均有波后均有QRS波群，波群，P-R间期间期0.20s。AVB：P波间断出现无波间断出现无QRS波群。又可分为两型。波群。又可分为两型。I型型亦称莫氏亦称莫氏I型型(即文氏现象即文氏现象)，P-R间期不固定，心生脱漏间期不固定，心生脱漏后第一个后第一个P-R间期最短，以后逐次延长，最后形成心室再间期最短，以后逐次延长，最后形成心室再脱漏；脱漏；型型P-R问期固定、正常或延长，心室脱漏前后问期固定、正常或延长，心室脱漏前后P-R间期不变。间期不变。AVB，P波全部不能下传，波全部不能下传，P波与波与QRS波群无固定关波群无固定关系，系，P-R和和R-R间期基本规则。间期基本规则。AVB心电图特征75急救医学急诊心律失常课件76急救医学AVB治疗治疗1)病因治疗：病因治疗：控制感染，控制感染，停用相关药物，停用相关药物，纠正水与电解质紊乱，纠正水与电解质紊乱，治疗原发病如风心病、冠心病等。治疗原发病如风心病、冠心病等。2)药物治疗：如阿托品、异丙肾上腺素，碱性药物如碳酸氢钠或乳药物治疗：如阿托品、异丙肾上腺素，碱性药物如碳酸氢钠或乳酸蚋静脉给药。酸蚋静脉给药。3)人工起搏器治疗：心室率过度缓慢、严重影响血流动力学，有导人工起搏器治疗：心室率过度缓慢、严重影响血流动力学，有导致晕厥和阿致晕厥和阿-斯综合征可能者，宜安装人工心脏起搏器。斯综合征可能者，宜安装人工心脏起搏器。AVB治疗77急救医学急诊心律失常课件78急救医学缓慢性心律失常安装人工起搏器的指怔缓慢性心律失常安装人工起搏器的指怔(1)高度或完全性房室传导阻滞伴有症状者。高度或完全性房室传导阻滞伴有症状者。(2)型房室传导阻带伴有症状，或型房室传导阻带伴有症状，或H-V间期间期l00ms，虽无症状亦为指征。虽无症状亦为指征。(3)长期心室率长期心室率50次次/min，并伴有症状者。，并伴有症状者。(4)心室率心室率3s，虽无症状亦为指，虽无症状亦为指征。征。(5)必须应用抑制性抗心律失常药物，而患者伴有病态窦房必须应用抑制性抗心律失常药物，而患者伴有病态窦房结综合征或传导阻滞者。结综合征或传导阻滞者。(6)颈动脉窦过敏，致使颈动脉窦过敏，致使R-R间期达到上述第间期达到上述第4项标准，且项标准，且有症状者。有症状者。缓慢性心律失常安装人工起搏器的指怔79急救医学抗心律失常药物的促心律失常作用(proarrhythmia)原有心律失常恶化原有心律失常恶化非持续性转变为持续性。非持续性转变为持续性。心动过速频率加快。心动过速频率加快。新出现的持续性心律失常新出现的持续性心律失常快速心律：快速心律：(1)扭转型室速，扭转型室速，QT延长；延长；(2)多形室速，多形室速，QT正常；正常；(3)室颤；室颤；(4)持续性单形室速，间歇性发作；持续性单形室速，间歇性发作；(5)持续性单形室速，不间断性持续性单形室速，不间断性(incessant)；(6)房扑，房扑，1：1传导。传导。心动过缓及传导障碍：心动过缓及传导障碍：(1)窦房结功能低下；窦房结功能低下；(2)房室阻滞；房室阻滞；(3)明显的明显的QRS增宽。增宽。抗心律失常药物的促心律失常作用(proarrhythmia)80急救医学可能的发病机制可能的发病机制药物引起药物引起QT间期延长，尤其在低血钾或心动过缓时，可发间期延长，尤其在低血钾或心动过缓时，可发生特异的扭转型室速生特异的扭转型室速 诱发后除极电位的触发活动，导致室速或室颤诱发后除极电位的触发活动，导致室速或室颤 减缓室内传导，可能造成新的室内折返途径，引起不间断性减缓室内传导，可能造成新的室内折返途径，引起不间断性室速室速加重正常与病变心肌间不均匀的复极和传导，产生新的折返，加重正常与病变心肌间不均匀的复极和传导，产生新的折返，出现单形室速成扭转型室速出现单形室速成扭转型室速 c类药物用于控制房颤时可以使房颤转变为房扑，反而造成类药物用于控制房颤时可以使房颤转变为房扑，反而造成更多的心房激动下传，出现更多的心房激动下传，出现1:1房室传导，加快心室率房室传导，加快心室率 酸碱、水电失衡，心脏状况、肝肾功能酸碱、水电失衡，心脏状况、肝肾功能 可能的发病机制81急救医学预防预防严格掌握抗心律失常药的适应症严格掌握抗心律失常药的适应症避免长时间使用抗心律失常药物避免长时间使用抗心律失常药物明显心肌缺血和心功能障碍，避免使用明显心肌缺血和心功能障碍，避免使用c类抗心类抗心律失常药律失常药纠正共存的电解质紊乱等因素纠正共存的电解质紊乱等因素预防82急救医学复习思考题名词解释名词解释急诊心律失常急诊心律失常 触发活动触发活动简答题简答题1、缓慢性心律失常安装人工起搏器的指怔、缓慢性心律失常安装人工起搏器的指怔 2、扭转型室速发作期的紧急治疗措施、扭转型室速发作期的紧急治疗措施 复习思考题名词解释83急救医学3、患者女性，、患者女性，22岁。突发晕厥、抽搐，急送医院岁。突发晕厥、抽搐，急送医院就诊，即查心电图如图所示。请描述心电图变化并就诊，即查心电图如图所示。请描述心电图变化并给出诊断。其治疗原则如何？给出诊断。其治疗原则如何？3、患者女性，22岁。突发晕厥、抽搐，急送医院就诊，即查心电84